Fejezetek a Hemodinamikai Laboratórium történetéből Dr. Németh József

Átírás

1 Fejezetek a Hemodinamikai Laboratórium történetéből Dr. Németh József Beszéld el nekem a múltat, s megismerem belőle a jövőt (Konfucius) The best of prophets of the future is the past. (Byron) Az Országos Kardiológiai Intézet alapítási dátuma az egészségügyi miniszter 25/1957. (Eü. K. 12.) Eü. M. utasítása alapján június hó 15., azonban az intézeti szívkatéterezés gyökerei korábbi időkre nyúlnak vissza tekintettel az intézetalapítás sajátos körülményeire. A Kardiológiai Intézet Belgyógyászati Osztályának elődje a Fővárosi István Kórház Ill. sz. Belgyógyászati Osztálya, amelynek osztályvezető főorvosa Gottsegen György, az intézet alapító igazgatója. Munkatársa, később a belosztályi szívkatéteres laboratórium vezetője Romoda Tibor volt, aki az első jobbszívfél-katéterezést április 22-én végezte egy félhullámú Philips készülékkel az István Kórház E épületének I. emeletén elhelyezett laboratóriumban - pulmonalis insufficientia gyanúja miatt egy 57 éves nőbetegen. A szívkatéteres vizsgálatok kezdetekor tehát az osztály még egy fővárosi kórház belosztálya hemodinamikai vizsgálati lehetőséggel, amely változatlan helyen, és az alapítás éve után lassan növekvő orvoslétszámmal (Istvánffy Mária, Naszlady Attila) 1962-ig működött ugyanabban az épületben ben az intézet Szívsebészeti Osztályát az István Kórház B épületének I. emeletén helyezték el Temesvári Antal osztályvezető főorvos vezetésével. Munkatársai: Sárközy Károly, Árvay Attila, Lónyai Tihamér, Lozsádi Károly valamennyien már képzett szívsebészek, akik az egyre igényesebb preoperatív diagnosztika részeként elsajátították és gyakorolták a szívkatéterezést is; a vizsgálati metodika ismeretét korábbi munkahelyükről, a Budapesti Orvostudományi Egyetem Baross utcai II. számú Sebészeti Klinikájáról hozták magukkal. Megelőző munkahelyük a városmajori Sebésztovábbképző Klinika; itt 1952-től katétereztek Littmann Imre igazgató professzor és Robicsek Ferenc laborvezető irányítása alatt.

2 (Ugyancsak itt helyezték üzembe az első magyar gyártmányú nyomásmérőt: a Takácsy-féle elektromanométert.) A Kardiológiai Intézet Szívsebészeti Osztályán alapításától fogva 1962-ig önálló katéteres laboratórium működött: részben itt történt a felnőtt betegek sebészek által végzett kivizsgálása és itt kezdődtek a gyermek szívkatéterezések is. A gyermekvizsgálatokat 1961-től gyermekgyógyászok végezték: elsőként Záborszky Béla, aki az akkor már szervezetileg ide tartozó, de még a Heim Pál Kórházban működő Gyermekosztályon a kiváló gyermek szívgyógyász, Szutrély Gyula közvetlen munkatársa volt Ugyancsak itt történtek az első balszívfél-katéterezések is direkt balkamra punkcióval. Gottsegen György, majd Romoda Tibor végezte kezdetben ezeket a beavatkozásokat. Az intézetben tehát 1957-től 1962-ig, párhuzamosan a bel- és sebészeti osztályon, két katéteres laboratórium működött, majd 1962-ben a Hemodinamikai Laboratórium az István Kórház L" épületének egyik szárnyába költözött, és a Röntgen Osztály (osztályvezető: Csákány György) részlegévé vált. Egyidejűleg megszűnt a katéterezés mind a Szívsebészeti, mind a Belgyógyászati Osztályon. Az L épület, az István Kórház egy a múlt század elején épült, a háborús sebesültek elhelyezésére szolgáló, ideiglenesnek szánt épülete volt, amely alapjaiban máig fennáll: ide települt egy akkor teljesen korszerűnek tekinthető hemodinamikai vizsgáló egy Philips gyártmányú tükörreflexes készülékkel, amely Elema lapfilmváltóval, Gidlund kontrasztanyag-pumpával, modern regisztráló és oximetriás berendezésekkel megfelelő munkalehetőséget teremtett az immár teljeskörű, nagy hatékonyságú kardiológiai kivizsgálás számára. (Cs.Gy.) Az épület másik szárnyába, az O épületbe, 1967-ben a Gyermekosztály költözött; így végre megszűnt a csecsemők-gyermekek katéterezés előtti-utáni hurcolása a Heim Pál Kórházból a Záborszky Béla Skoda Octáviajában, a Nagyvárad téren és a kórház udvaron keresztül ben az intézet új vizsgáló berendezést kapott: a régi Philips készüléket kinokamerával, elektronikus képerősítővel felszerelt Siemens-Tridoros berendezés váltotta fel.

