KÖZÉPSÚLYOS, II. STÁDIUMÚ HYPERTONIA ÉS KEZELÉSE

1 KÖZÉPSÚLYOS, II. STÁDIUMÚ HYPERTONIA ÉS KEZELÉSE Benczúr Béla dr. Hetényi Géza Kórház-Rendelõintézet, Kardiológiai Osztály, Szolnok Középsúlyos hypertonia azt a vérnyomás-kategóriát jelenti, amikor az eseti, rendelõi méréssel 160-179/100-109 Hgmm-es értéket mérünk. Ez az érték már önmagában minimum közepes t jelent a szív-érrendszeri események kockázatát tekintve. A társuló faktorok, célszervkárosodások vagy társult betegségek megléte alapján kell a erélyességét elbírálnunk (magába értve azt is, hogy mennyire szigorú célértéket kell az individuális becslés alapján elérnünk). Terápiás döntésünket annak tudatában kell meghoznunk, hogy ez a vérnyomásérték már biztosan kombinációs t igényel (akár induló ként is), hiszen 20/10 Hgmm-nél obb csökkenést kell elérnünk. Végül nem lehet eléggé hangsúlyozni a nem- fontosságát, enélkül a legkorszerûbb terápia sem lesz kellõen hatékony. Dr. Benczúr Béla Az I. stádiumú, enyhe hypertoniáról szóló korábbi cikkünkben már kiemelt hangsúlyt kapott 1, hogy a vérnyomásértékek alapján történõ kategorizálás mennyire mesterséges beosztás, vagyis nem önmagában az adott vérnyomásérték szabja meg a szükségességét és erélyességét. A globális kardiovaszkuláris kockázat becslése (faktorok, preklinikus vagy akár már tünetekkel járó célszerv-károsodások felmérése, kísérõ betegségek mérlegelése) alapján kell egyénre szabottan meghatározni a t. II. stádiumú (középsúlyos) hypertonia Nem lehet eleget hangsúlyozni, hogy a vérnyomáskategóriák, egyáltalán a hypertonia küszöbértéke (és a terápia szükségessége) flexibilis, rugalmas megítélést igényel a globális kardiovaszkuláris mértéke alapján. Egy adott vérnyomásértéket elfogadhatatlanul magasnak tartunk (mely szükségszerû t igényel) a jú állapotokban, míg ugyanez az érték tolerálható kis esetén. Ebben a felfogásban a hypertonia az az állapot, amely már módon történõ vérnyomáscsökkentést igényel, hiszen az 1. ábrán látható szaggatott vonal feletti tartományban éppen a globális kardiovaszkuláris individuális felmérése alapján a több haszonnal, mint kockázattal jár. Visszatérve a rugalmatlan vérnyomáskategóriákhoz, középsúlyos hypertoniáról beszélünk, ha az eseti, rendelõi méréssel 160-179/100-109 Hgmm-es értéket mérünk. Ez az érték már önmagában minimum közepes t jelent a szív-érrendszeri események kockázatát tekintve (1. ábra). Rizikófaktorok nélkül, illetve maximum 2 rizi- 665-380. oldal

2 kófaktor megléte esetén közepes val kell számolnunk, mely a legfrissebb milánói hypertonia-ajánlás alapján (ESH- ESC 07) 2 még nem jelenti azonnali szükségességét, több hónapos nem- (a sokat hangoztatott életmód- ) után jön szóba a terápia, amennyiben nem javul a vérnyomás (2. ábra). 2-nél több faktor, vagy a diabetes illetve a metabolikus syndroma jelenléte, vagy kimutatott preklinikus (vagyis tünetmentes) célszervkárosodások -t jelentenek, azonnali terápiás ( ) konzekvenciával. A és az igen - közötti különbségtétel megmaradt a legfrissebb ajánlásban is, azokat az állapotokat jelölve, amikor manifeszt szív-érrendszeri betegség áll fenn, vagyis a szekunder prevenciót igénylõ hypertoniás betegekre utal, függetlenül az aktuális vérnyomásértéktõl (az 1. ábrán ez a kategória sötét vörössel jelölve). Ennek az