Tantermi előadás Nagy Viktor Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika Magasvérnyomás betegség (hypertonia). Budapest, 2015. IV. 20.
Az ajánlás osztályai, fokozatai osztály meghatározás szöveghasználat I. osztály bizonyított é/v általános az egyetértés, hogy a kezelés, v. beavatkozás előnyös, hasznos és hatékony II. osztály a bizonyítékok ellentmondóak, é/v véleménykülönbség van a kezelés v. beavatkozás hasznosságáról / hatékonyságáról ajánlott/indikált II/a. osztály inkább hatékony figyelembe kell venni II/b. osztály a hatékonyság kevésbé megalapozott figyelembe vehető III. osztály Bizonyított vagy általános az egyetértés, hogy az adott kezelés vagy eljárás nem hasznos / hatástalan / veszélyes lehet. nem ajánlott
Az ajánlás rangsorolása (bizonyítékok szintje) A szintű bizonyíték B szintű bizonyíték C szintű bizonyíték Az adatok több randomizált klinikai vizsgálatból, vagy metaanalízisből származnak Az adatok egy randomizált klinikai vizsgálatból, vagy nagy nem randomizált tanulmányokból származnak A szakértői egyetértés kis tanulmányokon / retrospectiv tanulmányokon / nyilvántartásokon alapul
Az ESH/ESC 2013. ajánláshoz csatlakozó magyar epidemiológiai adatok 53 % halálokok
Kardiovaszkuláris mortalitás /100 000 lakos http://www.nationmaster.com letöltve:2012.xi.16.
A magyar népesség 1900-1996. évi kormegoszlás diagramja % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 14 15 39 40 59 60- életkor 1900 1910 1920 1930 1941 1949 1960 1970 1980 1990 1996
Hypertonia prevalencia Magyarországon 4 megyében, 2001-ben N:264022 reprezentatív adatok Hypertonia prevalencia 55-64 éves korban, a rejtett hypertoniával együtt, N = 6234 reprezentatív adatok Széles Gy. et al: Eur J Public Health 2005; 15: 26-32..
Perzsa ábrázolás: pulzusvizsgálat
Ebers-féle papirus i.e. 3500 Minden végtag tele van csatornákkal, a szív pedig beszél a végtagok csatornáival
Kínai pulzusdiagnosztika
A hypertonia korai, de igaz története Kína: akupunktőrök pulzusdiagnosztikája Stephen Hales (1677-1761) anglikán lelkész BP mérés (8 láb 3 hüvelyk vízoszlop) Frederik Mahomed (1849-1884) sphygmograph-pulzus Scipione Riva-Rocci (1863-1920) mandzsetta, stb. 1896. Nyikoláj Szergejevics Korotkov (1874-1920) a hangok 1905.
Nyomás a szív-érrendszerben Stephen Hales (1677-1761) anglikán lelkész véres úton vérnyomásmérés 1733-ban
Az első vérnyomásmérés A véroszlop magassága 8 láb 3 hüvelyk volt Lüktetett A bal lábszár artériájába (a has magassága körül) 1/6 hüvelyk átmérőjű rézcsö + a hosszú rézcső Mások üvegcsőről írnak, lúd tracheájával illesztenek és a carotisba döfnek 150 évig vér vér vér
Nyomás a szív-érrendszerben Riva-Rocci 1896.
Nyomás a szív-érrendszerben Korotkov 1905.
A hypertonia meghatározása gyakori, sokszor tünetmentes állapot, amely egy kiválasztott vérnyomásérték meghaladásával jellemezhető hypertonia > 140/90 Hgmm (általánosságban) Systoles vérnyomás = az artériákban mérhető nyomás balkamra kontrakció esetén Diastoles vérnyomás = a kontrakciók között az artériákban mérhető minimális nyomás
Az aorta szélkazán funkciója károsodik merevvé váló fal, növekvő szisztolés, csökkenő diasztolés nyomás
A vérnyomás nagyobb volta némely esetben elmúlik, rendszerint azonban állandóvá lesz és ilyenkor gyakoriak olyan jelenségek, amelyek a különböző belső szervek hiányos vérellátásán alapulnak. Jendrassik-Herczog: A belorvostan tankönyve II./100. 1932.
