SÜRGİS LABORATÓRIUMI RIUMI VIZSGÁLATK LATKÉRÉSEK STRATÉGI GIÁJA Hetyésy Katalin, Petz Aladár r Megyei Oktató Kórház, Gyır, Központi Laboratórium rium MOLSzE X. JUBILEUMI KONGRESSZUS Budapest 2007.08.31. 1
TÉMÁK EGÉSZSÉGPOLITIKAI KIHÍVÁSOK SÜRGİSSÉGI BETEGELLÁTÓHELYEK SÜRGİSSÉGI LABORATÓRIUM SÜRGİS ORVOSI LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK FOLYAMAT OPTIMALIZÁLÁS 2
EGÉSZS SZSÉGES TÁRSADALOM T KOMPLEX PROGRAM Sürgısségi ellátás fejlesztése A program által megvalósul a szétszórt telephelyeken történı elavult és korszerőtlen intézményi kubatúrákban és eszközökkel történı ellátások integrálása és modernizációja, növelhetı a területi különbségeket kiküszöbölı esélyegyenlıség a magas színvonalú ellátások vonatkozásában. ennek érdekében sürgısségi betegellátást nyújtó szervezeti egységek további kialakítása valósul meg regionális, megyei 3 és kistérségi szinten
Konkrétan megfogalmazott feladatok Alap-, emeltszintő, illetve speciális(országos) sürgısségi betegellátó osztályok kialakítása, fejlesztése. 30 perces elérhetıséggel 50-60 folyamatos ügyeletet biztosító kórházzal. A progresszivitás különbözı szintjein egy bemeneti kapuval a sürgısségi osztályok kialakítása. A sürgısségi ellátásban kialakuló infrastrukturális és humán-erıforrás koncentráció. A sürgısségi ellátórendszer gép/mőszer fejlesztése több ciklusban elégíti ki a szükséges eszközök amortizációja kapcsán felmerülı igényeket. Országos Mentıszolgálat fejlesztése. 4
A Komplex Program szakmai- stratégiai kapcsolódási si pontjai Népegészségügyi Program Szív- és Érrendszeri Betegségek Megelızésének és Gyógyításának Nemzeti Programja Sürgısségi ellátás fejlesztése Komplex Program Nemzeti Rákellenes Program Nemzeti Csecsemı- és Gyermekegészségügyi Program Az Egészségügy Humán Erıforrás Stratégiája Dózsa Csaba 2006.
A hazai sürgs rgısségi ellátás fejlesztésének programjából Modernizálás Egy kapu (2006) A nap 24 órájában mőködik Mögöttes diagnosztika (labor, rtg., CT,MRI) integrálása és folyamatos rendelkezésre állása Háttér fejlesztések: Finanszírozás Címzett és céltámogatások (diagnosztika,..) Minıségfejlesztés, monitorprogram, standardok Irányelvek, protokollok, klinikai audit Képzés.. 6
Szakmakód: 4602 SÜRGİSSÉGI BETEGELLÁTÓ OSZTÁLY A sürgs rgısségi betegellátó osztályra vonatkozó szakmai minimumfeltételek telek Vércukormérı Hemoglobinométer Na,K konc. mérı Vérgázanalizátor SC Tárgyi feltételek Vércukor, ion, laktát, Hgb, vérgáz paraméterek mérésére alkalmas eszköz (helyben) POC?! (MSZ EN ISO 22870:2006) 1 1 1 1 SO1 1 1 1 - SO2 Szakmai háttér Laboratórium (toxikológiai vizsgálatok is) Klinikai Feltétel Feltétel Feltétel Mikrobiológiai Elérhetı Elérhetı Elérhetı 7
Konszenzus keresés s az orvosi laboratóriumi riumi vizsgálatok esetében Sürgıs laboratóriumi vizsgálatok definiciója Legfontosabb kórképek Preanalitikai tényezık hangsúlyozása, szakmai felügyelet kérdése Protokollok Finanszírozás Különbözı progresszivitási szintek Leletközlés módja, dokumentáció Toxikológia?! 8
Mőszerhibák Elégtelen minta Nem korrekt mintavétel Preanalitika (46-68.2%) 68.2%) Minta/beteg azonosítás Minta minısége Mintavétel/szállítás Analitika (7-13.3 13.3%) Helytelen eredmények elfogadása Pánik eredmények Posztanalitika (18.5-47%) Helytelen adatbevitel TAT Mintakeveredés/ sérülés/ s s/ interferencia J. Kalra, Clin Biochem 2004 9
