Az eszméletlen gyermek ellátása Dr. Tóth-Heyn Péter I.sz. Gyermekklinika Intenzív Osztály
Földtıl eloldja az eget a hajnal s tiszta, lágy szavára a bogarak, a gyerekek kipörögnek a napvilágra; a levegıben semmi pára, a csilló könnyőség lebeg! Az éjjel rászálltak a fákra, mint kis lepkék, a levelek. (J.A. Eszmélet)
Kórélettani alapok Zavart szenvedhet 1. Az agy perfúziója vérnyomás, frekvencia, embolizáció 2. Az agy oxigén ellátása hypoxia 3. Az agy metabolizmusa hypoglycaemia 4. Az intracranialis nyomás agyoedema, térszőkítés Ha az eredmény 1. Aktivitáscsökkenés eszméletvesztés 2. Fokozott aktivitás görcstevékenység Elsıdleges és másodlagos veszélyek: Felsı-légúti elzáródás, aspiráció További járulékos sérülések Agyszövet pusztulás - direkt és indirekt
Eszmélet - tudat Az eszmélet formatio reticularis aktivitásához kötött zavara tünet, mely a központi idegrendszer egészének, vagy részének anyagcsere folyamataiban, vagy structurájában bekövetkezett visszafodítható, vagy visszafordíthatatlan változás A tudat az agykéreg aktivitásához kötött
Fogalmak Tudatvesztés, vagy tudatzavar olyan állapot amelyben a normális öntudat és környezettudat hiányzik. Eszméletvesztés olyan állapot amelyben az éberség hiányzik, és ezért tudatzavar áll fenn.
Tudatzavarok felosztása megjelenési forma szerint paroxysmalis: SYNCOPE, epilepsia, nem epilepsiás convulsiok nem paroxismalis: aluszékonyságtól a kómáig terjedı skála psychogén eredet
Neurológiai osztályozás Hypnoid tudatzavarok: az ébreszthetıség romlik, oka a felszálló aktiváló rendszerek zavara -somnolentia -sopor -coma Nem hypnoid tudatzavarok : A tudatosság romlik, a tudattartalmak elvesznek, az éberség megmarad. A thalamus és cortex mőködési zavara. -permanens vegetatív állapot -akinetikus mutizmus -delirium -Locked-in-syndroma
Az eszméletzavar súlyossági fokai Somnolentia aluszékonyság, a beteg eszmélete a külsı inger megszőnte után is hosszabb-rövidebb ideig tiszta marad Sopor kábulat, bódulat, erıteljes külsı ingerekkel a beteg ébreszthetı, de hamar visszaalszik Coma mély eszméletlen állapot, a beteg a legerısebb ingerekre sem reagál
A súlyosság megítélése Elsı, sürgısségi értékelés: AVPU A alert, éber V responsive to verbal stimuli, felszólításra reagál P responsive to painful stimuli, fájdalomra reagál U unresponsive, nem reagál
A súlyosság megítélése: GCS A Glasgow Coma Scale a neurológiai funkciók 3 területe alapján ítéli meg az eszméletet: szemnyitás, verbális válasz, motoros válasz Teasdale és Jennett idegsebészek 1974-ben publikálták Glasgow-ban Eredetileg koponyasérülést követı eszméletlenség értékelésére használták, ma szinte minden sürgısségi helyzetben, ill. intenzív osztályon krónikus monitorizálásra is használjuk.
