Gyermektoxikológia. Zacher Gábor Péterfy S. u. Kh. Toxikológia

Átírás

1 Gyermektoxikológia Zacher Gábor Péterfy S. u. Kh. Toxikológia

2 enyhe 1 közepes 2 súlyos 3 emésztırendszer hányás, hasmenés, fájdalom kifejezett/ elhúzódó hányás masszív vérzés, perforáció irritáció, I fokú égés a szájban II-III fokú égés a szájban súlyos diszfágia endoszkópia: eritéma, ödéma diszfágia endoszkópia: ulceratív transzmurális lézió endoszkópia: ulceratív lézió légzés irritáció, köhögés, enyhe diszpnoe elhúzódó köhögés, diszpnoe manifeszt légzési elégtelenség bronhospazmus stridor MRTG: súlyos kórós tünetek MRTG: enyhe kóros tünet MRTG: közepes tünetek idegrendszer álmosság,ataxia, vertigo eszméletlenség-fájdalomérzet légzésdepresszió nyugtalanság rövid apnoe, bradipnoe extrém agitáció enyhe kolinerg tünetek agitáció, delírium GM, státusz epileptikusz, meningizmus paresztézia konvulzió generalizált paralízis vizuális, audiotorikus zavar elhúzódó kolinerg tünetek vakság, süketség lokális paralízis mély kóma ( GCS kisebb mint 8) keringés izolált ES bradikardia/ tahikardia Lown IV enyhe hipo- hipertenzió pitvarfibrilláció I-II fokú AV blokk aszisztólia iszkémiás jelek AMI hipo- ill. hipertónia III fokú AV blokk, hipertenzív krízis metabolizmus enyhe sav-bázis zavar sav/ bázis zavar (7,15/ 7,6) ph 7,15 alatt v. 7,7 felett enyhe elektrolit zavar K 2,5/ 6,5 K 2,5 alatt v. 7,0 felett enyhe hipoglikémia hipoglikémia (2,5 alatt) hipoglikémia (1,5 alatt ) rövid hipertermia hosszabb hipertermia veszélyes hipo ill. hipertrmia máj min. enzim emelkedés (2-5x) enzim emelkedés 5-50x májelégtelenség vese min. protein ill. hematuria masszív protein ill. hematuria anuria renalis inszuff. creat creat nagyobb mint 500 vér enyhe hemolízis hemolízis, koag. zavar masszív hemolízis, koag. zavar 10-30% methb, HbCO 15%-ig 30-50% methb, HbCo 15-30% methb nagyobb mint 50% anémia, thrombocitopénia HbCO nagyobb mint 30% leukopénia súlyos anémia, -pénia izomrendszer enyhe fájdalom rigiditás, faszcikuláció extrém görcsök CPK rhabdomiolízis (CPK ) kompartmant szindróma CPK nagyobb mint bır irritáció, I fokú égés v. II fokú égés 10%-ig II fokú égés 10-50% II fokú égés nagyobb mint 50% lokális duzzanat, pruritusz regionális duzzanat III-IV fokú égések enyhe fájdalom közepes fájdalom extenzív duzzanat, légúti obstrukció maghımérséklet 32 oc-ig maghımérséklet oc között maghımérséklet 29 oc alatt szem irritáció, lakrimáció kornea abrázió, pontszerő fekély perforáció

3 Fontosabb tünetek és okozóik Elváltozások Adrenerg Antikolinerg Antikolineszteráz Opioid Szedato-hipnotikus légzésszám nı nincs változás nincs változás csökken csökken szívfrekvencia nı nı csökken normál/csökkent normál/csökkent rektális hımérséklet nı nı nincs változás normál/csökkent normál/csökkent vérnyomás nı nincs változás/nı nincs változás normál/csökkent normál/csökkent tudatállapot éber/agitált beszőkült/hallucináció beszőkült/zavart beszőkült beszőkült pupillák tág tág szők szők normál nyálkahártyák nedves száraz nedves normál/csökkent normál kültakaró hideg verejték száraz verejtékes normál/csökkent normál reflexek élénk normál normál/csökkent normál/csökkent normál/csökkent bélhangok élénk csökkent élénk csökkent normál vizelés/vizelet kiválasztás nı csökkent nı normál normál egyéb görcsök görcsök görcsök izom faszcikulációk

