Szimpózium A gasztrointesztinális rendszert érintő tumorok és azok hatása a tápanyag hasznosulásra Prof. Dr. Izbéki Ferenc, Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház, Székesfehérvár Török Éva, Semmelweis Egyetem ÁOK, I.sz. Sebészeti Klinika
Nyelőcső tumorok } 14% az 5 éves túlélési arány } A diagnózishoz vezető tünet } Fogyás és/vagy dysphagia (70%) } Köhögés, regurgitáció, pyrosis (30%) } A betegek 50%-a nem műthető } Előre haladott tumorstádium } Társuló betegség } 57%-ban sarcopenia diagnosztizálható } terápia: multimodális kezelést alkalmaznak (kemoterápia, radio terápia, műtét sz.e: stent behelyezés) } ¾ a betegeknek szondatáplálásra szorul a kemoradioterápia során } 1-22% az incidenciája a tracheo-oesophageal fistula
Gyomor tumorok } 8%-át teszi ki a gyomor tumor, az összes tumornak } 15% az 5 éves túlélési arány } 85%-ban testtömeg csökkenés diagnosztizálható } 7%-os az átlagos testtömeg vesztés } >10%-os a testtömeg vesztés a betegek 39%-ában } terápia: } perioperatív chemoterápia } műtét (totál vagy parciális) } ritkán palliatív radioterápia } Műtéti szövődmény: } dumping szindróma (68%-ban jelentkezik) } B12 deficiencia } anorexia (33-38 %-ban jelentkezik)
Colorectalis tumorok } 3. leggyakoribb tumor (1.24 millió új eset évente) } 39-55% az 5 éves túlélési arány } 37-41% a protein-energia malnutríció } 66%-ban testtömeg csökkenés diagnosztizálható } >10%-os a testtömeg vesztés a betegek 20%-ában } terápia: } adjuváns kemoterápia } kuratív műtét } medencei radioterápia esetén } 70% akut vékonybél gyulladás } > 5% a testtömeg vesztés a betegek 32%-ában
Hasnyálmirigy rák (exokrin) } A pankreász rák gyakorisága 12., a rák okozta halálozás 4. } Túlélés: 1év: 20%; 5 év 6% (Stage IA:14% Stage IV: 1%) } Tünetek a felismeréskor: } Testtömeg vesztés 85% } Anorexia 83% } Hasi fájdalom79% (epigastrialis) } Hányinger 50%, hányás33% } Hasmenés 44% (steatorrhea 25%) } Cachexia a felismeréskor a betegek 40%-ában. } 10% testtömeg vesztés à rezekábilitás csökkenés. } Csak a teljes sebészi eltávolítás jelent(he)ti a gyógyulást } Whipple műtét mortalitása 29% (1941) } Korai felismerét, fejletteb műtéti technika és perioperative management jelenleg a mortalitás 5%. } A műtét hatása a tápláltsági állapotra } Gyomor stasis: mechanikus (pylorus megtartás) + ICC vesztés } Denerváció truncus coeliacus, SMA plexus károsodás, sympaticus beidegzés károsodás: hasmenés } Hasnyálmirigy fistula: ha a preoperative tápláltsági állapot rossz, a kockázat fokozott } Vércukor szabályozás: insulin és glucagon } Gastrin szint csökkentés trofikus hatás kiesés (PPI javíthatja)
A testtömeg vesztés okai daganatos megbetegedéseknél
1. Kérdés } Hány %-os testtömeg vesztés esetén szükséges elkezdeni a táplálásterápiát? 1. 2% 2. 5% 3. 10%
1. Kérdés - válasz } Hány %-os testtömeg vesztés esetén szükséges elkezdeni a táplálásterápiát? 1. 2% 2. 5% 3. 10%
1.Evans WJ, Morley JE, Argiles J, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008; 27:793 799. 2. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, National Institutes of Health, National Cancer Institute. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v.4.03. 2010 June 14. 3. Fearon KC, Voss AC, Hustead DS. Definition of cancer cachexia: effect of weight loss, reduced food intake, and systemic inflammation on functional status and prognosis. Am J Clin Nutr 2006; 83:1345 1350 4. Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus framework. Lancet Oncol 2011; 12:489 495.
