Az eszméletlen gyermek, ha mérgezett (biztosan?) Zacher Gábor

Az eszméletlen gyermek, ha mérgezett (biztosan?) Zacher Gábor

Az elsı perc Állapotfelmérés Nézek Tapintok Szagolok Hallgatok Kérdezek Gondolkozom

A második perc Semmiben sem különbözik a hagyományos ellátástól, de a bogár a fülemben duruzsol, mérgezés(?) Próbálok valamilyen bizonyítékot keresni Doboz Üveg Növény Állat Heteroanamnézis

enyhe 1 közepes 2 súlyos 3 emésztırendszer hányás, hasmenés, fájdalom kifejezett/ elhúzódó hányás masszív vérzés, perforáció irritáció, I fokú égés a szájban II-III fokú égés a szájban súlyos diszfágia endoszkópia: eritéma, ödéma diszfágia endoszkópia: ulceratív transzmurális lézió endoszkópia: ulceratív lézió légzés irritáció, köhögés, enyhe diszpnoe elhúzódó köhögés, diszpnoe manifeszt légzési elégtelenség bronhospazmus stridor MRTG: súlyos kórós tünetek MRTG: enyhe kóros tünet MRTG: közepes tünetek idegrendszer álmosság,ataxia, vertigo eszméletlenség-fájdalomérzet légzésdepresszió nyugtalanság rövid apnoe, bradipnoe extrém agitáció enyhe kolinerg tünetek agitáció, delírium GM, státusz epileptikusz, meningizmus paresztézia konvulzió generalizált paralízis vizuális, audiotorikus zavar elhúzódó kolinerg tünetek vakság, süketség lokális paralízis mély kóma ( GCS kisebb mint 8) keringés izolált ES bradikardia/ tahikardia Lown IV enyhe hipo- hipertenzió pitvarfibrilláció I-II fokú AV blokk aszisztólia iszkémiás jelek AMI hipo- ill. hipertónia III fokú AV blokk, hipertenzív krízis metabolizmus enyhe sav-bázis zavar sav/ bázis zavar (7,15/ 7,6) ph 7,15 alatt v. 7,7 felett enyhe elektrolit zavar K 2,5/ 6,5 K 2,5 alatt v. 7,0 felett enyhe hipoglikémia hipoglikémia (2,5 alatt) hipoglikémia (1,5 alatt ) rövid hipertermia hosszabb hipertermia veszélyes hipo ill. hipertrmia máj min. enzim emelkedés (2-5x) enzim emelkedés 5-50x májelégtelenség vese min. protein ill. hematuria masszív protein ill. hematuria anuria renalis inszuff. creat. 200-500 creat nagyobb mint 500 vér enyhe hemolízis hemolízis, koag. zavar masszív hemolízis, koag. zavar 10-30% methb, HbCO 15%-ig 30-50% methb, HbCo 15-30% methb nagyobb mint 50% anémia, thrombocitopénia HbCO nagyobb mint 30% leukopénia súlyos anémia, -pénia izomrendszer enyhe fájdalom rigiditás, faszcikuláció extrém görcsök CPK 250-1500 rhabdomiolízis (CPK 1500-10000) kompartmant szindróma CPK nagyobb mint 10000 bır irritáció, I fokú égés v. II fokú égés 10%-ig II fokú égés 10-50% II fokú égés nagyobb mint 50% lokális duzzanat, pruritusz regionális duzzanat III-IV fokú égések enyhe fájdalom közepes fájdalom extenzív duzzanat, légúti obstrukció maghımérséklet 32 oc-ig maghımérséklet 29-32 oc között maghımérséklet 29 oc alatt szem irritáció, lakrimáció kornea abrázió, pontszerő fekély perforáció

Intenzív ellátást igénylı mérgezett betegek Akut légzési elégtelenség Gépi lélegeztetés vagy sürgıssége tracheostoma igénye Légzési elégtelenség ha/és légzésszám<20 vagy>60, <1 év légzésszám<12 vagy>60, >1 év SpO2<92% PaO2<80 Hgmm 100% oxigén belégzése mellett Gyorsan romló légzési státusz Resp. acidózis ha a PaCO2>60 Hgmm, ph<7,25 Légúti elzáródás Folyamatos terbutalin és isoproterenol infúzió Apnea Anafilaxia

