Gasztrointesztinális kórképek bőrgyógyászati vonatkozásai Dr. Marschalkó Márta Semmelweis Egyetem Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika Debreceni Továbbképző Napok 2012 10. 12
Gyakori bőrgyógyászati kórképek gasztrointesztinalis háttérrel: urticaria, rosacea Coeliakia bőrgyógyászati vonatkozásai-dermatitis herpetiformis IBD (Crohn betegség, colitis ulcerosa) bőrgyógyászati tünetei Máj betegségek bőrgyógyászati tünetei (HCV) Gasztrointesztinalis tumorok: Herediter tumor syndromák, paraneoplasticus bőrgyógyászati tünetek Bőrgyógyászati daganatok gasztrointesztinalis manifesztációval: Kaposi sarcoma, melanoma malignum, Merkel sejtes ca
Coeliakia Bőrtünet: Dermatitis herpetiformis Bőrtünet pathomechanizmusa: immunkomplex vasculitis (ttga2 antigén+ellenanyag komplex)
Coeliakia Lisztérzékenység, gluténszenzitív enteropathia, nem trópusi sprue, coeliac disease Glutén indukálta krónikus vékonybél betegség Genetikailag fogékony egyéneken glutén intolerantia váltja ki az immunológiai folyamatot (HLADQ2) Glutén: búzafélékben fordul elő (gliadin: búzában lévő gluténfehérjék ) Gyakoriság: populáció 1 %
Coeliakia Autoimmun betegség Antigén: búzafehérje: glutén- gliadin (búza, hasonló szerkezetű gliadin: rozs, árpa ) Autoantigén: a gliadint bontó transzglutamináze enzim Immun folyamat: T-sejt mediálta gyulladás, következménye: Krónikus vékonybél gyulladás, atrophia
Klinikai csoportok 1. klasszikus : hasmenés, steatorrhoea, fogyás, malabsorptio, növekedési, fejlődési elmaradás 2. atípusos : enyhébb tünetek, gyakran hasmenés és malabsorptio nélkül, extraintestinalis tünetekkel: anemia, ostepoporosis 3. silent betegség 4. latens
Dermatitis herpetiformis Duhring Polymorph, herpetiform, vesicula csoportok, vagy papulosus tünetek Viszketés, igen enyhe bőrtünetekkel Predilekciós hely: térd, könyök, gluteus
DH bőrgyógyászati differenciál diagnosztika Ekzema Pruritus Urticaria Scabies Hólyagos betegségek (bullosus pemphigoid)
DH szövettan DH immunfluoreszcencia Dr. Hársing Judit neutrophil gyülem a dermalis papillák csúcsában, subepidermalis hólyagképződés IgA csapadék a dermalis papillákban
Coeliakia diagnosztika, DH diagnosztika Vékonybél biopszia Szerológiai vizsgálat: gliadin ellenes ellenanyag kimutatás (gliadin-, reticulinfibroblast-endomysium ellenes ellenanyag EMA, Szöveti transzglutaminaze (ttga) IgA típusú ellenanyag Bőr biopszia, bőr immunfluoreszcens vizsgálat Szerológiai vizsgálat: gliadin ellenes ellenanyag kimutatás, EMA, ttga ellenanyag
DH kezelése Glutén mentes diéta! Tilos: búza, rozs, árpa termékek fogyasztása Szabad: kukorica, burgonya,
Bőrtünet-bélbetegség kapcsolata DH: specifikus bőrtünet Epidermalis TG3 + IgA immunkomplex betegség Néhány glutén érzékeny betegben alakul ki, a glutén szenzitiv enteropatia mellett, mint második glutén-dependens betegség
IBD IBD betegek 40 %-ának vannak extraintestinalis tünetei- Crohn betegségben gyakoribb- 43 %, colitis ulcerosában: 31% Izom, bőr, szem, hepatobiliaris szisztéma, tüdő, vese, immunológiai, hematológiai eltérések, cardiovascularis rendszer Leggyakoribb extraintestinalis tünet: artritis, uveitis, spondylitis, osteoporosis, primer sclerotisáló cholangitis, steatohepatitis, anemia, thromboembolia, Bőr: leggyakoribb tünet erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, stomatitis aphtosa, egyéb szájtünetek
Bőrtünetek pathomechanizmusa IBD-ben Bélben: abnormalis T-sejt válasz nyálkahártya mikroba antigénekre Extraintestinalis IBD: szintén immun dysregulatio eredménye, lymphocyta mediálta destruktív folyamat Résztvevők: CD4+ T-sejtek, Th1, Th2 sejtek mellett: Th17 sejtek (IL17-t termelnek) Újabb adatok sz: Th17 sejtek termelte IL17 és IL22 indukálta IL23 a fő szereplő Ustekinumab (Stelara ) jó terápiás eredményű Lees CW et al:new IBD genetics: common pathways with other diseases. Gut, 2011, 60, 1739
Bőrtünetek osztályozása 1. Specifikus cutan tünetek, granulomatosus cutan tünetek (szöveti reakció azonos a bélben lévő reakcióval) 2. Reaktív cutan tünetek (bél baktériumok és a bőr közös antigének által kiváltott immunológiai mechanizmusok révén ) 2. IBD asszociált bőrbetegségek 4. IBD szövődményei, v. kezelése által indukált bőrbetegségek
