A lebegő váll (floating shoulder) és kezelése

A Pécsi Tudományegyetem Mozgásszervi Sebészeti Intézet Traumatológiai és Kézsebészeti Klinikai Tanszék közleménye A lebegő váll (floating shoulder) és kezelése DR. WIEGAND NORBERT, DR. NAUMOV ISTVÁN, DR. PATCZAI BALÁZS, DR. VÁMHIDY LÁSZLÓ Érkezett: 2010. január 18. ÖSSZEFOGLALÁS A közleményben a szerzők a vállöv egy ritka, súlyos sérülésének, az úgynevezett floating shoulder-nek az ellátásában szerzett tapasztalataikat írják le. A floating shoulder sérülés bekövetkeztekor a vállöv csontos-szalagos összeköttetése megszűnik a test csontos vázával, a kulcscsont és a lapocka nyakának együttesen bekövetkezett törése miatt. A szakirodalomban megjelent cikkek alapján összefoglalják a sérülés jellegzetességeit és a lehetséges kezelési módszereket. Ismertetik munkacsoportjuk által kidolgozott protokollt, és a 13 sérült kezelése során szerzett tapasztalataikat. Kulcsszavak: Clavicula Sérülések/Műtéti kezelés; Scapula Sérülések/Műtéti kezelés; Vállízület Sérülések/Műtéti kezelés; N. Wiegand, I. Naumov, B. Patczai, L. Vámhidy: The floating shoulder and its treatment The authors present their experiences in the treatment of a rare and serious injury: the floating shoulder. The floating shoulder injury occurs when the clavicle and the neck of the scapula are fractured together and the bony-ligamentary connection of the shoulder to the skeleton is broken off. Based on the literature the authors summarized the characteristic of the injury and the possible treatments. They present their treatment protocol and experiences obtained during the treatment of the 13 patients. Key words: Clavicle Injuries/Surgery; Scapula Injuries/Surgery; Shoulder joint Injuries/Surgery; BEVEZETÉS A lapocka törése ritka az összes törések mindössze 0,6 1%-a, majdnem mindig nagy energiájú sérülésre következik be (9). Ezzel szemben a kulcscsont törése lényegesen gyakoribb és kisebb traumára keletkezik. A két csont törésének az együttes előfordulása mindössze 0,1%, amely a vállízület súlyos instabilitásához, a lebegő vállhoz floating shoulder vezet. A vállízület felfüggesztéséért és stabilitásáért, az ízületet alkotó csontok, tok és szalagok valamint a körülvevő izmok integritása a felelős. A szalagok: a glenohumeralis, coracoclavicularis, acromioclavicularis és coracohumeralis ligamentum, az izmok: deltoideus, trapezius, pectoralis és a rotátor köpeny. Hardegger és munkatársai 1984-ben ismertették, hogy a lapocka nyak törésének a stabilitása az ép kulcscsonttól és coracoclavicularis szalagtól függ (7). Goss 1995-ban írta le a vállízület felfüggesztő rendszerét és annak szerepét a stabilitásban (5). Ez a rendszer egy tulajdonképpeni csontos-szalagos gyűrű, amelyet a következő képletek alkotnak: cavitas glenoidalis, processus coracoideus, coracoclavicularis szalag, a kulcscsont distalis része, az acromioclavicularis szalag és az acromion (1. ábra). A felfüggesztő rendszer egy elemének a törése vagy szakadása gyakori sérülés és nem okoz instabilitást. A felfüggesztő gyűrű két elemének együttes sérülése azonban már műtéti ellátást igénylő instabilitáshoz vezet. A Pécsi Orvostudományi Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika Traumatológiai Osztály megalakulása 40. évfordulója tiszteletére készült tanulmány. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2. 181

