Emelt szintű újraélesztés Dr. Gőbl Gábor Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat - 5. előadás 2009. október 21.
Tartalom Az újraélesztés Betegvizsgálat a keringésmegállás felismerése BLS ALS Légútbiztosítás, lélegeztetés, mellkaskompressziók AED Defibrillálási stratégia Gyógyszerek
A túlélési lánc Korai segélyhívás Korai CPR Korai defibrillálás Korai ACLS 11. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat 2008 2009
ABCDE megközelítés Airway Légút Breathing Légzés Circulation Keringés Disability ~(KIR) Funkciózavar Exposure ~Áttekintés nvironment Környezet vents Előzmények valuation Elemzés
Megszólítjuk, megrázzuk ha nem reagál, Segítségért kiáltunk Szabaddá tesszük a légutakat az áll felhúzásával és a fej hátraszegésével BLS
BLS Az életjelenségek ellenőrzése LEGFELJEBB 10 MÁSODPERCIG!
Ha a nem reagáló beteg légzik, és van keringése: eszméletlen. Légútbiztosítás szükséges! BLS
Légútbiztosítás Stabil oldalfekvés
Stabil oldalfekvés
E s z k ö z n é l k ü l A nyaki gerinc mozgatása nélkül Légútbiztosítás 11. előadás S z á j Magyar g Máltai Szeretetszolgálat a rat Mentőszolgálat t u b u s s a l 2008 2009
HA NEM ÉSZLELJÜK A KERINGÉS JELEIT, KEZDJÜNK MELLKASKOMPRESSZIÓKAT! BLS
Mellkaskompresszió BLS Kötelező számolás: 1és 2és há rés 4és 5és 1és 2és há rés 4és 10és 1és 2és há rés 4és 15 1és 2és há rés 4és 20és 1és 2és há rés 4és 25 1és 2és há rés 4és 30 Kötelező váltás: max. 2 min-ként Nincs koreográfiája a cél a kompressziók minél rövidebb szüneteltetése (mkét oldal)
1 személyes alapszintű újraélesztés (BLS) 30 : 2
1 személyes alapszintű újraélesztés (BLS) laikus CPR Csak mellkaskompresszió?
Ha nem sikerül lélegeztetni: Felső légúti elzáródás
Felső légúti elzáródás Jelek* és tünetek Válasz a Fuldoklik? kérdésre Egyéb jelek Enyhe obstrukció Beszédképes Erőteljes köhögés, légzés Súlyos obstrukció Beszédképtelen, bólinthat Erőtlen köhögés / köhögésképtelen Be ± kilégzési zajok Eszméletlenség * Az idegentest okozta fuldoklás általános tünetei: étkezés során lép fel; az áldozat a nyakát foghatja
ALS-szinten: Intubálás, leszívás Magill-fogó Tű-conicotomia Conicotomia 11. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat 2008 2009 TZ
nem Összeesett / Rosszul lévő beteg Alapvető életjelek vizsgálata Életjelek? igen SEGÍTSÉG! ért kiáltani Segélykocsi CAT / MET hív(at)ása Az A B C D E vizsgálata Problémák felfedezése és kezelése Oxigén, Monitor, IV. bemenet CPR 30 : 2 oxigénnel és légútbiztosítással AED alkalmazása Defibrillálás megkísérlése, ha helyénvaló Segélykocsi CAT / MET ha indokolt Emeltszintű Újraélesztés ha a segélykocsi CAT / MET megérkezett Átadás az emeltszintű a CAT / MET-nek egységnek TZ
AED Azonnal, ha a keringés leállás: Észlelt vagy Bizonyosan rövid és/vagy Mellkaskompresszió történt egyébként: kb. 2min BLS-t követően Javasolt a sokk Reakcióképtelen A Légútfelszabadítás ellenére NINCS NORMÁLIS LÉGZÉSE CPR 30 : 2 Az AED csatlakoztatásáig Az AED megvizsgálja a ritmust SEGÍTSÉG! ért kiáltani AED-t hoz(at)ni 104-t hív(at)ni Nem javasolt sokk 1 1 sokk 150 360J bifázisos 360J monofázisos Azonnal folytatva: CPR 30 : 2 2 min-ig Folytatni a normál légzés visszatéréséig 2 2 Azonnal folytatva: CPR 30 : 2 2 min-ig TZ
