Coronariaeredési anomáliák kardio-ct-vizsgálatok során Barna László dr. Takács-Szabó Zsuzsanna dr. Kostyál László dr. Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Képalkotó Diagnosztikai Osztály, Miskolc Bevezetés: Congenitalis coronariaanomáliának tekintik azokat a coronariamorfológiai rendellenességeket, melyek 1%- nál kisebb gyakorisággal fordulnak elő. Többségük nem jár tünettel, olykor azonban okozhatnak mellkasi fájdalmat, eszméletvesztést, és hirtelen halálhoz is vezethetnek. A coronariaanomáliák gyakoriságáról Magyarországon eddig csak invazív koronarográfiás adatok alapján jelent meg közlemény. Célkitűzés: Jelen vizsgálatunkban a coronariák eredési rendellenességeinek gyakoriságát mértük fel intézetünk coronaria-komputertomográfiás angiográfián átesett betegeinél. Módszer: A coronaria-komputertomográfiás vizsgálatra került betegek felvételeinek értékelésekor rögzítettük a coronariaanomália jelenlétét. A vizsgálat indikációja általában mellkasi fájdalom volt. 128 szeletes berendezést használtunk, a vizsgálatok során részben retrospektív, részben prospektív EKG-kapuzást alkalmaztunk. Eredmények: 1751 beteg komputertomográfiás angiográfiás felvételeit elemeztük. A betegek között a férfiak aránya 38,4%, a vizsgálatra kerülők életkorának átlaga pedig 58,07 ± 11,07 év volt. Eredési anomáliát 1,83%-ban találtunk, ezen belül a leggyakoribb volt a körbefutó ág (ramus circumflexus) és az elülső leszálló ág különálló eredése a bal (1%). A további rendellenességek a következők voltak: a jobb coronaria eredése magasan az aortából (0,34%), ramus circumflexus a jobb sinusból vagy a jobb coronariából (0,34%), jobb coronaria a bal Valsalvasinusból (0,057%), elülső leszálló ág részben a bal a circumflexustól külön, részben a jobb coronariából (kettős elülső leszálló ág, 0,057%). Következtetés: Mindössze 0,057%-ban fordult elő potenciálisan tünetet okozó coronariaeredési rendellenesség (a bal sinusból eredő jobb coronaria). A komputertomográfiás angiográfia segítségével a coronariaeredés helye pontosan megállapítható, tisztázható az ér lefutása és ennek során viszonya a környező struktúrákhoz. Orv Hetil. 2020; 161(47): 1995 1999. Kulcsszavak: coronariaanomáliák, komputertomográfiás angiográfia Anomalies of coronary origin detected by cardiac CT Introduction: Congenital coronary artery anomaly is defined as a coronary morphology which occurs in less than 1% of the cases. Usually these anomalies do not result in symptoms but sometimes they can cause chest pain, syncope and sudden death. In Hungary, the prevalence of these abnormalities was published only from data of invasive coronary angiography. Objective: In this study, we evaluated the prevalence of the anomalies of coronary origin in the patients of our institution undergoing coronary computed tomography. Method: While reading the computed tomography angiograms of our patients, we registered the presence of coronary anomalies. In most of the cases, the indication of the coronary computed tomography was chest pain. A scanner with 128 detectors was used, scans were performed partly with prospective, partly with retrospective ECG gating. Results: We assessed 1751 patients. The ratio of males was 38.4%, while the average age of patients 58.07 ± 11.07 years. Anomaly of coronary origin was present in 1.83% of our patients, with the separate origin of left anterior descending and left circumflex artery being the most frequent (1%) among them. Other anomalies were as follows: high take-off of the right coronary artery from the ascending aorta (0.34%), left circumflex arising from the right sinus of Valsalva or from the right coronary (0.34%), right coronary