A helyszíni légútbiztosítás algoritmusa Alternatív légútbiztosítási technikák alkalmazása a helyszínen Dr. Zentay Attila 2010.
A helyszíni légútbiztosítási technika megválasztását meghatározó tényezık A szabad légutat fenyegetı heveny tünetek (légzési nehezítettség/elégtelenség),körülmények A test és fej feltalálási pozíciója, hozzáférhetıség Tartós fenntartás igénye Leggyorsabb és legeredményesebb alkalmazhatóság Nyaki csigolyák sérülése valószínősíthetı? Baleseti mechanizmus Súlyos sérülés gyanúja Kezdettıl nehéz légút és /vagy nehéz intubáció valószínősíthetı Mélyebb légút tisztítása szükséges Lélegeztethetıség Potenciális teltgyomrúság-mély mély légút védelme Személyi feltételek Tárgyi feltételek
Szabad légutat fenyegetı heveny tünetek
A test és a fej feltalálási pozíciója, hozzáférhetısége
Tartós fenntartás igénye
Leggyorsabban, legeredményesebben
Nyaki csigolyák sérülése?
Nehéz légút/intubáció valószínősíthetı
Mélyebb légút tisztítása szükséges
Lélegeztethetıség
Potenciális teltgyomrúság
Személyi feltétel
Tárgyi feltételek
Manuális stabilizáció AVPU Áll kiemelés Sz.e.garatrevízió,tisztítás,ultimumként rögzített fejjel oldalra fordítás Sz.e. krikoid nyomás igen Felmerül a nyaki gerinc sérülése? AVPU nem Áll kiemelés,fej hátraszegés Sz.e.garatrevízió,tisztítás,oldalra fordítás Sz.e. krikoid nyomás A sürgısségi/ prehospitális légútbiztosítás algoritmusa CPR Nincs vagy idegentest légzés/keringés ellenırzés CPR Nincs vagy idegentest légzés/keringés ellenırzés van O2 Sz.e. oro/nazofaringeális tubus, Monitorizálás (spo2) van O2 Sz.e. oro/nazofaringeális tubus, Monitorizálás(spO2) spo2>90% Intubáció(biztos légút) indikációi fennállnak spo2 >90% nem Folyamatos lélegeztetés kell Fennáll az aspiráció közvetlen veszélye? igen spo2<90%! spo2<90%! Azonnali maszkos-ballonos lélegeztetés Adottak az ETI feltételei? ETI kivitelezhetı? igen nem Elıbbiek folytatása ITLS: Transzport alatti magas szintő légút igen 3x próbálkozás sikeres? Gégesérülés Vizenyı Idegentest ETI kivitelezhetı? nem nem ILMA/ LMA/TOBIAD 3x próbálkozás sikeres? nem konikotómia? igen 1x próbálkozás sikeres? Gégesérülés Vizenyı Idegentest nem nem ILMA/ LMA/TOBIAD 1x próbálkozás sikeres? nem konikotómia 3x próbálkozás sikeres? Gégesérülés Vizenyı Idegentest nem ILMA/ LMA/TOBIAD 3x próbálkozás sikeres? nem konikotómia?
