A juvenilis polyposis szindróma igazi arca

A juvenilis polyposis szindróma igazi arca Malignitás egy korábban benignusnak vélt kórképben Tam Beatrix, Salamon Ágnes, Bajtai Attila, Németh Annamária, Kiss János, Simon László BEVEZETÉS A colorectalis tumorok javarészt sporadikusan fordulnak elô, de számolni kell a familiáris halmozódású, illetve autoszomális domináns öröklôdésû kórképekkel is. A juvenilis polyposis szindróma autoszomális, domináns öröklôdésû kórkép, amelynek hátterében az SMAD4 vagy a BMPR1A gén mutációja állhat. A kórképre a hamartomatosus polipok nagy száma jellemzô, amelyek megtalálhatók mind a felsô gastrointestinumban, mind pedig a colorectum területén. A korábbi vélelmek ellenére a polipok egy része, átlagosan a 34-35. életév táján malignus átalakuláson mehet keresztül, ahogy az általunk követett család esete is mutatja. ESETISMERTETÉS A juvenilis polyposis miatt kezelt fiatalember 18 éven át tartó, folyamatos gondozása során több mint száz polip került eltávolításra a gastrointestinumból. Nyolcéves gondozási szünet után (elégtelen compliance) betegünk 31 éves korában, súlyos klinikai állapotban érkezett vizsgálatra, amelynek során metasztatizáló colorectalis carcinomát észleltünk. A beteg rövid palliatív terápia után elhunyt. A beteg családfája alapján vizsgáltuk élô, nagykorú, elsôfokú rokonait, akik közül testvérbátyjánál szintén igazolódott a juvenilis polyposis szindróma. Az elvégzett genetikai vizsgálatok a BMPR1A mutációját igazolták a klinikailag is beteg testvérnél, annak egyik gyermekénél és az elhunyt gyermekénél is. KÖVETKEZTETÉS A genetikai vizsgálatokkal a mutációt nem hordozókat mentesíthettük a betegségtudat nyomasztó terhe és nem utolsósorban a felesleges klinikai, fôleg invazív vizsgálatok alól, míg a mutációt hordozókat a lehetô legnagyobb klinikai gondossággal tudjuk ellenôrizni. juvenilis polyposis szindróma, malignus transzformáció, BMPR1A génhiba, mutációhordozás THE REAL FACE OF JUVENILE POLYPOSIS SYNDROME MALIGNANCY IN A DISEASE PREVIOUSLY THOUGHT TO BE BENIGN INTRODUCTION The majority of colorectal cancer cases is sporadic, but familial and autosomal dominant forms should also be considered. Juvenile polyposis syndrome is an autosomal dominant condition caused by mutations in the SMAD4 or the BMPR1A gene. Typically, numerous hamartomatous polyps develop in the upper gastrointestinal and the colorectal area. In contrast to earlier opinions, some of these polyps may transform malignantly, like in the case presented here, at the age of 34-35 years on average. CASE REPORT During the eighteen-year continuous care of the young man treated for juvenile polyposis, more than a hundred polyps were resected from the gastrointestinal tract. After an eigth-year intermission of surveillance because of insufficient compliance, the patient presented in a severe clinical condition caused by metastatic colorectal cancer. He died after a short palliative therapy at the age of 31. Based on the family tree, all of his living adult first-degree relatives were subsequently examined and juvenile polyposis syndrome was also diagnosed in his older brother. Genetic testing revealed a mutation in the BMPR1A gene in the clinically affected brother, one of his daughters, and also in the deceased proband's child. CONCLUSION Genetic testing made it possible to relieve the mutation-free relatives of the anxiety and particularly of a number of unnecessary, mainly invasive examinations, while mutation carriers can be given the best possible clinical surveillance. juvenile polyposis syndrome, malignant transformation, mutation of the BMPR1A gene, surveillance of mutation carriers dr. Tam