Gyermekkori pszichoszomatikus megbetegedések diagnosztikus kritériumai Szomatizáció = lelki zavarok - testi tünetek A betegségek biológiai, pszichológiai és szociokulturális kóroki tényezők kontextusában értelmezhetők Barna Csilla SE ÁOK Klinikai Pszichológiai Tanszék Bio-pszicho-szociális nézőpont Szomatizáció Az érzelmi zavarok elsődlegesen testi tünetben való megjelenítődése Az érzelmi zavar egyes tünetei manifeszt módon jelen lehetnek, de nem dominálják a tüneti képet Ha az érzelmi zavar tünetei megfelelnek valamely mentális kórképnek, akkor azt kell diagnosztizálni (pl. depresszió, vagy szorongásos képek része is lehet a vegetatív zavar vagy fájdalom) A szomatizáció folyamata A pszichoszociális tényezők stresszként hatnak: kilendítik a szervezetet nyugalmi állapotából Hármas válasz: Emócionális (feszültség, kontrollálhatóság vagy kontroll vesztés) Vegetatív (neurohumorális, immun) Viselkedéses (lemerevedés, menekülés, támadás) Stressz: minden életesemény, mely váratlan vagy/ és intenzív érzelmi hatást idéz elő a gyermek életében és jelentős alkalmazkodást igényel (pozitív életesemény is lehet) A tartós vagy krónikus stressz hatásai az egyénre Vegetatív rendszer kimerülése Általános adaptációs szindróma (Selye J.) 1. Alarmállapot (szimpatikus túlsúly) 2. Rezisztencia állapota (paraszimpatikus hatások) 3. Kimerülési állapot (vegetatív szinten) Érzelmi zavar kialakulása A tartós kontrollvesztés szorongást, depressziót idéz elő Stressz-hatások gyermekkorban A kontrollvesztés (tehetetlenség érzése) sokkal több helyzetben jelentkezik Aktuális ingerek összevetése az előző tapasztalatokkal (hippocampus) Gyermekeknél kevesebb a tárolt információ Inger-igény (genetikus) Új ingerre (változások) való reakció (öröm, vagy feszültség) Kompetencia-igény (a helyzet feletti kontroll megtartása vagy átengedése) Gyermekkorban a szülő a kompetens személy Kisgyermek korban a szülő jelenléte adja a biztonságérzetet, távolléte már önmagában stresszként hathat Szorongó szülő(anya) túl sok helyzetet ítél veszélyesnek (reálisnál fenyegetőbb világ képe épül be) A szorongó szülő reakciója a váratlan helyzetekben inadekvát: (modellkövetéssel beépül) A pozitív megküzdési stratégiák (coping) gyermekkorban még nem alakultak ki A megküzdési stratégiák kialakulásánál is meghatározó a szülői modell Szomatizációra prediszponáló tényezők 1. Biológiai Fokozott hajlam a szorongásra Fokozott vegetatív válaszkészség Szervi vulnerabilitás Szociokulturális Iskolai (pl. túlzott elvárások, sorozatos kudarcok) Családi (pl.szociális, anyagi gondok) Média hatások (szorongáskeltő ingerek) 1
Szomatizációra prediszponáló tényezők 2. Pszichológiai Konfliktus-telített családi miliő Biztonságot nem nyújtó anyai attitüd (szomatizáló, szorongó, túlféltő, érzelmileg elhanyagoló) Pszichotrauma (pl. abúzus, veszteség) Gyermek személyisége Érzelmileg nehezen megélő és kifejező (ezt helyettesíti a tünet) Introvertált Lazításra képtelen Teljesítményorientált, perfekcionalista A szomatizációs zavarok lehetnek: 1. Szomatoform zavarok (fájdalom, vagy funkcionális testi tünet) 2. Pszichofiziológiai zavarok (fizikális szervi eltérések) Pszichoszomatikus betegségek Pszicho-neuroimmunológiai zavarok 1. Szomatoform zavarok (DSM-IV-R) Szomatoform zavarok jellemzői: F45.0 Szomatizációs zavar F45.1 Differenciálatlan szomatoform zavar F44.x Konverziós zavar.4 motoros tünet v. deficit (pl. koordinációs zavar, izomgyengeség).5 rohamok vagy konvulziók jelenléte.6 szenzoros tünet v. deficit (pl. kettőslátás, elemi hallucinációk).7 kevert klinikai kép F45.4 Fájdalom zavar F45.2 Hypochondriasis