3 A világban terjedő új katéteres módszerek viszonylag gyorsan beépültek az intézeti gyakorlatba is: Romoda Tibor 1962-ben bevezette a transseptalis katéterezést, 1963-ban a Seldinger-módszer szerinti retrográd balszívfél-katéterezést, majd az új vizsgálóberendezés biztosította lehetőségek mellett, 1972-ben a szelektív koronarográfiát. A gyermekgyógyászok a diagnosztikus katéterezések mellett 1969-től már itthon is alkalmazták a Rashkind-féle ballon-septostomiát, ami cyanotikus vitiummal született újszülötteknél világszerte az első életmentő katéter intervenciós beavatkozás volt. Közben mind több fiatal gyermek- és belgyógyász valamint radiológus sajátította el és végezte önállóan a szívkatéterezést (Záborszky Béla mellett Bendig László, Tarczal Éva, illetve Romoda Tibor, Istvánffy Mária és Naszlady Attila mellett Keltai Mátyás, Németh József, Farkas Péter, majd később Oprea Valéria, Kádár Krisztina, Kiss András). A vizsgálati eredmények interpretálása részben a katéterezést végző orvos, részben az angiogramokat leletező, a vizsgálatokban szorosan együttműködő radiológus kollégák (Csákány György, Palik Imre, Erdélyi Mihály, Varga László, majd Szente András, Piskóthy Ágnes, Rózsa Zsuzsa, Scher Anikó) feladata volt. Ez a többszempontú, klinikai szemléletű együttműködés hazai viszonylatban sajátos intézeti gyakorlat maradt, de hasznossága évek tapasztalata alapján is alig vitatható mind a helyes diagnosztikus és terápiás döntéshozatal, mind pedig a szakmai továbbképzés tekintetében. Gottsegen György professzornak a kardiológiára, mint új, interdiszciplinárisan (vertikálisan) szerveződő szakmára vonatkozó elképzelései tartalmilag még életében megvalósultak. A formai kívánalom: a szakmák térbeli integrációja 1977-re, Gábor György professzor idejében valósult meg, amikor az intézet új épületbe jelenlegi helyére költözött. Az új székház I. emeletén helyezték el a Röntgen-Hemodinamikai Osztályt, amelynek vezetőjévé Palik Imrét nevezték ki. A Hemodinamikai Laboratórium 2 műtőt kapott CGR berendezésekkel. Egyik C íves (Coronarix), koszorúér vizsgálatokra; a másik fix csőállású biplan készülék volt teljesítményénél fogva alapvetően gyermekkardiológiai célokra tervezett. Gábor György professzor 1979-ben súlyos betegségben elhunyt. Utóda 1980 január 1-től Árvay Attila professzor lett; helyettese a Röntgen-Hemodinamikai Osztály vezetésének megtartásával Palik Imre főorvos. Az új vezetés világosan felismerte a világban gyorsan