A hypertonia új definíciója A hypertonia több, mint a higany kilengése a karon A hypertonia komplex, progresszív kardiovaszkuláris syndroma, amely együtt jár a szív és az érrendszer funkcionális és strukturális átalakulásával
Mi határozza meg a vérnyomás nagyságát? perctérfogat perifériás vascularis resistentia az artériákat kitöltő vértérfogat vérviszkozitás az erek falának elaszticitása a mérés technikája
A vérnyomás pontos mérése
A vérnyomásmérés (ESH/ESC 2014.) A rendelői vérnyomásmérést tekintjük ma az arany standardnak.
Nyomás az érrendszerben
Az agyat úgy kell beprogramozni, hogy mindig az érvényes ajánlás szerint mérjen Emlékezni kell a mért értékre, azt értelmezni kell és olvashatóan kell leírni Meg kell látni (helyesen) a manométert Meg kell hallani a Korotkov-féle hangokat és értelmezni kell azokat Az RR-méréshez meg kell találni a radiális pulzust
A vérnyomást befolyásoló tényezők (emeli) paciens: halk Korotkov hangok, szorongás, fehérköpeny jelenség, pareticus kar acut kávézás, alkoholizálás, dohányzás beszélgetés, éneklés, fájdalom, vizsgáló: türelmetlenség, hibás leeresztés egyéb: környezeti zaj, eldugult manometer-cső, hideg környezet, végtag és stetoscop, eresztő pumpa, hibás mandzsetta (méret, felrakás), Korotkov IV., remegés, kerekítés
Pár tény mandzsettaméret: 12,5-14x22-23,5 karkörfogat méret 17-25 cm 11x17 sovány 26-31 cm 13x24 normális 32-34 cm 17x32 kövér 42-50 cm 20x42 comb ismétlés: min 2 percenként 4-6 Hgmm-ig karkülönbség: 14-16 Hgmm orthostasis: 5. percben > 20 Hgmm
A Korotkov fázisok Korotkov I. fázis: a hang megjelenik Korotkov II. fázis: a hang zörgővé válik Korotkov III. fázis: a hang felerősödik Korotkov IV. fázis: a hang elhalkul Korotkov V. fázis: a hang eltűnik Gallavardin féle akusztikus hézag: Korotkov I. után a hang eltűnhet
Mit tartunk be az ajánlásokból? technika betartás szív magasságában 90 % SBP tapintása 38 % mindkét karon 23 % leengedési sebesség 18 % ideális testhelyzet 10 % 30 perc pihentetés 4 % mandzsettaméret 3 % készülék téveszt: 40% 4, 30% 10 Hgmm N = 114 McKay et al, J Hum Hyper, 1990;4:639
8. hetes primipara rendelői vérnyomás: 180/100 Hgmm = célvérnyomás + 30/5 Hgmm
SBP (Hgmm) DBP (Hgmm) 150 145 140 135 130 125 84 82 80 78 76 74 1500 beteg 6 mérés, percenként 1. 2. 3. 4. 5. 6. -12/4,5 Hgmm 1. 2. 3. 4. 5. 6. = célvérnyomás + 18/0,5 Hgmm mérés mérés NICE 2011.
8. hetes primipara otthoni vérnyomás: 126/78 Hgmm
8. hetes primipara: fehérköpeny hypertonia
CV esemény incidenciája 1000 beteg/év A hypertonia típusok prognózisa prevalencia hozzávetőleg a hypertoniások %-a 35 30 25 20 15 10 5 0 fehér köpeny: 8-40% beállítatlan: 50-96% rejtett: 10 % 11,1 12,1 beállított 23/685 fehér köpeny 24/656 25,6 beállítatlan 236/3125 30,6 rejtett 41/462 Bobrie et al. JAMA 2004;291:1342-9
Milyen események befolyásolják a vérnyomás nagyságát?