F45.2 Test-dysmorphiás zavar F45.8 Szomatoform zavar MNO Elsősorban pszichés eredetű A beteg nem akarja, illetve nem tudatosan idézi elő a tüneteket ( <-> színlelt zavar) A beteg meg van győződve arról, hogy panaszainak szervi okai vannak Szomatoform tünet: 1. a tünet megfelelő kivizsgálás után nem értelmezhető teljes mértékben valamely ismert betegség (orvosi diagnosztikus kategória) terminusaiban, illetve nem tulajdonítható valamely (kémiai) anyag (önkényesen alkalmazott drog, vagy orvos által előírt gyógyszer) hatásának, illetve 2. ha sikerül is kimutatni a tünetekkel kapcsolatos általánosan elfogadott diagnosztikus kategóriába sorolható kórképet, de a testi panasz súlyosabb, illetve a társas élet beszűkülése, vagy a munkaképességnek a fizikai panaszra visszavezethető csökkenése fokozottabb annál, amit a kórtörténet, a fizikális vagy laboratóriumi vizsgálatok eredménye indokol." Szomatizációs zavar (F45.0) legalább 13 (DSM-III-R), ill. 8 (DSM-IV) (orvosilag megmagyarázatlan) tünet jelenléte, ezek közül legalább 4 fájdalomtünet (fej- alhasi-, hát-, izületek-, mellkasi-, menstruációs, végtagok-, végbél tájéki, szexuális aktus alatti, ill vizelés alatti fájdalom 2 gasztrointesztinális (hányinger, hányás, hasmenés, számos étellel szembeni intolerancia, felpuffadás) egy szexuális zavar (szexuális közömbösség, erekciós vagy ejakulációs diszfunkció, rendszertelen menzesz, erős menstruációs vérzés, az egész terhesség alatti hányás) és egy pszeudoneurológiai tünet (gyengült koordináció vagy egyensúly, paralízis vagy lokalizált gyengeség, nyelési nehézség, gombóc a torokban jelenség, afónia, hallucinációk, kettős látás, vakság, süketség ezek mint konverzióstünetek; disszociatív tünetek mint pl. amnézia). Prevalencia: 0,2-2% 2
Pontos epidemiológiai adatok nincsenek ( A nemek aránya közel azonos) A betegekkel főleg az alapellátás orvosai találkoznak. A lefolyás krónikus, mert a beteg nem, vagy ritkán fogadja el a pszichogén eredetet és az ennek megfelelő kezelést. Differenciálatlan szomatoform zavar (F45.1) Legalább 1 tünet 6 hónapon keresztül fennáll Nem okoz jelentős funkció romlást Nem magyarázható más mentális zavar jelenlétével Gyermekkorban általában csak ez használható! Nincsenek meg a tüneti kritériumok, vagy az időtartam Nem okoz jelentős funkció romlást Hiányzik a modorosság a panaszkodásban Konverziós zavar (F44.x) F44.x Konverziós zavar.4 motoros tünet v. deficit (pl. koordinációs zavar, izomgyengeség).5 rohamok vagy konvulziók jelenléte.6 szenzoros tünet v. deficit (pl. kettőslátás, elemi hallucinációk).7 kevert klinikaikép A pszichoszociális konfliktus vagy szükséglet közvetlenül fordul át akaratlagos motoros vagy szenzoros működést érintő testi tünetekbe. A tünetek többnyire neurológiai jellegűek paralízist, görcsöket, vakságot, érzéketlenséget..stb okozva ezért pszeudoneurológiai tüneteknek is nevezik őket Gyermekkor végén, fiatal felnőttkor elején kezdődik Igen ritka Test-dysmorphiás zavar (F45.2) A küllem (fizikális megjelenés) képzelt defektusával való foglalkozás. Ha valamilyen enyhe fizikális anomália jelen is van, a személy aggodalma túlzott. A defektussal való állandó foglalkozás klinikailag jelentős szenvedést vagy funkcióromlást eredményez Kezdete: serdülőkorban Kevés az epidemiológiai adat (szégyellik, titkolják) Pathogenezise nem tisztázott Kényszerességgel való összefüggés Serotonerg rendszer érintettsége SSRI szerek hatékonyak lehetnek A szomatoform zavar diagnózis felállításakor Szomatikus betegségek biztos kizárása, túlvizsgálás, betegségtudat erősítése nélkül A szomatikus betegségek kizárása mellett