artery from the left sinus of Valsalva (0.057%), left anterior descending arising partly from the left sinus of Valsalva, apart from the left circumflex, partly from the right coronary (dual left anterior descending artery, 0.057%). Conclusion: The prevalence of potentially symptomatic coronary anomalies was only 0.057% in our series (right coronary from the left sinus of Valsalva). The computed tomography angiography can precisely define the origin of the coronary artery, depict its run-off and its relationship to the neighbouring structures. Keywords: coronary vessel anomalies, computed tomography angiography Barna L, Takács-Szabó Zs, Kostyál L. [Anomalies of coronary origin detected by cardiac CT]. Orv Hetil. 2020; 161(47): 1995 1999. (Beérkezett: 2020. május 3.; elfogadva: 2020. június 1.) DOI: 10.1556/650.2020.31881 Szerző(k) 1995 2020 161. évfolyam, 47. szám 1995 1999.
Rövidítések ACAOS = (anomalous origin of a coronary artery from the opposite sinus) az ellenoldali sinusból történő coronariaeredés; ALCAPA = anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery) a truncus pulmonalisból ered a bal koszorúér vagy a LAD; CABG = (coronary artery bypass grafting) koszorúér-áthidalás; CT = (computer tomography) számítógépes tomográfia; CTAG = CT-angiográfia; CX = ramus circumflexus; EKG = elektrokardiográfia; HU = (Hounsfield unit) Hounsfield-egység; ICA = invazív coronariaangiográfia; LAD = (left anterior descending artery) a bal coronaria elülső leszálló ága; RCA = (right coronary artery) jobb koszorúér A coronariák eredési anomáliái régóta ismert rendellenességek. A legtöbb esetben nincs klinikai jelentőségük, egyes formái azonban tünetekkel járhatnak, más esetekben nehézséget okozhatnak percutan coronariaintervencióknál és szívsebészeti beavatkozásoknál. Jelen vizsgálatunk célja az volt, hogy megállapítsuk, az intézetünkben coronaria-ct-vizsgálatra került betegeknél milyen gyakorisággal fordulnak elő coronariaeredési anomáliák. Módszer Vizsgálati alanyok: az intézetünkben nyolcéves időtartamban coronaria-ct-vizsgálatra került betegek. A vizsgálat indikációja általában mellkasi fájdalom kivizsgálása volt. A személyek közül kizártuk azokat, akiknél invazív coronariaangiográfia (ICA) után, kifejezetten coronariaanomália gyanúja vagy annak pontosítása miatt kérték a vizsgálatot. Vizsgálati protokoll: A CT-angiográfia (CTAG) ellenjavallatának tekintettük a jelentős vesefunkció-károsodást (45 ml/1,73 m 2 /perc alatti glomerulusfiltrációs ráta), a kontrasztanyag-érzékenységet, a frekvenciacsökkentő kezelés ellenére 65/perc feletti szívfrekvenciát, a pitvarfibrillációt, a gyakori extrasystolét és az 1000 HU feletti kalciumscore-értéket. A betegeknél szükség szerint per os vagy/és intravénás metoprolol-előkezelés történt a 65/ perc alatti szívritmus elérésére (legfeljebb 100 mg per os metoprolol és/vagy legfeljebb 20 mg intravénás metoprolol). A vizsgálat során először natív sorozat készült a kalciumtartalom (Ca-score) meghatározására 3 mm-es szeletvastagsággal, szekvenciális technikával, az EKG R R-távolság 70%-ánál történő kapuzással. Az angiográfiás vizsgálatnál alkalmazott kontrasztanyag 300 mg/ml jódot tartalmazott, bejuttatására cubitalis vagy alkari vénát használtunk. Az angiográfiás vizsgálatnál a felvételek időzítését előzetes kontrasztanyag-tesztbolus adásával határoztuk meg (15 20 ml). Az aortagyökben megmértük a tesztbolus beadásának kezdetétől a maximális denzitás kialakulásáig eltelt időt, majd ehhez 3 másodpercet hozzáadva kaptuk meg a felvételek késleltetésének idejét (az infúzió indításához képest). Az angiográfiához 80 100 ml kontrasztanyagot adtunk be, 5 6 ml/s sebességgel, majd ezt közvetlenül 10 ml fiziológiás sóoldat beadása követte. 