Propedeutika II VI. Előadás A hasüreg vizsgálata
ANAMNAESIS A hasüregi kórképek tünetei Fájdalom Helye, időtartama, jellege, intenzitása,,kisugárzása (PQRST=HIJKLM) Peritonealis izgalmi jelek Hányás, csuklás, défense musculare Bélműködés/passage zavar Megváltozott székelési habitus, faeces minősége, flatus(!) Rapidan progrediáló állapot Vérzés jelei (occult vérzést is beleértve)
ANAMNAESIS A hasi fájdalom Nem (csoport)diagnózis Még az akut has(i katasztrófa) sem fogadható el annak: Mi a célintézmény? Nem biztos, hogy hasi fájdalom Egyéb kórképek is kisugározhatnak ide (például ACS) A hasüregi zsiger nem biztos, hogy hasüregi fájdalmat eredményez Hasi aortaszakasz aneurizmájának rupturája, dissectioja végtagi fájdalommal járhat, perforatio ventriculi mellkasi sensatiot okozhat
ANAMNAESIS A hasüregi kórképek tünetei Fájdalom Helye, időtartama, jellege, intenzitása, kisugárzása (PQRST=HIJKLM)
ANAMNAESIS A fájdalom lokalizációja
ANAMNAESIS Étvágy - éhség Étvágy Éhség Kvalitatív jellegű érzet Kvantitatív jellegű érzet Volumenbevitel nem csökkenti Volumenbevitel csökkenti (például táplálékul nem szolgáló anyagok bevitele fogyókúra) Nem lokalizált érzet, idegrendszeri folyamat, közérzetet határoz meg Epigastriumra lokalizálódó éhség-kontrakcióban nyilvánul meg Nem válik kellemetlen érzetté Fájdalommá fokozódhat Étkezés után is megmarad(hat) Fokozódása vegetatív tünetekkel kísért Ellentéte az ételundor (kórjelző: például húsundor!) Hiánya az anorexia Idővel volumenbevitel nélkül is megszűnik (alkalmazkodás) Étkezés után az éhség megszűnik, de az étvágy fennmarad(hat), vagyis éhség nélkül is van étvágy, mint ahogy étvágytalan állapotban is fellép az éhség!
ANAMNAESIS Hányinger (nausea) hányás Hányás formái: (vomitus) Neurasthaenias hányás: ideges hányás Projektil hányás: sugárhányás, melyet hányinger nem előz meg Reflexhányás: például garat vagy gyomor tájékáról kiinduló Miserére: bélsár-hányás Haematemesis: vérhányás (kávézacc-szerű vagy piros színű) Labyrith-hányás: Meniére syndromában (Hyper)emesis gracidarum: terhességi gestosisban
ANAMNAESIS Hányinger-hányás
ANAMNAESIS Csuklás (singultus) A rekeszizom clonusos görcse, melyet jellegzetes hangjelenséggel kísért hirtelen, gyors belégzés kísér. Okai: - Reflexes eredetű, mely kiindulhat: - Nyelőcső nyálkahártyájából - Gyomor nyálkahártyájából - Pleurából (például: pleuritis esetén) - Peritoneumból (fontos peritonealis izgalmi jel!) - Centrális eredetű - Idiopátiás
Inspectio Has szintje a mellkashoz képest - Has a mellkas szintjében - Has a mellkas szintje alatt (például cachexia) - Has elődomborodik (mellkas szintje felett) - Obesitas - Graviditas - Meteorismus (legintenzívebb az epigastrium tájékán) - Ascites - Neoplasia (tumor) egyenetlen eloszlású Bőrelváltozások - Icterus - Suffusio - Spider naevus Egyéb elváltozások - Gynecomastia - Szőrtelenség (férfiakon)
INSPECTIO Caput medusae
INSPECTIO Vena cava inferior thrombosis NEM CAPUT MEDUSAE!!!
INSPECTIO Rectus diastasis, abdominalis hernia
Palpatio Gyakorlaton feldolgozva
Obturator (internus) tünet Kismedencei és iliacalis folyamat jele, nem specifkus az appendicitis acuta-ra!
(Ilio)psoas tünet Specifkus tünet az appendicitis acuta-ra!