Beatrix, dr. Salamon Ágnes: Tolna Megyei Önkormányzat Kórháza, Gasztroenterológia/Tolna County Teaching Hospital, Department of Gastroenterology; Szekszárd dr. Bajtai Attila: Fôvárosi Uzsoki Utcai Kórház, Patológia/Uzsoki Municipal Hospital, Department of Pathology; Budapest dr. Németh Annamária: Semmelweis Egyetem, II. Sz. Belgyógyászati Klinika/Semmelweis University, 2nd Department of Internal Medicine; Budapest dr. Kiss János, dr. Simon László (levelezô szerzô/correspondent): ÁNTSZ-OSZMK, Sebészeti és Gasztroenterológiai Országos Szakfelügyelôk, Budapest/National Clinical Audit Leader in Surgery and Gastroenterology; H-1027 Budapest, Bajvívó u. 6. E-mail: drsimonl@chello.hu Érkezett: 2008. január 25. Elfogadva: 2008. április 18. Tam: Malignitás juvenilis polyposis szindrómában LAM 2008;18(5):373 378. 373

Acolorectalis tumorok a daganatos mortalitási statisztikák második helyén állnak hazai és világviszonylatban egyaránt. Kétségtelen, hogy a sporadikus elôfordulású vastagbéldaganatok teszik ki az esetek legnagyobb hányadát, de egyre inkább oda kell figyelni a familiáris halmozódást mutató, sôt, autoszomális domináns öröklôdésû kórképekre is. A polyposisszindrómák közül legismertebb a familiáris adenomatosus polyposis (FAP) szindróma és ennek alcsoportjai: Turcot-, Gardner-szindróma, AFAP (attenuált FAP) vagy legújabban a MAP (MUTYH-asszociált polyposis) (1), amelyekben adenomatosus polyposis talaján alakul ki a malignus elváltozás. Jól ismert még a Peutz Jeghers-szindróma, amelyben nagyszámú hamartomatosus polippal találkozhatunk a gastrointestinumban, valamint egy más genetikai hátterû és fenotipikus jellegû kórkép, a hereditaer nonpolyposisos colorectalis carcinoma szindróma (HNPCC), amelynek jellegzetességeivel és fontosságával nemrégiben foglalkoztunk (2). Az örökletes polyposisszindrómák egyik ritka képviselôje a juvenilis polyposis szindróma (JPS), amelyben a gastrointestinalis polipokban az eddigi vélelmek ellenére malignus átalakulás is bekövetkezhet, átlagosan a 34-35. életév elérésekor. A juvenilis polip elsô leírása Diamondtól származik 1939-bôl, egy két és fél éves gyermek rectalis polipjának szövettani vizsgálati eredményeként (3). A juvenilis polyposis elnevezést Horrillenónak tulajdonítják (4). Morson a hamartomatosus szöveti jelleget javasolta az adenomatosus polipoktól való megkülönböztetés alapjának (5). Generalizált juvenilis polyposis szindróma esetén a polipok nem mindig tisztán hamartomatosus jellegûek, hanem az életkor elôrehaladása során az esetek 20-30%-ában tartalmazhatnak adenomatosus szöveti részeket is, elôrehaladottabb esetben dysplasiás, valamint malignusan átalakult területeket is. Malignus átalakulásról 1984-ig nem jelent meg közlés (6), a kórképet a hamartomatosus szövettani jelleg miatt teljességgel benignusnak tartották. Míg angol kutatási eredmények (7) csupán 17%-os gastrointestinalis malignitást mutattak ki (218 esetbôl 36), addig amerikai adatok alapján a felsô gastrointestinalis és a colorectalis malignitás kumulatív rizikója 55%-nak adódott (8). A juvenilis polyposis szindróma elsô leírása 1964-bôl származik (9); a tanulmányban multiplex juvenilis polip megjelenésérôl számoltak be a gastrointestinumban. A polipok elsôsorban a vastagbélben és a végbélben jelennek meg, de elôfordulhatnak a gyomorban és a vékonybélben is (10). A juvenilis polyposis szindrómás betegnél gyakran tapasztalhatunk spontán polipamputációt és -ürülést, emésztôrendszeri vérzést, hasmenést és fehérjevesztéses enteropathiát. A kórképet 20 50%-ban a 18q21.1 kromoszómarégióban található tumorszuppresszor gén, az SMAD4/DPC4 gén (11, 12) vagy a BMPR1A A kórképet a hamartomatosus szövettani jelleg miatt teljességgel