A gyermekkori hajlítóín sérülések Az irodalmi adatok értékelése és saját tapasztalatok DR. BÍRÓ VILMOS Érkezett: 2009.július 8. ÖSSZEFOGLALÁS A gyermekkori hajlítóín sérülések felismerése és kezelése számos vonatkozásban eltér a felnőttek hasonló sérüléseitől: elsősorban a kicsiny anatómiai képletek, a növekedésben lévő szervezet, a felgyorsult regenerációs potenciál és nem utolsó sorban a csökkent kooperációs képességük miatt. E sérülések ezért sajátos diagnosztikai elveket és műtéti megoldásokat igényelnek ahhoz, hogy sikeres végeredményeket érhessünk el. A szerző közleményében felhasználva saját tapasztalatait, rövid áttekintést ad az elmúlt, közel négy évtized irodalmi adatainak segítségével a gyermeki kéz felnőttekétől eltérő anatómiai felépítéséről, majd tárgyalja a fiatalkor hajlítóín sérüléseinek speciális diagnosztikai eljárásait és a legtöbb sikerrel kecsegtető műtéti megoldásokat. A gyermeki kézre is alkalmazható tenyéri zónabeosztás alapján ismerteti a primer, a halasztott elsődleges és a szekunder helyreállító műtéti módszereket, az indikációkat és a várható szövődményeket. Külön tárgyalja fontosságának megfelelően a gyermekekre adaptált műtét utáni rehabilitációs eljárásokat. Megállapítja, hogy a korunkban elvárható, kedvező posztoperatív végeredményeket a gyermek sérülteknél csak az erre specializálódott szakintézetekben, kézsebész szakemberek közreműködésével, az összes személyi és tárgyi feltétel biztosításával lehetséges elérni hazánk minden régiójában. Kulcsszavak: Gyermekkor; Ínsérülések Műtéti kezelés; Kézsérülések Műtéti kezelés; Ujjsérülések Műtéti kezelés; V. Bíró: Flexor tendon injuries in children. Evaluation of the data in the literature and own experiences Diagnosis and treatment of flexor tendon injuries in children are different in many aspects from similar injuries in adults: the reasons are the small sizes of the anatomical structures, the growing organism, the increased regeneration potential and last but not least their decreased cooperation ability. These injuries therefore require special diagnostic concepts and surgical solutions to achieve successful outcomes. Using his own experience a short review is presented by the author on the differences between the anatomical structure of the children s and adult s hand, with the help of the data published in the recent four decades, then the special diagnostic procedures and the most promising surgical solutions for the flexor tendon injuries in children are shown. On the basis of the palmar zone distribution also applied in children, the primary, delayed primary and secondary reconstructive surgical methods, indications and the expected complications are presented. According to their significance, the postoperative rehabilitation procedures are separately discussed. It is stated, that the favorable postoperative end results expected in our time are only achieved in injured children in special institutions with the contribution of hand surgeon specialists, ensuring all personal and objective conditions, in all regions of our country. Key words: Child; Finger injuries Surgery; Hand injuries Surgery; Tendon injuries Surgery; BEVEZETÉS Bár a gyermekkori hajlítóín sérülések ellátása sok tekintetben megegyezik a felnőtt korosztályéval, mégis a gyermek sérültek a kicsiny anatómiai képletek, a növekedésben lévő szervezet, a felgyorsult regenerációs potenciál és nem utolsó sorban a csökkent kooperációs készség miatt sajátos diagnosztikai és kezelési gyakorlatot igényelnek ahhoz, hogy sikeres végeredményt érhessünk el. Már-már közhelynek számít az a kifejezés, hogy a gyermek nem kis felnőtt (1). E kijelentés valóságtartalmát a dolgozatunk tárgyát képező hajlítóín sérülések esetében igazolódni láthatjuk abban az anatómiai különbözőségben is, hogy a gyermeki haj- A Pécsi Orvostudományi Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika Traumatológiai Osztály megalakulása 40. évfordulója tiszteletére készült tanulmány. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2. 111
lítóinak hossza és átmérője lényegesen kisebb és az ín állománya finomabb, szakadékonyabb. Emiatt a műtéti technika, az inak varrata jóval nehezebb, mint felnőtteknél. Ha ínátültetésre kényszerülünk, a leggyakoribb donorinak, a palmaris és a plantaris, általában túlságosan vékonyak ahhoz, hogy felhasználhatók legyenek. További nehézségeket jelenthet az ellátásban, hogy milyen varróanyagot használjunk, milyen időtartamú és formájú lehet a műtét utáni immobilizáció, illetve a rehabilitációs program, mikor és milyen íntranszplantátum felhasználása lehetséges, végül hogy a primer, a halasztott, vagy a másodlagos műtéti ellátás hozhatja a legjobb végeredményeket (25). Dolgozatunkban főképpen ezekre, a kérdésekre szeretnénk