Nutricionális evidenciák az onkológiai betegekben Táplálás Perioperativ Radio és vagy kemoterápia alatt Kemoterápia során A magas nutricionális kockázatú betegek preoperativ táplálása akkor is kedvező hatású, ha a műtétet emiatt 10-14 halasztjuk. Intenziv diétás tanácsadás és per os supplementáció a táplálék bevitel növelése érdekében, hogy terápi következtébne kialakuló súlyvezsztést vagy a sugárkezelés megszakításának elkerülése érdekében. Rutin enterális táplálás nem indokolt a sugárkezelés alatt Kemoterápia alatt a rutin enterális táplálásnak nincs kimutatott hatása a daganat gyógyszerre adott válaszára vagy kezelés okozta mellékhatásokra, ezért nem tartják szükségesnek. Evidencia szint A A C C ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutr. 2006;25:245-259
2. Kérdés } Mikor lenne ideális a malnutríció rizikóját szűrni? 1. Amikor felmerül a tumor gyanúja 2. Amikor beigazolódott a tumor jelenléte 3. Amikor elkezdődik az antitumor terápia 4. Amikor kórházba bekerül a beteg
2. Kérdés - válasz } Mikor lenne ideális a malnutríció rizikóját szűrni? 1. Amikor felmerül a tumor gyanúja 2. Amikor beigazolódott a tumor jelenléte 3. Amikor elkezdődik az anti-tumor terápia 4. Amikor kórházba bekerül a beteg
Malnutríció rizikójának komplex szűrése } ESPEN által javasolt, validált szűrési módszerek } Pl. MUST, NRS 2002, MNA } Rendszeres ismétlés javasolt } Kompetencia szint: } ápoló: a szűrés elvégzése és dokumentálása } dietetikus: értesítendő a malnutríció közepes vagy magas rizikója esetén } orvos: szükség esetén elrendeli a táplálásterápiát
Izom- és zsírtömeg mérése CT volumetriával Dr. Dudás Ibolyka, Dr. Straky Zsuzsanna A test meghatározott síkjában készült axiális CT-felvételen az izom-, illetve a zsírszövet területe jól korrelál a test teljes izom-, illetve zsírszövetének mennyiségével W. Shen et al., Total body skeletal muscle and adipose tissue volumes: estimation from a single abdominal cross-sectional image, Journ.of Appl. Phys. 2004
Izom- és zsírtömeg mérése CT volumetriával Dr. Dudás Ibolyka, Dr. Straky Zsuzsanna Axiális CT-felvétel az L3 csigolya magasságában Izomszövetre specifikus HU-tartomány: (-30)-150 HU Sarcopenia: Lumbalis izomtömeg index (LSMI, L3): <55 cm 2 /m2 ffi, 39 cm 2 /m 2 nő 4 x 3mm szeletek átlaga = cm 3 :1,2 cm 2 LSMI cm 2 /m 2
Miért szükséges meghatározni a testösszetételt? a Cachexias beteg: BMI=17 kg/m 2, kevés zsírszövet és súlyos izomsorvadás b Túlsúlyos beteg: BMI = 25 kg/m 2, normál mennyiségű zsírszövet DE kórosan alacsony izomtömeg c Obese beteg BMI = 38 kg/m 2,, kórosan magas zsírtömeg DE kórosan alacsony izomtömeg K. Fearon, J. Arends, V. Baracos, Understanding the mechanisms and teratment options in cancer cahexia, Nature Reviews Clinical Oncology, 2013
Izom- és zsírtömeg mérése BIA-val Beteg neve: B.M. (ffi.) Születési dátum: 1990.02.03. (24) Magasság: 181 cm Testtömeg: 48,3 Derék: 71 cm Csípő: 82 cm Fat (%): 18,2 Normal: 12-18% Fat (kg): 8,8 Normal: 8-12kg Lean (%): 81,8 Normal: 82-88% Lean (kg): 39,5 Normal: 57-61kg Total (kg): 48,3 Normal: 66-72kg Dry Lean Weight: 6,1 TBW (%): 69,2 Normal: 55-65% TBW (lt): 33,4 Normal: 27-31lt ECW (%): 29,7 Normal: 26% ECW (lt): 14,3 ICW (%): 37,2 Normal: 34 ICW (lt): 17,9 Kórosan alacsony izomtömeg: Fat-free mass index (FFMI): 17kg/m 2 ffi, 15kg/m 2 nő FFMI =Lean kg/m 2 Az egyetlen eszköz amivel az izomatrófia mértéke nyomonkövethető! (nincs sugárterhelés, olcsó, elérhető) Folyadékterek változásainak nyomonkövetése! Body Cell Mass (kg): 25,6 3 rd Space Water (lt): 1,1 Illness Marker: 0,830 Basal Met. Rate (Kcal): 1283 BMR/ Body Weight (Kcal/kg): 26,6 Est. Avarage Reg. (Kcal): 1796 BMI: 14,8 Normal: 20-25 BFMI: 2,7 Normal: 2-4 FFMI: 12,1 Normal: 17-19 Waist/ Hip: 0,86 Phase Angle 50 KHz: 3,7
Izom- és zsírtömeg mérése DEXA-val Sarcopenia: Fat-free mass index: 17kg/m2 ffi, 15kg/m2 nő Appendicularis skeletal mass index: < 7,26kg/m2 ffi, 5,45kg/m2 nő
