A Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Ortopédiai Osztály, Győr közleménye Az endoszkópos partialis plantaris fasciotomiával szerzett tapasztalataink DR. MARAFKÓ CSABA Érkezett: 2006. július 1. ÖSSZEFOGLALÁS A szerző a krónikus sarokfájdalom egyik fajtája, a fasciitis plantaris (exostosis calcanei) műtéti kezelésével szerzett tapasztalatait ismerteti. A kórkép klinikailag az enthesopathiák közé sorolandó és előfordulása leggyakoribb a túlsúlyos betegeknél, illetve azok esetében akik egész nap talpon állnak. A diagnózis az anamnézisre és a klinikai képre épül. Konzervatív kezeléssel a panaszok az esetek nagy részében csökkenthetők, sokszor megszűntethetők, de az esetek egy része terápia rezisztens krónikus fájdalommá válik. A szerző 2000 és 2006 között eredménytelen tartós konzervatív kezelés miatt 83 esetben választott műtéti megoldást, minden esetben endoszkópos műtétre (partialis plantaris fasciotomia) került sor. A beavatkozással a betegek állapota javult a műtét eredményével elégedettek. Megfelelő endoszkópos gyakorlattal és jó indikációval ez a műtét típus eredményesen alkalmazható az úgynevezett terápia rezisztens fasciitis plantaris eseteiben. Kulcsszavak: Endoszkóp; Fascia Műtéti kezelés; Fasciitis Műtéti kezelés; Láb betegségek Műtéti kezelés; Sarok Műtéti kezelés; Cs. Marafkó: Our experience with endoscopic partial plantar fasciotomy The author describes his single-surgeon experiences with the surgical therapy of plantar fasciitis (heel spur), which causes chronic heel pain. Clinically this disease belongs to the enthesopathies and the occurrence is most frequent in patients who are obese, or those who are on their feet most of the day. The diagnosis is built on the patient s history and physical findings. With conservative therapy complaints can be reduced or ceased in most cases, but in some cases complaints become therapy resistant chronic pain. The author chose surgical solution in 83 cases because of unsuccessful long-lasting conservative treatment between 2000 and 2006. Endoscopic surgery (partial plantar fasciotomy) was performed in each case. The condition of the patients improved by the operation and they were happy with the outcome of the procedure. With adequate endoscopic practice and good indication this type of surgery can be applied successfully in the cases of therapy resistant plantar fasciitis. Key words: Endoscopes; Fascia Surgery; Fasciitis Surgery; Foot diseases Surgery; Heel Surgery; BEVEZETÉS A krónikus sarokfájdalom mindennapos a járóbeteg szakellátásban, differenciál diagnosztika szempontjából azonban több kórkép elkülönítése okozhat problémát (I. táblázat). Egyik legáltalánosabb oka a fasciitis plantaris, mely főként a 40 feletti korosztályt érinti, előfordulása leggyakoribb a túlsúlyos betegeknél, illetve az álló foglalkozásúak esetében (4, 5). Az aponeurosis plantaris lefutásának megfelelően proximalis és distalis fasciitist különíthetünk el (12). Az előbbi tartós fennállása esetén jön létre a röntgenképen jól látható exostosis, mely inkább radiológiai, mint klinikai diagnózisnak tekinthető, hiszen nem valódi csontkinövésről van szó (1. ábra). A kórkép etiológiája nem teljesen tisztázott, leginkább túlerőltetésből származó izgalmi állapot (krónikus mikrosérülések) magyarázzák, amely következményes patológiai elváltozással (mucoid degeneratio, collagen necrosis, reparatív inflammatio, majd calcificatio) jár (5). Klinikailag a tuber calcanei processus medialis vetületének érzékenysége, 198 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 3.