PREANALITIKAI KOMPROMISSZUM Preanalitikai befolyásoló tényezık jelentısége fokozott! Extrém idıszorítás A páciens nem elıkészíthetı Gyors változás a beteg állapotában Keringés unstabilitása Multimorbiditás gyakori Hiányzó adatok mintavétel idejérıl, helyérıl, iránydiagnózisról, zavaró gyógyszerek stb. Különbözı eredmények perifériás és centrális vénából Informáciáramlás, mint potencionális gyenge pont Statisztikai kontroll gyakorlatilag lehetetlen A mintavevı személyzet képzettsége igen különbözı A referencia tartomány csak feltételesen alkalmazható stb. 10
KLINIKAI SZEMPONTBÓL SÜRGİS S ESET Akut életveszély, mely orvosi beavatkozás nélkül halálhoz vezet Hirtelen állapotváltozás Maradandó egészség károsodás veszélye, ha az azonnali segítség elmarad Azonnali fájdalomcsillapítás követelménye Viselkedés zavar, mely a páciens/környezet érdekében orvosi beavatkozást igényel (Neymeyer,Sterczel) 11
KOMPLEX TEVÉKENYS KENYSÉG Azok az információk az elengedhetetlenek, melyek alapvetıen hozzájárulnak az azonnali tennivalók megtervezéséhez. Az elsıdleges diagnosztikai teendı a vitális funkciók megítélése klinikai vizsgálattal Az egyéb diagnosztikus tevékenységeknek, így a laboratóriumi vizsgálatoknak is az azonnali terápia (életfunkciók helyreállítása, állapotstabilizálás) meghatározásánál van jelentısége, a további differenciáldiagnosztikai vizsgálatok ezután végzendık. 12
SÜRGİS S LABORATÓRIUMI RIUMI VIZSGÁLATK LATKÉRÉSEK INDOKAI A GYAKORLATBAN ÉLETET VESZÉLYEZTETİ ÁLLAPOTOK HIRTELEN BEKÖVETKEZİ ÁLLAPOTROMLÁS AKUT FELVÉTEL ELDÖNTÉSE RÖVID IDİN BELÜL SZÜKSÉGES MŐTÉT CÉLJÁBÓL (ELFELEJTETT VIZSGÁLATOK) (KÓRLAPRA ADMINISZTRÁLT ÖNVÉDELEM) (VIP-BETEG) (PARASZOLVENCIA) A szakirodalom szerint elérheti az összes vizsgálatok 10%-át is. MEGOLDANDÓ Elkülönített feldolgozás, mőszerek, gépek, személyzet OK A napi 8-10 ezer, nagyüzemi szervezettséget kívánó rutin vizsgálatokat nem lehet 50-100 esetben megállítani TÉNY Költséges, de elengedhetetlen. Költséget csökkenteni csak az indokolatlan vizsgálatkérések kiküszöbölésével lehet. 13
Sürgıs s laboratóriumi riumi vizsgálat kritikus, instabil állapotban levı betegeknél a kórállapot felismeréséhez, elkülönítéséhez, a beteg állapotváltozásának nyomon követéséhez, a gyógykezelés eredményességének gyors megítéléséhez szükséges kulcsfontosságú laboratóriumi paraméterek gyors, pontos, megbízható minıségő mérése. OLVSZK konszenzus 14
A sürgs rgısségi laboratóriumi riumi vizsgálatok integráns ns részr szét t képezik k a laboratóriumi riumi szakorvosi ellátásnak a vizsgálatok módszereinek megválasztása, a módszerek beállítása, a vizsgálatok minıségének ellenırzése, a sürgıs és nem sürgıs vizsgálatok módszereinek intézményen belüli összehangolása, a vizsgálatokat végzı laboratóriumi és nem laboratóriumi szakszemélyzet oktatása a laboratóriumi szakemberek feladata. OLVSZK konszenzus 15
A sürgs rgıs s laboratóriumi riumi vizsgálatok csoportosítása sa az ellátás s helye és laboratóriumi riumi módszereinek m alapelvei alapján A kórházi sürgısségi ellátás helyszínén, a beteg közelében végzett vizsgálatok (POC - szabvány, irányelv!) A Központi Laboratórium elkülönített sürgısségi részlege a kórházi sürgısségi ellátás színhelyén A Központi Laboratórium sürgısségi részlege a laboratóriumon belül OLVSZK konszenzus 16
Sürgısségi paraméterlista meghatároz rozása A sürgıs, vagy éjszakai ügyeletben végzett vizsgálatok fajtáinak meghatározása, azok korlátozása nem csak anyagi kérdés, hanem annak érdekében történik, hogy ne veszélyeztessük a célzottan kért vizsgálatok elvégzésének idıtartamát, amelyek eredménye a sürgıs döntésekhez szükséges! 17
Legfontosabb kórkk rképek AMI,ACS Ritmuszavar Cerebrális inszufficiencia Légzészavarok Vesemőködés Gasztorintesztinális kórképek Ismeretlen eredető öntudatvesztések Metabolikus zavarok 18