Intenzív ellátást igénylı mérgezett betegek Hemodinamikai instabilitás, keringési elégtelenség Újonnan észlelt ritmuszavar vagy instabil szívritmus Folyamatos infúzióban szívszerek Nem tapintható prox. és dist. pulzusok EKG-n iszkémia Kardioverzió igénye Malignus hipertenzió Folyadék:>40 ml/kg 4 óra alatt, >1E vvt. massza 24 órán belül nem onkológiai beteg esetén, Hg<8g/dl vérzı vagy hemolizáló beteg esetén, vérlemezke<20000 aktív vérzéssel, INR>2, Sokk Kapilláris újratelıdés >4 sec. Újonnan észlelt ritmuszavar vagy instabil szívritmus MAP<50 Hgmm, újszülött 40 Hgmm Centrális véna igénye Akut metabolikus acidózis ha a ph<7,25 Bázis deficit>-10 Szérum bikarbonát<10 meq/l

Intenzív ellátást igénylı mérgezett betegek Neurológiai instabilitás Akut neurológiai zavar GCS<10 Zavartság Hallucináció Halmozott görcsrohamok ICP monitorizálás IC vérzés Emelkedett ICP

Intenzív ellátást igénylı mérgezett betegek Anyagcserezavarok sena<125 mmol/l, >160 mmol/l sek<3 mmol/l, >6,5 mmol/l (nem hemolízis) vércukor<1,7 mmol/l, >22mmol/l ionizált kálcium<0,8 meq/l bázis deficit>-10

Fontosabb tünetek és okozóik Elváltozások Adrenerg Antikolinerg Antikolineszteráz Opioid Szedato-hipnotikus légzésszám nı nincs változás nincs változás csökken csökken szívfrekvencia nı nı csökken normál/csökkent normál/csökkent rektális hımérséklet nı nı nincs változás normál/csökkent normál/csökkent vérnyomás nı nincs változás/nı nincs változás normál/csökkent normál/csökkent tudatállapot éber/agitált beszőkült/hallucináció beszőkült/zavart beszőkült beszőkült pupillák tág tág szők szők normál nyálkahártyák nedves száraz nedves normál/csökkent normál kültakaró hideg verejték száraz verejtékes normál/csökkent normál reflexek élénk normál normál/csökkent normál/csökkent normál/csökkent bélhangok élénk csökkent élénk csökkent normál vizelés/vizelet kiválasztás nı csökkent nı normál normál egyéb görcsök görcsök görcsök izom faszcikulációk

Adrenerg toxinok Asthma gyógyszerek Amfetamin származékok, kokain MAO inhibitorok Thyroid hormonok

Antikolinerg toxinok Atropin, scopolamin (növények) Antihisztaminok Antipszichotikumok Ciklikus antidepresszánsok

Antikolineszteráz toxinok Karbamát és organofoszfát inszekticidek Nikotin származékok Muszkarin tartalmú gombák

Opioid toxinok Máktea Morfin származékok

Szedato-hipnotikus toxinok Benzodiazepinek Barbiturátok Meprobamat (Andaxin) Chloralhydrat Etanol GHB, GBL

Pupilla szőkületet ill. tágulatot okozó szerek miózis midriázis barbiturátok amfetamin származékok karbamátok antikolinerg szerek clonidin antihisztaminok etanol kokain izopropil alkohol triciklikus antidepresszánsok organofoszfátok dopamin opiátok, opioidok megvonási tünetegyüttes fenciklidin (PCP) glutethimid fenotiazinok LSD fizosztigmin MAO inhibitorok pilocarpin PCP

A mentális status változását okozó szerek beszőkült tudatállapot agitált állapot zavartság, delírium antiarritmiás szerek szimpatomimetikumok alkohol/gyógyszer megvonás antihipertenzív szerek adrenerg agonisták antikolinerg szerek antipszihotikumok amfetamin származékok antihisztaminok ciklikus antidepresszánsok koffein szénmonoxid bethanechol kokain származékok cimetidin karbamátok ergot alkaloidák nehéz fémek nikotin MAO inhibitorok lítium organofoszfátok theophyllin származékok szalicilátok fizosztigmin pilocarpin alkoholok barbiturátok benzodiazepinek γ-hidroxi vajsav (GHB) antikolinerg szerek antihisztaminok antiparkinson szerek antipszihotikumok spazmolitikumok ciklikus antidepresszánsok ethklorvinol cyclobenzaprine analgetikumok β-blokkolok hasmenés elleni szerek clonidin cianidok etanol hidrogén szulfid szedato-hipnotikumok hipoglikémiát okozó szerek LSD lítium marihuána szalicilátok meszkalin PCP pajzsmirigy hormonok