benignusnak tartották. gén (10q22-23) germline (veleszületett, örökölt) mutációja okozza (13). Mind a két gén a TGF-β (tumour growth factor-β) szupercsalád tagja, és a két gén kódoló szekvenciáinak mutációja a juvenilis polyposis szindrómában szenvedô betegek 20%-ában megtalálható (14). Jellegzetes, hogy a genetikai eltérést nem az epithelialis sejtek hordozzák, hanem a stroma sejtes elemei. A juvenilis polyposis szindróma diagnózisának felállításához az alábbi diagnosztikus kritériumok nyújthatnak támpontot: 10 vagy annál több juvenilis polip a colorectum területén vagy az egész emésztôrendszerben; illetve akárhány juvenilis polip megjelenése bárhol a gastrointestinumban, pozitív családi anamnézis mellett (15). Kivételek mindig lehetnek; erre példa egy konferencián ismertetett, kilencéves fiú esete (16), akinél az idevágó családi anamnézis negatívnak tekinthetô a hiányos adatok ellenére, és esetleg de novo germline indexmutáció szerepe feltételezhetô. A juvenilis polyposis szindrómán belül három alcsoportot különböztetünk meg a klinikai megjelenés és a lefolyás alapján: gyermekkori juvenilis polyposis, juvenilis polyposis coli (a juvenilis polipok csak a colon és a rectum területén fordulnak elô) és generalizált juvenilis polyposis (a polipok a gyomortól a rectumig bárhol megjelenhetnek). A juvenilis polyposis szindróma különleges típusai a Cowden-szindróma és a Bannayan Ruvalcaba Rilleyszindróma, amelyben felvetik a PTEN/MMAC1 gén (10q22) érintettségét, ami tumorszuppresszor hatású, a kódolt fehérje egy minden sejtben megtalálható savanyú foszfatáz (17). Cowden-szindróma esetén a gastrointestinalis, hamartomatosus polipok mellett a bôrben trichinellomák jelennek meg, gyakori az uterus leiomyomája és major kritériumként a pajzsmirigyrák, az emlô fibrocystás betegsége, illetve carcinomája, valamint a központi idegrendszeri daganatok. A Bannayan Ruvalcaba Rilley-szindróma esetén szintén a PTEN gén károsodik, fô tünet a macrocephalia, a lipomatosis, a penis foltozottsága és a haemangiomatosis. Eset- és családismertetés A proband kórtörténete Esetünk kezdete az 1966-ban született proband (II.2) hároméves korára nyúlik vissza, ekkor észleltek nála egy vidéki kórház gyermekosztályán hasmenéses epizódokat spontán poliptávozással, vérzéssel. Ugyanitt 1970-ben ileus miatt figyelték meg, de ez konzervatív kezeléssel megoldódott, és nem történtek további vizsgálatok. 1971-ben ismételten ileus következett be, amelynek oka intussusceptio volt. Az elvégzett szigmoidoszkópia során hat hamartomatosus polipot távolítottunk el (S. L.). A páciens gyermekkorára hasi fájdalmak, spontán polipürítések voltak jellemzôek, de súlyos vérzés, illetve súlyos anaemia nem alakult ki, az általános klinikai állapota jó volt. Serdülôkorában átlagos testi és mentális fejlôdés mellett havonta-kétha- 374 LAM 2008;18(5):373 378. Tam: Malignitás juvenilis polyposis szindrómában

vonta vérszékeléssel járó spontán polipamputációk történtek, de anaemia nem jellemezte a klinikai képet. A fiatalember 18 éven át tartó, folyamatos gondozása során összesen 107 polip került eltávolításra a vastagbélbôl. A szövettani vizsgálatok hamartomatosus jelleget igazoltak (1. ábra), a gondos, célzott vizsgálatok ellenére mindig adenomatosus komponens nélkül. Kutatva a családi kórtörténetet, megvizsgáltuk az elérhetô hozzátartozókat, de ebben az idôszakban nem találtunk jellemzô eltérést, familiáris colorectalis tumoröröklôdés kizárható volt, a panaszmentes testvérbátynál kolonoszkópia történt, negatív eredménnyel. A család a kezelôorvos (S. L.) munkahely-változtatása ellenére továbbra is járt gondozásra (alkalmanként több mint 400 kilométert utaztak!), és akkor már mindkét fiútestvért rendszeresen ellenôriztük. 