A hipertóniabetegség kezelése a családorvosi gyakorlatban Magyar Hypertonia Társaság Cél: Az irányelv célja a vérnyomás és a rizikófaktorok csökkentésével a cardiovascularis betegségek kockázatának mérséklése. Mit nevezünk magas vérnyomásnak, hipertóniának? A vérnyomásértékek és a cardiovascularis megbetegedés kockázata között egyenes arányosság áll fenn (1. ábra). A hipertónia definíciója ezért önkényes. Még a normotensiv tartományban is a legalacsonyabb vérnyomású emberek cardiovascularis kockázata a legalacsonyabb. A vérnyomásértékek jelentõs spontán ingadozása miatt a hipertónia diagnózisának felállítását többszöri, különbözõ idõpontokban történt vérnyomásmérésnek kell megelõznie. A hipertónia definícióját az 1. táblázat szemlélteti (antihipertenzív terápia nélkül). A betegek egy részénél (15 30%) a rendelõben mért vérnyomás rendszeresen magas, míg orvosi környezeten kívül normális. Számos vita folyik arról, hogy az izolált, rendelõi hipertónia (az ún. fehérköpeny-hipertónia ) ártatlan jelenség fokozott cardiovascularis rizikót jelent-e. Egyre több adat szól amellett, hogy a fehérköpeny -hipertóniások jelentõs részénél a késõbbiekben ténylegesen hipertónia betegség fejlõdik ki. A prognosztikai vizsgálatok alapján a fehérköpeny-hipertónia az essentialis hipertónia alacsony fokozatú stádiuma. Amennyiben nem kísérik célszervkárosodások, akkor gyakori vérnyomás-ellenõrzés mellett nem farmakológiai kezelése (életmódbeli változtatások) indokolt. Klinikai vizsgálat mit kell tenni? A hipertóniás beteg klinikai és laboratóriumi vizsgálatának az alábbi négy szempont szerint kell történnie: - a tartósan magas vérnyomás fennállásának megerõsítése és értékének meghatározása, - a szekunder hipertónia kizárása, - a célszervkárosodás tényének, illetve mértékének meghatározása, - egyéb cardiovascularis rizikófaktorok és klinikai körülmények feltárása, melyek a prognózist és a terápiát befolyásolhatják. 1. táblázat A vérnyomásértékek definíciója és osztályozása. Ha a beteg szisztolés és diasztolés vérnyomása alapján különbözõ kategóriába esik, akkor a magasabb kategória alkalmazandó Kategória Szisztolés Diasztolés vérnyomás (Hgmm) Optimális vérnyomás <120 <80 Normális vérnyomás <130 <85 Magas normális vérnyomás 130 139 85 89 1. fokozat: Enyhe hipertónia 140 159 90 99 2. fokozat: Középsúlyos hipertónia 160 179 100 109 3. fokozat: Súlyos hipertónia 180 110 Izolált szisztolés hipertónia 140 <90 A beteg vérnyomását többször, különbözõ alkalmakkor, higanyos vérnyomásmérõvel egyéb, nem invazív eszközzel, ülõ testhelyzetben kell megmérni. A nem higanyos vérnyomásmérõ pontosságát rendszeresen (legalább évente) higanyos vérnyomásmérõvel történõ szimultán méréssel kell hitelesíteni. Vérnyomásméréskor az alábbiak szerint járjon el: - engedje, hogy a beteg a vérnyomásmérés elõtt legalább öt percet ülõ helyzetben töltsön, 2001. ÁPRILIS 3. SZÁM 51
- használjon 12 13 cm x 35 cm-es mandzsettát (kövér, erõsebb kar esetén nagyobbat), - figyelje a Korotkov V. fázisának hangját (eltûnését) a diasztolés érték meghatározásához, - az elsõ vizsgálat alkalmával mindkét karon és az alsó végtagon mérje meg a vérnyomást, - idõs és diabéteszes betegeknél álló helyzetben is mérje meg a vérnyomást, - a mandzsettát mindig a szív magasságában helyezze fel, függetlenül a beteg testhelyzetétõl. Minimális rutinvizsgálatok: - családi és beteganamnézis, - teljes körû fizikális vizsgálat, a tankönyvi elõírás