Tahi- ill. bradikardiát okozó szerek tahikardia bradikardia amfetamin származékok antiarritmiás szerek (1a, 1c) antikolinerg szerek β-blokkolók antihisztaminok Ca-csatorna blokkolók koffein karbamátok szénmonoxid clonidin clonidin ciklikus antidepresszánsok kokain digoxin cianidok lítium ciklikus antidepresszánsok metoclopramid megvonás elleni szerek opiátok, opioidok efedrin organofoszfátok hidralazin fizosztigmin hidrogén szulfid propoxiphen methemoglobinémia quinidin PCP fenotiazinok pszeudoefedrin teofillin pajzsmirigy hormonok

Generalizált görcsöket okozó szerek amfetamin antihisztaminok antikolinergikumok antipszihotikumok koffein/teofillin karbamátok szénmonoxid kokain ciklikus antidepresszánsok etilénglikol INH ólom lidocain lítium metanol organofoszfátok PCP hipoglikémiát okozó szerek propranolol szalicilátok

Izomtónus változást okozó szerek disztóniás reakciót okozó szerek haloperidol metoclopramid olanzapin fenotiazin risperidon diszkinéziát okozó szerek antikolinergikumok kokain PCP risperidon izomridgiditást okozó szerek fekete özvegy csípése malignus hipertermia malignus neuroleptikus szindróma PCP sztrichnin fentanil

A maghımérséklet változását okozó szerek hipotermia hipertermia alkoholok amfetamin származékok barbiturátok antikolinerg szerek ciklikus antidepresszánsok antihisztaminok hipoglikémiát okozó szerek kokain származékok opioidok triciklikus antidepresszánsok fenotiazinok megvonási tünetegyüttes kolhicin LSD lítium MAO inhibitorok malignus hiperthermia PCP fenotiazinok szalicilátok szerotonin szindróma

Dekontamináció

Hánytatás csak tiszta tudatú betegnél közvetlenül a méreganyag bevételét követıen (határidı 60 perc) 6 hónapos kor alatt TILOS garat mechanikus ingerlése (csak 12 év felett) meleg (sós) víz itatása (csak 12 év felett) ipecacuana szirup NEM

Gyomormosás csak életveszélyes mérgek bevétele esetén kontraindikáció: nem biztosított légutak hidrokarbon mérgezés vérzés veszélye esetén perforáció veszélye esetén marószer mérgezés Kortól függı és mérető szondával 10-250 ml testmeleg víz a gyomorban

Gyomormosás Gyomor ürülését késleltetik: aszpirin vaskészítmények barbiturátok anticholinerg szerek Csökkentik a bélrendszer motilitását opiátok atropin antidepresszánsok phenytoin Ezen esetekben 1 órán túl is indokolt lehet a gyomormosás

Orvosi szén általános antidótum adagja 1g/kg kontraindikáció: nem biztosított légutak vérzés veszélye perforáció veszélye marószer mérgezés

Endoszkópos gyomorvizsgálat Nem vérzésforrást, Helicobactert, vagy malignus elváltozást keresünk Kizárólagosan a redık és a gyomortócsa érdekel Fal redıi közé ékelıdött szemcsék Bezoárok (meprobamat)

Sebészeti dekontamináció A betegnek nincs akut hasi katasztrófája, mégis a beavatkozás abszolút indikációjú Bezoárok Ólom idegentest nyelése Gombelem, ceruzaelem nyelése