igen jú állapotnak nemcsak az a lényege, hogy jelentõsen emelkedett a kardiovaszkuláris kockázat, hanem az, hogy többszörös kombinációra van szükség a teljes vérnyomás tartományon belül, normálistól a magas értékekig. Rizikóbesorolás az átlagos hoz képest (ESH 07) 1. ábra Nincs faktor 1-2 faktor Több, mint két faktor,célszerv károsodás, diabétesz mellitus, metabolikus szindróma Társbetegség Szisztolés / diasztolés vérnyomás (Hgmm) Állapotok / vérnyomás 120-129 130-139 140-159 160-179 >180 80-84 85-89 90-99 100-109 >110 Normális Emelkedett Hypertona 1. Hypertona 2. Hypertona 3. normális Vérnyomás vérnyomás stádium stádium stádium Átlagos Kis Közepes Átlagos Kis Kis Közepes Közepes Közepes Praxis, 2007. 16. évf. 9. szám

3 A vérnyomáscsökkentõ megkezdése (ESH 07) 2. ábra Nincs faktor 1-2 faktor Több, mint két faktor,célszerv károsodás, diabétesz mellitus, metabolikus szindróma Társbetegség Szisztolés / diasztolés vérnyomás (Hgmm) Állapotok / vérnyomás 120-129 130-139 140-159 160-179 >180 80-84 85-89 90-99 100-109 >110 Normális Emelkedett Hypertona 1. Hypertona 2. Hypertona 3. normális Vérnyomás vérnyomás stádium stádium stádium Nincs vérnyomást befolyásoló bevatkozás Életmód Életmód Gyógyszeres Nincs vérnyomást befolyásoló bevatkozás Életmód Gyógyszeres Több hónapos életmód, azután is Több hónapos életmód, azután is Gyógyszeres Több hónapos életmód, azután is Több hónapos életmód, azután is Gyógyszeres Preklinikus célszerv károsodások A preklinikus célszervkárosodások jelentõségét nem lehet eléggé kiemelni. Felismerésük nem könnyû, mivel még tünetmentes a páciens (hiszen még nem kiabálnak a tünetek, ezt jelenti a preklinikus kifejezés), ugyanakkor keresni kell ezeket az eltéréseket. A legfrissebb európai guideline részletesen felsorolja ezeket a célszervkárosodásokat (cikksorozatunk korábbi, az enyhe hypertoniáról szóló részében1 táblázatos formában is látható), valamint azokat a vizsgálómódszereket, melyek elvégzése javasolt az említett eltérések kimutatására (3. ábra). Igazolásuk amiatt fontos, mert éppen az adott egyén közepes vagy jú kategóriába sorolását, ezáltal az azonnali szükségességét segítik eldönteni. Újdonsága a szakmai ajánlásnak, hogy a korábban is javasolt (és többé-kevésbé rendszeresen elvégzett) EKG, echocardiographia, carotis Doppler, boka/felkar vérnyomásindex, GFRvizsgálat és microalbuminuria szûrése mellett elegendõ evidencia támasztja alá az artériás érfali tágulékonyság (artériás stiffness) vizsgálatát is. Minden bizonnyal a közelgõ hazai Konszenzus Konferencia is beemeli az artériás stiffness-t a jú állapotok közé, és ja- 665-380. oldal

4 A hagyományos, faktorokon alapuló becslés kemény kritikáját fogalmazta meg tavaly a SHAPE-ajánlás (Screening for Heart Attack Prevention and Education) 3 az Egyesült Államokban. A Szívroham Megelõzését célzó Szûrés alapja az felismerés volt, hogy a hagyományos faktorokon alapuló Framingham- és SCORE-becslés alapján kis vagy közepes jú egyének közül kerül ki a szívinfarktusok és más vaszkuláris katasztrófák döntõ többsége, és ezek az emberek a hagyományos becslés alapján nem kapnak megfelelõ prevenciót. Éppen emiatt az eddigi kockázatbesorolás helyett/mellett (mely nyilvánvalóan alulbecsüli ezeknek az egyéneknek a ját) a szubklivasolja vizsgálatát a hypertoniás betegek becslésének pontosítására. 