választ adni, felhasználva a szakirodalom adatait és saját, négy évtizedes klinikai tapasztalatainkat (4 8, 25). Több szerző kevéssé ismert, érdekes megállapításként növekedési visszamaradást írt le azokon az ujjakon, ahol a hajlítóín sérülést szenvedték el a kis betegek. Cunningham és munkatársai négy esetüket ismertették, akiknek flexorín sérülését (másutt) nem állították helyre: mindegyiküknél az érintett ujjakon kifejezett rövidülést találtak. Azt a következtetést vonták le, hogy a visszamaradás oka a hajlítóinak mechanikus húzóhatásának kiesése volt. Ez az ujjak physiseiben lévő porcszövet dedifferenciálódásához és a csontnövekedés retardálódásához vezetett (11). Más szerzők (14) tyúkokon végzett kísérleteikben kimutatták, hogy az ujj növekedési visszamaradása helyreállított flexorín sérülés után is bekövetkezett; ezzel összehasonlítva ugyanakkor a nem kezelt ínsérülésnél a hossznövekedés elmaradása jóval kifejezettebb volt. Újabban Nishijima és munkatársai ugyancsak állatkísérletekben igazolták, hogy azon az ujjon, ahol a hajlítóín sérülését helyreállították, az ujj teljes hosszában létrejött a növekedési visszamaradás, beleértve az ínat is (23). Ami a gyermekkori hajlítóín sérülésekkel foglalkozó irodalmi adatokat illeti, a legutóbbi négy évtized nemzetközi szakirodalma nem bővelkedik az ilyen témájú tudományos közleményekben (2, 3, 9, 12, 13, 15, 16, 24, 31, 34, 36), összehasonlítva a felnőttkori sérülések szinte követhetetlenül nagyszámú publikációival (cit.: 7). A hazai szakirodalomban is hasonló tendencia figyelhető meg: a rendelkezésünkre álló bibliográfiai adatok szerint (35) alig találunk e tárgykörből összefoglaló hazai munkát (4, 26-29). ANATÓMIAI ALAPOK A gyermeki kéz anatómiai felépítése igen hasonló a felnőttkorihoz, mégis az eredményes műtéti helyreállításhoz fontos ismernünk a kéz méhen belüli kifejlődésének alapjait, valamint vérellátásának, továbbá az ín- és csontszövet struktúrájának gyermekkori sajátosságait. A kéz kifejlődése A felső végtag csírája az intrauterin élet negyedik hetében jelenik meg. A kéz kezdeménye a 37. nap körül észlelhető, lapos, kanálhoz hasonlító kis képződmény formájában. Az apicalis ectodermalis taréj közvetlenül distalisan növekedve hozza létre az öt ujjat, míg a mesodermából képződnek a metacarpusok. A kéz kezdetben úgynevezett tridaktyliás elrendezést mutat, hasonlóan a madarak végtagjához; ekkor a hüvelyk-és a kisujj csupán a proximalis végtag-kezdemény része. A hajlítóinak a mesodermából származnak és a gestatiót követő hatodik héttől jelennek meg. A kéz kialakulása általában a nyolcadik héten fejeződik be (22). A vérellátás A hajlítóinak vérellátása gyermekkorban is szegmentálisan történik. Proximalisan, az ín izom átmenetnél egy artériából és két vénából álló ércsoportok futnak a paratenonba és onnan intratendinealisan kanyarodva T-alakú ágakra, oszlanak. Az inak ínhüvellyel nem rendelkező 112 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2.
részén a vérellátás ezután részben hosszanti orientáltságot mutat: a mély hajlítóínban egy artériás és egy vénás longitudinális nagyobb eret, a felületes ínban emellett még egy további hosszanti vénát találunk. Az alkaron, a csukló tájékon és a tenyérben az inak vascularisáltsága kifejezetten jónak mondható; köszönhetően annak, hogy a paratenonból is kapnak szegmentálisan tápláló ereket (13). Ez a magyarázata, hogy e régiókban (főleg a III. és IV. zónában (lásd később!) az inak gyors gyógyulási kapacitással rendelkeznek (30). A hajlítóinak ínhüvellyel borított szakaszán (az úgynevezett osteofibrosus csatornában) a vérellátás döntő része a vinculumokon keresztül valósul meg (7, 8). Gyermekeknél a vinculumok közötti távolság kisebb, mint felnőtteknél; ezért e területen a gyermeki hajlítóinak vérellátása és ezzel együtt a gyógyulási hajlama is jelentősen kedvezőbb, mint a felnőtt korosztályé (13). Újabban több vizsgálat igazolta, hogy az (ép) ínhüvelyen belül a hajlítóinak tápláltatását a synovialis folyadék is elősegíti; bizonyos esetekben pedig pótolni is tudja. Ennek nagy jelentősége az ín rosszul vascularisalt (palmaris) részein lehet (21). Az ínhüvely és a csontszövet Az ínhüvely részét képező gyűrű- (lig. annulare pulley) és keresztszalagok (lig. cruciatum) kialakulása és lokalizációja, majd végleges kifejlődése gyakorlatilag megegyezik a felnőttkor viszonyaival. A distalis, a középső, illetve az alapperc csontosodási magja különböző időpontokban (5 hónap és 2 év között) jelenik meg és a teljes ossificatio (a physis lezáródásának) időpontja is eltérő az egyes ujjperc-csontoknál. Ez utóbbi a 14-21 éves életkor között történik meg (22). Fontos megjegyezni, hogy az ujjak feszítőinai az ujjpercek epiphysisén tapadnak, úgy a DIP, mint a PIP ízület magasságában. A flexorinak