IBD-hez társuló specifikus bőrtünetek Cutan CD: ritka Perianalis manifestació: fistulák, fissurák Crohn betegségben Orofacialis tünetek: szájnyálkahártya tünetek: aphták, granulomatosus cheilitis, pyostomatitis vegetans
Cutan Crohn (metastaticus Crohn) betegség Subcutan csomók, fekélyek: 1. genitalis forma (56%) 2. extragenitalis forma (44%): alsó végtag, has, törzs, felső végtag, arc, ajak A bőrtünetek súlyossága nem paralel a bél tünetekével Kezelés: kortikoszteroid, sulfasalazin (pentasa), metronidazol, azathioprine, sebészi
Cutan Crohn betegség differenciál diagnosztika Cellulitis Angioödema Krónikus infekció STD betegségek Extramammaris Paget kór
Perianalis cutan Crohn betegség Erythema, abscessus, fekély, fissura (rendszerint fájdalmatlan), fistula Előfordulási gyakoriság: Crohn betegek 50-60 %- ban, colitis ulcerosában ritka Fistula: internalisan, vagy enterocutan, destruálhatja az analis spinctert Mechanizmus: ugyanaz a direkt folyamat érinti a nyálkahártyát és a bőrt, mint a bél nyh-t, sokszor évekkel megelőzi a betegséget
Crohn betegség orofacialis manifesztáció Crohn betegek 5-20 %-ában fordul elő Hónapokkal, évekkel megelőzheti a bél tüneteket Gyermekeken gyakoribb Súlyossága nem korrelál a béltünetekkel Klinikai formái: Stomatitis aphtosa, pyostomatitis vegetans, angular cheilitis, gingiva és alveolaris mucosán csomók, alsó ajak fissura, nyálkahártya csomók (utcakövezetszerű tünetek a mucosán) A leggyakoribb szájtünet: stomatitis aphtosa
Crohn betegség szájtünetek A tünetek lokalizációja: ajak, buccalis nyálkahártya, mucobuccalis áthajlás ödémás, hypertrophiás, vagy granulomatosus léziók, fekélyképződéssel vagy anélkül A tünetek egy része specifikus, makroszkóposan hasonló az endoszkópos vizsgálaton látott képhez, másik csoportjuk nem specifikus, beleértve az aphtákat
Crohn betegség nem specifikus szájtünetek fekélyek, recidiváló, nem specifikus aphta-szerű tünetek száj körüli ödema, erythema, ajakfissura a középvonalban, cheilitis angularis, glossitis gingivitis perzisztáló lymphadenopathia pyostomatitis vegetans
Crohn betegség szájtünetek terápia az alapbetegség kezelése elsődleges, szisztémás kortikoszteroid és sulfasalazin, metronidazol,. az aktív szakban immunszuppresszív terápia, methotrexat, azathioprin, cyclosporin, TNF alfa inhibitor Szájtünetekre: rendszeres fogorvosi ellenőrzés, fokozott szájhigiene lokális kortikoszteroid 5 percig, maximum 2-3 héten át hathetente fluoridos lakk
IBD nem specifikus, reaktiv cutan bőrtünetek Pyoderma gangrenosum Colitis ulcerosában: 5-10%, Crohn betegségben: 1-2% Erythema nodosum Colitis ulcerosában:3-10 %, Crohn betegségben: 4-15%
Pyoderma gangrenosum Nem pyoderma! (nem infektív eredetű folyamat) Gyors progresszió, ulceráció 50-70%-ban társul hozzá belszervi érintettség 30-50%-ban nem!
Pyoderma gangrenosum klinikai formái 1. Klasszikus: mély ulcus, livid szegéllyel, főleg a lábon, gyors szétesés 2. Atípusos: vesiculo-pustulosus (a lézió határán főleg), erosiv, superficialis ulceráció, (kézháton, alkaron, arcon)
Autoinflammatoros syndroma PAPA pyogen arthritis, pyoderma gangrenosum, acne: steril purulens arthritis, acne cystica, pustulosus bőr tünetek, pyoderma gangrenosum Mutáció: PSTPIP1 (CD2 binding protein 1-ként is ismert) (CD2BP1) pyrinhez kötődik, módosítva a pyrin domaint (ASC) Caspase-1 prolongált aktivációja,és inflammasoma képződés, aktív IL-1 képződés
PG speciális formái Peristomalis PG Genitalis: vulva, penis PG. Diff. dg: STD!! Intraoralis forma: pyostomatitis vegetans (főleg IBD-ben )
Pyoderma gangrenosum hisztológia Neutrophil dermatosis
PG kezelés Kortikoszteroid 100-200 mg/d, Cyclosporin 5 mg/kg/d Azathioprin Cyclophosphamid Chlorambucil Dapsone Thalidomid Infliximab 5 mg/kg Tacrolimus-0,1 mg/kg/d Colchicine alacsony dózisban, Iv immunglobulin plasmapheresis
Összefoglalás IBD Színes bőrgyógyászati tünetek Recidiváló perianalis, nedvedző folyamatoknál zárjuk ki a Crohn betegséget! Recidiváló aphtáknál gondoljunk Crohn betegségre! A pyoderma gangrenosum nem fertőző betegség! Ulcus cruris nem típusos képe esetén gondoljunk pyoderma gangrenosumra!