4 Adrenerg toxinok Asthma gyógyszerek Amfetamin származékok, kokain MAO inhibitorok Thyroid hormonok

5 Antikolinerg toxinok Atropin, scopolamin (növények) Antihisztaminok Antipszichotikumok Ciklikus antidepresszánsok

6 Antikolineszteráz toxinok Karbamát és organofoszfát inszekticidek Nikotin származékok Muszkarin tartalmú gombák

7 Opioid toxinok Máktea Morfin származékok

8 Szedato-hipnotikus toxinok Benzodiazepinek Barbiturátok Meprobamat (Andaxin) Chloralhydrat Etanol GHB, GBL

9 Halálos mérgek-kis dózisok Benzocain Kámfor Chloroquin Clozapin Imidazolin vegyületek Organofoszfátok Lomotil Metil szalicilát TCA

10 Benzocain Helyi érzéstelenítı (fogzás) P.os és transzdermálisan is felszívódik Anilinra és nitrosobenzénre bomlik, melyek methemoglobin képzık 100 mg p.os súlyos methemoglobinémiát okoz Na csatorna blokkolás miatt okozhat szívritmus zavarokat is

11 Kámfor Ben-Gay, Vicks Vaporub Aromás ciklikus terpén Lipofil, gyorsan ható neurotoxin 1 g halált okozhat Tünetek: GI diszkomfort Agitáció Görcsrohamok

12 Chloroquin Malária kezelés Amıbiázis kezelés Tbl. 300 mg, mely 30 kg-s gyermekig halálos lehet Kardiotoxin, ionzavarok, tudatzavar

13 Clozapin Palacsintás gyilkosság Antipszichotikum Anticholinerg hatások, bı salivatio 4-5 éves korig 100 mg halálos lehet

14 Imidazolin vegyületek Tetrahydrozolin (Visine) Naphazolin (Nafazolin) Oxymetazolin (Afrin) α-2 adrenerg agonisták-perifériás vazokonstrikció Hipotónia, bradikardia, miózis, CNS depresszió, légzési elégtelenség

15 Organofoszfátok Lokálisan 1%-os oldat scabies ellen (Lindane) Antikolineszteráz tünetek

16 Lomotil (Reasec) Atropin, difenoxilát Opioid effektusok dominálnak Némi anticholinerg beütéssel

17 Metil szalicilát Wintergreen olaj (teabogyó) Súlyos szalicilát mérgezést okoz

18 TCA mg/kg már toxikus

19 Néhány készítmény Amitriptlin TEPERIN 25 mg drg. (50) 50 mg/2ml inj.(10) Clomipramin ANAFRANIL 10, 25 mg tbl. (30), SR 75 mg (20) 25 mg/2ml inj.(10) Imipramin MELIPRAMIN 10, 25 mg drg. (50), 25 mg/2ml inj.(10) Dibenzepin NOVERIL 80 mg drg. (20), 240 mg tbl. (20) Trimipramin SAPILENT 25 mg drg. (50) 25 mg/2 ml inj.(10) Maprotilin LUDIOMIL 10 mg tbl. (50), 25, 50, 75 mg (30) 25 mg/5ml inj.(10) MAPROLU 10,25,50,75 mg tbl. (20, 50, 100) Mianserin TOLVON 30 mg (20, 100), 60 mg (30)

20 Hatásmechanizmus reuptake gátlás antikolinerg (antimuszkarin) antihisztamin α-receptor bénító GABA- receptor gátló membránstabilizáló ( kinidinszerő ) hatás

21 Dekontamináció

22 Hánytatás csak tiszta tudatú betegnél közvetlenül a méreganyag bevételét követıen (határidı 60 perc) 6 hónapos kor alatt TILOS garat mechanikus ingerlése (csak 12 év felett) meleg (sós) víz itatása (csak 12 év felett) ipecacuana szirup

23 Ipecachuana szirup Cephalis acuminata vagy c.ipecachuana gyökerébıl készült Hatóanyagok: emetin (metilcephalin) cephalin A gyomor mucosa receptoraira hatva aktiválja az agy hányásközpontját Direkt stimulálja az area postrema kemoreceptorait Hatása 20 perc alatt alakul ki 6 hónap-1 év 10 ml 1-12 év 15 ml 12 év felett 30 ml, 1x ismételhetı Szerencsére kiment a divatból!