tapadása ugyanakkor a metaphysisen található (25). KÓRISME A hajlítóín sérülések diagnosztikája nehéz lehet a fiatalabb (általában a 12 év alatti) gyermekeknél, akik a vizsgálathoz megkívánt kooperációt nem képesek teljesíteni. Hasznos segítséget jelenthet az ujjak nyugalmi állásának megfigyelése: A sérült ujj extenziós helyzete (miközben a többi ujj semiflectált) nyilvánvalóan az érintett ujjhajlító tónusának kiesésére utal (1. ábra). A vizsgálót azonban megtévesztheti az izolált sublimis ínsérülés, amikor az ép mély ujjhajlító mindkét percközi ízületet hajlíthatja. Másik módszer az inak épségének kimutatására, hogy az ujjakat neutrális helyzetbe hozzuk és megkérjük a gyermeket, tartsa meg a kezét ebben a pozícióban. Ha ilyenkor a csuklót ismételten hajlított, illetve feszített helyzetbe hozzuk a tenodesis hatás következtében csukló hajlításnál az ép ujjak extenzióba, illetve csukló feszítésnél flexióba kerülnek. A sérült ujj hajlítása ebben az esetben jelentősen elmarad a többitől. További vizsgáló eljárás lehet, amikor (enyhe) nyomást gyakorolunk a distalis alkaron, a hajlítóinak izom ín átmenete területére. Ilyenkor kontrakció jön létre az érintett izmokon és hajlítás a sértetlen ujjakon. Hasonlóképpen nehéz az ujjidegek sérülésének felismerése is, mivel a sensoros (szubjektív) vizsgálat megbízhatatlan e korosztálynál; ezért a sebészi feltárás gyanú esetén is elkerülhetetlen. Osterman és Paksima (25) beteganyagában a hajlítóín sérülések 52%-ban szövődtek digitális idegsérüléssel. Különösképpen régóta fennálló, nem kezelt hajlítóín sérülésnél találkozhat a vizsgáló a tengerentúli irodalomban leírt trapper jelenséggel (phenomenon of trapping 25): a gyermek a sérült ujj mozgásveszteségét a szomszédos, ép ujj segítségével (hozzá szorításával) pótolja, így imitálván annak teljes aktív mozgását. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2. 113
Gondolnunk kell arra is, hogy mindkét hajlítóín sérülése esetén is előfordulhat, hogy a kis beteg képes flectálni a PIP ízületét, ha a vinculum breve nem sérült, bár az ujj hajlításának erőssége lényegesen gyengültebb lesz. E gyanú esetén ezért a hajlító erőt is vizsgálnunk kell. A gyermekkori hajlítóín sérülések oka leggyakrabban valamilyen éles (metszett-vágott) sértés és az eseteknek több mint 50%-ában törött üveg az okozó (15, 16, 31, 35). 1. ábra Az ötéves fiúgyermek felvétele előtt 9 nappal törött üveggel elvágta jobb tenyerét, a III. zóna területén. Első ellátásként más osztályon észlelték a középső ujj mindkét hajlító inának sérülését; idegsérülést nem diagnosztizáltak. Primer, halasztott ínvarrat céljából küldik intézetünkbe. A képen jól látható a középső ujj extendált helyzete; a többi (ép) ujj semiflectált állásban van. KEZELÉS E sérülések kezelése a felnőttkorihoz hasonlóan a kéz tenyéri felszínének zónabeosztásához igazodik (4-8, 19, 25-27, 29). (2. ábra). 2. ábra A kéz tenyéri felszínének zónabeosztása Verdan (19) szerint (4). I. zóna a mély ujjhajlítóín sérülése Friss ínsérülések: A gyermekkori izolált flexor profundus ínsérülés gyakran nem kerül időben felismerésre, mivel a beteg a végízületet az esetek egy részében hajlítani tudja az épen maradt vinculum breve segítségével; bár ilyenkor a flexio ereje lényegesen csökkent. A DIP ízület aktív hajlításának teljes kiesése egyértelműen jelzi az ín folytonosságmegszakadását. A sérült ín 1 4 héten belüli reinsertiója után szinte függetlenül az életkortól (25) jó eredményekkel számolhatunk. Ami az ínvarrat technikáját illeti (ezt a következő alfejezetben tárgyaljuk!), törekedni kell az end to end (nem kihúzható) varratra, 4 5/0-s PDS atraumatikus varróanyaggal. Ha az ín közvetlenül a tapadásánál sérült és transossealis varratra van szükség, a csontfuratot a végperc metaphysisén kell végeznünk; vigyázva, hogy a physist meg ne sértsük (növekedési zavar! 13). Inveterált ínsérülések: Krónikus esetekben, ha a superficialis ín ép, egyik (ritkán választott) lehetőségünk, hogy a mély hajlítóín sérülését nem állítjuk helyre. Ilyenkor a végízület instabil, laza marad, amely a biztos fogást jelentősen csökkenti és az ujj hajlító ereje is lényegesen, károsodik. A másik lehetőség a végízület stabilizálása valamilyen lágyrész műtéttel (például tenodesissel), illetve arthrodesissel. Az ízület elmerevítése azonban csak a növekedési zóna lezáródása után jöhet szóba. Ha az izolált flexor profundus ín szekunder helyreállítása mellett döntünk, végezhetünk ínátültetést egy-, illetve kétszakaszos (szilikonrúd implantáció) módszerrel. E műtét azonban kizárólag 12 évnél idősebb gyermekeknél javallt, mivel a műtét utáni rehabilitációs program jelentős kooperációs készséget kíván a betegektől. Ínátültetés esetén a proximalis 114 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2.