Vérnyomásváltozás (Hgmm) találka + 20/15 munka + 16/13 utazás + 14/9 gyaloglás + 12/6 öltözködés + 11/9 telefon + 10/7 étkezés + 9/10 TV +0,3/1,1 alvás - 10/7,6
A hypertonia az atherosclerosison keresztül károsítja a szerveket SZEM retina haemorrhagia retina exsudatum retina oedema arteriola constrictio ÉRRENDSZER aneurysma ruptura occlusiv érbetegségek VESE albuminuria fokozatai, ESRD AGY ischaemias stroke haemorrhagias stroke TIA, hypertenzív encephalopathia SZÍV myocardium ischaemia AP, AMI, CHF hírtelen halál
Cor hypertonicum meghatározása klasszikus leírás: balra nagyobb szív, AII!, A: ejekciós hang, M: regurgitatios zörej a hypertoniára (megnövekedett afterload és társult neurohumoralis eltérések) adott maladaptív válasz = a szív minden egyes kompenzációs módosulása újabb károsodásként értelmezhető
Mit kell megtudni a hypertonia kivizsgálása során? vérnyomás nagyságát etiológiát (primer/szekunder) kardiovaszkuláris kockázat nagyságát kockázati tényezők panaszmentes (szubklinikus) szervkárosodások diabetes mellitus, metabolikus szindróma lezajlott kardiovaszkuláris betegség (szövődmény) kezelést befolyásoló társbetegségeket
Rizikóbesorolás a ESH/ESC 2013. szerint
ESH/ESC 2013. Rendelői vérnyomás Rendelőn kívüli vérnyomás ABPM HBPM
A vérnyomás osztályozása (ESH/ESC 2013.)
A hypertonia definíciója az ESH/ESC 2013. szerint
8 éves valószínűség /1000 lakos A Framingham Heart Study alapján a CV kockázat növekedésének változása 700 600 703 500 459 400 300 200 210 326 100 46 SBP: cholesterin: DM: dohányzás: EKG-LVH: 105 >>> 185 185 0 0 0 105 >>> 185 335 0 0 0 105 >>> 185 335 + 0 0 105 >>> 185 335 + + 0 105 >>> 185 335 + + + Kannel, 1983
Franklin Delano Roosevelt kórtörténete év vérnyomás komplikáció kezelés 1935 136/78-53 éves 1937 162/98 phenobarbital 1937-170/90- alacsony só és -41-180/100 zsírtartalmú diéta masszázskezelés 1941 188/105 szívmegnagyobbodás v.s. lacunaris infarctusok 1944-186/108- keringési elégtelenség digitalis -45-230/126 veseelégtelenség 1945 IV. 12-én hunyt el agyvérzésben, 63 évesen Bruenn HG.: Ann. Int. Med. 1970.
gyakoriság (%) A diasztolés vérnyomás eloszlása a HDFP alapján 20 15 n = 158906 kor: 30-69 év fiatalok idősek 10 > 90 = 25,3 % > 95 = 14,5 % 5 0 > 100 = 8,4 % > 110 = 2,9 % > 115 = 1,4 % 50 60 70 80 90 100 110 120 130 RRd
major CV-események kumulatív incidenciája (%) Major KV események kockázata nem hypertoniásokban 16 14 12 10 8 BP: normális (120-129/80-84 mm Hg) BP: magas normális (130-139/85-89 mm Hg) 6 4 2 0 BP: optimális (<120/80 mm Hg) 0 2 4 6 8 10 12 idő (év) Adaptáció: Vasan RS. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.