1985- ben a probandnál negatív gasztroszkópos és duodenoszkópos lelet mellett a kolonoszkópia során számos hamartomatosus, cysticus dilatációt mutató polip került eltávolításra. A korábbiakhoz hasonlóan jó általános állapot mellett évente ellenôriztük. 1989-ben találtunk elôször a gyomorban és a vékonybélben is polypoid laesiókat, amelyek szövettanilag hamartomatosus jelleget mutattak. Az ekkor elvégzett kolonoszkópia során nagy számban mukoid jellegû (2. ábra), nyeles, kesztyûujjszerû, puha, többségében igen vékony nyélen függô polipokat észleltünk a rectumban és a szigmabél kezdeti szakaszán, de a szigmabél többi szakasza és a colon descendens gyakorlatilag polipmentes volt, és egy-egy polypoid elváltozást észleltünk a colon transversumban. Két polypectomia történt, az egyiket megfeleltették egy juvenilis polipnak, a másiknál adenomatosus jelleget írtak le, II-es fokú dysplasiával (3. ábra). Egy évvel késôbb szám szerint kevesebb polipot észleltünk a rectosigmoideumban, de többet a gyomorban. A beteg 1990 1997 között többszöri megkeresésünk ellenére sem jelent meg kontrollvizsgálaton. Ezekben az években a páciens és családja anyagi javakban gyorsan gyarapodtak, a beteg 1993-ban megnôsült, 1995-ben egy leánygyermeke született. Utólagos elmondás alapján a fenti idôszakban a beteg teljesen tünet- és panaszmentes volt vagy legalábbis annak tartotta magát. Súlyos anaemia és súlyvesztés tüneteivel 1997 áprilisában jelentkezett a lakóhelyén illetékes intézményben, ahol gasztroszkópiával kifejezett gyomorpolyposist észleltek, és totális gastrectomiát javasoltak. Egy hónappal késôbb jelent meg osztályunkon. A gastrectomiát nem javasoltuk a duodenumra is kiterjedô, a korábbi státushoz képest jelentôs mértékben progrediált polyposis miatt. Négy polipot távolítottunk el, a szövettani vizsgálatok malignitást nem mutattak. Kolonoszkópia során a rectum 3. ÁBRA a 1. ÁBRA Hamartomatosus polip átnézeti képe. a) A cystosus mirigyeken kívül szokványos vastagbélnyálkahártya-mirigyek (organotipikus szerkezet; HE-festés). b) Az elôbbi képlet nagyobb nagyítású képe (HE-festés, nyolcvanszoros nagyítás) 2. ÁBRA Juvenilis polip átnézeti képe: a submucosa végig követhetô a polip tengelyében. A nyálkahártya mirigyei proliferálnak (HE-festés) a) Hyperplasticus polip, amelyben gócosan valódi adenomatosus átalakulás (bekeretezett terület) (HE-festés). b) Adenomatosus mirigyek, néhány cystosus mirigy mellett (HE-festés; nyolcvanszoros nagyítás). c) Valódi neoplasticus, tubularis adenoma jellegzetes képe, malignitás jelei nélkül (HE-festés; nyolcvanszoros nagyítás) a b c b Tam: Malignitás juvenilis polyposis szindrómában LAM 2008;18(5):373 378. 375

a 4. ÁBRA a) Neoplasticus tubularis adenoma szabálytalan, dysplasticus mirigyekkel (HE-festés; százhatvanszoros nagyítás). b) Adenoma súlyos dysplasiával: a mirigyek szerkezete egyértelmûen a malignitás korai stádiumának felel meg (HE-festés; százhatvanszoros nagyítás) területén malignitás gyanúját is felvetô, nagyméretû polipokat észleltünk; 15-20 polipot vettünk ki, és eközben koagulációval nem uralható, artériás vérzés alakult ki. A szövôdmény miatt késôbb per rectum sebészi intervenció vált szükségessé. A vérzés megszüntetése után megismételt kolonoszkópiával a colon transversumban obstrukciót okozó neoplasticus szövetszaporulatot találtunk. A stádiummeghatározó vizsgálatok (staging) során a hasi ultrahang- és a mellkasra is kiterjedô CT-vizsgálat multiplex hepaticus metasztázist és jobb oldali pulmonalis metasztázist mutatott. Ennek ellenére sebészeti feltárás történt (K. J., Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika), majd az inoperabilitás megerôsítése után palliatív kemoterápiás kezelésben részesült. Még 1997 során 31 évesen elvesztettük betegünket egy korábban benignusnak gondolt kórkép miatt. A proband testvérének kórtörténete b Betegünk testvérbátyját (II.1., született 1958-ban) elôször 1971-ben vizsgálták, amikor a probandnál a multiplex polyposis kiderült. A testvérnél a vizsgálatok nem mutattak ki semmilyen elváltozást sem a gastroduodenumban, sem a vastagbélben. 