ínvarratot ínbefonásos technikával indokolt végezni, donorként a plantaris, esetleg a palmaris longus ina jöhet szóba. Az íngraft distalis rögzítése során a növekedési porcot a műtéti sérüléstől óvni kell. II. zóna a hajlító ínhüvely területe E terület korábbi elnevezése no man s land (senki földje) volt. Ez sokáig egyet jelentett azzal, hogy az ínhüvely területén a rendkívül rossz végeredmények miatt tilos volt primer ínvarratot végezni. Helyette, szekunder műtétként, 4 6 hét után szabad ínátültetéssel állították helyre az ín sérülését (cit.: 4 8, 26 29). A mikrosebészeti technika létrejöttével, a korszerű varróanyagok, a speciális, finom műszerek és az operációs mikroszkóp kifejlesztésével, valamint az e területre specializálódott kéz mikrosebész szakemberek közreműködésével a műtét utáni eredmények nagymértékben javultak. Ezért ma már, az előzőkben leírt személyi és tárgyi feltételek és a műtét többi javallatának (7, 8) fennállása esetén, e területen végezhető primer műtéti helyreállítás, amennyiben a sebviszonyok ezt lehetővé teszik. Ily módon helytálló lehet Arons (2) megállapítása, hogy a II. zónát nevezhetjük some man s land -nek, azaz egyesek (a specialisták) földjének. Korábban Entin (13) javasolta, hogy izolált felületes hajlítóín sérülés esetében a superficialist nem kell helyreállítani, de ha mindkét ín sérült, a sublimis inat ajánlatos reszekálni, a mély hajlító varrata mellett. E módszernek számos követője akadt (31-33, 34, 36). A jelenkori szerzők többsége (cit.: 25) azonban a felületes hajlítóín lehetőség szerinti helyreállítását javasolja, különösképpen a mutató és a középső ujjakon, a csúcs-, kulcs- és a durva fogás lehetőleg teljes megtartása céljából. Ha a superficialis ín reszekciójára kényszerülünk, a distalis csonkból legalább 15 mm meghagyása javasolt, a volar plate védelme és a PIP ízületi hyperextenziós állás elkerülése céljából. Az ínátültetés elvégzésének is számos támogatója van a nemzetközi irodalomban (cit.: 10). Bora (9) a II. zónában történt inveterált, izolált mélyhajlító ínsérülésnél transzplantált plantaris inat. Betegeinél kielégítő eredményt ért el. Hunter és Salisbury (17) rossz prognózisú, heges eseteiben az íntranszplantációt megelőzően szilikonrúd beültetésével alakított ki csúszófelszínt (pseudo-ínhüvelyt), amelybe azután, második ülésben ínátültetést végzett; súlyos sérültjeinél szintén kielégítő eredményeket kapott. Fenti szerzők azonban csak kevés számú gyermek kézsérültet láttak el, ezért az általuk közölt műtéti módszer(ek), valamint eredményeik csak fenntartásokkal fogadhatók el a gyermekkori inveterált hajlítóin sérülések helyreállításában. A műtéti technika: Igen lényeges a piciny szöveti struktúrák finom, atraumatikus, kezelése. A gyermekkori kézsérülések helyreállítása és az optimális, a kor színvonalának, a kis betegek és szülőik elvárásainak megfelelő végeredményhez szükséges az e területre specializált kézsebész közreműködése. Amennyiben ezek a feltételek az első ellátás helyén nem állnak rendelkezésre, a sérültet haladéktalanul a megfelelő szakintézetbe kell