más pszichiátriai kórképektől is differenciálni kell: Depresszió, szorongásos kórformák, schizophrénia részjelenségeként iselőfordulnak testi panaszok A szomatizációs zavar tartós fennállása másodlagosan szorongást és deprimáltságot eredményezhet A betegek dependencia igénye nagy, de a pszichoterápiára való alkalmasság rossz, az alexitimiás jegyek miatt Klinikai kép (szomatoform zavarok): Számos, változó szomatikus panasz Súlyosnak érzi a beteg Gyakran társulnak szorongásos és depressziós tünetek Organicitás nem mutathatóki de ez nem nyugtatja meg a beteget Nagy dependenciaigény Segítségkérés csak testbeszéddel működik (a betegség lehetőség a környezettel való kommunikációra) A betegség a mindennapi tevékenységet korlátozza Színlelés és akaratlagosság kizárható Testi fájdalmaktól nehéz az elkülönítés (a szomatikus és pszichogén fájdalmak nem zárják ki egymást + a fájdalomérzet egyéni és szubjektív) A pszichológiai tényezők feldolgozásával a fájdalom csökkenhet 3
A szomatikus zavarok terápiás megközelítése Behaviorista nézőpont: a szomatikus tünetek jutalmazóan hatnak, a beteget távol tarják a szorongást keltőhelyzetektől, konfliktusoktól és biztosítják számára a megfelelő figyelmet, törődést. Kognitív nézőpont: a tünet kommunikációs eszköz (másképpen nem kifejezhető érzelmek közlése a külvilággal): a feszültség azért konvertálódik testi tünetté, hogy a beteg számára elfogadható és kényelmes módon kommunikálhassa problémáját. Pszichodinamikus megközelítés: tudattalan, szorongást keltő konfliktust tükröz a tünet (a szorongás oldására jön létre a konvertálódás testi tünetté) Pszichoterápia Terápiás lehetőségek: Behaviorista (a szomatikus tünetek jutalmazóan hatnak) Kognitív (a tünet kommunikációs eszköz) Pszichodinamikus (tudattalan, szorongást keltő konfliktust tükröz a tünet) Gyógyszeres kezelés (a szorongás, depresszió kezelésére) Terápiás cél: Pszichogén tényezők feltárása Ép én-részek erősítése Betegség korrekt értelmezése, megértetése Szupportív és kognitív terápia 2. Pszichofiziológiai zavarok Pszichoszociális és fiziológiai tényezők kölcsönhatásának következtében jönnek létre Besorolásuk az érintett szerv szerint történik A DSM korábbi változatai pszichoszomatikus vagy pszichofiziológiai zavarokként tartotta számon DSM-IV: általános egészségi állapotot befolyásoló pszichológiai tényezők Szomatoform zavarok Pszichofiziológiai zavarok A pszichofiziológiai zavarok abban térnek el a szomatoform zavaroktól, hogy keletkezésükben mind pszichológiai, mind fizikai tényezők közrejátszanak és valóságos egészségkárosodással járnak. Pszichofiziológiai zavarok: Pszichoszomatikus betegségek Pszicho-neuroimmunológiai zavarok (immunrendszer és a stressz kapcsolata: neurotranszmittereken keresztül és hormonális mechanizmussal) 4
Pszichofiziológiai zavarok - Pszichoneuroimmunológiai zavarok Az utóbbi évtizedek kutatásai kimutatták, hogy a stressz a hagyományosan szomatikus hátterűnek tartott betegségek (infectiók, tumorok) kialakulásában is jelentős szerepet játszik Retrospektív vizsgálatok egyértelműen igazolták, hogy a megbetegedett emberek a megelőző években sokkal több sorsfordulót (stresszt) értek meg, mint az egészségesek Később prospektív vizsgálatokkal bejósolták a megbetegedés valószínűségét Egyre több betegség volt összefüggésbe hozható az előző évben átélt életesemények mennyiségével Ezek az eredmények sarkalltak az immunrendszer és a stressz kapcsolatának vizsgálatára és vezetett egy új tudományterület kialakulásához: pszichoneuro-immunológiai kutatások Stressz szerepe az immunrendszer működésében Neurotranszmittereken keresztül (A stressz a szimpatikus idegrendszer aktivitásának fokozása mellett növeli az agy noradrenergműködését, ami fokozza a szimpatikus hatást, másrészt csökkenti az immunvédekezést. Lymphocyták kétféle noradrenerg receptora: az alacsony NA koncentrációra érzékenyek növelik, a magas koncentrációra érzékenyek csökkentik az immunvédekezést ) Hormonális mechanizmus (A stressz a hypothal.