terheléses fájdalma jellemzi, amely különösen reggel vagy pihenés után az első lépések során a legkifejezettebb. Ultrahangvizsgálattal a fascia duzzanata, míg MR-rel az aponeurosisnak, illetve annak eredéséhez közeli csontödéma mutatható ki (6, 10, 14). A CT vizsgálat adatot szolgáltathat az aponeurosis és az úgynevezett exostosis méreteire, elhelyezkedésére és a kettő térbeli viszonyára. A gyulladásos terület kiterjedését csontszcintigráfiás vizsgálat erősítheti meg (2. ábra). Konzervatív eszközökkel az esetek nagy részében csökkenthetők vagy megszűntethetők a panaszok, de egy részük terápia rezisztens krónikus fájdalommá válik. Ez utóbbiaknál a műtét fájdalommentességet eredményezhet (1 5, 7 9, 11, 12, 15). A nyílt plantar fasciotomia (aponeurotomia) ismert műtéti megoldás, sőt közlemények támasztják alá az exostosis eltávolításának szükségtelenségét is (11). A minimál invazív sebészeti beavatkozások ismert előnyeit magába foglaló endoszkópos műtéti technika és az a felismerés, hogy a részleges bemetszés is elegendő a panaszok megszűnéséhez optimális megoldásként tovább bővítheti az egynapos sebészet tárházát (1, 2, 3, 7, 9, 11, 15). 1. ábra Az exostosis calcanei jellegzetes oldalirányú röntgenképe. 2. ábra Csontszcintigráfiás felvétel a lábakról. ANYAG ÉS MÓDSZER 83 esetben klinikailag egyértelműen fasciitis plantarisra utaló tünetekkel bíró betegnél tartós eredménytelen konzervatív kezelés után műtéti megoldást választottunk. A műtéti indikációt az AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society Position Statement on Endoscopic and Open Heel Surgery) irányelveinek megfelelően legalább 6 hónapos eredménytelen konzervatív terápia, típusos lokális nyomásérzékenység és saját kritérium alapján pozitív lokális csontszcintigráfiás lelet után állítottuk fel (5). A konzervatív kezelés nem szteroid gyulladáscsökkentők orális alkalmazása, terápiás röntgen irradiáció, iontoforézis gyulladáscsökkentőkkel, ultrahangkezelés non-szteroid géllel, lokális szteroid infiltráció, szilikon sarok orthesis, mélyített sarokkal készített lúdtalpbetét alkalmazását jelentette. A konzervatív kezelési metódusokból hozzáférés hiányában kimaradt az ESWT (extracorporal shock wave therapy), valamint az úgynevezett night splint (éjszakai redressziós rögzítő sín) felhelyezése (4, 11). A műtét előtt és után vizuális analóg skálán (0-től 10-ig) értékeltük a fájdalom mértékét (0 = nincs fájdalom, 10 = elviselhetetlen fájdalom). Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 3. 199
Minden betegünknél a Barrett (1, 2) által leírt kétcsatornás endoszkópos plantaris fasciotomiát végeztük el. Az egycsatornás módszerrel szemben az előbbinél a műtét alatt végig követhető a bemetszés mértéke (13). A műtétek spinal anesztéziában vagy maszkos narkózisban és passzív vértelenségben történtek. A sarok medialis részén a talpi aponeurosis és fascia eredésének, illetve a sarokcsont tuberculum processus medialisának vetületében körülbelül 5 mm-es horizontális bőrmetszést ejtünk. Tompa elevatort vagy tapintó eszközt használva a plantaris aponeurosis felett (eredeti leírás szerint az aponeurosis alatt) kis alagutat képezünk, majd ebbe a csatornába vezetjük be a speciális kanült az obturátorral. Erre a célra általunk egyedileg készített kanült és obturátort használunk* (3. ábra). A kanül az artroszkópos öblítőkhöz hasonlít, mérete az artroszkópos optika befogadására alkalmas és körülbelül 1/3-ad része hosszában nyitott, így az obturátort eltávolítva 30 fokos optikát használva 3. ábra Speciális kanül és obturátor 4. ábra Intraoperatív felvétel az endoszkópos műtétről. 200 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 3.