szerint, - laboratóriumi vizsgálatok: vizelet: fehérje, cukor, üledék, szérumkálium, -kreatinin, karbamid-n, éhgyomri cukor, összkoleszterin, triglicerid, - EKG, - szemfenékvizsgálat. További vizsgálatok a fentiek eredményeinek függvényében történnek. Az ambuláns vérnyomás-monitorozás (ABPM) az alábbi esetekben javasolt: - a vérnyomás nagymértékû ingadozása ugyanazon különbözõ vizitek során, - fehérköpeny-hipertónia gyanúja, - hipertóniás epizódok gyanúja, - gyógyszerrezisztens hipertónia. Az otthoni és az ambuláns vérnyomásmonitorozás értékei több Hgmm-rel a rendelõi értékek alatt vannak. A 24 órás monitorozás az otthoni vérnyomásértékek átlaga 125/80 Hgmm, akkor, amikor a rendelõben mért átlag vérnyomásérték 140/90 Hgmm. A hosszú távú prognózisra vonatkozóan megbízható adatokat az ambuláns monitorozás és az otthoni önvérnyomás-mérés monitorozás eredményeibõl nyerhetünk. 2. táblázat A prognózist befolyásoló faktorok A cardiovascularis betegségek rizikófaktorai I. A kockázati szintet meghatározó tényezõk: - Szisztolés és diasztolés vérnyomásérték (1 3. fokozat) - Életkor: férfiak > 55 év nõk > 65 év - Dohányzás - Összkoleszterin > 6,5 mmol/l - Diabétesz - Korai cardiovascularis betegség a családi anamnézisben II. Egyéb, prognózist befolyásoló tényezõk: - Csökkent HDL-koleszterin - Emelkedett LDL-koleszterin - Microalbuminuria - Csökkent cukortolerancia - Elhízás - Mozgásszegény életmód - Emelkedett fibrinogénszint - Nagy kockázatú szociális, gazdasági, etnikai csoport - Fokozott rizikójú földrajzi régió Célszervkárosodás - Balkamra-hipertrófia (EKG, szívultrahang) - Proteinuria és/ mérsékelt szérumkreatinin-emelkedés (106 177 mmol/l) - Ultrahanggal radiológiailag igazolt atheroscleroticus plaque (aorta, a. carotis, a. iliaca, a. femoralis) - Funduson hipertóniás érjelenségek (III. IV. fok) Társbetegségek Cerebrovascularis betegség - Ischaemiás stroke - Cerebralis haemorrhagia - Tranziens ischaemiás attak (TIA) Szívbetegségek - Myocardialis infarktus - Angina pectoris - Koszorúér-revascularisatio - Szívelégtelenség Vesebetegségek - Diabéteszes nephropathia - Veseelégtelenség (kreatininkoncentráció >177 mmol/l) Érbetegségek - Aneurysma dissectio - Szimptómás artériabetegség Elõrehaladott hipertenzív retinopathia - Haemorrhagia exsudatum - Papillaödéma 52 2001. ÁPRILIS 3. SZÁM
Mely tényezõk befolyásolják a prognózist? A hipertóniás betegek kezelésének megválasztásakor nem elegendõ egyedül a vérnyomásértéket figyelembe venni. Fontos az egyéb rizikófaktorok, a célszervkárosodás, a társbetegségek mint a diabétesz, a cardiovascularis vesebetegségek felismerése. Nem hanyagolható el továbbá a betegek egyéni, egészségi és szociális helyzete sem (2. és 3. táblázat). A stroke-ra a myocardialis infarktusra jellemzõ 10 éves kockázatot a 3. táblázat mutatja. Az alacsony kockázat 15% alatti, a közepes kockázat 15 20% közötti, a magas kockázat 20 30%, míg a nagyon magas kockázat 30% afölötti értéket jelent. A hipertóniás betegek cardiovascularis megbetegedésének kockázatát nemcsak a vérnyomás mértéke, hanem egyéb rizikófaktorok jelenléte, illetve mértéke is befolyásolja. Például annak a 65 éves, diabéteszes férfinak, akinek a vérnyomása 140/90 Hgmm, tranziens ischaemiás rohamai vannak, 20-szor nagyobb az éves esélye valamilyen súlyos cardiovascularis eseményre, mint annak a 40 éves férfinak, akinek hasonló a vérnyomása, de sem diabétesz, sem valamilyen cardiovascularis