A sürgısségben használatos vakon bevezethetı eszközök BIAD
Az intubációs laringeális maszk(ilma)
ILMA használatának elsıdleges indikációi a sürgısségi ellátásban Az intubáció indikációja fennáll és: a beteg laringoszkópos feltáráshoz szükséges pozíciója nem biztosítható: - beszorult sérült - a test, valamint a fej és a nyak korlátozott mozdíthatósága a kielégítı laringoszkópos feltárás nem kivitelezhetı- nehéz intubáció alapos gyanúja felmerül a konvencionális intubációhoz szükséges tárgyi feltételrendszerben fennálló hiányosság
Az ILMA használatának másodlagos indikációi a sürgısségi ellátásban a hagyományos intubációs eljárás sikertelen volt: 90% alatti szaturáció mellett és/vagy fennálló, illetve súlyosbodó légzési elégtelenség tüneteit észlelve az elsı eredménytelen próbálkozást követıen azonnal Legalább 90%-os szaturáció esetén három sikertelen próbálkozást követıen a konvencionális intubációhoz szükséges tárgyi feltételrendszerben megjelenı hiányosság
Az ILMA használatának kontraindikációi abszolút ellenjavallat: felsı légúti idegentest nem megfelelıen mély eszméletzavar(spontán ill. szedato- analgéziát követıen) Súlyos gégeödéma Gége sérülés Garat sérülés(marószer) (Ismert jelentısen térfoglaló daganat) relatív ellenjavallat: Ismert jelentısen térfoglaló daganat nyelıcsı sérülésének gyanúja, ismert varikozitás,
Technikai nehézségek interdentális rés < 2-2,5 2,5 cm merev anteflexio elıdomborodó mellkas és/vagy mellek
A beavatkozás eszközei ILMA ETT Stabilizáló pálca A konvenciális intubációhoz szükséges eszközök Reanimációs készültség Konikotómiás készültség
A beavatkozás elıkészítése A rendelkezésre álló idıtıl függ Ideális esetben: Beteg: préoxigenizáció légúti toilette, légút nyitva tartás oxigén adása monitorizálás szabad áramlással asszisztált vagy kontrollált lélegeztetéssel pulzoximetria, EKG, NIBP kórelızményi adatok vénabiztosítás szükség esetén szedato-analgézia analgézia Eszköz
A beavatkozás kivitelezése ILMA behelyezés Pozíció ellenörzés Préoxigenizáció Tubus behelyezés Pozíció ellenırzés ILMA eltávolítás Pozíció ellenırzés Tubus rögzítés
ILMA használata
ILMA méret cuff levegı menny. (ml) testtömeg(kg) cuff levegı mennyiség(ml) ellenırzéshez 3 20 30-50 30 4 30 50-70 45 5 40 70-100 60
A laringeális maszk(lma)
1981 Az LMA Aneszteziológiában azóta több mint 2 millió beavatkozás A korlátozott alkalmazhatósága a sürgısségi ellátásban Potenciális teltgyomrúság Nem 100%-os aspiráció védelem 20-2525 H2Ocm feletti csúcsnyomás esetén visszaszivárgás Eszköz kimozdulása
Az LMA alkalmazásának elsıdleges indikációi a sürgısségi ellátásban Az intubáció indikációja fennáll és ILMA nincs: a beteg laringoszkópos feltáráshoz szükséges pozíciója nem biztosítható: - beszorult sérült - a test, valamint a fej és a nyak korlátozott mozdíthatósága a kielégítı laringoszkópos feltárás nem kivitelezhetı- nehéz intubáció alapos gyanúja felmerül a konvencionális intubációhoz szükséges tárgyi feltételrendszerben fennálló hiányosság
Az LMA használatának másodlagos indikációi a sürgısségi ellátásban a hagyományos intubációs eljárás és az ILMA alkalmazása sikertelen volt: 90% alatti szaturáció mellett és/vagy fennálló, illetve súlyosbodó légzési elégtelenség tüneteit észlelve az elsı eredménytelen intubációs vagy ILMA próbálkozást követıen azonnal Legalább 90%-os szaturáció esetén összesen három sikertelen intubációs vagy ILMA próbálkozást követıen a konvencionális intubációhoz illetve az ILMA alkalmazásához szükséges tárgyi feltételrendszerben megjelenı hiányosság
Az LMA használatának kontraindikációi abszolút ellenjavallat: felsı légúti idegentest nem megfelelıen mély eszméletzavar(spontán ill. szedato-analgéziát analgéziát követıen) Marószerek által okozott garat(és gége) sérülés (Ismert jelentısen térfoglaló daganat) relatív ellenjavallat: Ismert jelentısen térfoglaló daganat
Technikai nehézségek interdentális rés < 2-2,52,5 cm
LMA A beavatkozás eszközei (ETT: ha nincs ILMA akkor bizonyos LMA-n a hagyományos ET átvezethetı! Méret!!!) A konvenciális intubációhoz szükséges eszközök Reanimációs készültség Konikotómiás készültség