3. Kérdés } Milyen összetételű tápszert válasszunk a tumoros betegek részére? 1. Kiegyensúlyozott tápanyag tartalmú tápszert 2. Magas fehérje tartalmú tápszert 3. Cukorbetegeknek kifejlesztett tápszert
3. Kérdés - válasz } Milyen összetételű tápszert válasszunk a tumoros betegek részére? 1. Kiegyensúlyozott tápanyag tartalmú tápszert (fehérje:15 en%, szánhidrát:55%, zsiradék:30en%) - alacsony BMI esetén 2. Magas fehérje tartalmú tápszert (fehérje: 20 en%) - alacsony FFMI esetén 3. Cukorbetegeknek kifejlesztett tápszert (alacsony GI érték) - Minden esetben ha cukorbetegség vagy inzulin rezisztencia áll fenn
Táplálás terápia elvei tumoros betegeknél } Az izomvesztés a legjobb prediktiv faktora a kemoterápia dózis limitáló toxikus hatásának } A tumoros cachexia önmagában táplálás terápiával nem kezelhető } Cél: } Alultápláltság megelőzése } Daganat ellenes kezelés } hatásosságának javítása } mellékhatásainak csökkentése } életminőség javítása } Az enterális táplálás előnyös } Biztonságosabb } Kevesebb infekció } Kevesebb metabolikus komplikációk } Olcsóbb } A táplálás terápia igényre szabott és fokozatos ( step up ) } iható tápszer àszonda táplálás àparenterális táplálás
Energia és tápanyag szükséglet tumoros állapotokban } Tumoros betegek fokozott energiaigény, } magas kalóriatartalmú (járóbeteg:30-35kcal/kg; fekvőbeteg: 20-25kcal/kg } szénhidrát bevitel korlátozása (alacsony GI) } Glucose àigf-i PI3KAKAT/mTOR àtumor proliferáció } magasabb fehérje-összetételű gyógytápszer 1-2 g/kg (20en20%) } magasabb zsír bevitel a kalória igény 30-50en%-a (minőségi zsír)
GI tumorok közös jellemzői } A kezelések alatt és után: } magas a malnutríció kialakulásának rizikója } gyakori a testtömeg csökkenés } anti-tumor terápiák mellékhatásait a malnutríció és a kóros testösszetétel (pl. alacsony zsírmentes testtömeg) súlyosbítja } Az általános táplálásterápiás célok mindenhol ugyan azok! } Általában: a fölösleges zsírtömeg csökkentése, az izomtömeg megtartása, a vesztés mértékének mérséklése } Minden esetben: az ideális tápláltsági állapot, testösszetétel megtartása, elérése } Amik különböznek: } az egyénre szabott célértékek } az elérés módjai és eszközei
Mesterséges táplálás Táplálásterápia } Nem szájon át történő táplálás } Enterális } Nasogastricus, nasojejunalis } PEG, PEJ, sebészi gastrostoma } Parenterális } Parciális } Teljes OPT
Mesterséges táplálás Táplálásterápia } Nem szájon át történő táplálás } Enterális } Nasogastricus, nasojejunalis } PEG, PEJ, sebészi gastrostoma } Parenterális } Parciális } Teljes OPT
Táplás Szondán keresztül (NasoEnteralTube) } 4-6 hét } Idegentest érzés a garatban } Nehezen tolerálják a tiszta tudatú betegek } Stressz (re-szocializációs nehézségek) } Bizonytalan nem esztétikus rögzítés } Oro-pharyngealis műtét után nem javasolt } A beszéd és a nyeléstanulást zavarja } Szövődmények rövidtávon } A zavart beteg kihúzza
Otthoni szondatáplálás Rövidtávú terápia Hosszútávú terápia Terápia hossza <4 hét > 4 hét Napi dózis 1500-2000 ml 1500-2000 ml Eszközök NG szonda, szerelék, sz.e.: pumpa NJ szonda, szerelék, pumpa PEG, szerelék, sz.e.: pumpa PEJ, szerelék, pumpa A Nutricia O7honápolási szolgáltatása, 16 éves tapasztala7al! 1, ESPEN Guidelines on Enteral Nutri4on: Geriatrics 2, ESPEN guidelines on ar4ficial enteral nutri4on Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)
Palliativ percutan endoszkópos gastrostoma (PEG) } Nutricionális supplementáció 73% } Bél decompressio 27% } Sikerességi ráta >95% (megelőző hasi műtét történt a betegek felében) } Medián túlélés: 10 hónap (8nap-5,7 év) } 30 napos mortalitás: 14% } Ha TPN kiváltás volt a cél csak a betegek fele nem igényelt PN. } Szövődmények: } Major: pneumónia, peritonitis, perforáció, DVT/PE: 1-9% } Minor: fájdalom, gyulladás, granulációs szövet: 16-50% Keung EZ et al. J Am Coll Surg. 2012; 215(:777-86.
