HASI DIAGNOSZTIKA Rövid közlemény Tompa hasi trauma okozta pancreasruptura diagnosztikai nehézségei Weninger Csaba, Rostás Tamás, Moró Zsuzsanna, Gersei Emma BEVEZETÉS Tompa hasi trauma okozta, a teljes pancreasparenchymára kiterjedô szakadás négy esetét vizsgáltuk, és összegeztük az eredményekbôl fakadó tanulságokat. BETEGEK ÉS MÓDSZER Négy év alatt négy betegnél állapítottunk meg pancreasrupturát. A betegeket spirál-ct-vel vizsgáltuk. Két gyermek (7,5 és 13 év), valamint két felnôtt férfi (40 és 35 év) szenvedett el tompa hasi trauma kapcsán hasnyálmirigy-sérülést. EREDMÉNYEK Az ultrahangvizsgálat nem mutatta ki a hasnyálmirigy sérülését, de a szabad hasi folyadékot és egyéb szervek társuló sérülését jól ábrázolta. Csak egy esetben szerepelt az elsô CT-vizsgálat után a radiológiai leletben a pancreasruptura diagnózisa, két esetben az elsô vizsgálat nem mutatta ki a sérülést, csak a második hasi CT-vizsgálat után született meg a diagnózis. A negyedik esetben, a trauma után több héttel, az ultrahangvizsgálathoz hasonlóan a CT-leletben pseudocysta diagnózisa szerepelt, és csak a felvételek ismételt áttekintésekor ismertük fel a hasnyálmirigy károsodását. KÖVETKEZTETÉS A pancreassérülés diagnózisa nehéz, de nagyon fontos, mert ellátása sebészi beavatkozást igényel. A szakirodalomban a spirál-ct-vizsgálatot tartják alkalmasnak a hasnyálmirigy-sérülések kimutatására. A radiológusnak hasi sérült vizsgálatakor gondolnia kell e szerv traumás károsodására is, ismernie kell a pancreasruptura radiológiai jeleit. Diagnostic difficulties of pancreatic rupture caused by blunt abdominal trauma INTRODUCTION The aim of this study was to analyze the radiological observations of four cases of pancreatic fracture caused by blunt abdominal trauma. PATIENTS AND METHOD The authors diagnosed pancreatic transection in four patient during a 4-year period. The patients were examined with spiral CT. Two children suffered pancreatic injury caused by blunt abdominal trauma (7,5 and 13 years old) and two adult men (40 and 35 years old). RESULTS The abdominal ultrasound examination was not diagnostic regarding to pancreatic injury, but depicted free abdominal fluid and associated injuries of other organs. The pancreatic fracture was diagnosed only in one case at the first abdominal CT. The examiner failed to recognize the pancreatic transection in two cases at the initial CT. A pseudocyst was diagnosed by the examiner correctly in the 4th case, depicted earlier with US some weeks after the blunt abdominal trauma, but the pancreatic rupture was seen during reviewing of the CT scans, only. CONCLUSION The recognition of pancreatic injury is difficult but very important, because it requires surgical intervention. In the literature, spiral CT considered as the best imaging technique in the evaluation of pancreatic injury. The radiologist has to think about the traumatic injury of pancreas also and know the signs of pancreatic fracture. pancreassérülés, spirál-komputertomográfia, hasi komputertomográfia, hasi ultrahangvizsgálat, trauma pancreas injury, helical computed tomography, abdominal computed tomography, abdominal ulltrasound, trauma DR. WENINGER CSABA (levelezô szerzô/correspondent), DR. ROSTÁS TAMÁS, DR. MORÓ ZSUZSANNA: Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum, Radiológiai Klinika/University of Pécs, Faculty of Medicine, Department of Radiology; H-7624 Pécs, Ifjúság út 13. E-mail: Csaba.Weninger@aok.pte.hu DR. GERSEI EMMA: Baranya Megyei Kerpel-Fronius Ödön Gyermekkórház, Radiológiai Osztály/County Children s Hospital Baranya; Pécs 178 Érkezett: 2004. február 10. Elfogadva: 2004. április 10.