szállíttatni. Ezt a 2003. októberében megjelent akkreditációs rendelet (60/2003. (X. 20.) ESzCsM.) is előírja. Ha e sérüléseket halasztottan (4 héten belül), optimális feltételek mellett, tervezett műtét során látjuk el, sokkal jobb eredményekre számíthatunk, mintha a primer ellátás nem szakintézetben történt volna. Igen fontosak a sebviszonyok: a 8 órán belüli, lobmentes és potenciálisan nem fertőzött seb. A sérült ujj feltárását medio-lateralis, vagy Bruner-féle (4 6, 10, 13, 15, 16, 24) metszésből végezzük, oly módon, hogy a friss sérülés sebzését a műtéti behatolásba belevesszük. A feltárás pontos megtervezése és kivitelezése kisebb hegesedéssel és kevesebb helytelen lefu- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2. 115
tású, húzó heggel jár; ez utóbbi ujjnövekedési zavart, illetve ujjdeformitást okozhat a gyermek fejlődése során. Kisebb eltéréseket azonban a fejlődő szervezet meglepően jól képes kiegyenlíteni. A műtét során elengedhetetlen a rendkívül finom mikrosebészeti műszerkészlet és a speciális, atraumatikus varróanyagok, továbbá az operációs mikroszkóp használata. Fontos az ujj gyűrűszalag-rendszerének, különösképpen a fontos A2 és az A4 pulley-k megóvása, illetve sérülésük esetén helyreállítása (4 8). Javasolt a sérült ín helyreállítása a keresztszalago(ko)n készített ablakon keresztül (25). Nagyszámú ínvarrat-típust ismertettek ez ideig az irodalomban. A szerző saját gyakorlatában jól bevált a módosított Kessler-féle intratendineális hajlítóín varrat, amelyet gyermekeknél 4/0-s PDS varróanyaggal végez. Kisgyermekeknél a varróanyag vastagsága 5/0 lehet (3. a ábra). Egyes szerzők előnyben részesítik a Tsuge által ajánlott varrat-típust (3. b ábra), elsősorban gyorsabb elvégezhetősége miatt; bár a szakítószilárdsága kevéssel elmarad az előző varrattól. Ha az ín vastagsága lehetővé teszi, elsősorban a mutató és a középső ujjakon, általában 5 éves életkor felett 6/0 7/0 méretű PDS varróanyaggal cirkuláris (epitenon) varratot (3. c ábra) végezhetünk az íncsonkok jobb adaptációja és a szakítószilárdság megnövelése érdekében. A superficialis ín mindkét sérült szárát tanácsos helyreállítani, legjobb az egyszerű nyolcas öltés. Amennyiben az ínátmetszés a bifurcatiótól (chiasma) proximalisan található, matrac-öltéseket alkalmazhatunk. 3. a ábra A módosított Kessler-féle intratendinealis varrat (4). 3. b ábra A Tsuge-féle hajlítóín varrat (4). 3. c ábra A cirkuláris (epitenon) varrat (4). A műtét utáni kezelés: A gyermekkori hajlítóín sérülések posztoperatív kezelése jelenti talán a legnagyobb kihívást a sebész, a szakképzett gyógytornász, illetve a szülők (és gyermekük) számára. Míg felnőtteknél többféle korai, műtét utáni (aktív, illetve passzív) mobilizációt alkalmazhatunk a siker reményében (20, 32), addig gyermekeknél az életkortól függő felfogó- és kooperációs képesség az ilyen kezeléseket gyakran nem teszi lehetővé (18). Általában a 12 éves életkor e módszerek alsó határa (4. ábra). 6 10 éves kor között a hagyományos, 3 4 hétig tartó gipsz- 116 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2.