-hypophysis-mellékvese tengelyen keresztül fokozza a corticosteroidok kibocsátását, mely először serkenti a szervek működését. kb. 30 perc után a stressz-hormonok szintje ugrásszerűen megnő. A szervezet a túlműködés ellen védekezve a különböző receptor-mezőkön keresztül gátló hatást indít be. A gátló parancsra termelődésük csökkenni kezd, tehát a túl magas corticosteroid szint rontja az immunrendszer aktivitását. ) Stresszre adott válaszok A stresszre létrejövő életmód-változások is ronthatják az immunvédekezést. A stressz okozta feszültségtől kevesebbet eszik, alszik, mozog az egyén és gyakran fokozza az élvezeti szerek használatát. Az életmódbeli és viselkedés változások gyorsíthatják a a vegetatív és immunrendszer kimerülésének folyamatát Személyiségstílusok: A stresszre optimizmussal, jó megküzdési stratégiákkal rendelkezők immunműködését jobbnak találták Pszichoszomatikus betegségek Nem tisztázott, mitől függ, hogy melyik szerv betegszik meg. Lehetséges okok: Az adott szerv sérülékenyebb volta (genetikus?) Lappangó fertőzések A szorongás minden életkorban a legintenzívebben fejlődő funkciókban okoz elakadást vagy visszaesést Klinikai kép (pszichoszomatikus betegségek): A stressz a szomatikus hátterűnek tartott betegség kialakulásában jelentős szerepet játszik A betegség összefüggésbe hozható a korábbiakban átélt életeseményekkel A beteget az érzelmek megélésének és kommunikációjának nehézsége, képtelensége (alexitímia) jellemzi Pszichoszomatikus zavarok gyermekkorban 1. Az egyes kórképek sajátosak és gyakoribbak az életkortól függően Csecsemő- és kisdedkor: Hasfájás Étvágyzavarok Alvászavarok Óvodás- és kisiskoláskor: Gastrointestinális zavarok (hasfájások, obstipáció) Urogenitális zavarok Fokozott hajlam infekcióra (szeparációs helyzet okozta szorongás miatt) Pszichoszomatikus zavarok gyermekkorban 2. Iskoláskor: Fejfájások Infekcióra való hajlam a teljesítmény- és szeparációs szorongás miatt Serdülőkor: Iskoláskorra jellemző panaszok Collapsus Evészavarok 5
A gyermekkori pszichoszomatikus manifesztáció formái 1: Pszichoszomatikus reakció: A csecsemő fiziológiás működésében is megnyilvánulnak pszichés affektusok (sírás), melyek nem kórosak Később ez az új készségek (beszéd) kialakulásával háttérbe szorul Ennek ellenére gyakran visszakanyarodnak ehhez a kifejezésmódhoz (még nem tekinthető kórosnak) pl. nyugtalan éjszakai alvás A gyermekkori pszichoszomatikus manifesztáció formái 2: Pszichoszomatikus zavar: Már van bizonyos biológiai eltérés + az interperszonális események, interakciók patogén szerepe is feltárható A megfelelő időben érkező, adekvát kezelés hatására még reverzibilis Pszichoszomatikus betegség: Szervi érintettség + pszichés tényező szerepe a kialakulásban, lezajlásban, tünetváltásban (migrén, anorexia, asthma..) Szomatizációra hajlamos gyermekek jellemzői: Fokozott hajlam a szorongásra (archaikus félelmek, korábbi szomatizációk) Elvárásoknak mindenben megfelelni akaró (túl lelkiismeretes, túl jó gyerek) Perfekcionalista (teljesítményében maximalista) Dependencia igényük fokozott Alexitímiás jegyek Szomatizációra hajlamosító/vagy azt megerősítő szülői attitűdök: A gyermek a vele való foglalkozást vagy a túlzott elvárások