CV mortalitás kockázata Minden 20/10 Hgmm-es BP emelkedés* megduplázza a CV kockázatot 8 7 6 5 4 3 2 1 0 *40-89 év, 115/75 Hgmm-től 115 / 75 135 / 85 155 / 95 175 / 105 SBP / DBP (Hgmm) Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
Populációs preventív stratégia: BPsyst. csökkentés intervenció után intervenció előtt BPsyst. csökkentés BPsyst. csökkentés (Hgmm) 2 3 5 mortalitáscsökkenés (%) stroke CHD összes 6 4 3 8 5 4 14 9 7 Whelton PK. Et al.: JAMA. 2002;288:1884
A vérnyomás életkor szerinti eloszlása a populációban férfi nő 150 150 130 130 110 PP 110 PP 80 80 70 70 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 életkor (év) PP=Pulzusnyomás életkor (év) Adapted from : Third National Health and Nutrition. Examination Survey, Hypertension 1995;25:305-13
ISH jelentősége CHD halálozási arány 10000 beteg-év 81 48 37 35 44 38 SBP 31 26 25 25 25 25 (Hgmm) 24 17 21 14 13 13 12 10 12 9 9 9 100+ 90 99 80 89 75 79 70 74 <70 DBP (Hgmm) 140 159 120 139 <120 160+ Neaton J et al. Arch Intern Med 1992;152:56 64
A hypertonia prevalentia és a stroke mortalitás összefüggése stroke mortalitás (/100 ezer lakos) 60 50 40 30 20 10 0 Finnország Olaszország Anglia Németország USA Svédország Spanyolország Kanada 20 30 40 50 60 hypertonia prevalentia (%) Wolf-Maier K, et al.: JAMA 2003;289:2362-2342.
normotonia-izolált szisztolés határeset dipper
megfordult diurnális ritmus nondipper görbe dipper görbe extrem dipper görbe
non-dipper vérnyomásgörbe extrém dipper vérnyomásgörbe
tisztítatlan görbe, hibaforrás: kövér kúp formájú kar
tisztított görbe probléma: túl kevés mérés maradt
BP (Hgmm) Millar-Craig et al. Lancet 1978;1:795 797 A vérnyomás változása reggel 200 kezeletlen hypertoniások reggel normotoniások reggel 150 SBP (X+/-SEM) 100 50 DBP (X+/-SEM) 9 12 15 18 21 24 3 6 9 9 12 15 18 21 24 3 6 9 Idő (a nap órája) Idő (a nap órája)
A hirtelen szivhalál circadian ritmusa 30-25 - 20-15 - 10-5 - halálozás (%) Willich: AmJCardio:1992. ébredés után eltelt idő (h) 0 - alvás 0-3 3-6 6-9 9-12 12-15 15-18
Jól beállított vérnyomású betegek aránya (%) a világon Olaszország Anglia Németország prevalencia 37,7 % 41,7 % 55,3 % ismert 51,8 % 35,8 % 36,5 % kezelt 32,0 % 24,8 % 26,1 % beállított 9,0 % 10,0 % 7,8 % RR < 140/90 Hgmm kor: 35-64 év n: 1823-23129 RR: Riva-Rocci módszerrel mért vérnyomás Wolf-Maier K et al.: Hypertension 2004;43:1-8.
Legújabb USA hypertonia felmérés Kedvező változás Több beteg van célértéken (RR < 140/90 Hgmm)» 1988: 27 %, 2008: 50 % Kedvezőtlen változás Nagyobb hypertonia-prevalencia felnőttekben» 1988: 24 %, 2008: 29 % Nagyobb a kövérek aránya (BMI > 30 kg/m 2 )» 1988: 22 %, 2008: 32 % Egan et al. JAMA, 2010; 303: 2043-2050
Rizikóbesorolás a ESH/ESC 2013. szerint
A hypertonia diagnosztikai vázlata etiológia alapvizsgálat kiterjesztés minden hypertonia kórtörténet echocard. vérnyomásmérés mellkasrtg. fizikális vizsgálat ABPM vizelet, vérkép, + gyanújelek vérkémia EKG, (echocard.) szemfenék Doppler-UH boka/kar index