4 fejlődő, modern intervencionális kardiológiai trendet, és annak intézeti meghonosítását támogatta. Vecsey Tibort, aki akkor már a szívkatéterezésben komoly tapasztalattal rendelkezett 1979-ben megbízták a részleg vezetésével. Megbízatását 1981-ig látta el ben pályázat útján Németh Józsefre bízták a hemodinamikai részleg vezetését azzal, hogy a korszerű klinikai hemodinamikai szemlélet elmélyítésével segítse az osztályok munkáját. A vizsgálatok számának gyors ütemű növekedése hamarosan szükségessé tett egy harmadik vizsgáló kialakítását ben egy modern, a kor minden szakmai igényét kielégítő, intervenciókra is alkalmas, komplett Siemens-Biangioscop berendezést kaptunk korszerű, intracardialis EKG rögzítésére is alkalmas regisztrálóval, és injektorral. Az új technikai feltételek mellett a nemzetközi gyakorlatban akkor már egyre szélesebb körben alkalmazott intervenciós metodikákat az intézetben is bevezet hettük: 1982-ben heveny szívizominfarktusban szelektív intracoronariás trombolízist, angina pectorisban szenvedő betegeken pedig megfelelő feltételek esetén PTCA-t végeztünk. Mindkét eljárást az intézetben először Keltai Mátyás, a Röntgen-Hemodinamikai Osztály dolgozóinak aktív közreműködésével végezte ben felismerve a koszorúér szűkület funkcionális diagnosztikájának jelentőségét az akkor rendelkezésre álló Millar-típusú Doppler-katéterrel, sikerült áramlási rezerv kapacitást (CBF = coronary blood flow reserve) mérni ép és beteg coronarián, illetve korrigált nagyértranszpozícióban szenvedő betegeken (Németh József). A Laboratóriumban új munkarendet alakítottunk ki: a megfelelő számú, kiválóan képzett hemodinamikai asszisztenciával lehetségessé vált nemcsak egy második, délutáni műszak beállítása, hanem folyamatos, állandó ügyeleti készenlét biztosítása is december 16-án Romoda Tibor professzor úr, a Hemodinamikai Laboratorium korábbi, alapító vezetője súlyos betegségben elhunyt. Személyében egy nagy tudású, kitünő

5 manualitású, kollégáival és betegeivel egyaránt szívélyesen bánó orvost, sokunk tanárát veszítettük el. A coronaria-intervenciós beavatkozásokhoz a régebbi, addigra már amortizálódott CGR készülék nem nyújtott kellő biztonságot; egyre gyakoribb volt a Coronarix meghibásodása, ezért 13 éves használat után, 1990-ben új készülék installálása vált szükségessé: ekkor került helyére a 2008-ig működő, Siemens-Digitron (DSA üzemmódú) berendezés. Ezen a vizsgálóasztalon kezdődött 1995-ben a coronaria stent-implantáció (Németh József, Keltai Mátyás). Az intervenciós eszköztár és praxis hihetetlen ütemű fejlődése, a hazai eszközös és finanszírozási feltételek lassúbb javulása dacára újabb intervenciós módszerek bevezetését tette lehetővé: 1987-ben Bendig László végzett először önállóan pulmonalis valvuloplasztikát gyermeken; később Németh József felnőtt betegen től a percutan mitralis ballon-valvuloplasztika szintén eszköztárunkba tartozik (Németh József, Fontos Géza). Szatmári András 1993-ban elsőként dilatált recoarctatiót és congenitalis aortastenosist, majd 1994-ben natív coarctatiót, 1995-ben pedig cava & tüdővénás csatornaszűkületet (postop. Senning & Mustard) ben került sor az első blade septostomiára (Szatmári András, Németh József) ban leválasztható spirállal megtörtént az intézetben az első PDA zárás (Szatmári András, Németh József), majd ugyancsak 1996-ban Szatmári főorvos systemo-pulmonalis kollaterálist és sebészi aorto-pulmonalis shunt-öt zárt ezzel a módszerrel ban natív, ill. sebészi pulmonaliság-stenosisnak a dilatációjára is sor került (Szatmári András). Időközben újabb vizsgáló felújítása vált halaszthatatlanná. Világbanki támogatással az ország 1997-ben öt új Siemens HICOR készüléket kapott; ebből az egyik biplán vizsgálóasztal a korábbi, addigra teljesen tönkrement fix csőállású CGR készülék helyére települt. A készülékkel együtt egy korszerű hemodinamikai szoftverrel ellátott regisztrálót, radiometer oximétert és később egy komplett AVL vérgáz-analizátort is kaptunk. Az angiogramokat a készülékhez tartozó ACOM berendezés CD-re archiválta ezzel új korszak kezdődött: kinofilm helyett CD-re rögzítettük a beteg felvételeit. Az új HICOR