1990 januárjában ismét sor került endoszkópos vizsgálatokra, amelyek során a szigmabélben számos apró polypoid elváltozást észleltünk, egy nagyobb (6 mm-es) polipot eltávolítottunk, szövettani vizsgálata hamartomatosus jelleget igazolt. A gastroduodenumban nem találtunk elváltozást. A beteg a javasolt szoros, évenkénti rendszeres kontrollfelhívásunk ellenére 1997-ig nem jelentkezett intézményünkben, akkor pedig a súlyosan beteg öccsével érkezett. Az elvégzett hasi ultrahangvizsgálat és felsô panendoszkópia nem mutatott kóros eltérést. A kolonoszkópia során a rectosigmoideumból hat kisebb, villosus küllemû polip került eltávolításra, valamint a colon descendensbôl egy kis almányi, puha, villosus megjelenésû polip nagy részét távolítottunk el több részletben, de a visszamaradt szövetszaporulat miatt ismételt tükrözést és polypectomiát tartottunk szükségesnek. A szövettani vizsgálatok hamartomatoid laesiókat igazoltak. A két hónappal késôbb elvégzett, ismételt vastagbélvizsgálat során indokoltnak láttuk, hogy subtotalis colectomiát javasoljunk a colon descendens és a flexura lienalis határán lévô, extrém nagy polip és a családi anamnézis miatt (Orvostovábbképzõ Intézet, K. J.) (4. ábra). A mûtét után kétévente rendszeres endoszkópos vizsgálat történt. 2001-ben észleltünk elôször polipot a gyomor területén, a colon visszamaradt részében a kontrollok során hol több, hol kevesebb, de endoszkóposan ellátható polypoid laesiókat találtunk. 2005 márciusában kolonoszkópiát, utána kapszulás endoszkópiát javasoltunk, továbbá a rectalis polipok sebészi kimetszését, amelyek megtörténte után (néhány adenomatosus polipot találtunk) a beteg emésztôszervi szempontból gyakorlatilag laesio-, tünet- és panaszmentes volt. Következô vizsgálatára 2006 májusában került sor. A felsô panendoszkópia negatív eredményt adott, míg a végbélbôl hat banális polip, a vastagbélbôl öt nagyobb polip került eltávolításra, a legnagyobb 20 mm átmérôjû volt. Malignitást a szövettani vizsgálatok nem mutattak, azonban a hamartomatosus szövettani komponens háttérbe szorult, javarészt adenomatosus és tubularis szövettani jellemzôket írtak le a patológusok. Familiáris anamnézis A testvérpár családi anamnézise nem típusos. Édesapjuk 66 éves korában elhunyt, semmilyen betegségben nem szenvedett, és az elvégzett boncolás utólag sem igazolta a juvenilis polyposis szindróma klinikai jelenlétét. Apai nagyanyja 67 évesen hunyt el vastagbéldaganatban (vizsgálati adatai nem voltak hozzáférhetôk, boncolás nem történt), apai nagyapjáról nincsenek adataink. Édesanyjuk él és panaszmentes, 42 éves korában részletesen kivizsgálták, akkor eredményei nem igazoltak polyposisszindrómát. Molekuláris diagnosztika Hazai lehetôségeink a klinikai genetikai háttér vizsgálatát illetôen a korábbi években meglehetôsen korlátozottak voltak. Néhány génexpressziós vizsgálatra mód nyílt a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, Orvosi Népegészségtani Intézetének segítségével (Ember István professzor). Vizsgálták a p53, a c- MYC és a H-ras gén aktivitását. Az eredmények a probandnál, annak gyermekénél, a proband testvérénél és egyik gyermekénél fokozott aktivitást mutattak, míg a másik gyermekénél nem találtak kóros eltérést. Ezek alapján próbáltuk a családtagok rizikóját megbecsülni a 90-es években (18). Nem tudunk különösebb magyarázatot adni a vizsgált vérmintákban a tumorszuppresszor p53 és a c- MYC onkoprotein, valamint a H-ras gén aktivált expressziójára, ki kell emelnünk azonban, hogy egé- 376 LAM 2008;18(5):373 378. Tam: Malignitás juvenilis polyposis szindrómában