A pancreas retroperitonealisan helyezkedik el, ezért ritkábban sérül, mint a felhasi szervek, a lép és a máj. Sérüléseinek gyakorisága az összes intraabdominalis szervsérülésnek kevesebb mint 5%-ában fordul elô, izoláltan vagy más szervek sérülésével együtt, legtöbbször tompa trauma hatására 1 5. Tipikus a kormánykerék, biciklikormány okozta trauma, de áthatoló sérülés kapcsán is gyakori 3, 6 8. Változó súlyosságú hasi, epigastrialis fájdalom, nyomásérzékenység mellett leukocytosis, a szérum amilázszintjének emelkedése jellemzi a sérülést 2, 4, 5, 7. A korai, preoperatív diagnózis lehetôségét az ultrahangvizsgálat és a komputertomográfia (CT) biztosíthatja 1, 2, 5 10. Az elmúlt években két magyar nyelvû közlemény számolt be hasnyálmirigy-sérülések eseteirôl. A szerzôk ismertették a sebészi kezelés elveit, és hangsúlyozták a korai diagnosztika fontosságát 3, 11. E közleményben négy, tompa hasi trauma okozta, súlyos, a teljes pancreasparenchymára ráterjedô, a parenchyma és a vezetékrendszer megrepedésével, szakadásával járó eset tanulságait közöljük. A helyes kórismét a spirál-ct szolgáltatta. B ETEGEK ÉS MÓDSZEREK Négy beteg esetében diagnosztizáltunk pancreasrupturát 1998. március és 2001. december között. A betegek közül kettô leány volt (7,5 és 13 év), kettô pedig férfi (40 és 35 év), valamennyien tompa hasi traumát szenvedtek el. Ebben az idôszakban további két esetben merült fel a pancreas változó mértékû sérülésének gyanúja, de e betegek nem szerepelnek a közleményben, mert a feltételezett diagnózist mûtét nem támasztotta alá, és nem állt rendelkezésre elegendô információ a sérülés utáni idôszakról. A fizikális és laboratóriumi vizsgálatok mellett valamennyi betegnél képalkotó diagnosztikai vizsgálatok is történtek. A musculoskeletalis és mellkasi sérülések röntgenvizsgálata mellett hasi ultrahang- és CT-vizsgálatot végeztünk. Az elôbbi vizsgálatok számos intézetben, különbözô típusú készülékekkel készültek. A betegek személyi adatait, a sérülés módját, a laboratóriumi eltéréseket az 1. táblázatban foglaltuk össze. Egy beteg esetén más intézetben is végeztek hasi CT-vizsgálatot, klinikánkon Picker PQ 5000 spirál-ct-berendezést használtunk. Natív és posztkontrasztos mérések történtek. A sérülés napján akut vizsgálatot végeztünk, ilyenkor a betegek nem kaptak per os kontrasztanyagot, a késôbbi vizsgálatok idején már igen. A rekeszkupola és az aortabifurcatio között natív mérés 10 mm-es szeletvastagsággal (gyermeknél a testmérettôl függôen 5 vagy 8 mm), majd posztkontrasztos mérés történt. Vagy ugyanilyen szeletvastagsággal végeztük el az utóbbi mérést, vagy a pancreas területén az artériás fázisban 5 mm-es, majd a vénás, parenchymás fázisban 10 mm-es szeletvastagsággal. A nem ionos kontrasztanyagot perifériás, általában cubitalis vénába adtuk be szárnyas tû segítségével, injektorral, 80 120 ml menynyiségben, 2,5-3 ml/s ütemben. A négy betegnél összesen 11 hasi CT-vizsgálat történt. E REDMÉNYEK A hasi ultrahangvizsgálat egyik esetben sem volt diagnosztikus értékû, de a szabad hasi folyadékot és egyéb hasi szerv, például a máj sérülését jól, kétséget kizáróan ábrázolta (1. a. ábra). A másodikként alkalmazott vizsgálómódszer a CT volt. A CT-vizsgálat csak egy esetben (1. beteg) szolgáltatta azonnal a hasnyálmirigy-sérülés, a parencyma teljes szélességére kiterjedô