a kanül alatti szövet vizualizálhatóvá válik. Az eszközzel az aponeurosis felszínét követve a láb lateralis oldaláig haladunk, ahol ugyancsak körülbelül 5 mm-es bőrmetszés segítségével azt kivezetjük (4. ábra). Az obturátort eltávolítva a kanül alsó részén láthatóvá válik az aponeurosis rostozata. Az optikát medialis, az artroszkópos horgas szikét pedig lateralis irányból vezetjük be. A szikével medialról lateralis irányba haladva a medialis aponeurosist részlegesen behasítjuk. Előzetes CT-vizsgálat segítségével a sarok exostosis és az aponeurosis mérete, egymáshoz való viszonya meghatározható és a bemetszés mértéke tervezhető. A lábujjak dorsalis irányú feszítésével az átmetszett szövetek egymástól eltávolodnak, így ellenőrizhetjük az átmetszés mélységét. Később az eszközöket eltávolítjuk, a sebet egy öltéssel zárjuk, majd nyomókötést alkalmazunk. Minden beteg a posztoperatív első napon teljes testsúllyal terhelte az operált lábát. I. táblázat Sarokfájdalom elkülönítése (C. Cole, C. Seto, J. Gazewood). A S a r o k f á j d a l o m d i f f e r e n c i á l - d i a g n o s z t i k á j a Kóros állapot Nervus abductor digiti V. érintettség Lumbalis gerinc rendellenesség Nervus tibialis posterior medialis. calcanealis ágának rendellenessége Neuropathia Tarsal-tunnel syndroma Achilles tendinitis Sarok zsírpárna atrophia Sarok contusio Plantar fascia ruptura Tibialis posterior tendinitis Retrocalcanealis bursitis Epiphysitis calcanei (Sever szindróma) Sarok stressz fractura Osteomyelitis / infekció Subtalaris arthrosis Osteomalacia Tumor SNSA (szeronegatív spondarthritis) Jellegzetesség égő érzés a sarok zsírpárna területén lesugárzó fájdalom a végtagból a sarokig, izomerő gyengeség, reflex eltérések medialis és plantaris együttes sarokfájdalom diabeteses és alkohol abususban szenvedő betegeknél. jellegzetes tünetegyüttes égő, bizsergő fájdalom a sarok talpi területén retrocalcanealis és Achilles ín fájdalom sarok zsírpárnájának megfelelő lokális fájdalom lokális traumás anamnézis anamnézisben intenzív szakításos fájdalomérzés a talp alsó részén a láb/sarok belboka alatti területének fájdalma sarok hátsó felszínének fájdalmas duzzanata serdülőkori sarokfájdalom a növekedési területnek megfelelően a sarokcsont lokális duzzanattal kísért érzékenysége gyulladásos tünetekkel, lázzal járó, főként éjszakai lüktető fájdalom supracalcanealis lokalizációjú sarokfájdalom diffúz szkeletális fájdalomérzés, amely izomgyengeséggel társul mély, úgynevezett csontfájdalom,. főként éjszaka jelentkező lancináló fájdalomérzéssel szalagelcsontosodás jellemzi az íntapadási helyek gyulladásával és elmosódott szélű lágyrész meszesedésekkel Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 3. 201
EREDMÉNYEK 83 betegnél a fent leírt technikával endoszkópos műtétet végeztünk. A legfiatalabb beteg 20, a legidősebb 83 éves volt (átlagéletkor: 47,6 év). 41 esetben jobb, 42 esetben bal és 11 esetben mindkét oldali panasz állt fenn. 59 nő és 24 férfi esetet operáltunk. Betegeink testtömegüket tekintve 45 és 125 kg között mozogtak (átlagos testtömeg: 83,9 kg). Betegeinknél a BMI 15,9 44,1 (átlag: 32,8 kg/m2), amely az enyhe elhízás felső értékének felel meg. Vizuális analóg skálát értékelve műtét előtt a betegek mindegyike a fájdalmat jelentős fokúnak minimum 5, maximum 10 (átlag: 9) értékelte. Két hét volt a legrövidebb és egy év a leghosszabb idő amely alatt a betegek panaszmentessé váltak (átlag 9,6 hét). Szövődményünk (ér-, idegsérülés, sebgyógyulási zavar) nem fordult elő, de egy betegnél átmeneti lábujjzsibbadás jelentkezett, amely fizioterápiára megszűnt. Két betegnél elhúzódó műtét utáni fájdalom (egy évet elérő panaszok) miatt feltárást végeztünk. Mindkét esetben a műtéti terület lokális hegesedését találtuk, amit valószínűleg a nem megfelelő posztoperatív