6 messzemenően biztosította mind a felnőtt, mind a gyermek katéterezések diagnosztikus és intervenciós feltételeit. A laboratórium vizsgálati profilja folyamatosan bővült, esetszáma évről évre emelkedett, ám a szívkatéterezések iránti igény is növekedett. A hemodinamikai műtők kezdettől fogva helyet biztosítottak az intracardialis elektrofiziológiai diagnosztikus vizsgálatoknak (HIS EG; intracardialis stimulációk, stb.), később a terápiás beavatkozásoknak (pacemaker-implantációk, ablációk stb.) is. A 80-as évektől kezdődően szükség szerint végeztünk endomyocardialis katéterbiopsziát többnyire ismeretlen eredetű cardiomyopathia diagnózisának tisztázása céljából; cava filter (ideiglenes vagy permanens) behelyezést pulmonalis thromboembolia profilaxisára, és vállaltuk intravascularis/intracardialis idegentest (beszakadt kanül, eltört pacemaker elektróda) percutan eltávolítását. A koszorúér-intervenciók számának gyors emelkedése mellett a 90-es évek végétől egyre gyakrabban merült fel felnőtt congenitalis szívhibában (GUCH) szenvedő betegek (re)katéterezésének szükségessége. Nyilvánvalóvá vált, hogy a felnőtt gyógyászok számára új kihívás a congenitalis szívhibák kezelése, a felnőttkori sajátoságaik megismerése, és nélkülözhetetlen a szoros együttműködés a congenitalis morfológiában, hemodinamikában és intervenciókban tapasztalt gyermekkardiológusokkal, radiológusokkal, szívsebészekkel a további diagnosztikus és terápiás teendők eldöntése céljából ben egy intézeten belüli átszervezés folytán megváltozott a laboratórium besorolása: önálló Hemodinamikai Osztállyá alakult; korábbi vezetője Németh József, nyugdíjba vonulásáig osztályvezetőként helyén maradt. Az intervenciós program folyamatosan gazdagodott: 2001-től számos gyermek és felnőtt percutan ASD zárás történt Amplatzer vagy StarFlex Septal Occluderrel. (Szatmári András, Fontos Géza, Környei László, Ablonczy László) től a PFO zárás is hozzáférhető terápiás beavatkozás.