Az alapvizsgálat kiterjesztésének indikációja fiatal beteg (<30 év) súlyos hypertonia a vérnyomás hirtelen emelkedése terápiarezisztens hypertonia* malignus hypertonia speciális szekunder jelek két kar közötti vérnyomáskülönbség kóros vizelet lelet speciális életkor + hasi érzörej paroxismusos flush, palpitatio, fejfájás hypo/hyperthyreosis klinikuma kóros alkat (Cushing, acromegalia), hypokalaemia
A hypertonia ismert okai alvási apnoe syndroma gyógyszerfüggő* chronicus vesebaj primer hyperaldosteronismus renovascularis hypertonia chronicus steroid terápia/cushing syndroma pheochromocytoma coarctatio aortae pajzsmirigy/mellékpajzsmirigy betegség
Szekunder hypertonia kivizsgálása obstructiv alvási apnoe syndroma primer aldoszteronismus chronicus vesebetegség artéria renális stenosis pheochromocytoma Cushing syndroma coarctatio aortae alvásvizsgálat polysomnográffal nagy aldoszteron/renin arány creatinin clearance < 30 ml/min CT-angio (18 és 60 év körüli rizikócsoportban, és romló vesefunkciók mellett) epizodikus hypertonia, palpitatio, verítékezés, fejfájás, magas chromogranin A, magas 24 órás vizelet metanephrin szint holdvilágarc, centrális elhízás, livid striák, bölény-nyak, overnight oradexon suppressziós teszt, 24 órás szabad cortisol vérnyomáskülönbség a két kar, vagy a karok és a comb között, néha érzörej
A hypertoniás beteg vérnyomáscsökkentő kezelésének a célja A magas vérnyomással kapcsolatos morbiditás és mortalitás csökkentése A célszervkárosodások megelőzése A célszervkárosodás(ok) progressziójának megelőzése, a regresszió elősegítése A cardiovasculáris kockázat mérséklése A társuló betegségek kezelése A beteg életminőségének a javítása
a kezelés elemei testsúly konyhasó bevitel diéta fizikai aktivitás alkoholfogyasztás dohányzás ajánlás optimális BMI (<25 kg/m 2 ), és haskörfogat (férfi <102, nő <88 cm) elérése, és/vagy fenntartása konyhasó bevitel max 5-6 g/nap friss gyümölcs, zöldség, diétás és oldékony rost, teljes kiőrlésű gabona, növényi eredetű fehérje bőségesen; a telített zsír-, és koleszterintartalom csökkenjen, a tejtermékek legyenek zsírszegények rendszeres dinamikus (gyaloglás, futás, úszás, kerékpározás stb.) mozgás 5-7 alkalom/hét legalább 30 percig napi max.: férfi 20-30 g, nő 10-20 g teljes elhagyás és ehhez segítségnyújtás ESH/ESC 2013.
a kezelés elemei testsúly konyhasó bevitel diéta fizikai aktivitás alkoholfogyasztás dohányzás ajánlás életmód I. A -SBP 5-20 Hgmm/10 kg optimális BMI (<25 kg/m 2 ), és haskörfogat (férfi <102, nő <88 cm) elérése, és/vagy fenntartása konyhasó bevitel max 5-6 2-8 g/nap Hgmm friss gyümölcs, zöldség, 8-14 diétás Hgmm és oldékony rost, teljes kiőrlésű gabona, növényi eredetű fehérje bőségesen; a telített zsír-, és koleszterintartalom csökkenjen, a tejtermékek legyenek zsírszegények rendszeres dinamikus (gyaloglás, 4-9 Hgmmfutás, úszás, kerékpározás stb.) mozgás 5-7 alkalom/hét legalább 30 percig napi max.: férfi 20-30 g, 2-4 nő Hgmm 10-20 g teljes elhagyás és ehhez? segítségnyújtás ESH/ESC 2013.