Ezt az elvet támasztotta alá Gerald és munkatársainak kadáveren végzett biomechanikai vizsgálatai is (4). A Goss által leírt felfüggesztő rendszert kiegészítették a coracoacromialis szalaggal, hiszen lapocka nyaktörésnél ez egy fontos stabilizáló, amely az egyetlen direkt szalagos összeköttetést jelenti a törött csont proximalis és distalis része között. Bebizonyították, hogy a lapockanyak törése mindaddig nem válik lebegő vállá, amíg a distalis darab (vápa és nyak) összes kapcsolata a proximalis darabbal és a test csontos vázával meg nem sérül. Ez klinikailag akkor következik be, ha a lapockanyak és kulcscsont törés az acromion vagy a spina scapulae törésével együtt következik be. Ha csak a kulcscsont diaphysise törik, akkor a lebegő váll létrejöttéhez el kell szakadnia az acromioclavicularis és coracoacromialis szalagoknak is. Ugyanennek a két szalagnak a szakadása kell acromion vagy spina törés esetén is a sérülés létrejöttéhez. A processus coracoideus bázisának a törése vagy a rajta tapadó coracoacromialis és a coracoclavicularis szalagok szakadása (Tossy IV-es acromioclavicularis / AC/ ízületi ficam) a nyak törése mellett már önmagában is létrehozza a lebegő vállat, hiszen ilyenkor a distalis darabnak megszűnik az összeköttetése a testtel. A lebegő vállhoz vezető szalag és csontsérüléseket az I. táblázat összegzi. I. táblázat A lebegő váll létrejöttéhez szükséges sérülés-kombinációk Törés I. Törés II. Szalagszakadás Lapockanyak Clavicula + Acromion Lapockanyak Clavicula Coracoclavicularis + Acromioclavicularis Lapockanyak Acromion Coracoclavicularis + Acromioclavicularis Lapockanyak Processus coracoideus Lapockanyak Coracoacromialis + Coracoclavicularis A floating shoulder minden esetben nagy energiájú sérülés, 85%-ban közlekedési baleset, a többi részben magasból esés és betemetés következménye, az esetek több mint 80%-ában súlyos kísérő sérülés is keletkezik (15, 16, 19). A leggyakoribb kísérő sérülések a különböző számú és súlyosságú bordatörés, pneumothorax, tüdő contusio, gerinctörés és fejsérülés. Az esetek közel negyedében sérül a plexus brachialis is. Tekintettel a sérülés ritkaságára, az irodalomban is csak kisszámú cikket és adatot publikáltak, így az ellátásról sem alakult ki még végleges és egységes álláspont. Konzervatív kezeléssel is viszonylag jó funkciót lehet elérni, bár fiatal, sportoló, vagy fizikai munkát végző sérülteknél problémát jelenthet a funkció csökkenése (2). A műtéti megoldásban sincs egységes nézet. Hersovici 9 operált esetet mutat be, mindegyiküknél a kulcscsont törését stabilizálták lemezzel (9). Egol 7 operált és 12 konzervatívan kezelt sérült eredményeit hasonlítja össze, amely során lényeges különbéget nem igazolt (3). Az operált sérülteknél mind a lapockanyak, mind a kulcscsont törésének az egyesítését elvégezték. A legnagyobb esetszámot van Noort mutatja be, több centrumból gyűjtött adatokkal, a 46 sérült közül 6 esett át műtéten, mindegyiküknél a kulcscsontot lemezzel, az AC ficamot húzóhurokkal rögzítették, a scapula törését nem operálták meg (16). Hashiguchi közleményében szintén a műtéttechnikailag könnyebben kivitelezhető claviculatörés stabilizálását tartja a választandó megoldásnak (8). Ha önmagában a scapula nyaktöréseket nézzük, műtéti indikációt az 1 cm-nél nagyobb rövidülés (II. a típus) és a 40 foknál nagyobb tengely irányú elmozdulás (II. b típus) jelent (5, 182 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2.