megbetegedés nem szerepel az anamnézisében. Ezzel ellentétben, annak a 40 éves férfinak, akinek a vérnyomása 170/105 Hgmm, 2 3-szor nagyobb az esélye valamilyen major cardiovascularis eseményre, mint a vele egykorú, hasonló rizikófaktorokkal rendelkezõ, de 145/90 Hgmm vérnyomású férfinak. Származik-e elõnyük a betegeknek azantihipertenzív terápiából? Igen, a klinikai vizsgálatok egyértelmûen bizonyították, hogy a gyógyszeres antihipertenzív terápia csökkentette a súlyos cardiovascularis 3. táblázat Rizikóbesorolás és prognózismeghatározás VÉRNYOMÁS (Hgmm) Egyéb rizikófaktorok és betegség az anamnézisben 1. fokozat (enyhe hipertónia) szisztolés vérnyomás 140 159 diasztolés vérnyomás 90 99 2. fokozat (középsúlyos hipertónia) szisztolés vérnyomás 160 179 diasztolés vérnyomás 100 109 3. fokozat (súlyos hipertónia) szisztolés vérnyomás 180 diasztolés vérnyomás 110 I. nincs egyéb rizikófaktor ALACSONY KOCKÁZAT <15% KÖZEPES KOCKÁZAT 15 20% MAGAS KOCKÁZAT 20 30% II. 1 2 rizikófaktor (1) KÖZEPES KOCKÁZAT 15 20% KÖZEPES KOCKÁZAT 15 20% NAGYON MAGAS KOCKÁZAT >30% III. 3 több rizikófaktor, célszervkárosodás (1), diabétesz MAGAS KOCKÁZAT 20 30% MAGAS KOCKÁZAT 20 30% NAGYON MAGAS KOCKÁZAT >30% IV. Társbetegségek (2) NAGYON MAGAS KOCKÁZAT >30% NAGYON MAGAS KOCKÁZAT >30% NAGYON MAGAS KOCKÁZAT >30% 1 Lásd a 2. táblázatot 2 Beleértve a cardiovascularis és vesebetegségeket is (lásd a 2. táblázatot) 2001. ÁPRILIS 3. SZÁM 53
események (AMI, aortadissectio, akut balszívfélelégtelenség, hirtelen szívhalál, stroke) elõfordulását. Az azonban még nem egyértelmûen eldöntött, hogy a hipertónia kezelésébõl származó elõnyök a gyógyszerek egyéni tulajdonságaiból a vérnyomás csökkentésébõl erednek-e. Az antihipertenzív terápia hatékonysága abszolút értékkel is jellemezhetõ (4. táblázat). A fenti eredmények átlagosan 5 éves antihipertenzív terápia kedvezõ eredményeit szemléltetik. Valószínû, hogy a több évtizeden át tartó hosszú távú kezelés nagyobb mértékben csökkenti a kockázatot. Hogyan kezeljük a hipertóniát? Általános stratégia Mindenekelõtt mérje fel a beteg cardiovascularis kockázatát (3. táblázat). Alacsony, közepes, magas, nagyon magas rizikócsoportba tartozik-e a beteg? Használja a 3. ábrát, a beteggel megbeszélve döntse el, hogy: - azonnali gyógyszeres antihipertenzív terápiát javasol, a rizikófaktorok eliminálása és a társbetegségek kezelése mellett (magas és nagyon magas kockázatú csoport), 4. táblázat Az antihipertenzív terápia abszolút hatása kisebb (10/5 Hgmm) és nagyobb (20/10 Hgmm) mértékû vérnyomáscsökkenés esetén Betegcsoport Abszolút terápiás hatás (1000 betegévre jutó, megelõzött cardiovascularis események száma) 10/5 Hgmm 20/10 Hgmm Alacsony rizikójú betegek <5 < 9 Közepes rizikójú betegek 5 7 8 11 Magas rizikójú betegek 7 10 11 17 Nagyon magas rizikójú betegek >10 >17 - néhány hétig monitorozza a vérnyomást és az egyéb rizikófaktorokat, és további információkat gyûjt, mielõtt a gyógyszeres terápia elkezdését javasolja (közepes kockázatú csoport), - megfigyeli a beteget egy meghatározott ideig, mielõtt a gyógyszeres kezelés mellett dönt. Életmódbeli változások Életmódbeli változtatásokat kell indítványozni minden szükséges esetben azoknál a betegeknél is, akiknél a gyógyszeres terápia is elengedhetetlen. A változtatásoknak az alábbiakra kell kiterjednie: - testsúlycsökkenés (túlsúlyos betegeknél), - az alkoholfogyasztás mérséklése, - a sóbevitel csökkentése, - a dohányzás