A hypertonia kezelése az ESH/ESC 2013. szerint
A hypertonia kezelése az ESH/ESC 2013. szerint MAGAS- NORMÁLIS 130-139/85-89 É L E T M Ó D gyógyszer III. A hacsak nincs valamilyen speciális bizonyíték
A hypertonia kezelése az ESH/ESC 2013. szerint I-II. fokozat 140-179/<90 gyógyszer III. A É L E T M Ó D I. A FIATAL, a kar izolált SBP-emelkedése tennivaló: kivizsgálás, életmódváltoztatás, gondozás, gyógyszer akkor, ha szervkárosodás lépne fel
A hypertonia kezelése az ESH/ESC 2013. szerint I. fokozat 140-159/90-99 É L E T M Ó D I. A gyógyszer IIa. B alacsony/közepes kockázat, ismételt rendelői, ABPM, otthoni vérnyomásmérések ésszerű ideig tennivaló: kivizsgálás, életmódváltoztatás, gondozás, várakozás a gyógyszerrel
A hypertonia kezelése az ESH/ESC 2013. szerint I. fokozat 140-159/90-99 É L E T M Ó D I. A gyógyszer I. B tennivaló: kivizsgálás, életmódváltoztatás, gondozás, gyógyszer nagy/igen nagy kockázat, a hypertonia fokozat megerősítése ismételt rendelői, ABPM, otthoni vérnyomásmérésekkel
A hypertonia kezelése az ESH/ESC 2013. szerint II-III. fokozat 160->/100-> gyógyszer I. A É L E T M Ó D I. A tennivaló: kivizsgálás, életmódváltoztatás, gondozás, gyógyszer
Mindenkiben < 140/90 Hgmm Kivételek, Újak a célértékek! terhességben??? (korábban 150/95) IIb. C diabetes < 140/85 Hgmm, 80-85 biztonságos proteinuriában < 130 Hgmm (egfr ellenőrzés!) időskor (>60 év), ha az SBP > 160 Hgmm» 80 év alatt, 140-150 biztonságos,» 80 év alatt, ha fitt, akkor < 140 Hgmm» 80 év felett, ha jó fizikai és szellemi állapotú, akkor 140-150 biztonságos NINCS TÖBB KIVÉTEL!!!
A gyógyszeres kezelés stratégiája az ESH/ESC 2013. szerint kiemelve: celiprolol, carvedilol, nebivolol!!!
A vérnyomáscsökkentők lehetséges kombinációi ESH/ESC 2013
A gyógyszeres kezelés kontraindikációi gyógyszercsoport biztos kontraindikáció lehetséges kontraindikáció diuretikum (thiazid) köszvény metabolikus sy, glukóz intolerancia, terhesség hypok, hyperca béta blokkoló asthma, metabolikus sy. CALB, II., III. gr AV blokk (kiv. vazodilalator BBl) glukoz intolerantia, fizikailag aktívak (sport!) ARB terhesség, hyperkalaemia, fogamzóképes nők kétoldali veseartéria stenosis ACE-gátló ua. + angioneuroticus oedema fogamzóképes nők calciumantagonista (D) az ESH/ESC 2013. szerint calciumantagonista (ND) II., III. gr AV blokk CHF, súlyos LVdyscunctio mineralocort.r.a. egfr < 30 ml/min, hyperk tachyarrhythmia, szívelégtelenség
A speciális vérnyomáscsökkentő kezelésre különösen ajánlott szerek(esh/esc 2013.) tünetmentes szervkárosodás bal kamra hypertrophia ACE-g, CaA, ARB panaszmentes atherosclerosis CaA, ACE-g microalbuminuria ACE-gátló, ARB renalis funkciózavar ACE-gátló, ARB egyéb ISH (idős kor) diureticum, CaA metabolikus syndroma ACE-gátló, ARB, CaA diabetes mellitus ACE-gátló, ARB terhesség methyldopa, BBl(főleg labetalol), CaA fekete rassz diureticum, CaA A rangsor a speciális vizsgálatokban meghatározott feltételek mellett elért eredményeken alapul
A speciális vérnyomáscsökkentő kezelésre különösen ajánlott szerek(esh/esc 2013.) klinikai esemény: korábbi stroke bármelyik korábbi MI BB, ACE-gátló, ARB angina pectoris BB, CaA szívelégtelenség diureticum, BB, ACE-gátló, ARB, MRA aorta aneurysma BBl pitvarfibrillatio preventio fr. control ESRD/proteinuria ACE-gátló, ARB, perifériás érbetegség ACE-gátló, CaA megfontolható ARB, ACE-gátló, BB, MRA BB, non-dihydropiridine CaA A rangsor a speciális vizsgálatokban meghatározott feltételek mellett elért eredményeken alapul
Terápiarezisztenciaesetén ESH/ESC 2013 alfa blokkoló centrális szer direkt vazodilatátor NINCS RANGSOR ha nincs kontraindikáció 4 alapszer + egyéb vérnyomáscsökkentő utolsó lépés: műszer
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!