Antidotárium

MÉRGEZİ ANYAG ANTIDÓTUM ADAGOLÁS GYÁRTMÁNY BENZODIAZEPIN flumazenil iv. 0,2-0,5 mg Anexate BÉTA-BLOKKOLÓ glucagon iv. 3-10 mg bolus 70 ug/kg GlucaGen isoproterenol 0,5-1 ug/min. inf. max. 200 ug/min. Isuprel BÉTA-STIMULÁNS propranolol iv. 0,5-3,0 mg Inderal esmolol iv. 500 ug/kg/ 1 perc alatt, majd 50-100 ug/kg/min Brevibloc BOTULIZMUS Antitoxin 1-2 ampulla iv. 4h-ként 4-5x Botulismus Antitoxin CA-CSATORNA BLOKKOLÓ calcium-gluconicum 10-20 mg/kg iv. Calcimusc 10% KARBAMÁT atropin 0,02 mg/kg, sze. Ismételhetı Atropinum sulf. KUMARIN K1 vitamin 1-5 mg iv. ismételhetı Konakion MM CIÁN, CIANID natrium nitrosum 0,15-0,3 ml/kg 5 perc alatt Natruim nitrosum natrium thiosulphat 1,65 ml/kg, 1 óra múlva ismételhetı Natriumthiosulphat DIGITÁLIS Digoxin immun Fab 0,01 x se.digoxin x kg iv. Digibind ETILÉNGLIKOL etilalkohol 7,5 ml/kg mg iv. telítı dózis 10%-os oldatból, majd Saletanol D 10 1-2 ml/kg/h, dialízis alatt dupla adagot kell adni fomepizol kezdı adag: 15 mg/kg/30 perc, majd Antizol 10 mg/kg/12 óránként 4x iv. fólsav 50 mg iv. 6x Folsaure forte AMANITA PHALLOIDES benzylpenicillin 1 ME/kg /nap Penicillin HEPARIN protaminszulfát 1 mg 100 NE heparinnal eqvivalens Protamin 1000 HIDROGÉNFLUORID calcium-gluconicum 0,1-0,2 ml/kg iv. Calcimusc lokálisan is ANTIDIABETIKUMOK glukóz szükség szerint Glucose 40 glukagon 0,05-0,1 mg/kg iv. bólus, majd 0,07 mg/h inf. Gluca Gen ISONIACID pyridoxin 1g/1g Isoniacid iv. ismeretlen adag:1 g Vitamin B6 METILALKOHOL etilalkohol iv. 100 ml/h Saletanol D 10 fólsav 50 mg iv. 4-6 óránként Folsaure forte METHEMOGLOBIN KÉPZİK metilénkék 1-2 mg/kg iv. Metilénkék ÓPIÁT, ÓPIOID naloxon 0,1 mg/kg, ismételhetı Narcanti ORGANOFOSZFÁT atropin lsd. fent Atropinum sulf. pralidoximchlorid (PAM) 25-50 mg/kg 30 perc alatt, ismételhetı Proto-PAM chloride PARAQUAT, DIQUAT Fuller föld 30% oldat /+20% mannisol Fuller Earth 200 ml/1000 ml

MÉRGEZİ ANYAG ANTIDÓTUM ADAGOLÁS GYÁRTMÁNY ANTIDIABETIKUMOK glukóz szükség szerint Glucose 40 glukagon 5-10 mg iv. bólus, majd 1-5 mg/h inf. Gluca Gen ISONIACID pyridoxin 1g/1g Isoniacid iv. Vitamin B6 METILALKOHOL etilalkohol iv. 100 ml/h Saletanol D 10 fólsav 50 mg iv. 4-6 óránként Folsaure forte METHEMOGLOBIN KÉPZİK metilénkék 1-2 mg/kg iv. Metilénkék ÓPIÁT, ÓPIOID naloxon 0,4-2,0 mg iv. Narcanti ORGANOFOSZFÁT atropin lsd. fent Atropinum sulf. pralidoximchlorid (PAM) 1-2 g iv. bólus majd 2 g/nap 1-2 napig Proto-PAM chloride PARAQUAT, DIQUAT Fuller föld 30% oldat /+20% mannisol Fuller Earth 200 ml/1000 ml 250-250 ml 24 óránként 2-3 napig RÉZ BAL (dimercaptol) lsd. fent penicillamin 20-30 mg/kg/nap 3 adagra osztva szájon át Byanodine THEOPHYLLIN adenosin 3mg iv. Adenocor propranolol 0,5-3 mg iv. ismételhetı 5-10 perc után esmolol lsd. fent VAS deferoxamin 15-50 mg/kg/h iv. Desferal

Tipp Mérgezés gyanúja=kórházi obszerváció Nem minden toxin kiszámítható, gyors állapotromlás bekövetkezhet Toxikológiai betegegek ellátása folyamatosan elérhetı toxikológiai labor nélkül elképzelhetetlen

Köszönöm a figyelmet!