128 szeletes (Somatom Definition AS+; Siemens Healthcare GmbH, Forchheim, Németország) berendezéssel készültek a felvételek, 150 ms felvételezési idővel. A rekonstrukció EKG-kapuzással, retrospektív vagy prospektív technikával történt, 0,6 mm-es szeletvastagsággal, 1,2 mm-es rekonstrukciós távolsággal, 512 512 képpontból álló mátrixszal. Retrospektív kapuzás esetén a leletezéshez a szoftver által kiválasztott legjobb diastolés és systolés rekonstrukciót, az R R-intervallum 10 egyenlő részre osztásával kapott, valamint az R-hullám után 300 ms-mal készült képsorozatokat használtuk. Prospektív kapuzásnál az R R-távolság 66 75%-a közé eső szívfázisokból lehetett rekonstrukciót készíteni. Közepes szűrőt (kernel) alkalmaztunk (B26f). A felvételek értékeléséhez elsősorban a Siemens syngo.via szoftverét használtuk. A coronariaanomália jelenlétét már a vizsgálatnál rögzítettük. Nem tekintettük coronariaeredési anomáliának, ha a coronaria a megfelelő indult, de nem annak középső részén. Eredmények 1751 beteg CTAG-felvételeit elemeztük. A betegek között a férfiak aránya 38,4%, míg az életkor átlaga 58,07 ± 11,07 év volt. A coronariaeredési anomáliák előfordulási gyakorisága az 1. táblázatban látható. Az aberráns körbefutó ág 3 esetben a jobb Valsalvasinusból és 3 esetben a jobb coronaria arteria proximalis szakaszából eredt, mind a 6 esetben retroaorticusan haladt. A bal eredő jobb coronaria interarterialisan futott (a magyarázat lentebb következik). Az anomáliával rendelkező betegek között 43,7% volt a férfiak aránya. 1. táblázat Coronariaanomáliák előfordulási gyakorisága anyagunkban Eredési anomália Eset (%) Gyakoriság az anomáliákon belül, % A CX és a LAD külön ered a bal 18 (1) 56,3 A jobb coronaria magasan ered 6 (0,34) 18,8 A CX a jobb sinusból vagy a jobb coronariából ered A jobb coronaria a bal ered A LAD részben a bal a CX-től külön, részben a jobb coronariából ered (kettős LAD) 6 (0,34) 18,8 1 (0,057) 3,1 1 (0,057) 3,1 Összesen 32 (1,83) 100 CX = ramus circumflexus; LAD = a bal coronaria elülső leszálló ága; RCA = jobb koszorúér 2020 161. évfolyam, 47. szám ORVOSI HETILAP 1996
Megbeszélés Congenitalis coronariaanomáliának tekintik az olyan coronariamorfológiát, mely 1%-nál kisebb gyakorisággal fordul elő a népességben [1]. Normális esetben a három Valsalva-sinus közül a bal oldaliból eredő artéria a bal főtörzs, mely az elülső interventricularis árokban haladó LAD-ra és a bal atrioventricularis árokban futó CX-re oszlik (olykor az oszlás hármas, a harmadik ágat ilyenkor ramus intermediusnak nevezik). A jobb eredő és a jobb atrioventricularis árokban futó ér a jobb coronaria. Az ettől eltérő viszonyokat tekintjük anomáliának, melyek csoportosítása lehetséges anatómiai alapon vagy klinikai jelentőségük szerint (tünetet okozó, illetve nem okozó elváltozások). Anatómiai csoportosítás szerint beszélhetünk aberráns coronariaeredésről (idetartozik az eredés az aortából vagy coronariából szokatlan helyen, illetve a truncus pulmonalisból történő eredés), az ér kettőződéséről, az ér aplasiájáról és hypoplasiájáról, valamint a végződés anomáliáiról, így fistulaképződésről és szisztémás terminációról [2]. Ami vizsgálatunk tárgyát, az eredés anomáliáit illeti, előfordul a bal vagy a jobb coronaria vagy külön a LAD és a CX önálló eredése szokatlan helyről. Ezek között gyakoribb eltérés az, amikor a bal külön szájadékkal ered az elülső leszálló ág és a CX (ez nem jelent mást, mint a bal főtörzs hiányát, 1/B ábra). Ennek hemodinamikai jelentősége nincs. Szintén nem okoz vérellátási zavart az az eset, ha a coronaria nem a ered, hanem magasan, több mint 