repedés diagnózisát (1. b. és c. ábra), három esetben csak késôbb született meg a diagnózis. Egy másik esetben az ismételt CT-vizsgálat már diagnosztikus volt (2. beteg). A másik gyermeksérültnél (3. beteg) számos ultrahangvizsgálat után került sor a has CTvizsgálatára, amikor egy nagy pseudocysta ábrázo- 1. táblázat. A sérültek adatai, a sérülés módja, laboratóriumi eltérések Életkor, nem A sérülés módja Szérumamilázszint Leukocytaszám 1. beteg 7,5 éves, leány kapufa esett a hasára emelkedett emelkedett 2. beteg 40 éves, férfi fa esett a hasára emelkedett emelkedett 3. beteg 13 éves, leány kerékpárbaleset emelkedett nincs adat* 4. beteg 35 éves, férfi bántalmazás emelkedett emelkedett *A 3. beteget nem az akut-szubakut szakban vizsgáltuk. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2004;78(4):178 184. 179
a b c 1. ábra. Az 1. beteg, 7,5 éves leány esete. a) Hasi ultrahangvizsgálat, amelynek során a bal lebeny egy része echószegény szerkezetû (contusio). b) Kontrasztanyagos hasi CT-vizsgálat: A máj bal lebenyének egy része alacsony kontrasztanyag-halmozású. A máj kontúrja mellett, lateralisan sarló alakú folyadékgyülem van. c) A pancreastest síkjában készült metszeten az egész szervre kiterjedô folytonossági hiány látható a parenchymában, a parenchyma két részlete között széles hipodenz sáv húzódik lódott. Ezt rögzítettünk is a leletben, de a pancreas megrepedését csak késôbb, a vizsgálat ismételt áttekintésekor ismertük fel (2. ábra, 2. táblázat). A 4. beteg esete több tekintetben tanulságos. A bántalmazott fiatal férfi beteget beérkezése után nem sokkal a szerzôk egyikéhez küldték hasi ultrahangvizsgálatra. Ez negatív volt, a pancreasfej és -test ábrázolódott, errôl nem készült fotódokumentáció. Mivel a betegnek felhasi panaszai, fájdalmai voltak, néhány órával késôbb kérték a vizsgálat megismétlését. Ekkor a lép környezetében egyes metszetekben kevés folyadék ábrázolódott, ezért más intézetben hasi CT-vizsgálatot végeztek, amely szintén negatív lett. A beteget a negatív hasi CT-vizsgálati eredmény ellenére, fennálló hasi panaszai és leukocytosis miatt felvették. A felvételt követôen kétnapos hétvége következett. A beteg panaszai enyhültek, a laboratóriumi eltérések hullámzóak voltak. A második munkanapon, amikor hazabocsátását tervezték, ismételt hasi ultrahangvizsgálatot kértek, amelyet ugyanaz a radiológus végzett el, mint aki a korábbiakat. A vizsgálat kezdetén az epigastriumban nagy cystosus képlet ábrázolódott (3. a. ábra). Atoniás gyomor lehetôsége vetôdött fel, majd ez után, ismerve a traumás elôzményt, a megelôzô hónapokban vizsgált pancreasrupturás betegek adatait és kórtörténetét, lehetséges diagnózisként a traumás pancreaspseudocysta gyanúja jött szóba. Ekkor elkértük a traumatológiai osztályon tárolt, más intézetben készült, általunk addig nem ismert, a beteg megérkezése napján készült hasi CT-vizsgálat felvételeit: a hasnyálmirigyen felismerhetô volt a ruptura, kevés peripancreaticus folyadék. Ezt követôen ultrahangvizsgálat során is látótérbe lehetett hozni a pancreasparenchyma sérülésének helyét (3. b. ábra). A sürgôsséggel elvégzett hasi CT-vizsgálat nagy peripancreaticus folyadékgyülemet, a pancreasparenchyma 180 Weninger Csaba: Tompa hasi trauma okozta pancreasruptura diagnosztikai nehézségei