elhagyása, - a testmozgás fokozása. A gyógyszeres terápia alapelvei A vérnyomáscsökkentõ készítmények alkalmazásának alapelveirõl egy, az alkalmazott gyógyszertõl független konszenzus született. Ezek az alapelvek az alábbiak: A kezelés megkezdésekor a gyógyszerre jellemzõ legalacsonyabb hatékony dózis alkalmazása szükséges a mellékhatások csökkentése érdekében. Amennyiben a monoterápiában adott gyógyszer alacsony dózisára a beteg megfelelõen reagál, de a vérnyomás értéke még nem kielégítõ, úgy jó tolerancia esetén a gyógyszer dózisának emelése célszerû. Napi egyszeri adagolású, 24 órás hatású készítmények alkalmazása. Az ilyen készítmények javítják a beteg együttmûködési készségét, csökkentik a vérnyomás ingadozását, aminek következtében egyenletesebb, hatékonyabb vérnyomáscsökkenés érhetõ el. 54 2001. ÁPRILIS 3. SZÁM
55
56
A leghatékonyabb vérnyomáscsökkentõ hatás elérése, valamint a mellékhatások csökkentése érdekében megfelelõ a gyógyszerkombinációk alkalmazása. Sok esetben célszerûbb a terápiát kiegészíteni egy második gyógyszer alacsony dózisával, mint az eredeti készítmény dózisát tovább emelni. A két gyógyszer alacsony dózisban történõ alkalmazása csökkentheti a mellékhatások gyakoriságát. Ebben az esetben az alacsony dózisú fix kombináció általában elõnyösebb a betegek együttmûködésének (compliance) javítása miatt. Nem kielégítõ hatás rossz tolerancia esetén más hatástani csoportba tartozó készítmény választása. Milyen gyógyszert használjunk? Hat elsõ vonalbeli hatástani csoport készítményeit használják világszerte (5., 6. táblázat). Ezek közül mindegyik alkalmas kezdõ és fenntartó vérnyomáscsökkentõ terápiára, de a gyógyszer választását nagyban befolyásolja annak 5. táblázat. Az antihypertensiv gyógyszer választásának irányelvei Gyógyszercsoport Fõ Lehetséges Fõ Lehetséges indikáció indikáció kontraindikáció kontraindikáció Diuretikumok Szívelégtelenség Diabétesz Köszvény Dyslipidaemia Idõskor Szexuálisan Szisztolés HT aktív férfiak β-blokkolók Angina pectoris Szívelégtelenség Asztma és Dyslipidaemia AMI utáni állapot Terhesség krónikus obstruktív Sportolók, Tachycardia Diabétesz tüdõbetegség fizikailag aktív Glaucoma AV-blokk(a) betegek Aortaaneurysma Perifériás Szorongás érbetegség Psoriasis ACE-gátlók Szívelégtelenség ISZB Terhesség Aortastenosis Balkamra-dysfunctio Kétoldali a. renalis AMI utáni állapot stenosis Diabeteszes nephropathia Hiperkalémia Kalciumantagonisták Angina pectoris Perifériás érbetegség AV-blokk(b) Pangásos Idõskor szívelégtelenség(c) Szisztolés HT Aortaaneurysma(d) Aortastenosis Alfa-blokkolók Prosztatahipertrófia Cukorintolerancia Orthostaticus Dyslipidaemia hypotonia Aortaaneurysma Angiotenzin-II- Szívelégtelenség Terhesség receptor-blokkolók Egyéb gyógyszer- Kétoldali a. renalis csoportok mellékhatásai stenosis esetén; pl. ACE-gátlók Hiperkalémia okozta köhögés Quincke-ödéma a 2. és 3. fokú AV-blokk b 2. és 3. fokú AV-blokk verapamil diltiazem esetén c kivéve amlodipin felodipin d csak a dihydropyridinek 2001. ÁPRILIS 3. SZÁM 57
58