szen friss közlemények (19, 20) is csak meglehetôsen hipotetikus megközelítését tudják adni ezen kórutak lehetséges torzulásainak. A késôbbi, jóval pontosabb klinikai genetikai vizsgálatok ismeretében azonban meglehetôsen kísérteties véletlennek tûnhet, hogy a fenti génexpressziós eltéréseket csak a késôbb bebizonyosodottan mutációt hordozók vérében találtuk meg. Mindezek alapján azonban a családi kockázatra vonatkozóan nem sikerült szereznünk érdemi útmutatást, ezért vizsgálati anyagot küldtünk genetikai eltérések kimutatására a hazai Országos Onkológiai Intézetbe, de próbálkozásaink nem jártak eredménnyel. Ezek után egyikünk (S. L.) személyes kapcsolatai és a család, valamint a klinikai vizsgálók anyagi áldozatai révén sikerült kapcsolatba lépnünk a juvenilis polyposis szindróma világszerte elismert szakértôjével, James R. Howe professzorral (Egyesült Államok), aki munkatársaival megvizsgálta a testvérbátynak, az ô két gyermekének és a proband gyermekének genetikai anyagát (vérminta, poliprészletek). Az elvégzett vizsgálatok alapján kiderült, hogy a kórképet a BMPR1A gén mutációja okozza. A detektált génhiba egyedülálló, miután a 7-es exon egymást követô nukleotidjában találtak két szubsztitúciót, és ezek két egymást követô stopkodon kialakulásához vezettek. A génhibát nemcsak a klinikailag beteg testvérnél tudták kimutatni, hanem megtalálták a lányánál és az elhunyt testvér gyermekénél is. Nem találtak viszont mutáns gént az élô testvér fiánál (21). Gondozás 5. ÁBRA Kockázatspecifikus családfa. A II.2. páciensnél már egyértelmû a juvenilis polyposis szindróma klinikai képe. A III.1. és III.3. páciensnél a juvenilis polyposis szindrómát okozó BMPR1A-mutáció kimutatható, ezért szoros endoszkópos surveillance-t igényelnek. A III.2. páciensnél a kórképet létrehozó génmutáció nem volt kimutatható, így az ô carcinomarizikója az átlagpopulációéval megegyezô, endoszkópos követése ennek a ténynek megfeleltethetô A pontos genetikai eredmények tükrében megterveztük a család kockázatspecifikus gondozását, amelynek elsô lépéseire a Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati Klinikáján (N. A.) került sor, a következô eredményekkel: II.2 (49 éves férfi): A gyomorban a legutóbbi vizsgálattal nem találtunk polipot. A totális kolonoszkópia során két polipot távolítottunk el, amelyeknek szövettani vizsgálata adenomatosus polipot mutatott dysplasia nélkül. Az elôzôekben elvégzett kapszulás endoszkópia során (dr. Rácz István, Gyôr) a vékonybélben nem találtunk elváltozást, ennek a vizsgálatnak az elvégzését a következô években tervezzük a genetikai szempontból nagy kockázatúnak tekinthetô III.1 és III.3 betegünknél. III.1 (25 éves, gyermektelen hajadon): A gasztroszkópia negatív volt, a totális kolonoszkópia során két kis, lapos polipot találtunk, a szövettani leírás szerint hyperplasticus jelleggel. III.2 (24 éves gyermektelen férfi): Minden elvégzett vizsgálat negatívnak bizonyult (oesophagogastroduodenoszkópia, totális kolonoszkópia). III.3 (13 éves leánygyermek): A felsô gastrointestinalis traktus endoszkóppal megtekinthetô részein nem találtunk kóros elváltozást. Totális kolonoszkópia során öt eltávolítható és számos kisebb (gombostûfejnyi) polipot észleltünk. Az eltávolított polipok hamartomatosus jellegûek voltak, megfeleltek a juvenilis polyposis szindrómában