a b 2. ábra. A 3. beteg, 13 éves leány esete. Kontrasztanyagos hasi CT-vizsgálat. a) A pancreastest síkja felett készült metszeten nagy cystosus képlet: pseudocysta pancreatis. b) A pancreastest területén, a gerincoszlop elôtt a pancreasparenchyma sérülése látható teljes szélességére kiterjedô szakadást mutatott. A CT-vizsgálat után néhány órával mûtétre került sor (3. c., d. ábra, 2. táblázat). A négy esetbôl háromban, amikor a vizsgálatot az akut-szubakut szakban végeztük el, a pancreasruptura a nyak területén, a gerincoszlop elôtt ábrázolódott, változó vastagságú hipodenz sáv formájában, változó méretû folyadékgyülemmel. A 3. betegnél nagy pseudocysta ábrázolódott (esetleges társuló hasi sérülésrôl nincs tudomásunk). Az elsô esetben kombinált sérüléssel találkoztunk (pancreas és máj), a két felnôtt esetében izolált volt a sérülés. A kórlefolyást a 3. táblázatban foglaltuk össze. A négy beteg közül hárman felépültek. Az elsôként vizsgált leány gyermek több mûtéten esett át, és többszervi elégtelenség, szepszis tünetei között exitált. A 2. és 3. betegen átmeneti fistula alakult ki. A 4. beteg esetében csak a mûtét utáni rövid idôszak eseményei ismertek, ugyanis kölcsönös 2. táblázat. A radiológiai vizsgálatok eredménye Ultrahangvizsgálat Komputertomográfia A diagnózis késése 1. beteg szabad hasi folyadék, májsérülés ruptura pancreatis, hasûri vérzés, 24 36 óra contusio hepatis 2. beteg szabad hasi folyadék 1. vizsgálat: hasûri vérzés, 8 óra amelynek oka nem ismert 2. vizsgálat: ruptura pancreatis 3. beteg pancreatitis ultrahangképe, pseudocysta, ruptura retrospektív hetek pseudocysta diagnózisa 4. beteg 1. vizsgálat: negatív, illetve 1. vizsgálat: álnegatív négy nap perilienalis folyadék 2. vizsgálat: ruptura, 2. kontrollvizsgálat: peripancreaticus folyadék peripancreaticus folyadék ruptura M AGYAR R ADIOLÓGIA 2004;78(4):178 184. 181
a b c d 3. ábra. A 4. beteg, 35 éves férfi esete. a) A hasi ultrahangvizsgálat során az epigastriumban egy nagy, cystosus képlet ábrázolódott. b) A pancreasfej és -test átmenetében a parenchyma teljes egészére kiterjedô szakadás látható (a nyíl a distalis pancreasrészletet mutatja). c) Kontrasztanyagos hasi CT-vizsgálat, a sérülés helyét mutatja. d) Jelentôs folyadékgyülem a pancreas elôtt, a bursa omentalis területén, amely összenyomja a gyomrot bántalmazás miatt a beteg a sebészeti klinikáról a rendôrségi fogdába került, és sorsáról nem kaptunk további információt. M EGBESZÉLÉS A szakirodalomban található utalások szerint, elôször 1827-ben Travers írt a hasnyálmirigy sérülésérôl: egy ittas nôt lovas kocsi ütött el, és a sérült elhunyt. Természetesen a pancreas traumás károsodásának diagnózisát akkor a sectio adta meg 5, 6. Horváth és munkatársai az 1970-es években írták le tapasztalataikat a traumás eredetû pancreatitisrôl. Ultrahang és komputertomográfia nélkül a radiológus csak a pancreassérülés indirekt jeleit szervmegnagyobbodás, a peripancreaticus érrendszer eltérése tudta kimutatni, olyan, ma már nem használt módszerekkel, mint a hypotoniás duodenográfia, angiográfia 12. Tompa hasi trauma alkalmával meglehetôsen ritkán sérül a hasnyálmirigy, hiszen elhelyezkedése folytán viszonylag védett. Leginkább közlekedési baleset kapcsán következik be sérülése. Az izolált sérüléshez képest gyakrabban fordul elô kombinált sérülés (borda, máj, duodenum) 6 8. Az irodalom adataihoz képest betegeink nem tekinthetôk tipikusnak, hiszen csak az egyik beteg sérülését okozta kerékpár kormánya, három esetben (kettô biztos, egy valószínû) izolált volt a hasnyálmirigy traumás károsodása. Trauma hatására a pancreas nyaka a gerincoszlophoz nyomódik, ez a károsodás leggyakoribb helye 2 4, 6 8. Áthatoló sérüléskor a szerv bármely más része is károsodhat. Trauma hatására enyhébb sérülések is létrejöhet- 182 Weninger Csaba: Tompa hasi trauma okozta pancreasruptura diagnosztikai nehézségei