Glasgow Kóma Skála, GCS, GKS Szem kinyitása 4 pont spontán 3 megszólításra 2 fájdalomra 1 a beteg semmilyen stimulusra sem nyitja ki a szemét Verbális felelet 5 orientált 4 zavart 3 nem megfelelı szavak használata 2 hangok kiadása 1 a beteg semmilyen verbális kommunikációra sem képes Motorikus felelet 6 végrehajtja az utasításokat 5 lokalizálja a fájdalmat 4 a beteg elhúzza az ujját a körömágy ceruzával való megnyomása után 3 dekortikált testpozíció 2 decerebrált testpozíció 1 a beteg semmilyen motorikus feleletre sem képes
GLASGOW COMA SCALE / GCS / Felnıtt 2-5 éves 0-23 hónapos Szemnyitás Spontán 4 Spontán 4 Spontán 4 Felszólításra 3 Beszédre 3 Beszédre 3 Fájdalomra 2 Fájdalomra 2 Fájdalomra 2 Nincs 1 Nincs 1 Nincs 1 Verbális válasz Orientált 5 Értelmes szó 5 Ért. mosolyog 5 Zavart 4 Értelmetlen szó 4 Sír vigasztalható 4 Értelmetlen szó 3 Kiabál, visít 3 Értelmetlen sírás 3 Értelmetlen hang 2 Nyög, mozog 2 Folyamatosan sír 2 Nincs 1 Nincs 1 Nincs 1 Motoros válasz Felszólításra reag. 6 Spontán 6 Spontán 6 Fájdalmat lokalizál 5 Fájd. lokalizál 5 Fáj. lokalizál 5 Fájdalmat elhárít 4 Fájd. elhárít 4 Fájd. elhárít 4 Fájdalomra flexio 3 Fájd. flexio 3 Fájd. flexio 3 Fájdalomra extensio 2 Fájd. extensio 2 Fájd. extensio 2 Nincs 1 Nincs 1 Nincs 1
Az ellátás célja Fenyegetı közvetlen életveszély felismerése és elhárítása Vitális paraméterek ellenırzése Szükség esetén BLS, segélykérés Másodlagos KIR károsodás lehetıségének felismerése ill. kezelése Hypoxia SpO 2 mérés O 2 adás Hypoperfusio (hypo/hypertensio) Ismételt vérnyomásmérés, pulzusellenırzés Folyadékpótlás, vérnyomáscsökkentés Hypoglicaemia VC meghatározás (kötelezı) Cukor adása
Gyorsan eldöntendı/ellátandó Légút, légzés, keringés? ABC (GCS < 8, nem biztonságos a légút!) A neurológiai jelek kérdések b) az agytörzs károsodására utalnak? a) a féltekék károsodására utalnak? A betegnek symmetricus neurológiai kórjelei vannak? a) a decorticatio jelei: liberációs jelek, flexiós-extensiós tónusfokozódás, izgatottság, tájékozatlanság. b) az agytörzsi beékelıdés jelei (decerebrációs tartás, disszociált szemmozgások, pathologiás fényreakciók) Emelkedett intracranialis nyomás tünetei? Convulsio?
Eszméletlen beteg vizsgálata - Keringés, légzés vizsgálat, RR mérés, vércukor mérés - Van-e életveszélyes cardiorespiratorikus zavar? - Külsérelmi nyomok keresése, tarkókötöttség vizsgálata, pupillák tágassága, reakcióinak megfigyelése, végtagok helyzete, tónusa, ingerekre adott válasza, - Mély és felületes reflexek, pyramisjelek vizsgálata. - Bırszin, foetor, exiccosis, icterus cyanosis, hımérséklet, szúrásnyom, tabletták (intoxicatió)
Decerebralt/decorticalt testhelyzet
Fejfájás Hányás IC nyomásfokozódás tünetei Elıdomborodó kutacs Renyhén reagáló pupilla Cushing triád: hypertonia, bradycardia, irreguláris légzés (Papilla oedema)
Gyors, célzott anamnézis Ki volt jelen az eszméletvesztésnél? Milyen volt a viselkedése elıtte? Érte-e trauma? Krónikus betegség: DM, M. Sacer, szívbetegség, hydrocephalus, shunt? Hozzáférhetett-e toxinhoz: gyógyszer, alkohol, permetezıszer? Suicidum gyanú: búcsúlevél, gyógyszeres doboz? Láz, hasmenés, hányás, fejfájás? Gyógyszerérzékenység?