Nem reszekábilis nyelőcső daganat Stenting } Inoperábilis cardia tumor miatt nyelőcső sztentet kapott 50 éves férfi beteg kemo-radio terápiában részesült.
Parenterális táplálás } Kemoterápiában részesülő beteg ha enterális táplálás nem elegendő } Diétás tanácsadás } Enterális tápszert kap } Enterális táplálás nem kivitelezhető } Felszívódási zavar } A parenterális táplálás javaslata, összeállítása és alkalmazása multidiszciplináris feladat } Orvosok } Dietetikusok } Nővérek } Gyógyszerészek } Szakmai protokollok mentén
Mikor ne indítsunk mesterséges táplálást? } Különböztessük meg az előrehaladott rákbeteget az kezelhetetlen, élete végén lévő betegtől. } A malnutricióban szenvedő rákbeteget táplálni kell } hogy javuljon az együttműködési képessége az alapbetegség kezelésében. } A daganatos betegség mellékhatásainak a kivédése } A várható élettartam rövid (2-3 hónap) } Karnofsky <50 (ECOG 3-4) } Valamely szerv súlyos elégtelensége } Nem kontrollálható tünetek } A beteg nem akarja
Mikor szüntessük meg mesterséges táplálást? } Rövid várható élettartam (néhány nap) } Nem kezelt vagy refrakter tünetek } Fájdalom } Hányás } Dispnoe } Delírium } Szervi elégtelenség progressziója } Májfunkció romlás } Creatinin emelkedés } Oxigénigény } Nem kezelhető hypotensio } Teljesítő képesség romlás (Karnofsky, ECOG)
Otthoni Parenterális Táplálás daganatos betegekben } Karnofsky>50% } Nincs máj és tüdő áttét } Várható élettartam (megítélés nehéz!) } ASPEN: több mint 40-60 nap } ESPEN: több mint 3 hónap } MMTT: előrehaladott tumoros állapot miatt onkológiai kezlésben nem részesül Dreesen M, Foulon V, Vanhaecht K, et al. Clin Nutr 2012;31:602-8 Sahin P, Molnar A, Varga M, et al. Orv Hetil 2014;155:2054-62.
Összefoglalás } A gasztrointesztinális tumoros betegek tápláltsági állapota a diagnózis idején rossz, ami a kezelés és kimenetel tekintetében kedvezőtlen } Testsúly csökkenés! Fél év alatt 5%, de ha BMI<20 kg/m 2 vagy ha izomtömeg csökkenés áll fenn, akkor 2%-nál több testsúly csökkenés à cachexia! } A mesterséges táplálás optimálisan választható módjaira és azoknak a betegség kimenetelére és az életminőségre gyakorol hatása vitatott; kis betegszámú összehasonlító vizsgálatok állnak rendelkezésre. } Enterális és parenterális táplálás egyaránt hatásos a rákbetegek tápláltsági állapotának javítására. } A nutricionális státusának felmérése gasztrointesztinális rákos betegek mesterséges táplálásában jártas szakember végezze a diagnózis idején. } A táplálás terápia megtervezése a daganatos betegség kezelési lehetőségeinek és a szövődmények figyelembevételével történjen. } Különböztessük meg az előrehaladott rákbeteget az kezelhetetlen, élete végén lévő betegtől. } Az optimális nutricionális támogatási stratégiát a beteg individuális igényeire szabott döntési folyamatok mentén (racionálisan) tervezzük.