rögzítésre kényszerülünk: hosszú ujjaknál a 30 -os flexiós állásban lévő csuklót és az extendált ujjakat is belefoglaljuk a gipszkötésbe, függetlenül attól, hogy hány ujj sérült (5. ábra). Hüvelyk hosszú ujjhajlítóín sérülése esetén általában csak a sérült ujjat és a csuklót fixáljuk, a fent leírt állásban. Ötéves, vagy annál fiatalabb, alig kooperáló kisgyermekek esetén a műtét utáni rögzítés igen sok nehézséggel jár. Több szerző (25, 34) ilyenkor speciális rögzítési módszert javasol: A felkar felső harmadáig terjedő körkörös gipszet, amelyben a könyökízület 90 -os, a csukló 60 -os, az MP ízületek 70 -os hajlított állásban, az interphalangealis ízületek pedig teljes nyújtott helyzetben vannak. A gipsz a tenyeret és a hosszú ujjakat szabadon hagyja. E helyzetből a gyógytornász aktív ujjgyakorlatokat végeztet játékok segítségével a kisgyermekeknél. A rögzítés időtartamát ezekben, az esetekben 4 hétre adja meg a szakirodalom (25). A II. zónában sérült gyermekkori hajlítóín sérüléseknél az alábbi irányelvek betartása kívánatos (25): Tiszta, metszett sérülés okozta hajlítóín átmetszést primeren, 8 órán belül célszerű helyreállítani, mindegyik zónában és minden életkorban. A digitális idegek és - ízületi sérülés gyanúja esetén az ízfelszínek feltárása minden esetben indokolt. A feltárás és a helyreállító műtét műtői körülmények között, megfelelő anaesthesiában és a kényes ínműtét összes személyi és tárgyi feltételének fennállása esetén, optimális sebviszonyok mellett végezhető csak el. Ha ez nem áll rendelkezésre, a sérültet haladéktalanul szakintézetbe kell szállíttatnunk, az akkreditációs rendelet szabályai értelmében. Bár számítani lehet a gyermekek fokozott regenerációs kapacitásával, mégis törekedni kell az összes sérült képlet lehető legteljesebb helyreállítására. Az ép szöveteket nagy gonddal óvjuk a műtéti traumától. Ebből következik, hogy primer, definitív ellátásra kell törekednünk. Primer, halasztott műtét jó eredménnyel végezhető a sérüléstől számított 4 héten belül. Szövethiánnyal is járó, roncsolt sérülések esetében a primer helyreállító műtét nem javasolt. Ilyenkor zavartalan sebgyógyulásra törekedve a végleges helyreállító műtétet későbbre kell halasztanunk. 4. ábra A Kleinert-féle korai, kontrollált mobilizációnál alkalmazott rögzítés (4). A gipszsínt az alkaron és a csukló magasságában hozzá pólyázzuk a végtaghoz, az ujjak szabadon maradnak. A csuklóízület 30 -os flexióban, az ujjak nyújtott helyzetben vannak. A sérült ujj körméhez erős fonalat rögzítünk, amelyet a tenyérben kis görgő, vagy biztos-tű alatt megtörünk, hogy a DIP ízület passzív flexiója teljesebb legyen. A fonal az alkaron gumiszalaghoz rögzül, amely az ujjat hajlított helyzetbe húzza. A beteg a szakképzett gyógytornász által irányított mozgásgyakorlatok alatt megtanulja, hogy aktív módon csak ujj extenziót végezzen, majd hagyja, hogy a rugalmas gumifonál flexióba húzza az ujjat. Eközben az ínvarrat területén passzív mozgás jön létre, amely mérsékeli az íngyógyulás során kialakuló összenövéseket (7, 8). A módszer csak megfelelően kooperáló gyermek (általában 10 12 éves életkor felett) esetén alkalmazható. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2. 117
5. ábra Hagyományos gipszrögzítési módszer hosszú ujj hajlítóín sérülés esetén (4): A csuklóízület 20 30 -os hajlított, az ujjak extendált helyzetben, az MP ízületek 30 -os flexióban. Kevéssé kooperáló kisgyermekeknél (általában 5-10 éves életkor között) alkalmazzuk, 3 4 hétre. Az ennél fiatalabb kis sérülteknél alkalmazható rögzítést a szövegben írjuk le. A III., IV. és V. zóna E területen törekedni is kell primer, illetve a halasztott primer ellátásra. A műtéti technika, a varróanyagok, az ínvarrat típusa és az utókezelés megegyezik a korábban leírtakkal (6 9. ábrák). Ha a sérülés az alkaron, az izom-ín átmenet magasságában (V. zóna) van, a varratok elhelyezése az izomzatba nehéz és nem biztonságos: az öltések könnyen bevágnak és izomnekrózis alakulhat ki. Ilyenkor hasznos segítség, ha a fasciát is belevesszük az izom-hasba, megerősítve az öltéseket. Magas, felkar gipszet helyezünk fel 3 hétre. Csuklótáji (IV. zóna) sérülések esetén mindegyik hajlítóinat megvarrjuk. A retinaculum flexorum sérülése esetén annak legalább egy részét helyre kell állítanunk. Ebben az esetben a csuklóízület rögzítését neutrális helyzetben végezzük, hogy a retinaculum varratokat tehermentesítsük és az inak előemelkedését (bowstringing) megakadályozzuk. Tenyéri (III. zóna) ínsérüléseknél, ha a lumbricalis izmok is sérültek, nem tanácsos distal felé húzva feszülő varratokkal rögzíteni azokat, különben gyógyulás után hegesedés és intrinsic-izom egyensúly hiány (intrinsic imbalance) jöhet létre. Az ínvarrat felett található fascia palmarist kis területen ki kell metszeni, hogy az ínkörüli összenövéseket mérsékeljük (25). 6. ábra Az 1. ábrán bemutatott sérültnél, a jobb kéz tenyéri felszínén, a III. zónában, a III. ujjsugár területén Z behatolásból feltárjuk a sérült hajlító inakat. Jelölések magyarázata: FSD=Flexor Superficialis Distalis csonkja; FPD=Flexor Profundus Distalis csonk; FSP=Flexor Superficialis Proximalis csonk; FPP=Flexor Profundus Proximalis csonkja. A két csillag (*) jelölés a proximalis íncsonkokból már 9 nap (!) alatt létrejött regenerációs szövetet (ínszövet kezdeményt) jelöli. 118 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2.