Gyors vizsgálati sor Vércukor - hypoglycaemia? Ionok hyponatraemia, hypocalcaemia stb. Astrup lehetıleg CO-Hg CRP, vérkép - sepsis, meningitis? Liquor - KIR gyulladás? Vizelet - toxin szőrés + anyagcsere betegség? Szőrıpapír - anyagcsere betegség? Fundus - IC nyomásfokozódás? EEG CT/MR
Differenciál-diagnosztika Vascularis Infectio Trauma Intoxicatio Metabolikus, endokrin Tumor Convulsio Egyéb, pl. hypo-/hyperthermia
Rövid tartamú eszméletvesztés Vasoregulatios zavar (psychés, tartós egyoldalú igénybevétel, vasomotor centrum: láz, hıség, vasovagalis reflex) Carotis hyperaesthesia Perctérfogat heveny csökkenése (ritmuszavar, myocardialis dysfunctio) Keringı volumen heveny csökkenés (vérvesztés, sóvízvesztés) Központi idegrendszeri ártalom (commotio, organikus neurológia)
Idegrendszeri okok koponyatrauma agyi vascularis katasztrófák térszőkítı folyamatok epilepszia, eclampsia infekciók
Tudatzavar, eszméletlenség endokrin okai -Coma diabeticum -Hypoglycaemiás coma -Addison crisis -Thyreotoxicus crisis -Hypothyreoticus coma -Phaeochromocytomás crisis -Diabetes insipidus.
toxicus alkohol kábítószer gyógyszer CO, CO2 vegyszerek anyagcsere diabetes máj uremia endokrin só-és vízháztartás zavarai termikus hatások hyperpyrexia hypothremia
Convulsioval járó eszméletvesztés Epilepsia Keringési zavar (hirtelen perctérfogat csökkenés) Központi idegrendszer bántalmai okozta görcsrohamok Mérgezés okozta görcsrohamok Anyagcserezavar okozta görcsrohamok
Életveszély? Epidurális hematoma Agyoedema Központi idegrendszeri tumor Agyi infarktus Shunt elégtelenség Meningitis, encephalitis Egyes mérgezések Hypotensio Hypoxia Sepsis
Mikor gondoljunk intoxikációra? Ha nincs az anamnézisben trauma Ha az eszméletlenség hirtelen lépett fel Ha a gyermek nem volt felügyelet alatt Ha az otthoni körülmények zavarosak Ha az anamnézisben már szerepelt intoxikáció
Intoxikációk: alkohol kábitószer gyógyszer CO, CO2 vegyszerek Mindig gondolni rá!!! Heteroanamnesis, fizikális vizsgálat: bırturgor, szúrásnyomok. -Nyugodt coma: ethanol,opiátok -Agitált tudatzavar: triciklikus antidepr., neuroleptikumok, amphetamin salicylátok, metab.kisiklások, cardiovasc.zavar, Phenytoin,
Pupilla méret különbözı intoxikációkban Opiátok, clonidine, chloralhydrat: tőszúrásnyi, reaktív Barbiturát: szők, reaktív Amfetamin, kokain, atropin: tág
A terápia fı céljai Normovolaemia Normoglycaemia Normothermia Az agyi perfúzió normalizálása Agyoedema megelızése Görcsgátlás
Emelkedett IC nyomás csökkentése A fej középvonalban, 30 fokban megemelt felsı test Hyperosmolaris terápia: Mannisol 20%: 0,25-0,5 g/ttkg Hyponatraemia kerülése: isotoniás oldatok Nagy dózisú steroid: 3-5 mg/kg metilprednizolon, vagy 0,25-0,5 mg/kg dexametazon Légzéstámogatás: nem cél a hyperventillatio, cél pco2: 35-45 Hgmm Görcsgátlás
Képalkotó CT/MR? Trauma az anamnézisben Fokális vagy hemi tünetek Bántalmazás gyanúja MR pontosabb, nincs sugárterhelés, de drágább, nehezebben elérhetı, hosszadalmasabb
Transzport hogyan, hova? Gyerekmentı Légútbiztosítás Dehidrálás, görcsgátlás GCS - indulás, átadás Képalkotó ne maradjon késıbbre Intenzív osztály Trauma: legyen CT és neurotraumatológus ügyeletes
Az eszméletlenség okai: emlékezz az oltásokra! DPT - dehydratio, poison (intox), trauma OPV - occult trauma, postictalis vagy postanoxiás, VP shunt elégtelenség HIB - hypoxia vagy hyperthermia, intussusceptio, brain mass - agytumor MMR - meningitis vagy encephalitis, metabolikus, Reye syndroma illetve ritkaságok (Schunk 1992: )
Nagycsütörtök