A beavatkozás elıkészítése A rendelkezésre álló idıtıl függ Ideális esetben: Beteg: préoxigenizáció légúti toilette, légút nyitva tartás oxigén adása monitorizálás szabad áramlással asszisztált vagy kontrollált lélegeztetéssel pulzoximetria, EKG, NIBP kórelızményi adatok vénabiztosítás szükség esetén szedato-analgézia analgézia Eszköz
A beavatkozás kivitelezése Combitube behelyezés Cuff felfújás Pozíció ellenörzés Eszköz, fej, test rögzítés
LMA behelyezése
LMA LMA méret 1 1 ½ 2 2 ½ 3 4 5 Beteg testtömege (kg) <5 5-10 10-20 20-30 30-50 50-70 70-100 Cuffba fújandó maximális levegı mennyisége(ml) 4 7 10 14 20 30 40 Cuffba fújandó tesztlevegı mennyisége(ml) 6 10 15 21 30 45 60 6 >100 50 75
Tracheo-oesophageálisoesophageális BIAD eszközök COMBITUBE LT
pro TOBIAD contra LMA a sürgısségben Passzív regurgitációtól védenek Magasabb csúcsnyomás lehetséges A kettıs lumenőekkel biztosított a gyomor leszívása ( LTS-II, LTS-D)
Az TOBIAD alkalmazásának elsıdleges indikációi a sürgısségi ellátásban Az intubáció indikációja fennáll és ILMA és a konikotómia azonnali kivitelezése halasztható: a beteg laringoszkópos feltáráshoz szükséges pozíciója nem biztosítható: - beszorult sérült - a test, valamint a fej és a nyak korlátozott mozdíthatósága a kielégítı laringoszkópos feltárás nem kivitelezhetı- nehéz intubáció alapos gyanúja felmerül a konvencionális intubációhoz szükséges tárgyi feltételrendszerben fennálló hiányosság
Az TOBIAD használatának másodlagos indikációi a sürgısségi ellátásban a hagyományos intubációs eljárás és az ILMA alkalmazása sikertelen volt és a konikotómia kivitelezése halasztható: 90% alatti szaturáció mellett és/vagy fennálló, illetve súlyosbodó légzési elégtelenség tüneteit észlelve az elsı eredménytelen intubációs vagy ILMA próbálkozást követıen azonnal Legalább 90%-os szaturáció esetén összesen három sikertelen intubációs vagy ILMA próbálkozást követıen a konvencionális intubációhoz illetve az ILMA alkalmazásához szükséges tárgyi feltételrendszerben megjelenı hiányosság
Az TOBIAD használatának kontraindikációi abszolút ellenjavallat: felsı légúti idegentest nem megfelelıen mély eszméletzavar(spontán ill. szedato- analgéziát követıen) Garatsérülések(marószer is) Nyelıcsısérülés (Ismert jelentısen térfoglaló daganat) relatív ellenjavallat: Ismert jelentısen térfoglaló daganat Gégesérülés(véletlen intubáció) Nyelıcsı varicositás
Technikai nehézségek interdentális rés < 2-2,52,5 cm
A beavatkozás eszközei TOBIAD A konvenciális intubációhoz szükséges eszközök Reanimációs készültség Konikotómiás készültség
A beavatkozás elıkészítése A rendelkezésre álló idıtıl függ Ideális esetben: Beteg: préoxigenizáció légúti toilette, légút nyitva tartás oxigén adása monitorizálás szabad áramlással asszisztált vagy kontrollált lélegeztetéssel pulzoximetria, EKG, NIBP kórelızményi adatok vénabiztosítás szükség esetén szedato-analgézia analgézia Eszköz
A beavatkozás kivitelezése Combitube behelyezés Proximális- disztális cuff felfújás Pozíció ellenörzés Eszköz, fej, test rögzítés
Tracheo-oesophageális oesophageális eszköz 1. Combitube
SA (small adult) 37F(8,5mm) 120-180180 cm között A(adult) 41F(9,5mm) 180 cm felett
LT
Tracheo-oesopahageálisoesopahageális eszköz 2. LT D:11,5mm méret cuff levegı(ml) 0-1 20 2-3 60 4-5 100 Size Use Color 0 Infants <5 kg Transparent 1 Children 5-12 Kg White 2 Children 12-25 kg Green 3 4 5 Adults with height <155 cm Adults with height 155-180 cm Adults with height >180 cm Yellow Red Violet
A beavatkozás kivitelezése Combitube behelyezés Cuff felfújás Pozíció ellenörzés Eszköz, fej, test rögzítés
Konikotómia Azonnal: Fenyegetı vagy manifeszt légútelzáródás esetén ha a többi eljárás sikertelelen vagy reménytelen Gégesérülés Vizenyı Idegentest
Konikotómia Másodlagos: Fenyegetı légútelzáródás 90%-os spo2 alatt ha 1 BIAD próbálkozás sikertelen 90%-os spo2 felett ha 3 BIAD próbálkozás sikertelen
Sebészi
Quicktrach
Sikeres légútbiztosítást!
Köszönöm a figyelmet!