3. táblázat. A sérültek sorsa, a betegség lefolyása Kórlefolyás 1. beteg négy mûtét (hasûri drenázs, a máj bal lebenyének eltávolítása, adhesiolysis) az ápolás 78. napján meghalt 2. beteg két mûtét; pancreasfistula gyógyult 3. beteg egy mûtét; pancreasfistula gyógyult 4. beteg egy mûtét gyógyult nek (contusio, haematoma). Csak jelentôs erô hatására alakul ki a parenchyma teljes egészére kiterjedô folytonossági hiány (az angol szakirodalomban a transection, fracture szavak használatosak; az utóbbi elég szemléletes). Mivel a parenchymasérülés a ductusrendszer és az érképletek sérülésével is együtt jár, peripancreaticus folyadékgyülem jön létre. A szakirodalomban, hasonlóan más szervek sérüléséhez, a pancreas traumás károsodását osztályokba sorolják 4, 5, 7, 11, 13. Az amerikai sebésztársaság osztályozását a 4. táblázat mutatja be 14. Eseteink a III. kategóriába tartoztak. 1, 2, 5 9, 11, A szakirodalomban egyértelmûen a CT-t 13, napjainkban a spirál-ct-t tartják az alapvetô módszernek a pancreassérülés diagnosztikájára 7, 8, de vannak szerzôk, akik az ultrahangvizsgálatot is diagnosztikusnak tartják 10, 15. Saját tapasztalatunk az, hogy az akut szakban a gázok miatt nem minden esetben vizsgálható az epigastrium; ha ábrázolódik is a szerv egy része, a repedés jelei annyira diszkrétek lehetnek, hogy nem ismerjük fel. A CTvizsgálat a pancreast teljes kiterjedésében ábrázolja. A gyors leképezésû spirál-ct, amikor kellôen magas kontrasztanyag-halmozás mellett lehet a pancreast vizsgálni, jobb lehetôséget biztosít a diagnózis meghozatalához, mint a korábbi készülékek. A spirál-ct megjelenése elôtt megírt közlemények számos álpozitív és álnegatív esetrôl, illetve a CT-diagnózis bonyolult voltáról számoltak be 1, 4, 5. Spirál-CT-vizsgálat esetén alapvetô a megfelelô vizsgálati paraméterek kiválasztása (késleltetési idô, szeletvastagság stb.). A pancreassérülés elsôdleges jele a transzparens sáv a parenchymában (folytonossági hiány) és a peripancreaticus folyadék 2, 4, 5, 7, 8. A folyadékgyülem a retroperitoneum egyes térségeiben ábrázolódik (például a bursa omentalis, a colon transversum mesocolonja). Vaskossá válik a bal elülsô pararenalis fascia 1, 2, 4, 5, 7 9, 11, 13. Az utóbbi eltérést Jeffrey és munkatársai 1983-ban publikálták 1. A szakirodalomban néhány speciális jelrôl, eltérésrôl is olvashatunk: kevés folyadék a pancreastest és a vena lienalis között, az arteria mesenterica superior körüli beszûrôdés 4, 8. Az elôbbire mint a hasnyálmirigy-rupturára utaló jelre Sivit és munkatársai hívták fel a figyelmet 16. A fel nem ismert és nem megfelelôen kezelt pancreassérülés számos szövôdmény pseudocysta, fistula, tályog kialakulását vonja maga után 1, 3, 7, 8, 11. Ezek hasonlók, mint amelyek nem traumás, akut pancreatitis kapcsán fordulnak elô. Egyik esetünkben kis ér arrodálódása következett