3. ábra A preklinikus szervkárosodások kimutatására javasolt vizsgáló eljárások (ESH 07) 12-elvezetéses EKG Echocardiographia Carotis UH-vizsgálat (IMT, illetve plakk) Fehérjeürítés meghatározása ABI-index Szemfenék vizsgálat Otthoni és 24-órás ambuláns vérnyomás monitorozás Artériás stiffness vizsgálata A hagyományos faktorok, illetve a funkcionális és strukturális tesztek a SHAPE-ajánlás szerint 4. ábra Screening for Atherosclerosis Risk Factors F vs Disease Numerous Risk Factors High LDL Low HDL High BP Diabetes Smoking CRP Metabolic Syndrome Lp(a) Homocysteine Dense LDL Lp-PLA2 ApoB/ApoA Family History Sedentary Life Obesity Stess...? Over 200 risk factors have been reported. Carotid IMT and Plaque Measured by Ultrasound Examples of Arterial Structure TestsT Aortic and Carotid Plaque Detected by MRI Coronary Calcium Score Measured by CT Ankle Brachial Index Brachial Vasoreactivity Measured by Ultrasound Vasclar Compliance Measured by Radial Tonometry Examples of Arterial Function TestsT Microvascular Reactivity Measured by Fingertip Tonometry Praxis, 2007. 16. évf. 9. szám

5 nikus atherosclerosis korai, tünetmentes állapotban történõ szûrését, funkcionális (pl. érfali tágulékonyság), illetve morfológiai vizsgálatok (pl. carotis UH-vizsgálat, cardio-ct) minél szélesebb körû elvégzését javasolja a korai prevenció érdekében 4 (4. ábra). A II. Magyar Terápiás Konszenzus szerinti jú állapotok 5. ábra I. kockázatú kategória* I/1. Koszorúér-betegség, vagy I/2 Diabetes mellitus Perifériás érbetegség, vagy 2-es típus, vagy Cerebrovaszkuláris betegség 1-es típus mikro-, vagy makroalbuminuriával, vagy Metabolikus szindróma (IDF kritérium szerint) I/3 Kardiovaszkuláris tünetektõl mentes, kockázatú állapot A. Legalább egy súlyos kockázati tényezõ esetén: B. Legalább kettõ az alábbiakból: összkoleszterin >8,0 mmol/l Lp/a 30 mg/dl vérnyomásérték >180/110 Hgmm CRP 3 mg/l testtömegindex (BMI) >40 kg/m 2 homocisztein 12µmol/l boka/kar index 0,9 familiaritás, és atherogen génkonstelláció, illetve GFR (glomerulus filtr.ráta) <60 ml/min mikroalbuminuria 30-300 mg/l preklinikus ateroszklerózis (igazolt plakk), illetve C. Legalább egy kockázatot mutató score esetén: 10 éves halálozási kockázat 5% (SCORE táblázat), vagy 10 éves ISZB megbetegedési kockázat >20% (Framingham ponttáblázat) *MEGJEGYZÉS: IGEN NAGY KOCKÁZATOT JELENT OPCIONÁLISAN TERÁPIÁS OPCIÓKÉNT SZ.E. MÁS CÉLÉRTÉKKEL A KÖVETKEZÕ: KARDIOVASZKULÁRIS BETEGSÉG + LEGALÁBB EGYNEK A JELENLÉTE AZ ALÁBBIAKBÓL. 1. DIABETES MELLITUS 2. DOHÁNYZÁS 3. METABOLIKUS SZINDRÓMA 4. AKUT KORONÁRIA SZINDRÓMA Tekintettel arra, hogy ezek a direkt vaszkuláris vizsgálatok részben korlátozottan hozzáférhetõek, illetve igen költségesek, rutinszerû elvégzésük egyelõre nem kivitelezhetõ a legtöbb esetben. Ha azonban az olcsó, bárki által elvégezhetõ, gyors funkcionális érvizsgálatokat (elsõsorban a boka/felkar vérnyomásindex, de még inkább az artériás érfali rugalmatlanság vizsgálata) minden esetben elvégezzük, akkor egyrészt az európai ajánlás szellemében járunk el, másrészt kiszûrhetjük azokat a tünetmentes pácienseket, akiknél további morfológiai érvizsgálatra (elsõsorban carotis- és femoralis UH-vizsgálatra illetve echocardiographiára) lehet szükség, éppen a preklinikai célszerv-károsodások kimutatása érdekében. Amennyiben kimutatható a preklinikus atherosclerosis (pl. 665-380. oldal