alóli mentesülést csak a testi tünettel éri el A szülői minta átvétele: csak a testi betegség mentesít a kötelezettségek teljesítése alól Pszichoszomatikus megbetegedésekre hajlamosító családtípusok (Wirsching): Beszűkült család: Jellemző az érzelemszegénység, a tárgyilagosság, a fejlődést gátló hatás, a család fő konfliktuspontja a váratlan eseményekre bekövetkező szorongás. A család számára leginkább az individuáció és a leválás így az adolescens kor bizonyul fenyegetőnek Konfliktust kerülő, harmóniára törekvő család: Jellemző a konfliktusok megoldásának nehézsége, a nyílt érzelemkifejezések tiltása, látszatharmóniára törekvés Befelé összeolvadó, kifelé izolálódó család: Jellemző a családon belüli generációs határok elmosódása, összeolvadás, külső kapcsolatok beszűkülése Pszichoszomatikus zavarok/kórképek 1. Kardiovaszkuláris betegségek (pl. hypertónia, szívtájra lokalizált fájdalmak) Gyomor-bélrendszer betegségei (pl. colitis ulcerosa, gyomor- és nyombél fekély) Táplálkozási zavarok (pl. anorexia, bulimia) Légzőrendszer betegségei (pl. köhögés, asthma bronchiale) 6
Pszichoszomatikus zavarok/kórképek 2. Endokrin zavarok (pl. premenstruális tünetcsoport, hyperthyreosis) Bőrgyógyászati betegségek (pl. psoriasis) Fejfájások (tensiós fejfájás, migrén) A klinikai pszichológus feladata: Pszichopatológiai háttér feltárása A bio-pszicho-szociális tényezők feltárása Pszichoterápiára való motiváció Kezelési terv felállítása (személyiségjegyek stb figyelembevételével) Pszichoterápia Pszichoszomatikus betegségnél a szomatikus állapot és kezelés követése Terápiás lehetőségek: Pszichoszomatikus kórképek gyermekkorban pszichogén fejfájás 1. A pszichoterápiák közül a leggyakrabban használtak: Relaxáció, autogén tréning Kognitív terápia Családterápia Hipnózis Pszichodinamikus terápiák Mozgás- és művészetterápiák A gyerek betegségére vonatkozó szülői attitüd megismerése és kezelése A szülő szorongásszintjének, szomatizációjának tisztázása (Elutasítja-e a tünetek pszichogén hátterét,vagy megerősíti a gyereket a tünethordozásban) A pszichoszomatikus betegeknél a szomatikus állapot és kezelés követése is feladata a pszichoterápeutának Gyógyszeres kezelés pszichiátriai indikációból: súlyos és középsúlyos esetekben Az orvosi kivizsgálásra kerülő fejfájások 90%-át teszik ki Vizsgálatok szerint már 4-5 éves kortól megfigyelhető (ekkor még valószínűbb, hogy utánzásról van szó, mert a kor másféle tünetképződésnek kedvez pl. alvászavarok) Pszichoszomatikus kórképek gyermekkorban pszichogén fejfájás 2. Jelentkezése: iskolakezdés szakasza, pubertáskor, adolescencia értelmi-érzelmi-ösztönfejlődés szignifikáns szakaszai + nyugtalanságot keltő új szociális tér Pszichoszomatikus kórképek gyermekkorban pszichogén fejfájás 3. Magyarázatok: Intellektuális gátlás jellemzi (P. Marty) Emocionális zavarok Túlméretezett alarm-reakció a szorongást keltő helyzetre (P. Bourdier) 7
Pszichoszomatikus kórképek gyermekkorban pszichogén fejfájás 4. Csoportosításuk: Tensiós fejfájások Okai sokfélék és súlyosságuk sem egyforma Családi élettel összefüggő konfliktusok, vagy a gyermek képességeihez túlméretezett iskolai feladatok Általában átmeneti pszichoszomatikus zavar Kezelés: autogén tréning, önismereti tréning, pszichoterápia Vasculáris migrén jellegű fejfájások Különösen gyakori, ha van más migrénes a családban Nem jellemző az intellektuális gátlás Jó képességű, ambiciózus, iskolai követelményeknek kiválóan megfelel Versenykészség, küzdeni akarás jellemzi Ingerlékenyebbek, haragosak, de agressziójukat magukba fojtják Kezelés: gyógyszer, pszichoterápia, autogén tréning 8