7 Sor került natív coarctatió, illetve obstruktív congenitalis léziók stentimplantációval történő megoldására is (Szatmári András, Fontos Géza). Az akut myocardiális infarctusban szenvedő betegek (STEMI) primer PCI-vel történő kezelése tekintetében a budapesti ügyelet megszervezése fontos előrelépést jelentett e betegek korszerű, hatékony ellátásában október 1-től ügyeleti időben az ÁNTSZ által jóváhagyott, előre összeállított menetrend szerint egymás váltva, valamelyik budapesti hemodinamikai centrum fogadja a Budapestről és vonzáskörzetéből érkező STEMI-s betegeket primer angioplasztikára. Napközben minden hemodinamikai centrum a saját régióját látja el; az országos intézet coronaria őrzője pedig bárhonnan fogad betegeket. A program megszervezésében az intézet részéről Vándor László, Szőnyi Tibor és Piróth Zsolt vállaltak meghatározó szerepet. A koszorúérintervenciók területén újabb eszközök váltak hozzáférhetővé től finanszírozottá vált a gyógyszer kibocsátó stent (DES), valamint az FFR mérésre alkalmas ú.n. pressure wire. Intézeti bevezetésük, első alkalmazásuk Fontos Géza és Piróth Zsolt nevéhez fűződik. Ugyancsak 2004-ben először kíséreltünk meg Rescue eszközzel sikeresen coronaria-thrombectomiát végezni (Fontos Géza). Az új kontrasztanyag, az isoozmoláris Visipaque (Iodinaxol) számunkra is elérhetővé vált, amely kedvezően befolyásolta a csökkent vesefunkció mellett katéterezendő betegekvese szövődményének kockázatát, valamint az újszülöttek/csecsemők kontraszanyag terhelhetőségét októberében Németh József nyugdíjba vonult. Egy évig Fontos Géza felügyelte az osztály munkáját, majd 2004 őszén a főigazgató Szőnyi Tibort bízta meg az osztály vezetésével ben sor kerülhetett a 19 éves, ugyancsak amortizálódott Biangioscop cseréjére. Helyére épület szerkezeti átalakítások után egy új C íves monoplan Siemens Axiom került. A betegek angiogramjait ez a készülék is CD-re archíválja. A felújítás érintette a Röntgen Osztályt is: korábbi archiválási feladatai átkerültek a Hemodinamikai Osztályra. A régi vetítő helység megújult: korszerű konferencia terem alakult a helyén modern informatikai struktúrával, a vizsgálók felé kiépített hálózati kapcsolattal.

8 2005 januárjában Szőnyi Tibor után Fontos Gézát nevezték ki osztályvezető főorvosnak. Ő már korábban is döntő szerepet játszott az új Axiom készülék telepítésének előkészítésében, az informatikai kívánalmak definiálásában, a laboratorium szerkezetének (tárgyi és személyi) átalakításában. Az osztály intervenciós programja egyre jobban kiteljesedett: a korábban bevezetett metodikák igény szerint, rutinszerűen alkalmazottakká váltak, emellett 2005-ben sor került az első percutan VSD zárásra (Szatmári András), majd nem sokkal követte ezt heveny myocardialis infarctus akut szövődményeként fellépő kamraiseptum-ruptura percutan rekonstrukciója is (Szatmári András, Vándor László, Piróth Zsolt). A koszorúér-intervenciók indikációja a coronariabetegség egyre nagyobb kockázatú csoportjaira is mindinkább kiterjedt: többér-betegségben (MVD = multi vessel disease) több éren egy ülésben végeztünk angioplasztikát jó eredménnyel. Jelentős számú betegen védett majd - megfelelő indikáció és feltételek mellett, szükség esetén intraaortikus ballonpumpa (IABP) védelemben védtelen főtörzsszűkületben is sikeres PCI történt (Szőnyi Tibor, Piróth Zsolt, Fontos Géza). Az esetenként alkalmazott, még a 80-s években bevezetett, illetve módosított Sones szerinti katéter-bevezetést (Németh József) 2006-ban, intézetünkben is felváltotta szelektált esetekben a transradialis behatolás (Fontos Géza). Visszatekintve az elmúlt évtizedekre elmondható, hogy a Hemodinamikai Laboratórium az intézet alapítója és mindenkori vezetői által megfogalmazottan még a legnehezebb feltételek (technikai, anyagi) mellett is törekedett országos feladatát teljesíteni mind a folyamatos, teljes körű szívbeteg-ellátás, mind a szakmai képzés, továbbképzés, mind pedig az újabb diagnosztikus és intervenciós módszerek alkalmazása terén egyaránt. E törekvése nem valósulhatott volna meg a laboratóriumban dolgozó asszisztensek áldozatos, magas színvonalú munkája, közreműködése nélkül. Vezető munkatársai e szolgálatkész kollektívának a kezdetektől: dr.vargáné Povázsai Judit ( ), Solymár Árpádné ( ), Juhászné Nyerges Judit (1995-től). Az alapításban résztvevő asszisztensek: dr.vargáné Povázsai Judit, a korán elhunyt Csorna Dezsőné Monok Zsuzsa és Orbayné Literáty Káldi Erzsébet voltak.