6 carotis plakk), a beteg jú csoportba tartozik a 2005 óta érvényben lévõ Magyar Terápis Konszenzus Konferencia ajánlása alapján5 (5. ábra), a haladéktalan vérnyomáscsökkentõ mellett aszpirin és sztatin- megkezdése is indokolt az aktuális lipidstátusztól függetlenül is! A boka/felkar vérnyomásindex (ABI) vizsgálatának jelentõsége a korai atherosclerosis kimutatásában Az ABI meghatározása régóta ismert és javasolt (de egyelõre nem elég széles körben alkalmazott) módszere a tünetmentes perifériás érbetegség (PAD) szûrésének, kimutatásának. Ugyanakkor még ennél is obb jelentõségû, hogy a kóros ABI szignifikáns, független elõjelzõje a kardiovaszkuláris és koszorúér-betegség eredetû mortalitásnak 6, hiszen ha kimutatható már a PAD, az általában a generalizált atherosclerosis elõrehaladott állapotát jelenti, igen arányban ezek a betegek egyúttal coronaria- és/vagy carotis-betegek is. A PAD egészen sokáig tünetmentes maradhat, ráadásul jellegzetes tünetei, a claudicatio (a jellegzetesen terhelésre, lépcsõzésre jelentkezõ markoló vádlifájdalom) is csak minden 10. PAD-betegben jelenik meg. Jogosan merülhet fel a gondolat, vajon az ABI mérése alkalmas-e az érelmeszesedés korai szûrésére? A boka/kar index (ankle/brachial index, ABI) meghatározása 6. ábra AV-on (boka) mért syst RR ABI = --------------------------------- FV-on (kar) mért syst RR Normális 1-1,3 Kóros 0,9 Súlyos 0,4 Nem komprimálható >1,3 Right-arm systolic pressure Left-arm systolic pressure Right-ankle DP DP Left-ankle systolic pressure PT PT systolic pressure Praxis, 2007. 16. évf. 9. szám

7 Tekintettel arra, hogy a kóros ABI-érték az alsó végtagon mérhetõ vérnyomás csökkenését jelenti, ez a perifériás érbetegség elõrehaladott stádiumában, jelentõs perfúziózavarnál, legalább 50 %-os stenosis felett jelenik meg. Ilyen fokú szûkületet igen magas szenzitivitással és specificitással mutathatunk ki a boka/felkar vérnyomásindex segítségével 7. Ez azonban már semmiképpen nem korai atherosclerosist jelent, bár még az említettek alapján a legtöbb beteg tünetmentes, tehát a kóros ABI-érték fedezheti fel esetükben a már akár beavatkozást is igénylõ perifériás érszûkületet. Másrészt mivel a PAD elõfordulása az életkor elõrehaladtával emelkedik, fõleg az idõsebb, egyéb vaszkuláris faktorokkal rendelkezõ (tünetmentes) betegekben magasabb a prevalenciája (55-60 év felett) 8. Az érelmeszesedés korai stádiumát viszont már a fiatalabb, 40-es korosztályban el kell kezdenünk szûrni, erre az ABI-hoz képest sokkal érzékenyebb és alkalmasabb módszer az artériás érfali tágulékonyság, az artériás stiffness vizsgálata, mely egy jóval korábbi stádiumot (akár már az endothel dysfunctio állapotát is) képes kimutatni. Milyen vérnyomáscsökkentõ t alkalmazzunk középsúlyos, II. stádiumú hypertonia esetén? A vérnyomáscsökkentõ a korábban már ismertetett elveket kell kövesse: azonban mivel az elérendõ célértéket olyan mértékben meghaladja az adott vérnyomás, biztosan kombinált re van szükség. Ennek összetevõit korábbi cikkünk hangsúlyozta 9, a fix kombinációk szerepét akár induló terápiaként is ismét aláhúzzuk. A terápia alapeleme, fõleg