7. ábra A mély ujjhajlító ínon Kessler-féle intratendineális varratot (4/0-ás PDS) végeztünk: a resecalt íncsonkok jól adaptálódtak. FP=a megvarrt mély ujjhajlító ín; FSD=Flexor Superficialis Distalis íncsonk, FSP=Flexor Superficialis Proximalis íncsonk. 8. ábra A befejezett ínvarrat: mindkét ínon az intratendineális varratok (4/0-ás PDS) után circuláris, tovafutó (6/0-ás PDS) varratot végeztünk. Jelölések: FS=Flexor Superficialis ín; FP=Flexor Profundus ín varrata. 9. ábra A bőrvarratok, a felezett szilikondrének behelyezése előtt. Distalisan cikcakkmetszésből, proxmalisan pedig a thenaris barázda feletti ívelt metszésből tártuk fel a sérült hajlító ínakat. A műtét után gipszrögzítést (5. ábra) alkalmaztunk 3 hétre. Két hónap múlva a sérült ujj és az egész kéz funkciója kitűnőnek bizonyult. A hosszú hüvelykhajlító-ín sérülése Primer, vagy halasztott primer ínhelyreállítás végezhető az ín bármelyik részén, ha a műtét összes feltétele fennáll. Legalább az egyik keresztszalag varrata, vagy pótlása ajánlatos (16, 36). Ínfelszabadító műtétek A tendolysis műtétének pontosan körülhatárolt indikációi vannak (3, 25): Az érintett ujjon teljes passzív mozgásterjedelemnek kell jelen lennie és az aktív mozgásnak kevesebbnek, mint a passzívnak. Elegendő időnek (legalább 3 hónap!) kell eltelnie ahhoz, hogy a konzervatív keze- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2. 119
lés összes lehetőségét (nyújtókezelések quengel, aktív-passzív torna stb.) kimeríthessük. Az összenövések gyermekeknél sokkal kisebb fokúak és kevésbé masszívak, mint felnőtteknél és gyakorta nem igényelnek sebészi beavatkozást (2). A felszabadítandó inak lágyrész-fedése megfelelő legyen; továbbá nem lehet gyulladásos elváltozás a kézen. A tendolysist optimális esetben, helyi érzéstelenítésben végezzük, hogy a lenőtt, majd felszabadított inak aktív mozgásterjedelmét műtét közben vizsgálhassuk. Gyermekeknél értelemszerűen a lokál anesztézia nem alkalmazható. Narkózisban viszont a lenövés helyétől proximalisan újabb műtéti metszést kell ejteni, hogy a korántsem egzakt passzív mozgatással győződjünk meg az ínfelszabadítás mértékéről. Gondot jelent kisgyermekeknél a tendolysis utáni komplex fizioterápiás program kivitelezése is, elsősorban a már említett kooperációs készség hiánya miatt. A tendolysissel kapcsolatos szerzői véleményeket összefoglalva megállapíthatjuk, hogy a posztoperatív időszakban a sebész által kifejtett folyamatos odafigyelés és az agresszív fizioterápia az optimális feltételekkel elvégzett műtét mellett a legfontosabb tényezők a műtét utáni peritendinosus összenövések csökkentésére. Amennyiben tendolysis elvégzésére lesz szükség, javasolt annak halasztása, ameddig a gyermek eléri azt az életkort, amikor már aktívan képes részt venni a rehabilitációs programban (25). IRODALOM 1. Ács G., Hargitai E.: Előszó. In: Ács G., Hargitai E. (szerk.): Gyermektraumatológia. Budapest. Medicina. 2001. XXVII. p. 2. Arons M. S.: Purposeful delay of the primary repair of cut flexor tendons in some man s land in children. Plast. Reconstr. Surg. 1974. 53: 638-641. 3. Birnie R. H., Idler R. S.: Flexor tenolysis in children. J. Hand. Surg. 1995. 20A: 254-257. 4. Bíró V.: A kéz lágyrészsérülései. In: Ács G., Hargitai E. (szerk.): Gyermektraumatológia. Budapest. Medicina. 2001. 707-722. p. 5. Bíró V.: Kézsérülésekről röviden Algoritmusokban és képekben. Budapest. Melinda Kiadó. 2004. 6. Bíró V.: Kézműtétek színes atlasza. Budapest. Medicina. 2006. 7. Bíró V.: A kéz hajlítóin-sebészetének fejlődése az elmúlt négy évtizedben. Irodalmi áttekintés és saját tapasztalatok. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2007. 50: 154-166. 8. Bíró V.: Az ínátültetés helye és szerepe a kéz hajlítóin sérüléseinek helyreállításában. Történeti áttekintés és az irodalmi adatok elemző értékelése. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2008. 51: 57-66. 9. Bora F. W.: Profundus tendon grafting with unimpaired sublimis function in children. Clin. Orthop. Rel. Res. 1970. 71: 118-123. 10. Boyes H., Stark H. H.: Flexor tendon grafts in the fingers and thumb. J. Bone Joint Surg. 1971. 53A: 1332-1342. 11. Cunningham M. W., Yousif N. J., Matloub H. S., et al: Retardation of tendon growth after injury to the flexor tendons. J. Hand Surg. 1985. 10A: 115-117. 12. Ebinger T., Fischer A., Katzmaier P., Wachter N., Traub S.E., Gülke I., Mentzel M.: Die Behandlung von Beugesehnenverletzungen im Kindesalter. Handchir. Mikrochir.Plast. Chir. 2003. 35: 353-357. 13. Entin M. A.: Flexor tendon repair and grafting in children. Am. J. Surg. 1965. 109: 287-292. 14. Gaisford J. C., Fleegler E. J.: Alterations in finger growth following flexor tendon injuries. Plast. Reconstr. Surg. 1973. 51: 164-168. 15. Grobbelaar A. O., Hudson D. A.: Flexor tendon injuries in children. J. Hand. Surg. 1994. 19B: 696-698. 16. Herndon J. H.: Treatment of tendon injuries in children. Orthop. Clin. North Am. 1976. 7: 717-731. 120 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2.