ALS A spontán keringés helyreállítása és fenntartása A BLS folytatásával Elektromos Gyógyszeres eljárásokkal Eszközös
ALS tágabb értelemben Periarreszt szemlélet Posztreszuszcitációs ellátás
Elhelyezkedés a beteg mellett A legtöbb beavatkozási kompetencia csak a mentőtiszt/ orvos számára adott: defibrillálás, emeltszintű légútbiztosítás: Elhelyezkedése a fejnél Defibrillálás a fej felől +légútbiztosítás, sz.e. esetleg VJE punkció Mgkv. #* máp [*2 -ként]: kompresszió Máp.: +segédkezés és kari véna punkciója (ha kompetens rá) Szabad ember: időmérés; dokumentálás
ALS Azonnal, ha a keringés leállás: Észlelt vagy Bizonyosan rövid és/vagy Mellkaskompresszió történt egyébként: kb. 2min BLS-t követően VF/pnVT Reakcióképtelen A Légút felszabadítása Életjelek keresése ha nincsenek: CPR 30 : 2 amíg a Defi/Monitor csatlakozik RITMUSELEMZÉS sz.e. Segélykocsi hív(at)ása ASY/PEA 1 sokk 150 360J bifázisos 360J monofázisos Azonnal folytatva: CPR 30 : 2 2 min-ig A CPR során: Rendezze a reverzibilis okokat (4H/T)* Ellenőrizze az elektródhelyzetet és kontaktust Kísérelje meg és igazolja: Vénabiztosítás Légútbiztosítás és O 2 Ha a légút izolált*, megszakítás nélkül végezze a kompressziót (*alternatív eszköz!) Adjon Adrenalint 3 5 percenként Mérlegelje: Amiodaron,Atropin,Magnézium, tthpm alkalmazását Azonnal folytatva: CPR 30 : 2 2 min-ig TZ
Mellkasi ökölcsapás CSAK észlelt és bizonyított keringésmegállásban egészségügyi szakellátó által monitorozott betegen egyszer, utána azonnal ellenőrizni a keringés(jelei)t
Sokkolandó ritmus defibrillálás! AED Manuális defibrillátor
A defibrillálás sikeressége 100 90 Percenként 7-10% - kal csökken a siker esélye 80 Siker % 70 60 50 40 30 20 Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275. 10 * Non-linear 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Idő (perc)
CPR a defibrillálás előtt kórházon kívüli nem észlelt (ill. a kiérkezésig szakszerű BLS nélküli) keringésmegállásban az újraélesztést CPR fázissal (2 perc, azaz ~ 5 ciklus 30:2 kompresszió:ventiláció) kell kezdeni, vagyis a CPR megelőzi a defibrillálást
Defibrillálási stratégia VF/pnVT: egyszeri defibrillálás, utána azonnal CPR (30:2) folyamatosan 2 percig, majd ritmusanalízis, rendezett ritmus esetén a pulzus ellenőrzése bifázisos hullámforma: első energiatartomány 150-200J, majd minden ezt követő, egyszeri shock 150-360J monofázisos hullámforma: az első, és minden további leadott shock: 360J
A biztonságos defibrillálás Ismerjük meg alaposan a készüléket Fegyelmezetten gyakoroljuk a használatot Mindig tartsuk be a biztonsági szabályokat! AED: az algoritmus követése Manuális defibrillátor: Töltés kisütés Szinkron-funkció használata
Biztonság! A beteg számára A használók számára A többi jelenlévő számára
Alapszabályok Elektródok: vagy a helyükön, vagy a betegen! Ne a lapátokat zselézzük Két lapát egy kézben ne legyen Feltöltött defibrillátor lapátjait ne vegyük el! Ilyenkor: vagy energiát állítani, vagy disarm Figyelmeztetés és körülnézés Töltéskor Defibrilláláskor
Biztonság a beteg számára Szigetelő alap Száraz legyen a mellkas (Borotválás?) Elektródpozíció Elektródzselé a mellkasra elegendő, de nem túl sok Tapaszt eltávolítani, pacemakertől távolság A szabadon áramló oxigén elvenni (> 1m) A lapátokat a mellkasra szorítani Ütés előtt monitor-kontroll!