kimutatott célszerv-károsodások esetén (BK-hypertrophia, microalbuminuria, érintett vesefunkció, carotis atherosclerosis) az ACE-gátlók, illetve ARB-k, valamint ezek diuretikus kombinációi. További szerként javasoltak a Ca-antagonisták (fõleg a dihidropiridinek, köztük is kiemelten az amlodipin, lacidipin lercanidipin), de az elhúzódó hatású verapamil SR is jó döntés lehet. A bétablokkolók a korábbi elvek 1 alapján, fõleg a kísérõbetegségek ismeretében lehetnek indokoltak (pl. kísérõ vagy korábbi szívbetegség, figyelembe véve persze az egyéb vaszkuláris állapotokat, metabolikus eltéréseket). Összefoglalás A hypertonia diagnózisa nem köthetõ merev vérnyomás-kategóriákhoz, az emelkedettnek tartott vérnyomás határát rugalmasan kell kezelni, mindig az egyéni, individuális státusz felmérése dönti el, hogy az adott érték kezelendõ tartományt jelent-e, vagyis a terápia megkezdése obb haszonnal jár-e, mint a vele járó kockázat. A becslésben ugyanakkor kiemelt szerepe van a (preklinikus) célszerv-károsodásoknak, ezeket tudatosan keresni kell, mivel jelentõségük legalább akkora, mint a klasszikus tényezõknek. Csupán az utóbbiakon alapuló becsléssel (SCORE, ill. Framingham) a közepes jú egyének részénél alulbecsülhetjük a kockázatot. Ennek pontosításában segítenek az érstátusz direkt felmérését szolgáló funkcionális (artériás rugalmatlanság és ABI), illetve strukturális érvizsgálatok (elsõsorban carotis UH). Irodalomjegyzék 1. Benczúr B. I. stádiumú, enyhe hypertonia és e. Praxis 2007.16;8:585-91. 2. Mancia G et al: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypert 2007,25:1105-87. 665-380. oldal

8 A szerzõ elérhetõsége: Dr. Benczúr Béla Cím: Hetényi Géza Kórház Rendelõintézet Kardiológiai Osztály 5000, Szolnok Tószegi út 21. Tel.: 56/503-603 3. Naghavi M, Falk E, Hecht HS, Jamieson MJ, Kaul S, Berman D, Fayad, Budoff MJ, Rumberger J, Nagvi TZ, Shaw LJ, Faergeman O, Cohn J, Bahr R, Koenig W, Demirovic J, Arking D, Herrera VL, Badimon J, Goldstein JA, Rudy Y, Airaksinen J, Schwartz RS, Riley WA, Mendes A, Douglas P, Shah PK; SHAPE Task Force: From vulnerable plaque to vulnerable patient--part III: Executive summary of the Screening for Heart Attack Prevention and Education (SHAPE) Task Force report. Am J Cardiol 2006 Jul 17;98(2A):2H-15H. 4. Simon A, Chironi G, Levenson J.: Performance of subclinical arterial disease detection as a screening test for coronary heart disease. Hypertension 2006;48:392-6. 5. Pados Gy: A kardiovaszkuláris veszélyeztetettség kockázati kategóriái. Metabolizmus SupplA 2006. január; A21-24. 6. Kornitzer M, Dramaix M, Sobolski J et al. Ankle/arm pressure index in asymptomatic middleaged males: an independent predictor of ten-year coronary heart disease mortality. Angiology 1995;46:211-219. 7. Leng GC, Fowkes FGR, Lee AJ. Use of anklebrachial pressure to predict cardiovascular events and death: a cohort study BMJ 1996;313:1440-4. 8. Wyman R, Keevil JG, Busse KL, Aeschlimann SE, Korcarz CE, Stein J. Is te ankle-brachial index a useful screening test for subclinical atherosclerosis in asymptomatic, middle-aged adults? Wisc Med Journ 2006;105(6):50-4. 9. Benczúr B. Fix kombinációjú antihypertenzívumok a beteg és az orvos szolgálatára. Praxis 2007.16;7:503-10 Praxis, 2007. 16. évf. 9. szám