5 mm-rel a sinotubularis junkció felett (ez a legtöbbször a jobb coronariát érinti). Előfordul, hogy a koszorúér nem a normális anatómia szerinti indul (a leggyakoribb az ellenoldali sinusból történő coronariaeredés: ACAOS anomalous origin of a coronary artery from the opposite sinus, 1/A ábra). Ez nemcsak a jobb vagy a bal coronariát érintheti, hanem külön a LAD-ot vagy a CX-t is (1/C és 1/D ábra). Ezeknek az eltérések- 1. ábra A) A bal sinus Valsalvából eredő jobb coronaria (nyíl). B) Külön szájadékkal eredő LAD és CX. C) A jobb coronariából eredő CX (nyíl), mely retroaorticus lefutású. D) Háromdimenziós képen a jobb sinus Valsalvából eredő CX. Az első 3 képen a CT-felvételeknél megszokott módon caudalis irányból rátekintve láthatók az ábrázolt képletek, a 4. képen viszont cranialis irányból látjuk őket Ao = aorta; BP = bal pitvar; CD = jobb coronaria; CT = számítógépes tomográfia; CX = ramus circumflexus; LAD = a bal coronaria elülső leszálló ága; TP = truncus pulmonalis ORVOSI HETILAP 1997 2020 161. évfolyam, 47. szám
2. táblázat Coronariaeredési anomáliák előfordulása CT-vizsgálatoknál (irodalmi áttekintés) Szerző, hivatkozás N Az eredési anomália gyakorisága A CX és a LAD külön ered a bal Az RCA magasan ered A CX a jobb sinusból vagy a jobb coronariából ered Az RCA a bal ered Kettős LAD Ghadri [7] 1759 3,7 0,9 n. m. 1,1 0,6 0 Svájc Graidis [10] 2572 2,2 0,58 0,6 0,23 0,35 0 Görögország Srinivasan [11] 1495 0,74 0,33 0 0,06 0,06 0 India Tongut [12] 2401 1,5 0,17 n. m. 0,46 0,5 0,17 Törökország Az anomáliák gyakorisága %-ban van kifejezve. CX = ramus circumflexus; LAD = a bal coronaria elülső leszálló ága; n. m. = nincs megadva; RCA = jobb koszorúér Ország nek lehet hemodinamikai jelentőségük, tünetet okozhatnak. Eredhetnek a fő coronariaágak egy másik coronaria kezdeti szakaszából is, illetve egyetlen szájadékkal is indulhat a coronariarendszer. Ritka rendellenesség az ALCAPA (anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery; Bland White Garlandszindróma), amelynél a truncus pulmonalisból ered a bal koszorúér vagy a LAD. Beavatkozás nélkül ez az anomália a legtöbbször csecsemőkorban letális [3]. A koszorúerek rendellenes eredése gyakran rendellenes lefutással társul, mely további variációkra vezet. Így például az ellen oldali sinusból eredő bal vagy jobb coronaria futhat az aorta és a truncus pulmonalis között (interarterialis lefutás), praepulmonalisan (az arteria pulmonalis előtt), retroaorticusan, transseptalisan, retrocardialisan [2]. A coronariák eredési rendellenessége többnyire nem jár panaszokkal, és nem jelent veszélyt az érintettre. Kivételt jelent az említett ALCAPA, illetve az ellenkező oldali sinusból eredő coronaria. Az utóbbi abban az esetben okozhat tüneteket, ha az érintett koszorúér az aorta és a truncus pulmonalis között, interarterialisan fut (1/A ábra). A coronariakeringés zavaráért ilyen esetben több tényező felelőssé tehető. Egyrészt, mivel ilyenkor a koszorúér hosszabban az aortafalban fut, a vérnyomás emelkedése beszűkítheti. Másrészt a két nagyér például fizikai terhelés esetén összenyomhatja a coronariát. Felvetették azt is, hogy a koszorúér hegyes szögű eredése (amint az ábrán is jól látható) vagy a résszerű coronariaszájadék a felelős a coronariakeringés elégtelenségéért [4]. A tünete lehet mellkasi fájdalom, palpitatio, eszméletvesztés, és ritkán hirtelen szívhalál is bekövetkezhet. Ezen rendellenesség kezelése nem mindig egyértelmű, általában javasolják a versenyszerű sport kerülését. Egy összefoglaló közlemény műtétet javasol tünetes betegeknél, ha szívizom-ischaemia igazolható, valamint a jobb sinusból eredő, interarterialisan futó bal coronaria esetén