költsége és a speciális betegcsoportokra jellemzõ számos tényezõ (lásd alább). Több, randomizált, kontrollált vizsgálat bizonyította a diuretikumok, a β-blokkolók, kalciumantagonisták és az ACE-gátlók, illetve az angiotenzin-ii-receptor-antagonisták kedvezõ hatását a morbiditásra és a mortalitásra. A legtöbb betegnél a megfelelõen megválasztott kombinációs vérnyomáscsökkentõ terápia mintegy kétszer hatékonyabb, mint a monoterápia. Például, egy 160/95 Hgmm vérnyomású betegnél 12 22 Hgmm szisztolés és 7 14 Hgmm diasztolés vérnyomáscsökkenés érhetõ el. Hatékony antihipertenzív kombinációs terápia: - diuretikum és β-blokkoló, - diuretikum és ACE-gátló angiotenzin II receptor antagonista, - kalciumantagonista (dihydropyridin) és β-blokkoló, - kalciumantagonista és ACE-gátló angiotenzin II receptor antagonista, - α-blokkoló és β-blokkoló. A HOT-vizsgálat eredményei alapján napi egy alkalommal 75 mg acetil-szalicilsav adása javasolt azoknak a betegeknek, akiknek a vérnyomása már stabilan beállt, nagy a kockázatuk coronariabetegségre és nem áll fenn gastrointestinalis egyéb vérzés veszélye. Hiperkoleszterinémiás betegeken akár normotoniás, akár hipertóniás a koleszterincsökkentõ terápia egyaránt hatékony. Ennek megfelelõen a koleszterincsökkentõ terápia mindazoknak a hipertóniás betegeknek javasolt, akiknek emelkedett a koleszterinjük (>5,2 mmol/l) akiknél más okból nagy a coronariabetegség kockázata. A legnagyobb mértékû mortalitáscsökkenés a koleszterin szintézisét gátló szerekkel (sztatinok) érhetõ el. Szisztolés vérnyomás 140 180 Hgmm diasztolés vérnyomás 90 110 Hgmm több alkalommal hipertónia 1. és 2. stádiuma (1. táblázat) Egyéb kockázati faktorok, célszervkárosodás, társbetegségek klinikai vizsgálata (2. táblázat) Életmódbeli változtatások kezdeményezése A kockázati csoport megállapítása (3. táblázat) NAGYON MAGAS gyógyszeres terápia indítása MAGAS KOCKÁZAT gyógyszeres terápia indítása KÖZEPES KOCKÁZAT vérnyomás és egyéb kockázati faktorok monitorozása 3 6 hónapig SBP 140 DBP 90 gyógyszeres terápia indítása ALACSONY KOCKÁZAT vérnyomás és egyéb kockázati faktorok monitorozása 6 12 hónapig SBP 150 DBP 95 gyógyszeres terápia indítása Ábra A kezelés stratégiája SBP<140 DBP<90 monitorozás folytatása SBP<150 DBP<95 monitorozás folytatása Mi legyen a terápiás cél és hogyan kövessük a betegeket? A hipertóniás beteg terápiájának elsõdleges célja a cardiovascularis megbetegedés kockázatának maximális csökkentése. Ez megköveteli az 2001. ÁPRILIS 3. SZÁM 59
összes felismert, reverzibilis rizikófaktor elleni küzdelmet mint a dohányzás, diabétesz emelkedett koleszterinszint és a társbetegségek gyógyítását is a hipertónia kezelése mellett. Amióta a vérnyomás és a cardiovascularis kockázat szoros összefüggése ismertté vált, az antihipertenzív terápia célja a normális optimális vérnyomás elérése (1. táblázat). Amint azt a HOT-vizsgálat, illetve a UK Prospective diabéteszvizsgálat is bizonyította, ez különösen fontos a diabéteszes, illetve a vesebetegek esetében. Az antihipertenzív terápia célja a fiatal, középkorú diabéteszes, illetve a diabéteszben és/ parenchymás vesebetegségben szernvedõ betegek kezelése esetén az optimális normális vérnyomás elérése (130/85 Hgmm alatti érték, 1. táblázat) valamint legalább a magas-normális érték elérése (140/90 Hgmm alatti érték) az idõs betegek esetében. A terápia hatékonyságának értékelésekor és a fenntartó kezelés beállításakor gyakori vérnyomás- és rizikófaktor-monitorozás ajánlott (2. táblázat, Ábra). Az utánkövetés segít a jó beteg-orvos kapcsolat kiépítésében, másrészt alkalmat nyújt a beteg oktatására, így érdekeltté teszi az élethosszig tartó kontrollra. A jó orvos-beteg kapcsolat a sikeres antihipertenzív terápia alapja. Mivel az antihipertenzív kezelés egy életen át tart, alapvetõ a jó kapcsolat kialakítása a