A beteg előkészítése megfelelő kontaktus biztosítása sz.e. a mellkas szárazra törlésre sz.e. szigetelő felszín TZ
Anterolaterális elektródahelyzet S A
11. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat 2008 2009
Biztonság a használók számára Figyelmeztetés - körülnézni töltés figyelmeztetés körülnézni (monitor!) ütés Ha mégsem kell ütni Kisütni befelé, mielőtt elvesszük
A defibrillálás lehetséges kimenetelei Rendezett ritmus ROSC Visszatérő VF Új VF epizód VF #1 DC S #2 DC S #3 DC S Tartós VF (ASY) ASY (PNEA) PNEA TZ
CPR a defibrillálás után a mellkaskompressziókat a defibrillálás után azonnal folytatni kell sem a defibrillálás utáni közvetlen EKG analízis, sem a pulzus vizsgálata nem szükséges a CPR-t 2 percig kell folytatni, illetve akkor szabad abbahagyni, ha a beteg életjelenségeket mutat (normális légzés, mozgás stb.) a 2 perc mellkasi kompresszió-lélegeztetést követően kell csak az EKG-t ellenőrizni, és szükség esetén a pulzust tapintani nem sokkolható ritmus esetén ugyancsak 2 perc kompresszió ventiláció, majd ritmuskontroll/pulzus?
ALS 11. előadás Magyar Máltai Szeretetszolgálat Mentőszolgálat 2008 2009 TZ
Egymás után (10-10 mp), vagy egyszerre 10 mp)? ALS TZ
Ha bifázisos: 1. sokk: 150-200 J 2. és további sokk: 150-360 J ALS TZ
MONOFÁZISOS IMPULZUS A defibrillátor hullámformája BIFÁZISOS IMPULZUS
ALS Ha nincsenek nyilvánvaló életjelenségek TZ
ALS A 2. sikertelen defibrillálás után 1 mg Tonogen iv. 5. előadás A 3. sikertelen defibrillálás után 300 mg amiodaron iv, a következő körben fele adaggal ismételhető TZ
ALS 1 mg Adrenalin iv (amint lehet) 3 mg Atropin iv, ha ASY, vagy <60 PEA Ha csak P hullámok: pacemaker!
ALS TZ
ALS TZ
ALS 4 H - 4 T 4 H Hipovolémia Hipoxia Hiper/hipokaliémia / egyéb metabolikus zavar Hipotermia 4 T Tabletták (toxikus hatások) Tamponád (szív) Tenziós ptx Trombózis: koszorú-ér/ tüdő-embólia
Prioritások @VF/pnVT: ha észlelt Ha nem észlelt: DF Mellkaskompresszió ±Légútbiztosítás >2 CPR DF Légútbiztosítás, ha még nem történt Vénabiztosítás Gyógyszer (>4/6 ) @ASY/PEA: Mellkaskompresszió +Légútbiztosítás Vénabiztosítás Gyógyszer ( 2 )
Ápoló Csere 2 percenként Időmérés - dokumentálás Gkv Oxigén Légút Véna - gyógyszer Monitor-elvezetés TZ
Tartsunk rendet! Elektromosság Éles eszközök Csövek Gyógyszerek Egyebek
Légútbiztosítás I. ET intubálás CPR alatt csak az abban járatos ellátók kezében javasolt. laryngoscopia során a kompressziót nem szabad felfüggeszteni, legfeljebb csak a tubus hangszalagok közti átvezetése idejére: max. 30 másodperc! Sikeres CPR után, ha a beteg eszméletlen/ légzéstámogatásra szorul: intubálni és lélegeztetni kell!
Légútbiztosítás II. intubációs készség hiányában laringeális maszk (LMA) vagy Combitube. a fentiek valamelyikével biztosított légutak mellett a kompresszió ventiláció összehangolása már nem szükséges: 100/perc ütemű folyamatos mellkaskompresszió mellett 10/perc frekvenciájú lélegeztetés a kapnográfia a tubus pozíció meghatározása mellett mind a reanimációs kisérlet effektivitását, mind a prognózist jól jelzi alkalmazása ajánlott.