17. Hunter J. M., Salisbury R. E.: Use of glide artificial implants to produce tendon sheaths. Plast. Reconstr. Surg. 1970. 45: 564-572. 18. Kayali C., Eren A., Arslanta M.., Ozçalabi I. T., Tepecik E., Hastanesi I.: The result of primary repair and early passive rehabilitation in zone II flexor tendon injuries in children. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2003. 37: 249-253. 19. Kleinert H. E., Verdan C.: Report of the committee on tendon injuries. J. Hand Surg. 1983. 8: part 2, 794-798. 20. Lister G. D., Kleinert H. R., Kutz J. E., Atasoy E.: Primary flexor tendon repair followed by immediate controlled mobilization. J. Hand Surg. 1977. 2: 441-451. 21. Lundborg G., Rank F.: Experimental intrinsic healing of flexor tendons based upon synovial nutrition. J. Hand Surg. 1978. 3: 21. 22. Malek R.: Embryology of the hand. In: Tubiana R. (ed.): The hand. Philadelphia. Saunders. 1981. 23. Nishijama N., Fujio K., Yamamuro T.: Growth of severed flexor tendons in chickens. J. Orthop. Res. 1995. 13: 138-142. 24. O Connell S. J., Moore M. M., Strickland J. W., Frazier G. T., Dell P. C.: Results of zone one and zone two flexor tendon repairs in children. J. Hand Surg. 1994. 19-A: 48-52. 25. Osterman A. L., Paksima N.: Flexor tendon injuries and repair in children. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby. 1997. 593-599. p. 26. Renner A.: Hajlítóín-sérülések. In: Renner A. (szerk.): Traumatológia. Budapest. Medicina. 2000. 581-588. p. 27. Renner A., Sántha E.: Kézsérülések ellátásáról képekben. Budapest. Medicina. 1987. 119-144. p. 28. Salamon A.: A mozgásszervek sérülései és betegségei. In: Gaál Cs. (szerk.): Sebészet. Budapest. Novotrade- TypoArt. 1991. 733-809. p. 29. Simonka J. A., Endrődi J., Kiss Gy.: Primer direkt ínvarrat a kéz ún. senki földjén gyermekkorban. Gyermekgyógyászat. 1981. 32: 337-340. 30. Smith J. W., Bellinger C. G.: The blood supply of tendons. In: Tubiana R. (ed.): The hand. Philadelphia. Saunders. 1981. 31. Strickland J. W.: Bone, nerve and tendon injuries of the hand in children. Pediatr. Clin. North Am. 1975. 22: 78-87. 32. Strickland J. W., Glogovac S. V.: Digital function following flexor tendon repair in zone two: a comparison of immobilization and controlled passive motion techniques. J. Hand Surg. 1980. 5: 537-543. 33. Tang J. B.: Flexor tendon repair in zone 2C. J. Hand Surg. 1994. 19B: 72-75. 34. Vahvanen V., Gripenberg L., Nuutinen P.: Flexor tendon injury of the hand in children, a long term follow up study of 84 patients. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1981. 15: 43-48. 35. Vízkelety T. (főszerk.): Magyar ortopédia, traumatológia és határterületei bibliográfiája a kezdetektől napjainkig. A Magyar Traumatológus Társaság, a Magyar Ortopéd Társaság, a Magyar Kézsebész Társaság és a Magyar Plasztikai Sebész Társaság Kiadványa. Budapest. 2007. 36. Wakefield A. R.: Hand injuries in children. J. Bone Joint Surg. 1964. 46-A: 1226-1234. Prof. Dr. Bíró Vilmos 7633 Pécs, Hajnóczy u. 25/a. II. em. 2. Tel.: 06 (72) 254-283 E-mail: biro.vilmos2@chello.hu Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2. 121