szokásos típusnak. A jelenlegi kockázatspecifikus családfát az 5. ábra mutatja. Megbeszélés Az eredmények alapján több fontos klinikai következtetést levonhatunk, és pár érdekes kérdés is felmerül. A juvenilis polyposis szindróma eddig leírt eseteiben a betegséget egy mutáns gén autoszomális domináns öröklôdése okozta, jelen esetben pedig két hibás gént is kimutattak. Nehézségbe ütközik annak igazolása, hogy mindkét mutáció funkcionális-e, és hogy mindkettô vezethet-e további génfunkciós hibához. Vélhetôleg a genetikai eltérés különlegessége magyarázza azt a jelenséget, hogy ebben a családban a juvenilis polyposis szindróma klinikai megjelenése (fenotípusa) sokkal súlyosabb, mint a germline BMPR1A-mutációk többségénél, miután itt két érintettnél is kialakult colorectalis carcinoma és a felsô tápcsatornában polipok, amelyek jóval gyakoribbak SMAD4-mutációt hordozó betegeknél, mint BMPR1A-mutációk esetén (22, 23). A genetikai vizsgálatok jelentôsége a tudományos értékén túl abban rejlik, hogy a most még teljesen tünet- és panaszmentes gyermekeknél a fokozott Cáfolnunk kell, hogy ezek a kórképek nem hordozzák magukban a malignus transzformáció lehetôségét. Tam: Malignitás juvenilis polyposis szindrómában LAM 2008;18(5):373 378. 377

surveillance lehetôséget adhat arra, hogy a lehetô legjobb életminôségben, a lehetô leghosszabb élettartamot tudjuk biztosítani számukra az orvostudomány eszközeivel. Úgy véljük, paradigmaváltás szükséges a hamartomatosus polypoid laesiók autoszomális domináns öröklôdésû kórképeire vonatkozóan. Cáfolnunk kell, hogy ezek a kórképek nem hordozzák magukban a malignus transzformáció lehetôségét, és fel kell készülnünk arra, hogy egyre tökéletesebb carcinomaprevenciót tudjunk biztosítani, invazív endoszkópiai vagy sebészeti eszközökkel betegeink érdekében. További már komoly egészségpolitikai megfontolásokat igényel, hogy végre a klinikai genetika területén is zárkózzunk fel a fejlett országokhoz, biztosítsuk a vizsgálatok finanszírozását és mindenkori elérhetôségét. Ez a korszerû gasztroenterológiában a következôk érdekében rendkívül fontos: A proband felismerése és esetében a releváns mutáció bizonyítása. A kimutatott mutáció megkeresése a hozzátartozókban. Pozitivitás esetén a jelenleg rendelkezésünkre álló carcinomaprevenciós módszerek (korai detektálás: endoszkópia, MRI, PET-CT) finanszírozott protokoll szerinti biztosítása. Negativitás esetén a csak általánosan veszélyeztetett hozzátartozók felmentése a rettegés alól, amelyet a familiáris rákhalmozódás kockázata miatt átélnének. A genetikai háttér ismeretében elkerülhetôk az idôés eszközigényes, drága vizsgálatok a nem nagy kockázatú hozzátartozók esetében, így nemcsak az egyes érintett egyének, hanem nem utolsósorban az egészségügyi személyzet is mentesül a felesleges terhek alól. Köszönetnyilvánítás A tumormarkerek vizsgálatáért hálás köszönetünket fejezzük ki Ember István professzor úrnak (Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Orvosi Népegészségtani Intézet), a kapszulás endoszkópos vizsgálat lehetôségéért Rácz István professzor úrnak (Gyôri Petz Aladár Oktatókórház). Munkánk semmiképpen sem lehetett volna eredményes James R. Howe sebész-onkológus professzor (University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, IA, Egyesült Államok) és munkatársainak önzetlen és kitartó segítsége nélkül. IRODALOM 1. Sulová M, Zídková K, Kleibl Z, et al. Mutation analysis of the MYH gene in unrelated Czech APC mutation-negative polyposis patients. Eur J Cancer 2007;43:1617-21. 2. Tam B, Simon L. Polyposis szindrómák és a herediter non-polyposisos colorectalis carcinoma. In: Tulassay Zsolt (szerk.). A vastagbélrák megelôzése és kezelése. Budapest: Springer Tudományos Kiadó; 2004. p. 87-93. 