beteggel. Nagyon fontos a beteg életvitelének és kezelésének irányítása során a beteg számára szóbeli és írásos információkat adni, a felmerült kérdéseket megválaszolni. Pontos információt kell adni a vérnyomásról, a hipertóniáról, a rizikófaktorokról és a prognózisról, a terápia által nyújtott elõnyökrõl, annak kockázatáról, esetleges mellékhatásairól. Hogyan kezeljük a hipertóniát terhesség alatt? A terhességhez kapcsolódó hipertónia a vérnyomás abszolút értékével (pl. 140/90 Hgmm a fölötti érték) a terhesség elõtti, illetve az elsõ trimesterben észlelt vérnyomás-emelkedéssel definiálható (pl. a systolés érték 25 Hgmm és/ a diasztolés 15 Hgmm). A terhesség alatti hipertóniák típusai: (1) terhesség elõtt fennáló hipertónia; (2) újonnan felfedezett gestatiós hipertónia, praeeclampsia; és (3) a chronicus hipertónia talaján kialakuló praeeclampsia. Az anya védelmében a 170/110 Hgmm feletti vérnyomást csökkenteni kell a stroke és az eclampsia rizikója miatt. Az ennél alacsonyabb 6. táblázat. Egyéb antihipertenzív szerek szerepe a hipertónia kezelésében Gyógyszercsoport Fõ Lehetséges Fõ Lehetséges indikáció indikáció kontraindikáció kontraindikáció Imidazolin-1- Diabetes mellitus II III. fokú AV-blokk receptor-agonisták Anxietas α-2-receptor-agonisták Terhesség Aortaaneurysma II III. fokú AV-blokk Depresszió Májbetegség Direkt vasodilatatorok Rezisztens hipertónia Aorta/mitralis stenosis ISZB Hipertóniás krízis Aortaaneurysma Cerebrovascularis ischaemia 60 2001. ÁPRILIS 3. SZÁM
értékek gyógyszeres kezelésérõl a vélemények megoszlanak. Terhességben a legszélesebb körben akutan alkalmazott gyógyszerek: nifedipin tabl. spray. Terhességben a legszélesebb körben krónikusan alkalmazott gyógyszerek: - Az elsõ trimesterben methyldopa speciális esetben cardioszelektív β-blokkoló, esetleg dihydralazin. - A második és harmadik trimesterben methyldopa a kalciumantagonista retard nifedipin, tachycardia esetén retard verapamil, speciális esetben tartós hatású cardioszelektív β-blokkoló és retard hatású α-1-receptor-blokkoló. A terhesség alatt kerülendõ gyógyszerek: ACEgátlók (magzatkárosító hatás) és angotenzin-iireceptor-blokkolók, melyek valószínûleg hasonló hatással rendelkezhetnek, mint az ACE-gátlók. Diuretikumok is csak ritkán használatosak, mivel csökkentik a plazmavolument. A tenzió csökkentése a praeeclampsia kezelésének csak az egyik része. A terápia beállítása több szakember együttes feladata. Hogyan kezeljük a hipertóniát II-es típusú diabétesz esetén? A hipertónia és a diabétesz együttes jelenléte többszörös kockázatot jelent a cardiovascularis megbetegedések kialakulására (lásd 2. és 3. táblázat). A hipertóniás, diabéteszes betegek glomerularis funkciójának fokozatos romlását különösen albuminuria esetén az antihipertenzív kezelés lassítja. Diabéteszben a hipertóniához hasonló életmódváltoztatások szükségesek. Meggyõzõ bizonyítékok támasztják alá, hogy azoknál a diabéteszes betegeknél, akik ACEgátló, kalciumantagonista, β-blokkoló, illetve diuretikus terápiában részesültek, csökkent a cardiovascularis események száma. A Captopril Primary Prevention Project eredményei azt bizonyították, hogy azoknak, a kezdetben nem diabéteszes betegeknek, akik ACE-gátló bázisterápiában részesültek, alacsonyabb volt a rizikója diabétesz manifesztációjára, mint azoknak, akik β- blokkoló és/ diuretikus terápiában részesültek. Amint azt az elõzõekben megállapítottuk, az antihipertenzív