Minimálisan ajánlott paraméterek, melyeknek a nap 24 órájában elvégezhet gezhetıknek kell lenniük maximálisan 60 perc Leletközl zlés s ideje maxim Sav-bázis egyensúly Elektrolitok és anion gap Oxigenizáció Osmolalitás Vesemőködés Kálcium anyagcsere Magnézium anyagcsere Vércukor (Teljes vér, Plazma, U, Se) ACS Véralvadás Vérkép, (minıségi?) Vizelet általános és üledék Likvor 19
Mikrobiológiai sürgs rgısség Bakteriális meningitis Gennyes-szeptikus anaerob fertızések Szepszis, pneumónia Clostridium toxin (tetanus, gázgangréna) Botulizmus Likvor, hemokultúra Genny, puktátum Hemokultúra Szövetminta, váladék Ételminta, vér (se) 20
Minimálisan ajánlott paraméterek, melyeknek a nap 24 órájában elvégezhet gezhetıknek kell lenniük maximálisan 60 perc Leletközl zlés s ideje maxim Paraméter Minta Amiláz Se, U APTI Plazma (citrát) Bilirubin Se BUN Se CO hemoglobin Teljes vér Cukor Teljes vér, Plazma, U, Se Fibrinogén Plazma (citrát) Fvs. szám Teljes vér GOT Se GPT Se Hematokrit Teljes vér hemoglobin Teljes vér Kálcium Se Kálium Se Ketontestek U 21
Paraméter Klór Kreatinin Magnézium Methemoglobin Minimálisan ajánlott paraméterek Minta Se Se Se Teljes vér Nátrium PBG (?) Protein PTI sejtszám Thrombocyta szám TT Vizelet üledék Vércsoport szerológia Vérgáz analízis Se U Liquor Plazma (citrát) liquor Teljes vér Plazma (citrát) U Teljes vér Kapilláris vér 22
PANELEK HASZNÁLAT LATÁNAK LEHETİSÉGE KÓMA PANEL (példa) Okok lehetnek: Centrális idegrendszeri Intrakraniális megbetegedés Infekció Szubdurális hematoma Sérülés stb. Metabolikus Diabétesz: ketoacidozis/hiperozmoláris Urémia Hepatikus enkefalopátia Anoxiás enkefalopátia Hipotermia Hipotireodizmus ABC s of Interpretive Laboratory Data S. Bakerman 23
PANELEK HASZNÁLAT LATÁNAK LEHETİSÉGE KÓMA PANEL (példa) Elektrolit és sav-bázis eltérések Hiponatrémia Hipernatrémia Hiperkalcémia Hipo/hiperkalémia Hipomagnezémia Respiratórikus acidozis Respiratórikus alkalozis Gyógyszer és egyéb toxikus anyagok ABC s of Interpretive Laboratory Data S. Bakerman 24
KÓMA PANEL Laboratóriumi vizsgálatok: Teljes vérkép Vércukor Kálcium Magnézium Bilirubin GOT Na, K, Cl, CO2, anion gap Vérgáz CK BUN Kreatinin Ozmolalitás Teljes vizelet Drog szőrés ABC s of Interpretive Laboratory Data S. Bakerman 25
KÓMA PANEL Teljes vérkép Vércukor Kálcium Magnézium Bilirubin GOT Na, K, Cl, CO2, anion gap Vérgáz CK BUN Kreatinin Ozmolalitás Teljes vizelet Drog szőrés CRP PCT (Mikrobiológia) ABC s of Interpretive Laboratory Data S. Bakerman 26
Folyamat optimalizálás Dirk M. Elston 2006. Medscape General Medicine 27
Changes in the emergency department (ED) length of stay (LOS) in relation to the percentage of laboratory turnaround time (TAT) outliers at 1 hospital. Lorne L.Holland, Linda L. Smith, Kenneth E Blick, Am J Clin Path 2005 28
Critical Callback Procedures The critical callback list for chemistry and hematology that was in use. The laboratory uses a module in the laboratory information system (LIS) that automatically flags each test result requiring critical callback Organizes it in an application that aids in the documentation of the phone call placed to the patient's location (for inpatient and ED patients) or the ordering clinician's location (for outpatients). Laboratory staff (technologists in the chemistry laboratory and clinical laboratory assistants in the hematology laboratory) regularly monitor the LIS callback application and perform critical callbacks. Anand S. Dighe, MD, PhD; Arjun Rao, MBBS, MBA; Amanda B. Coakley, RN, PhD; Kent B. Lewandrowski, MD, Am J Clin Pathol. 2006;125(5):758-764. 2006 29
Team munka...egy ember képtelen eredményesen őzni sokféle mesterséget. (Platón) 30
Köszönöm m a figyelmet! 31