24 Gyomormosás csak életveszélyes mérgek bevétele esetén kontraindikáció: nem biztosított légutak hidrokarbon mérgezés vérzés veszélye esetén perforáció veszélye esetén marószer mérgezés Kortól függı és mérető szondával ml testmeleg víz a gyomorban

25 Gyomormosás Gyomor ürülését késleltetik: aszpirin vaskészítmények barbiturátok anticholinerg szerek Csökkentik a bélrendszer motilitását opiátok atropin antidepresszánsok phenytoin Ezen esetekben 1 órán túl is indokolt lehet a gyomormosás

26 Endoszkópos gyomorvizsgálat Nem vérzésforrást, Helicobactert, vagy malignus elváltozást keresünk Kizárólagosan a redık és a gyomortócsa érdekel Fal redıi közé ékelıdött szemcsék Bezoárok (meprobamat)

27 Speciális esetek Albumin, tojásfehérje-rézgálic Szappanos víz-sterogenol Paraffinolaj-benzin Liszt szuszpenzió-elemi jód, jódtinktúra Etanol (pl. konyak)-metanol, etilénglikol (5 év alatt NEM)

28 Hashajtás nincs szerepük a mérgezett betegek ellátásában súlyos mellékhatások elhúzódó hasmenés dehidráció ion zavarok

29 Indikáció: Bélmosás enteroszolvens gyógyszerek vaskészítmények body packers verapamil theophyllin ampicillin aspirin lítium paraquat növényi magvak arzén

30 Bélmosás duodenumba v. jejunumba levezetett szondán keresztül Max. 500 ml/h polietilén glikol elıtte és alatta metoclopramid adása jav. a beteg folyadék és ion háztartását nem zavarja

31 Orvosi szén általános antidótum adagja 1g/kg kontraindikáció: nem biztosított légutak vérzés veszélye perforáció veszélye marószer mérgezés

32 Orvosi szén Ismételt 2-4 óránkénti adása javasolt: carbamazepin digoxin nadolol barbiturátok gluthethimid theophyllin mérgezés esetén

33 Sebészeti dekontamináció A betegnek nincs akut hasi katasztrófája, mégis a beavatkozás abszolút indikációjú Bezoárok Ólom idegentest nyelése Gombelem, ceruzaelem nyelése

34 Antidotárium

35 MÉRGEZİ ANYAG ANTIDÓTUM ADAGOLÁS GYÁRTMÁNY BENZODIAZEPIN flumazenil iv. 0,2-0,5 mg Anexate BÉTA-BLOKKOLÓ glucagon iv mg bolus 70 ug/kg GlucaGen isoproterenol 0,5-1 ug/min. inf. max. 200 ug/min. Isuprel BÉTA-STIMULÁNS propranolol iv. 0,5-3,0 mg Inderal esmolol iv. 500 ug/kg/ 1 perc alatt, majd ug/kg/min Brevibloc BOTULIZMUS Antitoxin 1-2 ampulla iv. 4h-ként 4-5x Botulismus Antitoxin CA-CSATORNA BLOKKOLÓ calcium-gluconicum mg/kg iv. Calcimusc 10% KARBAMÁT atropin 0,02 mg/kg, sze. Ismételhetı Atropinum sulf. KUMARIN K1 vitamin 1-5 mg iv. ismételhetı Konakion MM CIÁN, CIANID natrium nitrosum 0,15-0,3 ml/kg 5 perc alatt Natruim nitrosum natrium thiosulphat 1,65 ml/kg, 1 óra múlva ismételhetı Natriumthiosulphat DIGITÁLIS Digoxin immun Fab 0,01 x se.digoxin x kg iv. Digibind ETILÉNGLIKOL etilalkohol 7,5 ml/kg mg iv. telítı dózis 10%-os oldatból, majd Saletanol D ml/kg/h, dialízis alatt dupla adagot kell adni fomepizol kezdı adag: 15 mg/kg/30 perc, majd Antizol 10 mg/kg/12 óránként 4x iv. fólsav 50 mg iv. 6x Folsaure forte AMANITA PHALLOIDES benzylpenicillin 1 ME/kg /nap Penicillin HEPARIN protaminszulfát 1 mg 100 NE heparinnal eqvivalens Protamin 1000 HIDROGÉNFLUORID calcium-gluconicum 0,1-0,2 ml/kg iv. Calcimusc lokálisan is ANTIDIABETIKUMOK glukóz szükség szerint Glucose 40 glukagon 0,05-0,1 mg/kg iv. bólus, majd 0,07 mg/h inf. Gluca Gen ISONIACID pyridoxin 1g/1g Isoniacid iv. ismeretlen adag:1 g Vitamin B6 METILALKOHOL etilalkohol iv. 100 ml/h Saletanol D 10 fólsav 50 mg iv. 4-6 óránként Folsaure forte METHEMOGLOBIN KÉPZİK metilénkék 1-2 mg/kg iv. Metilénkék ÓPIÁT, ÓPIOID naloxon 0,1 mg/kg, ismételhetı Narcanti ORGANOFOSZFÁT atropin lsd. fent Atropinum sulf. pralidoximchlorid (PAM) mg/kg 30 perc alatt, ismételhetı Proto-PAM chloride PARAQUAT, DIQUAT Fuller föld 30% oldat /+20% mannisol Fuller Earth 200 ml/1000 ml