terápia célja az optimális, illetve a normális vérnyomásérték elérése (is legalább 130/85 Hgmm). Ez különösen fontos a diabéteszes hipertóniás betegek esetében, amint ezt a közelmúltban a HOT- és SysEur-tanulmányok, illetve a UKPDS-vizsgálat is bizonyította. A hipertenzív sürgõsségi, és a hipertenzív krízisállapot ellátása a családorvos gyakorlatában Mikor beszélünk róla? Általában, ha a vérnyomás 210/120 Hgmm ennél magasabb, panaszok és tünetek nélkül is. A panaszok nélküli hipertenziót sürgõsségi (urgency), míg a célszervkárosodás tüneteivel jelentkezõ magas vérnyomást krízis- (emergency) állapotnak nevezzük. Ha csak az egyik érték magasabb, a veszélyeztetettség akkor is fennáll. Panaszok, tünetek esetén ennél alacsonyabb érték is lehet veszélyes. A kép súlyossága jobban függ a vérnyomásemelkedés gyorsaságától, mint a vérnyomás 2001. ÁPRILIS 3. SZÁM 61
mértékétõl. Hirtelen kialakuló vérnyomásemelkedés a szövõdmények kialakulása szempontjából (pl. fiatal, eddig nem hipertóniás terhes toxaemiája) sokkal veszélyesebb, mint az évek óta fennálló magas vérnyomás. Panaszok Lehet panaszmentes! A fenti, kritikus érték feletti vérnyomás panaszmentesség esetén is feltétlenül kezelést indokol. - Fejfájás, szédülés, látászavar. - Zsibbadás, bénulásérzés. - Mellkasi anginás jellegû fájdalom. - Fulladásérzés. Tünetek Ezek jelentkezése fenyegetõ célszervkárosodást jelez, ami megfelel a krízis fogalmának és azonnali antihipertenzív (és kiegészítõ) kezelést tesz szükségessé. - Angina pectoris AMI tünetei. - Akut balszívfél-elégtelenség tünetei. - Neurológiai tünetek: általános: tudatzavar, kóma, lokális: fluktuáló góctünetek. - Szemtünetek: fokozódó látásromlás (papillaödéma). - Egyéb (aortadissectio tünetei). Diagnosztika - Vérnyomás mérése mindkét karon. Ellátás alapelve: Nil nocere Az emelkedett vérnyomás fokozatos csökkentése: - Elsõ 2 órában maximum 25%-kal! - Elsõ 24 órában újabb 25%-kal. Terápiás lehetõségek (fontos a sorrend!) 1. Nifedipin-tartalmú tabletta szétrágva spray (1 2 tabl., illetve 1 2 puff 30 percenként). 2. Captopril-tartalmú tabletta szétrágva 25 mg 30 percenként, összesen legfeljebb 3-szor. 3. Urapidil inj. iv. 25 50 mg lassan! Szükség szerint 10 20 perc múlva ismételhetõ. 4. Furosemid inj. iv. 20 40 mg, ha balkamraelégtelenség, illetve folyadékretenció megállapítható. 5. Nitromint, Nitrolingual spray, subling. tabl. (ha coronaria-keringészavar megállapítható). 6. Sedativum: Seduxen 5 10 mg. iv., im. (fokozott görcskészség esetén). 7. Vénafenntartás, Ringer-infúzió. 8. Egyéb gyógyszerek - Jelentõs tachycardia: Betaloc iv. 3 5 mg. - Pulmonális pangás: Nitrolingual infúzió + Furosemid. Hospitalizáció feltétlenül szükséges hipertóniás krízis esetén. Fontos a folyamatos obszerváció a kórházi szállításig, ezért helyes, ha a rendelõben az ilyen beteget le tudjuk fektetni. A panaszok megszûnése és a vérnyomás csökkenése esetén azonban a beteg hazabocsátható. Az eredeti irányelv elérhetõ: A Magyar Hypertonia Társaság (e-mail: hunghyp@mail.matav.hu) A Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása a WHO/IHS közös irányelve alapján, a hipertóniabetegség kezelésére a családorvosi gyakorlatban 1999. Hypertonia és Nephrológia 1999;3(4):157-218 Az irányelv folyamatosan aktualizálódik, az új irányelv megjelenése a 2000. év végén a Hypertonia és Nephrologia címû lapban várható. Az új irányelv az Útmutató rákövetkezõ számában jelenik meg. 62 2001. ÁPRILIS 3. SZÁM