be, vascularis szövôdmény alakult ki (2. beteg). Fistula két betegben fejlôdött ki, az egyik konzervatív kezelésre gyógyult (2. beteg), míg a másik esetben mûtétet kellett végezni (3. beteg). Pancreasruptura esetén azért fontos a gyors diagnózis, mert a haladéktalan sebészi beavatkozással (a pancreasnedv drenálása, a distalis rész reszekciója, anastomosis képzése) megelôzhetôk a szövôdmények, csökkenthetô a mortalitás, amelynek mértéke 15 40% 1, 3 7, 11. Akut, nem traumás pancreatitis kapcsán már természetesnek vehetô, hogy a radiológusnak nemcsak a kórisme felállításában van szerepe, hanem percutan módszerekkel (a peripancreaticus folyadék aspirációja, drenázs, tályogdrenázs) a beteg kezelésében is részt vesz. Jaffe és munkatársai gyermek sérültek esetén intervenciós radiológiai módszerrel a pseudocysta percutan drenázsát végezték el, és azt biztonságosnak és hatásosnak minôsítettek 17. Számos szerzô kiemeli, hogy hasnyálmirigy-sérülés gyanújakor a pancreas ductalis rendszerének vizsgála- 4. táblázat. A pancreassérülések osztályozása az American Association for the Surgery of Trauma 14 szerint Fokozat A sérülés leírása I. Kisebb contusio vagy felszínes sérülés a vezetékrendszer sérülése nélkül. II. Súlyos contusio, illetve nagyobb sérülés vezetéksérülés vagy állományvesztés nélkül. III. Distalis transsectio vagy parenchymasérülés a vezetékrendszer károsodásával együtt. IV. Proximalis transsectio vagy az ampullát érintô parenchymasérülés. V. A pancreasfej súlyos sérülése. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2004;78(4):178 184. 183
tában fontos az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP), illetve az MRI, egyes esetekben ezekkel a módszerekkel e sérülés kizárható. Amikor nem spirál-ct-vizsgálatokat végeztek el, kétes esetben az ERCP volt a további vizsgálati módszer. Az utóbbi években az ERCP alternatívája az MR, illetve az MR-kolangiopankreatográfia 1, 3, 5 8, 13. Eseteinkben, amikor a CT-vizsgálat kimutatta a parenchyma repedésének helyét, peripancreaticus folyadékgyülem ábrázolódott, nem tartottuk szükségesnek az ERCP-t 11. Általános gyakorlat, hogy a hasi sérültet a laboratóriumi vizsgálat idején küldik el hasi ultrahangvizsgálatra. Ez nem szerencsés, mert bár a leukocytosis és az amilázszint emelkedése nem tekinthetô specifikusnak, de emelkedett érték esetén nagyobb figyelemmel kellene az epigastriumot vizsgálni, és még negatívnak tûnô esetben is meg kellene fontolni a hasi CT-vizsgálat elvégzését. Az amilázszint emelkedése nem specifikus: pancreastumorra és pancreatitisre jellemzô, de ezek mellett kialakulhat trauma kapcsán is, mégpedig nemcsak a pancreas, hanem a belek és az arckoponyán belül a nyálmirigyek sérülésekor is. Ráadásul kezdetben az enzimszint teljesen normális is lehet, és további nehézség, hogy a kezdeti enzimszint-növekedés után átmeneti javulás is bekövetkezhet 2 5, 7, 11, 17, 18. Összegzésként megállapíthatjuk, hogy a pancreas súlyos sérülése, rupturája ritka, de klinikai következményei súlyosak, ezért lehetôségére minden tompa hasi sérülés esetén gondolnunk kell. A radiológusnak ismernie és keresnie kell a pancreassérülés jeleit éppúgy, mint a beteget ellátó klinikusnak, baleseti sebésznek, általános, illetve hasi sebésznek. Köszönetnyilvánítás Közleményünk témáját elsôsorban a radiológiai diagnosztika oldaláról