Gyógyszeradagolás Az intravénás, vagy az intraossealis gyógyszeradagolás preferálandóbb az intratrachealisnál Karvéna hiányában elsőként: v. jugularis externa
Adrenalin 1 mg iv: a keringésmegállás hátterében álló ritmuszavar fajtájától függetlenül 3-5 percenként ismétlendő: minden második ciklusban szükséges adni VF/VT esetén intravénásan 1mg adrenalin a második sokkot követően (kb. az 5. - 6. percben) adandó, s ezt követően minden 3. - 5. percben rendszeresen 1-1mg PEA/asystolia esetén: amint mód nyílik rá, intravénásan 1mg adandó, amit a resuscitatio tartama alatt 3-5 percenként ismételni kell
Antiaritmiás szerek ha a VF/pnVT a harmadik sokkot követően is fennáll, 300mg bolus amiodaron iv. Visszatérő/perzisztáló VF/pnVT: újabb 150 mg bolusban, fenntartó adagként 900mg/24óra adagolással kell folytatni ha amiodaron nem hozzáférhető, alternatívaként 1mg/ kg lidocain is adható. Összadagja az első órában ne haladja meg a 3mg/kg-ot! Amiodaron adást követően lidocain nem adható!.
Na-bikarbonát rutinszerű adása nem indokolt csak a keringésmegállás előtt igazolt súlyos metabolikus acidózis, súlyos hyperkaliaemia, vagy triciklusos antidepresszánsok okozta mérgezés esetén javasolt
Egyéb gyógyszerek I. atropin: dózisa és indikációs köre nem változott: asystoliában, illetve 60/perc alatti kamrai elektromos aktivitással járó PEA-ban egyszeri 3 mg bólusként magnéziumszulfát 1-2 perc alatt 2 g-os dózisban javasolt, ha az elektromos terápiára nem reagáló VF vagy VT hátterében hypomagnesaemia merül fel; valamint torsade esetén; továbbá digoxin mérgezésben végzett resuscitatio során
Egyéb gyógyszerek II. theophyllin (aminophyllin) 250 500 mg-os lassú iv bólus formában elfogadható asystolia (valamint atropinra nem reagáló peri-arrest bradikardia) esetén (a rendelkezésre álló evidenciák meglehetősen gyengék) kalcium (továbbra is) csak ismert hypocalcaemiában, hyperkaliaemiában, vagy Ca-csatorna-gátlókkal történt mérgezésben javasolt
Thrombolysis megfontolandó, ha a keringésmegállás hátterében pulmonális emboliát feltételezünk ha a kezdeti standard újraélesztés sikertelen, és a thromboembolias eredet valószinűsíthető, eseti mérlegelés alapján elfogadható folyamatban lévő reanimáció nem kontraindikációja a thrombolysisnek! megkezdett, újraélesztés közbeni thrombolysis mellett a CPR lehetőség szerint 60-90 percen keresztül fenntartandó
Postresuscitatios kezelés kórházon kívüli, kamrafibrillációs eredetű keringésmegállást követő sikeres újraélesztés után ha a beteg kontaktusképtelen, 12-24 órán keresztüli, 32-34ºC maghőmérsékletű hypothermia fenntartása indokolt ugyancsak előnyös lehet a therapias hypothermia alkalmazása kórházon kívüli olyan keringésmegállásból való újraélesztést követően, ahol a primer ritmus nem-sokkolandó volt
Postresuscitatios kezelés Cél: a cerebralis reperfusios károsodás lehető csökkentése Megfelelő ventiláció/oxigenizáció A ritmus stabilizálása A hipotenzió elkerülése A konvulzó/nyugtalanság megszüntetése Javítja a kimenetelt: therapias hipothermia (ha a keringés visszatérte után is eszméletlen marad) szoros vércukor kontroll
Kérdés??????
Összefoglalás Gyors vizsgálat és beavatkozások Fontos a szakszerű BLS A sokkolandó ritmus jól kezelhető Biztonságos defibrillálás! Szükség lehet gyógyszerekre Mielőbb álljon helyre a spontán keringés! A posztreszuszcitációs kezelés az előzőekkel egyenrangúan fontos