végtagterhelés, azaz az operált láb túlkímélése magyarázhat. MEGBESZÉLÉS A fájdalmas sarok szindróma egyik típusa a fasciitis plantaris. Ez utóbbi pontos etiológiája az irodalomban nem teljesen tisztázott, klinikailag az enthesopathiák közé sorolhatók. Az esetek nagy részében a panaszok konzervatív terápiával megszűntethetők, de némely esetben ez nem hozza meg a kívánt eredményt. A műtéti megoldás ez utóbbi betegeknél teljes panaszmentességet eredményezhet. A fent leírt minimál invazív beavatkozás a többi endoszkópos műtéthez hasonlóan kevesebb általános sebészeti szövődménnyel jár, rövid rehabilitációs időt tesz szükségessé és egynapos sebészeti beavatkozásként elvégezhető. Megfelelő endoszkópos gyakorlattal és jó indikációval ez a műtét típus eredményesen alkalmazható az úgynevezett terápia rezisztens fasciitis plantaris eseteiben. * Köszönetnyilvánítással tartozom Buda László orvosi elektroműszerész úrnak a céleszközök megtervezésében és elkészítésében nyújtott segítségéért! IRODALOM 1. Barrett S. L., Day S. V.: Endoscopic plantar fasciotomy for chronic plantar fasciitis/heel spur syndrome: surgical technique - early clinical results. J. Foot Surg. 1991, 30: 568-570. 2. Barrett S. L., Day S. V., Pignetti T., Robinson L. B.: Endoscopic plantar fasciotomy: A multi-surgeon prospective analysis of 652 cases. J. Foot Ankle Surg. 1995. 34: 400-406. 3. Benton-Weil W., Borelli A. H., Scott Weil L. Jr., Scott Weil L. Sr.: Percutaneus plantar fasciotomy: A minimal invasive procedure for recalcitrant plantar fasciitis. J. Foot Ankle Surg. 1998. 37: 269-272. 4. Cole C., Seto C., Gazewood J.: Plantar fasciitis: Evidence-based review of diagnosis and therapy. Am. Fam. Phys. 2005. 72: 2237-2242. 5. Gill L. H.: Plantar fasciitis: Diagnosis and conservative management. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1997. 5: 109-117. 6. Helie O., Dubayle P., Boyer B., Pharaboz C.: Imagerie par résonance magnétique des lésions de l aponévrose plantaire superficielle. J. Radiol. 1995. 76: 37-41. 7. Hogan K. A., Webb D., Shereff M.: Endoscopic plantar fascia release. Foot Ankle Int. 2004. 25: 875-881. 202 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 3.
8. Isikan U. E., Pehlivan M.: The results of conservative treatment and partial plantar fasciotomy in patients with plantar fasciitis. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45: 97-102. 9. Kinley S., Frascone S., Calderone D., Wertheimer S. J., Squire M. A., Wiseman F. A.: Endoscopic plantar fasciotomy versus traditional heel spur surgery: a prospective study. J. Foot Ankle Surg. 1993. 32: 595-603. 10. Lehtinen A., Taavitsainen M., Leirisalo-Repo M.: Sonographic analysis of enthesopathy in the lower extremities of patients with spondylarthropathy. Clin. Exp. Rheumatol. 1994. 12: 143-148. 11. O Malley M., Page A., Cook R.: Endoscopic plantar fasciotomy for chronic heel pain. Foot Ankle Int. 2000. 21: 505-510. 12. Peterson L., Renström P.: Foot. In: Sports injuries. Their prevention and treatment. Martin Dunitz, London. 2001. 399-405. p. 13. Saxena A.: Uniportal endoscopic plantar fasciotomy: a prospective study on athletic patients. Foot Ankle Int. 2004. 25: 882-889. 14. Steinborn M., Heuck A., Maier M., Schnarkowski P., Scheidler J., Reiser M.: MR-Tomographie der Plantarfasciitis. Fortschr. Röntgenstr. 1999. 170: 41-46. 15. Tomczak R. L., Haverstock B. D.: A retrospective comparison of endoscopic plantar fasciotomy to open plantar fasciotomy with heel spur resection for chronic plantar fasciitis/heel spur syndrome. J. Foot Ankle Surg. 1995. 34: 305-311. Dr. Marafkó Csaba Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Ortopédiai Osztály 9024 Győr, Vasvári Pál u. 2-4. Tel.: (96) 418244 /1401 marafko.csaba@yahoo.co.uk Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 3. 203