7, 17). Ennél kisebb elmozdulásnál az ép kulcscsont és AC ízület megfelelően stabilizálja a törést. Lebegő váll kialakulásakor azonban a nagyfokú instabilitás miatt a korábban említett csontos-szalagos gyűrűt legalább egy helyen rögzíteni kell. A scapula nyaktörését a lapocka lateralis élére vagy a nyak hátsó felszínére felhelyezett 3,5mm-es rekonstrukciós lemezzel lehet stabilizálni (10, 13). A kulcscsont törésének ellátására választhatunk a lemezes osteosynthesis, vagy a velőűrsínezés között (11, 18, 20, 21,). Az AC ízület sérülését húzóhurokkal, menetes tűződróttal vagy speciális lemezzel láthatjuk el (6, 22). 1. ábra A vállízület felfüggesztő rendszerét alkotó csontos szalagos gyűrű. a: b: c: d: e: f: 2. ábra 38 éves férfibeteg floating shoulder-sérülése. a: AP röntgenfelvétel, b: Scapula röntgenfelvétel, c: 3D CT felvétel, d: Műtétet követő AP-röntgenfelvétel, e: Műtétet követő scapula röntgenfelvétel, f: Floating shoulder sérülést szenvedett 38 éves férfibeteg gyógyulást követő funkciója 184 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2.

ANYAG ÉS MÓDSZER Klinikánkon az elmúlt 15 évben összesen 13 beteget kezeltünk lebegő váll sérüléssel. Adataikat a II. táblázat foglalja össze. A sérüléskombináció ritkaságát jól mutatja, hogy regionális centrumként is nem egészen évi egy ilyen típusú beteget kezeltünk csak. Az összes sérülés nagy energiájú trauma következtében jött létre. Súlyos kísérő sérülés az esetek 85%-ában volt tapasztalható. A 13 esetből kilencet műtéti útón, négyet konzervatívan (három hét Dessault kötés, majd fizioterápia) kezeltünk. Az operált sérültek közül egy alkalommal stabilizáltuk a lapockát és a kulcscsontot is lemezekkel. A lapocka nyaktörést négy olyan esetben rögzítettük lemezzel, amikor az elmozdulás mértéke meghaladta az 1 cm-es rövidülést vagy a 40 fokos tengely eltérést (2. a f ábra). A kulcscsontot három alkalommal kezeltük műtéti úton, két esetben lemezzel, egy sérültnél pedig velőűrsínnel (3. a c ábra). Az AC ízületet egy alkalommal stabilizáltuk húzóhurokkal. A műtéteket követően a végtagot sebgyógyulásig Gilchrist kötésben rögzítettük. Minden sérültet minimum egy évig követtünk. Varratszedés után a rögzítést eltávolítottuk, és gyógytornakezelésre küldtük a betegeket, amelyet minimum 6 hétig végeztek. A gyógyulás folyamatát, 3, 6, 12 hetes, fél- és egyéves korban ellenőriztük, röntgenés fizikális vizsgálattal. Panaszaikat (fájdalom, napi aktivitás változása), észrevételeiket részletesen kikérdeztük. A vállízület mozgásait (eleváció, rotáció) fokokban rögzítettük, az izomerőt az ép oldallal összehasonlítottuk. A funkcionális eredményeket a Constant Murley pontrendszer alapján értékeltük (1). EREDMÉNYEK II. táblázat Sérültek adatai Esetszám: 13 Átlagéletkor: 42 Nem Férfi: 9 Nő: 4 Sérülés oka: Közúti baleset: 9 Magasból esés: 3 Sport: 1 Sérült oldal Bal: 7 Jobb: 6 Kísérő sérülés Bordatörés: 9 PTX: 4 Tüdő contusio: 2 Plexus sérülés: 2 Gerinc-sérülés: 2 Terápia Konzervatív: 4 Műtét: 9 Clavicula +scapula: 1 Scapula: 4 Clavicula: 3 AC ízület: 1 Komplikációk Nem: 11 Neurológiai: 2 Álízület: 0 Szeptikus: 0 Mind a 13 sérült törései meggyógyultak átlagosan 8 hét alatt. Álízület nem alakult ki. A konzervatívan kezeltek közül egy esetben primeren sem volt elmozdulás, a másik három 3. ábra 62 éves férfibeteg floating shoulder-sérülése. a: AP röntgenfelvétel, b: A műtétet követő 6. héten készült AP-röntgenfelvétel, c: Floating shoulder sérülést szenvedett 62 éves férfi beteg gyógyulást követő funkciója. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2. 185