9 Az asszisztensek felkészültségét, magasfokú képzettségét mi sem mutatja meggyőzőbben, minthogy újonnan szervezett hemodinamikai laboratóriumokba közülük kerültek ki azok alapító vezető asszisztensei, sőt számos helyen szakmailag megbecsült munkatársai is. Tevékenységük sok irányú felkészültséget kíván: a korábbi röntgen-műtősnői diplomás képzettségűek mellett ma az aneszteziológus, ill. intenzíves szakasszisztensi oklevéllel vagy műtősnői diplomával rendelkező szakasszisztensekre egyaránt szükség van. Továbbképzésüket részben maguk, részben a laboratórium mindenkori vezetése biztosította ben alapító tagjai voltak a Magyar Kardiológusok Társaságán (MKT) belül a Hemodinamikai Asszisztensek Munkacsoportjának; között a munkacsoport vezetését is vállalták (Novák Györgyi, majd Juhászné Nyerges Judit). Az MKT tavaszi balatonfüredi kongresszusain rendszeres résztvesznek nemcsak hallgatóként, hanem előadóként is, és számos más hazai tudományos fórumnak (Egészségügyi Szakdolgozók Országos Kongresszusa, Magyar Gyermekanesztézia- és Intenzív Terápiás Kongresszus stb.) ugyancsak gyakori résztvevői. Az osztály működési körülményei, feltételei, fennállása alatt sokat változtak. A visszaemlékező idősebbek szívesen idézik fel az alapítást követő években a mostoha körülmények dacára az útkeresés izgalmait, fáradalmait, megéreztük többször is a gazdaságilag válságos idők idegőrlő szorítását, és mindig örömmel tapasztaltuk meg az új beruházások, szakmai fejlődési lehetőségek ígéreteit. A hemodinamika mindig kedvelt területe volt a kardiológiának, majd az intervencionális kardiológiának. Az intézet 50 éve alatt számos belgyógyász, gyermekgyógyász, illetve radiológus kolléga vállalt részt ebben a felelősségteljes és szép munkában. Számos tudományos publikációnak, doktori vagy kandidátusi disszertációnak vált alkotó műhelyévé az osztály. Több kiváló, elismert, magas szakmai képzettségű kolléga lett alapítója/vezetője szerte az országban a később létrejövő vagy már meglévő hemodinamikai laboratóriumoknak: Naszlady Attila professzor az Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézetben, Vecsey Tibor a SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinikáján, majd a Budai Irgalmasrendi Kórházban, Voith László a DOTE-n, majd a Bajcsy Zsilinszky Kórházban és Vajda Gusztáv a Pécsi Orvostudományi Egyetemen, később Debrecenben. *

10 Visszatekintés Az elmúlt 50 év története lényegében három korszakra osztható. I. A kezdetektől (1955/57) től 1962-ig terjedő időszak a kardiológia intézményes megteremtésének ideje; a hemodinamikai program alapfeltételeinek kialakítása. II ( L épület): a kor színvonalának megfelelő, átfogó, teljes körű hemodinamikai profil biztosítása a szívbetegek kivizsgálására; III. 1977/78 tól napjainkig: a diagnosztika mellett az intervenciós programok meghonosítása, folyamatos fejlesztése, - országos szintű, állandó fogadókészség biztosítása. * A műtéti naplók adatai alapján a kezdetektől 2007-ig bezárólag több mint szívkatéteres vizsgálat történt a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben a legegyszerűbb intravascularis/intracardialis nyomásmérésektől a komplex percutan intervenciókig terjedően. Köszönet nyilvánítás Hálás köszönet illeti mindazokat, akik az adatok összegyűjtésében, pontosításában segítségemre voltak: dr. Istvánffy Mária, dr. Palik Imre, Solymár Árpádné, Juhászné Nyerges Judit, dr. Fontos Géza.