Rebound jelenség Specifkus tünet az appendicitis acuta-ra!
Blumberg tünet Bal oldalon (!) megnyomva a McBurney pontnak megfelelő tájékot, a beteg jobb oldalon, a gyulladt appendix területén fájdalmat jelez. Specifikus tünet! Rowsing tünet Bal oldalon a colon descendens tájékáról kiindulva a vastagbéltartalmat retrográd irányba mozgatva, a beteg a gyulladt appendix területén fájdalmat jelez. Specifikus tünet! Carnett jel A hasfal izomzatának megfeszülésekor (például köhögéskor) fokozódó fájdalom. Kuster tünet: A has jobb oldalának légzési kitérése elmarad.
Percussio
Auscultatio Gyakorlaton feldolgozva
A hasüregi kórképek okai Sebészeti Appendicitis acuta, perforatio ventriculi, ileus, mesenterialis thrombosis, stb. Traumatológiai Sérülések Szülészet-nőgyógyászati Uterus-, tubaruptura, megcsavarodott (torqualt) ovarium ciszta, extrauterin graviditas Belgyógyászati Gastritis, enteritis, gastro-enteritis, ulcus ventriculi, duodeni, cholelithiasis, stb Urológiai Nephro-, ureterolithiasis
Az ellátás lépései Életfunkciók biztosítása Szájon keresztüli táplálék és folyadékbevitel megakadályozása Fektetés Oxigén Általában hanyatt, felhúzott és térdben-csípőben hajlítottan alápolcolt alsó végtagokkal, de gyakorlatilag olyan helyzetben, amely a betegnek jól esik! Vénabiztosítás Folyadékbevitel (krisztalloid) Fájdalom és lázcsillapítás Akár kábító fájdalomcsillapítóval is. Obszerváció Vitális paraméterek, pulzus (pulzoxi-fájdalom), fájdalom erősödése ÉS CSILLAPODÁSA!
Sürgető állapot Hasüregi fájdalmak I. Közvetlen életveszélyes kórképek tüneteként: hasi aortaszakasz dissectioja, mesenterialis thrombosis II. Életet veszélyeztető (fenyegető) kórképek tüneteként: lép-, májruptura, uterusruptura, nyílt hasi trauma III. Sürgető állapotok: ileus, appendicitis acuta perforata, tubaruptura IV. Szövődményei miatt fenyegető állapotok: pancreatitis acuta, appendicitis acuta, peritonitis, kizáródott hasfali sérv, ulcus ventriculi, ulcus duodeni, splenomegalia (hypersplenia), súlyos gastroenteritis, extrauterin graviditas V. Vegetatív labilitást eredményező kórképek: nephrolithiasis, cholelithiasis, retentio urinae VI. Egyéb hasi fájdalmak: colitis, ileitis, gastritis
Sürgető állapot Hasüregi fájdalmak I. Közvetlen életveszélyes kórképek tüneteként: hasi aortaszakasz dissectioja, mesenterialis thrombosis II. Életet veszélyeztető (fenyegető) kórképek tüneteként: lép-, májruptura, uterusruptura, nyílt hasi trauma III. Sürgető állapotok: ileus, appendicitis acuta perforata, tubaruptura IV. Szövődményei miatt fenyegető állapotok: pancreatitis acuta, appendicitis acuta, peritonitis, kizáródott hasfali sérv, ulcus ventriculi, ulcus duodeni, splenomegalia (hypersplenia), súlyos gastroenteritis, extrauterin graviditas V. Vegetatív labilitást eredményező kórképek: nephrolithiasis, cholelithiasis, retentio urinae VI. Egyéb hasi fájdalmak: colitis, ileitis, gastritis
Mesenterialis thrombosis Leggyakrabban az a. mesenterica superior elzáródása okozza (embólia!) Heves panaszok, súlyos beteg benyomását kelti Tünetszegény: diszkrepancia a beteg panaszai és a radiológiai kép között
Sürgető állapot Hasüregi fájdalmak I. Közvetlen életveszélyes kórképek tüneteként: hasi aortaszakasz dissectioja, mesenterialis thrombosis II. Életet veszélyeztető (fenyegető) kórképek tüneteként: lép-, májruptura, uterusruptura, nyílt hasi trauma III. Sürgető állapotok: ileus, appendicitis acuta perforata, tubaruptura IV. Szövődményei miatt fenyegető állapotok: pancreatitis acuta, appendicitis acuta, peritonitis, kizáródott hasfali sérv, ulcus ventriculi, ulcus duodeni, splenomegalia (hypersplenia), súlyos gastroenteritis, extrauterin graviditas V. Vegetatív labilitást eredményező kórképek: nephrolithiasis, cholelithiasis, retentio urinae VI. Egyéb hasi fájdalmak: colitis, ileitis, gastritis
FIGYELEM! LEHET KÉTSZAKASZOS IS!