sérültet idős koruk és csökkent fizikai aktivitásuk miatt nem operáltuk meg, náluk a gyógyulás során nem változott a törésekben az elmozdulás mértéke. Az operált sérülteknél szintén nem tapasztaltunk másodlagos elmozdulást a törésekben. Szeptikus szövődmény nem alakult ki. Neurológiai deficit a két plexus sérült közül az egyiknél végleges maradt, műtéti feltárás során egy alkalommal sérült a suprascapularis ideg. Funkcionális eredmény az operált csoportban, három esetben kiváló (Constant Murley pont: átlag 91), öt sérültnél jó (Constant Murley pont: átlag 85), egy esetben pedig közepes (Constant Murley pont: 67) volt. A sérültek a gyógyulásukkal meg voltak elégedve, korábbi aktivitási szintjükre visszatértek. A konzervatív úton kezelteknél egy esetben kiváló (Constant Murley pont: 87), a másik három esetben gyenge eredményt (Constant Murley pont: átlag 44), csökkent ízületi mozgást és váll aszimmetriát kaptunk. Ezekben az esetekben a rossz eredmény oka az ízületi vápa caudal irányú elmozdulása volt. MEGBESZÉLÉS A lebegő váll vagy floating shoulder igen ritka és majdnem mindig súlyos, egyéb sérüléssel járó, nagy energiájú traumára létrejövő sérülés együttes. Ellátásában, talán a kis esetszámnak köszönhetően a mai napig nem alakult ki egységes nézet, sem a nemzetközi, sem a hazai irodalomban. Mind a konzervatív kezeléssel (2), mind a műtéti ellátással (14) jó eredményeket közöltek, bár igen kicsi, 15 alatti esetszámra hivatkozva. Az egyetlen nagy esetszámot (46) feldolgozó közleményben már egyértelműnek látszanak a műtéti kezelés indikációi (15), amelyek a korábban megjelent biomechanikai vizsgálatok eredményeit igazolják (4, 5). Az irodalomban sincs egységes álláspont, hogy melyik csontot, vagy csontokat kell műtétileg stabilizálni (3, 12). A klinikánkon operált sérültek kezelésében szerzett tapasztalatok alapján a következő kezelési protokollt tarjuk helyesnek: amennyiben a lebegő váll létrejöttéhez szükséges sérülés kombinációk bekövetkeznek (I. táblázat), és a sérült fizikailag aktív, műtéti stabilizálás szükséges. Mindkét csont, a lapocka és a kulcscsont egyidejű operatív rögzítését nem tartjuk szükségesnek, mivel az elérhető stabilitás nem áll arányban a műtéti megterheléssel és az esetleges szövődményekkel. A lapocka törését azokban az esetekben operáljuk, ha a scapula nyakon 1 cm-t meghaladó rövidülés, vagy 40 foknál nagyobb tengelyeltérés alakul ki, ilyenkor a törést lemezzel stabilizáljuk. Amennyiben a fenti elmozdulások kisebbek, a szükséges stabilizáló műtétet a kulcscsonton lemezzel, vagy velőűrsínnel, illetve az AC ízületen végezzük el. Az általunk javasolt protokollt alkalmazva és a megfelelő műtéti technikát betartva kiváló eredménnyel tudjuk kezelni ezt a ritka és súlyos sérülés típust elszenvedő betegeket is. IRODALOM 1. Constant C. R., Murley A. H.: A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin. Orthop. Relat. Res. 1987. 214: 160-164. 2. Edwards S. G., Whittle A. P., Wood G. W.: Nonoperative treatment of ipsilateral fractures of the scapula and clavicle. J. Bone. Joint. Surg. Am. 2000. 82-A: 774-780. 3. Egol K. A., Connor P. M., Karunakar M. A., Sims S. H., Kellam J. F.: The floating shoulder: Clinical and functional results. J. Bone. Joint Surg. Am. 2001. 83-A: 1188-1194. 4. Gerald R., Williams G. R., Naranja J., Klimkiewicz J., Karduna A., Iannotti J. P., Ramsey M.: The floating shoulder: A biomechanical basis for classification and management. J. Bone Joint Surg. Am. 2001. 83-A. (8): 1182-1187. 186 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2.