3. Diamond M. Adenoma of the rectum in children: Report of a case in a thirty month old girl. Am J Dis Child 1939;57:360-67. 4. Horrilleno EG, Eckert C, Ackerman LV. Polyps of the rectum and colon in children. Cancer 1957;10:1210-20. 5. Morson BC. Some peculiarities in the histology of intestinal polyps. Dis Colon Rectum 1962;5:337-44. 6. Jarvinen HJ, Franssila KO. Familial juvenile polyposis coli: Increased risk of colorectal cancer. Gut 1984;25:792-800. 7. Coburn MC, Pricolo VE, DeLuca FG, Bland KI. Malignant potential in intestinal juvenile polyposis syndromes. Ann Surg Oncol 1995;2:386-91. 8. Howe JR, Mitros FA, Summers RW. The risk of gastrointestinal carcinoma in familial juvenile polyposis. Ann Surg Oncol 1998;5:751-6. 9. McColl I, Bussey HJR, Veale AMO, Morson BC. Juvenile polyposis coli. Proc R Soc Med 1964;57:896-7. 10. Howe JR. Juvenile polyposis syndrome. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Childs B, Vogelstein B. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 8th edition. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 805-18. 11. Howe JR, Ringold JC, Summers RW, Mitros FA, Nishimura DY, Stone EM. A gene for familial juvenile polyposis maps to chromosome 18q21.1. American Journal of Human Genetics 1998; 62:1129-36. 12. Howe JR, Roth S, Ringold JC, Summers RW, Jarvinen HJ, Sistonen P, et al. Mutations in the SMAD4/DPC4 gene in juvenile polyposis. Science 1998;280:1086-8. 13. Howe JR, Bair JL, Sayed MG, Anderson ME, Mitros FA, Petersen GM, et al. Germline mutations of the gene encoding bone morphogenetic protein receptor 1A in juvenile polyposis. Nature Genetics 2001;28:184-7. 14. Howe JR, Sayed MG, Ahmed AF, Ringold J, Larsen-Haidle J, Merg A, et al. The prevalence of MADH4 and BMPR1A mutations in juvenile polyposis and absence of BMPR2, BMPR1B, and ACVR1 mutations. J Med Genet 2004;41:484-91. 15. Sachatello CR, Hahn IS, Carrington CB. Juvenile gastrointestinal polyposis in female infant: report case and review of the literature of a recently recognized syndroma. Surgery 1974;74:107-14. 16. Teisseyre M, Plawski A, Podralska M, Slomski R, Ismail H, Woynarowski M, et al. Juvenile polyposis syndrome in a 9-year-old boy caused by new detected BMPR1A gene mutation. Gut 2007;56(SupplIII):A249. 17. Marsh DJ, Coulton V, Lunetta KL, Rocca SP, Dahia PL, Zheng Z, et al. Mutation spectrum and genotype-phenotype analyses in Cowden disease and Bannayan-Zonana syndrome, two hamartoma syndromes with germline PTEN mutation. Hum Mol Genet 1998;7:507. 18. Simon L. Risks of juvenile gastrointestinal polyposis. Austro-Hungarian Gastroenterology Meeting in Vienna, 1998. 19. To MD, Perez-Losada J, Mao JH, Balmain A. Crosstalk between Pten and Ras signaling pathways in tumor development. Cell Cycle 2005;4:1185-8. 20. Dai MS, Yín Y, Gallegos JR, LU H. Balance of Yin and Yang: ubiquitilation-mediated regulation of p53 and cmyc. Neoplasia 2006;6:630-44. 21. Howe JR, Chinnathambi S, Calva D, Bair J, Pechmann B, Salamon Á, et al. A family with two consecutive nonsense mutations in BMPR1A causing juvenile polyposis. Cancer Genetics and Cytogenetics. 2008; in press. 22. Friedl W, Uhlhaas S, Schulman K, Stolte M, Loff S, Back W, et al. Juvenile polyposis: massive gastric polyposis is more common in MADH4 mutation carriers than in BMPR1A mutation carriers. Human Genetics 2002;111:108-11. 23. Sayed MG, Ahmed AF, Ringold JC, Anderson ME, Bair JL, Mitros FA, et al. Germline SMAD4 or BMPR1A mutations and phenotype of juvenile polyposis. Ann Surg Oncol 2002;9:901-6. 378 LAM 2008;18(5):373 378. Tam: Malignitás juvenilis polyposis szindrómában