Sürgető állapot Hasüregi fájdalmak I. Közvetlen életveszélyes kórképek tüneteként: hasi aortaszakasz dissectioja, mesenterialis thrombosis II. Életet veszélyeztető (fenyegető) kórképek tüneteként: lép-, májruptura, uterusruptura, nyílt hasi trauma III. Sürgető állapotok: ileus, appendicitis acuta perforata, tubaruptura IV. Szövődményei miatt fenyegető állapotok: pancreatitis acuta, appendicitis acuta, peritonitis, kizáródott hasfali sérv, ulcus ventriculi, ulcus duodeni, splenomegalia (hypersplenia), súlyos gastroenteritis, extrauterin graviditas V. Vegetatív labilitást eredményező kórképek: nephrolithiasis, cholelithiasis, retentio urinae VI. Egyéb hasi fájdalmak: colitis, ileitis, gastritis
Ileus Az ileus elnevezés valójában egy tünet-együttesen alapuló gyűjtőfogalom, melynek lényege, hogy a béltartalom (gáz, folyadék, bélsár) továbbjutása, kiürülése akadályozott, és következményes béldistensio (tágulat) jön létre. Az ileus kialakulhat a vékonybél és/vagy a vastagbél szintjén. A kiváltó okok alapján megkülönböztetünk mechanikus- és funkcionális ileust. Az elzáródás lehet teljes, vagyis komplett, illetve inkomplett, amikor változó erősségű panaszok mellett a beteg több-kevesebb székletet üríthet.
Mechanikus ileus Extrinsic (külső) Adhesiok Sérvek Térfoglaló folyamatok (tumorok) Intramuralis (bélfalon belüli) Gyulladás (Crohn betegség, colitis ulcerosa, diverticulitis, appendicitis, tuberculosis, actinomycosis) Daganat (primér és áttéti) Trauma (intramurális haematoma) Krónikus ischaemia (postirradiációs, gyógyszer) Intraluminális (üregen belüli) Idegentest Táplálék (narancs, kukorica, szőlőmag és -héj) Epekő
Funkcionális ileus Paralitikus Reflektorikus (műtét, peritonitis, pancreatits) Toxikus (gyógyszer, urémia, botulizmus) Vaszkuláris (mezenteriális trombózis, portális hipertenzió) Metabolikus (diabetes, hypokalaemia, hyponatraemia, hypoproteinaemia, hypothermia, hypothyreosis) Spasztikus Mérgezés (ólom, arzén) Fertőzés (parazita) Porphyria
Sürgető állapot Hasüregi fájdalmak I. Közvetlen életveszélyes kórképek tüneteként: hasi aortaszakasz dissectioja, mesenterialis thrombosis II. Életet veszélyeztető (fenyegető) kórképek tüneteként: lép-, májruptura, uterusruptura, nyílt hasi trauma III. Sürgető állapotok: ileus, appendicitis acuta perforata, tubaruptura IV. Szövődményei miatt fenyegető állapotok: pancreatitis acuta, appendicitis acuta, peritonitis, kizáródott hasfali sérv, ulcus ventriculi, ulcus duodeni, splenomegalia (hypersplenia), súlyos gastroenteritis, extrauterin graviditas V. Vegetatív labilitást eredményező kórképek: nephrolithiasis, cholelithiasis, retentio urinae VI. Egyéb hasi fájdalmak: colitis, ileitis, gastritis