36 MÉRGEZİ ANYAG ANTIDÓTUM ADAGOLÁS GYÁRTMÁNY ANTIDIABETIKUMOK glukóz szükség szerint Glucose 40 glukagon 5-10 mg iv. bólus, majd 1-5 mg/h inf. Gluca Gen ISONIACID pyridoxin 1g/1g Isoniacid iv. Vitamin B6 METILALKOHOL etilalkohol iv. 100 ml/h Saletanol D 10 fólsav 50 mg iv. 4-6 óránként Folsaure forte METHEMOGLOBIN KÉPZİK metilénkék 1-2 mg/kg iv. Metilénkék ÓPIÁT, ÓPIOID naloxon 0,4-2,0 mg iv. Narcanti ORGANOFOSZFÁT atropin lsd. fent Atropinum sulf. pralidoximchlorid (PAM) 1-2 g iv. bólus majd 2 g/nap 1-2 napig Proto-PAM chloride PARAQUAT, DIQUAT Fuller föld 30% oldat /+20% mannisol Fuller Earth 200 ml/1000 ml ml 24 óránként 2-3 napig RÉZ BAL (dimercaptol) lsd. fent penicillamin mg/kg/nap 3 adagra osztva szájon át Byanodine THEOPHYLLIN adenosin 3mg iv. Adenocor propranolol 0,5-3 mg iv. ismételhetı 5-10 perc után esmolol lsd. fent VAS deferoxamin mg/kg/h iv. Desferal

37 Hemodialízis kismolekula súlyú /500 D-ig/ víz oldékony kismegoszlási terő alacsony fehérje kötıdéső alacsony endogén clearance-ü szerek esetén

38 hemodialízissel eltávolítható toxinok valproa sav atenolol propranolol etanol etilénglikol metanol izoprpil alkohol szalicilát amfetamin MAO inhibitorok amanitin diquat DNOC kálium és nátrium sók

39 Hemoperfúzió kis megoszlási terő kis fehérje kötıdéső alacsony endogén clearence-ü szerek esetén, melyek kötıdnek a kapszula anyagához nagy felülető szőrı jól adszorbeál vizet és elektrolitot nem befolyásol

40 hemoperfúzióval eltávolítható toxinok barbiturát glutethimid promethazin acetaminofen INH amitryptilin amanitin dimetoát diquat paraquat diltiazem aminophyllin széntetraklorid

41 Plazmaferezis Magas fehérjekötıdéső szerek esetén pl. -kígyóméreg -amytriptyllin -Ca-antagonisták -amanita phalloides

42 Cseretranszfúzió Csak újszülötteknél Acetaminofen Vas (1000 µg/dl felett) Koffein Metil szalicilát Methemoglobin képzık Ólom Theophyllin (90 mg/l feletti szérumszint esetén)

43 Extrakorporális májdialízis MARS (molecular adsorbent recycling system) PROMETHEUS Eddig 1-1 eset Hazánkban 5 felnıtt és 1 gyermek eset