5. Goss T. P.: Scapular fracture and dislocation: diagnosis and treatment. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1995. 3. (1): 22-33. 6. Hámory Zs., Zsoldos L., Szakács B.: Krónikus acromioclavicularis ficamok kezelése. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2007. 50. (3): 204-209. 7. Hardegger F. H., Simpson L. A., Weber B. G.: The operative treatment of scapular fractures. J. Bone Joint Surg. Br. 1984. 66-B: 725-731. 8. Hashiguchi H., Ito H.: Clinical outcome of the treatment of floating shoulder by osteosynthesis for clavicular fracture alone. J. Shoulder Elbow Surg. 2003. 12. (6): 589-591. 9. Hersovici D., Fiennes A. G., Allgöwer M., Ruedi.T P.: The floating shoulder: ipsilateral clavicle and scapular neck fractures. J. Bone Joint Surg. Br. 1992. 74-B: 362-364. 10. Jones C. B., Cornelius J. P., Sietsema D. L., Ringler J. R., Endres T. J.: Modified Judet approach and minifragment fixation of scapular body and glenoid neck fractures. J. Orthop. Trauma. 2009. 23. (8): 558-564. 11. Kassai T., Frenyó S., Szita J.: A kulcscsont-törések minimál invazív műtéti ellátása titán elasztikus velőűrszeggel (TEN). A módszer ismertetése, a kezdeti eredmények bemutatása Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2003. 46. (4): 322-328. 12. Labler.L, Platz A., Weishaupt D., Trentz O.: Clinical and functional results after floating shoulder injuries. J Trauma. 2004. 57. (3): 595-602. 13. Lantry J. M., Roberts C. S., Giannoudis P. V.: Operative treatment of scapular fractures: a systematic review. Injury. 2008. 39. (3): 271-283. 14. Leung, K., Lam, T.: Open reduction and internal fixation of ipsilateral fractures of the scapular neck and clavicle. J. Bone Joint Surg. Am. 1993. 75-A: 1015-1018. 15. van Noort A., Slaa R. L., Marti R. K., van der Werken C.: The floating shoulder a multicentre study. J. Bone Joint Surg. Br. 2001. 83-B. (6): 795-798. 16. van Noort A., van der Werken C.: The floating shoulder. Injury. 2006. 37. (3): 218-227. 17. Nork S. E., Barei D. P., Gardner M. J., Schildhauer T. A., Mayo K. A., Benirschke S. K.: Surgical exposure and fixation of displaced type IV, V, and VI glenoid fractures. J. Orthop. Trauma. 2008. 22. (7): 487-493. 18. Pai H. T., Lee Y. S., Cheng C. Y.: Surgical treatment of midclavicular fractures in the elderly: a comparison of locking and nonlocking plates. Orthopedics. 2009. 32. (4): 432-436. 19. Pasapula C., Mandalia V., Aslam N.: The floating shoulder. Acta. Orthop. Belg. 2004. 70. (5): 393-400. 20. Renger R. J., Roukema G. R., Reurings J. C., Raams P. M., Font J., Verleisdonk E. J.: The clavicle hook plate for Neer type II lateral clavicle fractures. J. Orthop. Trauma. 2009. 23. (8): 570-574. 21. Sánta S., Antal S., Szarukán I: Tapasztalataink a kulcscsont törések műtéti kezelésében. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 1996. 39. (3): 204-214. 22. Szabó G., Baráth J., Noviczki M.: Acromioclavicularis ficamok kezelése clavicula-horgaslemezzel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet. 2007. 50. (4): 303-308. Dr. Wiegand Norbert PTE, ÁOK, MSI, Traumatológiai és Kézsebészeti Klinikai Tanszék 7632 Pécs, Akác u. 1. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 2. 187