közelítettük meg, elkészítésébe nem vontunk be klinikus társszerzôket. Ezúton mondunk köszönetet azoknak a kollégáknak, akik részt vettek a betegek kezelésében, és akikkel a CTvizsgálatok lebonyolítása során együttmûködtünk: dr. Cseke László, dr. Kelemen Dezsô (Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum, Sebészeti Klinika), dr. Vámhidy László, dr. Wiegand Norbert (Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum, Baleseti Sebészeti és Kézsebészeti Klinika), dr. Bencze Gerda (Baranya Megyei Kerpel-Fronius Ödön Gyermekkórház, Központi Intenzív Osztály), dr. Horváth Magdolna (Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum, Gyermekklinika). Irodalom 1. Jeffrey RB, Federle MP, Crass RA. Computed tomography of pancreatic trauma. Radiology 1983;147:491-4. 2. Dodds WJ, Taylor AJ, Erikson SJ, Lawson TL. Traumatic fracture of the pancreas: CT characteristics. J Comput Assist Tomogr 1990;14:375-8. 3. Oláh A, Pardavi G, Mátrai T. Tompa hasi traumát követô pancreassérülések késôi szövôdményei. Orv Hetil 1992;133:2617-20. 4. Gay SB, Sistrom ChL. Computed tomographic evaluation of abdominal trauma. Radiol Clin N Am 1992;30:378-9. 5. Lane MJ, Mindelzun RE, Jeffrey RB. Diagnosis of pancreatic injury after blunt abdominal trauma. Semin US CT MRI 1996;17:177-82. 6. Baker LP, Wagner EJ, Brotman S, Whithley NO. Transection of the pancreas. J Comput Assist Tomogr 1982;6:411-2. 7. Douws C, Grenier N, Brichaux JC. Pancreatic trauma. In: Baet AL (editor). Radiology of the pancreas. Berlin: Springer- Verlag; 1999. p. 311-7. 8. Novelline RA, Rhea RT, Bell T. Helical CT of abdominal trauma. Radiol Clin N Am 1999;37:603-5. 9. Sivit CJ, Eichelberger MR, Taylor GA, Bulas DI, Gitschall CS, Kushner DC. Blunt pancreatic trauma in children: CT diagnosis. AJR 1992;158:1097-100. 10. Gothi R, Bose NC, Kumar N. Case Report: Ultrasound demonstration of traumatic fracture of the pancreas with duct disruption. Clin Radiol 1993;47:434-5. 11. Haulik L, Tóth-G B, Issekutz Á, Gartber B. Tompa hasi trauma okozta pancreas transsectio a korai, illetve késôi diagnózis és sebészi ellátás tükrében. Magyar Sebészet 2001;54:309-13. 12. Horváth L, Tekeres M, Mammel E. A traumás eredetû pancreatitis vizsgálata hypotoniás duodenográfiával. Magyar Radiológia 1976;28:341-6. 13. Becker C, Mentha G, Schmidlin F, Terrier F. Blunt abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries. Part 2: GI tract and retroperitoneal organs. Eur Radiol 1998;8:772-80. 14. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovich GJ, Champion HR, Gennarelli TA, et al. Organ Injury Scaling, II: pancreas, dudodenum, small bowel, colon, and rectum. J Trauma 1990;30:1427-9. 15. Gothi R. US of pancreas in blunt abdominal trauma. Radiology 1998;209:283. 16. Sivit CJ, Eichelberger MR. CT diagnosis of pancreatic injury in children: significance of fluid separating the splenic vein and the pancreas. AJR 1995;165:921-4. 17. Jaffe RB, Arata JA Jr, Matlak ME. Percutaneous drainage of traumatic pancreatic pseudocysts in children. AJR 1989; 152:591-5. 18. Differential diagnosis of hepatic, biliary, pancreatic, and splenic disorders. In: Dähnert W (editor). Radiology review manual. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. p. 488-9. 184 Weninger Csaba: Tompa hasi trauma okozta pancreasruptura diagnosztikai nehézségei