tünetek hiányában is [5]. Megjegyezzük, hogy az általunk azonosított, ACAOS típusú anomáliát mutató betegnél a kardio-ct után nem történt szívsebészeti beavatkozás, nyolc évvel a vizsgálat után enyhe mellkasi panaszokat írtak le nála. A rendellenesen eredő koszorúér gondot okozhat szívsebészeti beavatkozásnál (például az aberránsan lefutó ér leszorítása, lekötése), illetve coronariaintervenciónál (nehezebb az ér felkeresése, nem mindig egyértelmű az aberráns ér helyzete) [6]. A coronariaanomáliákat felismerhetik boncolásnál, ICA-, CTAG- és mágnesesrezonancia (MR)-vizsgálat útján, echokardiográfia során. Az anomáliák gyakoriságát különböző szerzők eltérően adják meg. Ennek elsődleges oka valószínűleg a vizsgált betegcsoportok különbözősége. Ez nemcsak a vizsgálatra kerülő embercsoportok területi elhelyezkedés által meghatározott különbözőségét jelentheti, hanem azt is, hogy az adott vizsgálóhelyen milyen jellegű tünetek jelentkezésekor végzik el a vizsgálatot (szelekciós torzítás). További ok, hogy az anomáliák definíciója nem egységes. A vizsgálómódszer szenzitivitása is befolyásolja az észlelt gyakoriságot. Egy vizsgálatnál például összehasonlították az ICA és a coronaria-ct-vizsgálat során észlelt coronariaanomália-gyakoriságot. Coronaria-CT-vel 3,9%-ban találtak coronariaeredési rendellenességet, míg invazív koronarográfiával 1,4%-os gyakoriságot észleltek [7]. Ennek alapján felvetették, hogy az ICA alulbecsülheti a coronariaanomáliák gyakoriságát. Mivel az invazív angiográfiát, a coronaria-ct- és MR-vizsgálatot túlnyomórészt tünetes személyeknél végzik, várhatóan némileg magasabb az anomáliák itt észlelt előfordulási aránya, mint az átlagnépességben. Egy nagy, invazív angiográfiás vizsgálatban 1,3%-os gyakorisággal találtak coronariaanomáliát, ezen belül 87%-ban volt az eredés és a lefutás rendellenes, a többi coronariafistula volt [8]. A coronariaanomáliák gyakoriságára vonatkozó magyarországi adatot egy közleményben találtunk [9]. Itt invazív koronarográfiás eredményeket közöltek. Hazai, coronaria-ct-n alapuló közleményt nem találtunk. A 2. táblázat bemutatja, milyen gyakorisággal fordultak elő az általunk észlelt coronariaanomáliák néhány szerzőnél, akik szintén CT-vel vizsgálták a koszorúérrendszert. Mint látható, az eredmények meglehetősen eltérőek. Ezzel együtt annyi megállapítható, hogy az eredési rendellenességek gyakorisági rangsora hasonló az általunk észlelthez. Amennyiben a coronaria-rendellenesség panaszok vagy kockázatos volta miatt műtéti megoldást kíván, végezhető az ér reimplantációja, unroofing (az intra- 2020 161. évfolyam, 47. szám ORVOSI HETILAP 1998
muralis szakasz felnyitása és új coronariaszájadék képzése), CABG (coronary artery bypass grafting), stentbeültetés [13 15]. Következtetés Vizsgálatunk alapján megállapíthatjuk, hogy a coronariaanomáliák előfordulása anyagunkban nem mutat jelentős eltérést a más felméréseknél észlelt eredményekhez képest. Mindössze 1 esetben (0,5 ) találtunk olyan eredési rendellenességet, melynek lehetett hemodinamikai jelentősége (az interarterialisan futó jobb coronaria). A coronaria-ct pontosan megmutatja a coronariaeredés helyét, valamint a rendellenes ér lefutását és ennek során viszonyát a környező struktúrákhoz. Anyagi támogatás: A közlemény megírása, illetve a kapcsolódó kutatómunka anyagi támogatásban nem részesült. Szerzői munkamegosztás: B. L., T.-Sz. Zs., K. L. részt vett a CT-felvételek készítésében és leletezésében. Az adatok feldolgozását és értékelését B. L. végezte. A cikk végleges formájának kialakításában K. L. vett részt. A cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta. Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik. Irodalom [1] Angelini P. Normal and anomalous coronary arteries: definitions and classification. Am Heart J. 1989; 117: 418 434. [2] Villa AD, Sammut E, Nair A, et al. Coronary artery anomalies overview: the normal and the abnormal. World J Radiol. 2016; 8: 537 555. [3] Heermann P, Heindel W, Schülke C. Coronary artery anomalies: diagnosis and classification based on cardiac CT and MRI (CMR) from ALCAPA to anomalies of termination. Rofo 2017; 189: 29 38. [4] Sato Y, Inoue F, Kunimasa T, et al. Diagnosis of anomalous origin of the right coronary artery using multislice computed tomography: evaluation of possible causes of myocardial ischemia. Heart Vessels 2005; 20: 298 300. [5] Peñalver JM, Mosca RS, Weitz D, et al. Anomalous aortic origin of coronary arteries from the opposite sinus: a critical appraisal of risk. BMC Cardiovasc Disord. 2012; 12: 83. [6] Tar B, Bakk S, Polgár P, et al. PCI in aberrant circumflex coronary artery. [Percutan coronaria interventiók rendellenes lefutású körbefutó ág szűkületeinek megoldása során.] Cardiol Hung. 2008; 38: B71. [Hungarian] [7] Ghadri JR, Kazakauskaite E, Braunschweig S, et al. Congenital coronary anomalies detected by coronary computed tomography compared to invasive coronary angiography. BMC Cardiovasc Disord. 2014; 14: 81. [8] Yamanaka O, Hobbs RE. Coronary artery anomalies in 126,595 patients undergoing coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn. 1990; 21: 28 40. [9] Kardos A, Babai L, Rudas L, et al. Epidemiology of congenital coronary artery anomalies: a coronary arteriography study on a Central European population. Cathet Cardiovasc Diagn. 1997; 42: 270 275. [10] Graidis C, Dimitriadis D, Karasavvidis V, et al. Prevalence and characteristics of coronary artery anomalies in an adult population undergoing multidetector-row computed tomography for the evaluation of coronary artery disease. BMC Cardiovasc Disord. 2015; 15: 112. [11] Srinivasan KG, Gaikwad A, Kannan BR, et al. Congenital coronary artery anomalies: diagnosis with 64 slice multidetector row computed tomography coronary angiography: a single-centre study. J Med Imaging Radiat Oncol. 2008; 52: 148 154. [12] Tongut A, Özyedek Z, Çerezci İ, et al. Prevalence of congenital coronary artery anomalies as shown by multi-slice computed tomography coronary angiography: a single-centre study from Turkey. J Int Med Res. 2016; 44: 1492 1505. [13] Frommelt PC, Frommelt MA, Tweddell JS, et al. Prospective echocardiographic diagnosis and surgical repair of anomalous origin of a coronary artery from the opposite sinus with an interarterial course. J Am Coll Cardiol. 2003; 42: 148 154. [14] Pawale A, Takahashi M, Seetharam K, et al. Minimally invasive direct coronary artery bypass for the management of anomalous left coronary artery from the right coronary sinus. Heart Surg Forum 2018; 21: E239 E241. [15] Darki A, Motiwala A, Bakhos L, et al. Technical success and long-term outcomes after anomalous right coronary artery stenting with cardiac computed tomography angiography correlation. Catheter Cardiovasc Interv. 2020; 96: 320 327. (Barna László dr., Miskolc, Csabai kapu 9 11., 3529 e-mail: lbarna68@t-online.hu) A cikk a Creative Commons Attribution 4.0 International License (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) feltételei szerint publikált Open Access közlemény, melynek szellemében a cikk bármilyen médiumban szabadon felhasználható, megosztható és újraközölhető, feltéve, hogy az eredeti szerző és a közlés helye, illetve a CC License linkje és az esetlegesen végrehajtott módosítások feltüntetésre kerülnek. (SID_1) ORVOSI HETILAP 1999 2020 161. évfolyam, 47. szám