TÜDİRÁKOK ONKOLÓGIÁJA Dr. Maráz Anikó Szegedi Tudományegyetem Onkoterápiás Klinika 2012. november 14.
Daganatos halálozás Európában, 1955-2015
Daganatos betegségek incidenciája /WHO, 2006/ Tüdı 1 200 000 új eset Emlı 1 000 000 Vastagbél 940 000 Gyomor 870 000 Máj 560 000 Méhnyak 470 000 Nyelıcsı 410 000 Fej-nyak 390 000 Hólyag 330 000 Malignus lymfomák 290 000 Prosztata és here 250 000 Leukémiák 250 000 Hasnyálmirigy 216 000 Petefészek 190 000 Méhtest 188 000 Melanoma malignum 133 000 Pajzsmirigy 123 000
Hörgırák hazai morbiditási adatai
Riasztó epidemiológiai adatok Magyarországon 25 év alatt a tüdırákos betegek incidenciája megduplázódott Bı 10.000 tüdırákos össz esetszám / év 2010-ben 6613 jelentett új eset Kb. 8.000 tüdırákos halálozás / év Férfi / nı arány 2,7 : 1 Rákmortalitásban nemzetközi elsı hely Nıknél 1-2. hely (emlırákkal felváltva), férfiaknál elsı a mortalitásban
Tüdırák etiológiája 1. Dohányfüst! 90%-ban 40 kémiai anyaga carcinogén 2. Kátrány: szabad gyökök 1.Törés a DNA-ba 2.Csökken a mucociliaris clearance 3. Levegı szennyezıdés: Kipufogó gázok Azbeszttartalmú fékbetét Ipari üzemek szennyezıanyagai: Benzpirének 4. Ionizáló sugárzás Alfa sugárzás Polonium, Radon
5. Foglalkozási inhalatív karcinogének
Tüdırák prevenció Primer prevenció: dohányzásról való leszoktató program Szekunder prevenció: - ernyıfénykép-szőrés /elavult géppark, tbc szőrés/ -rizikócsoportok (40 év feletti dohányzó férfiak és nık) -panaszmentes kiemeltek a tüdırákos betegek 30-40 %-a, a mőthetı betegek többsége
Tünetek Helyi tünetek (%) Köhögés 50 Nehézlégzés 40 Mellkasi fájdalom 35 Vérköpés 20 Rekedtség 10 Általános tünetek (%) Súlyvesztés 50 Gyengeség 40 Anorexia 30 Paraneopláziás 15 szindrómák Láz 10 Jackman et al, Lancet 366: 1385-96, 2005
Diagnosztika, stádium meghatározás Radiológiai vizsgálatok Átvilágítás Mellkasröntgen Mellkasi CT MRI PET/PET-CT (aktiv tumor, nycs. met.)
Slow CT Szervmozgások Spirál CT a preferált CT 3D információt ad Multislice CT Közel isotrop térbeli képalkotás 1 mm szeletvastagság Többsíkú rekonstrukciók, 3D rekonstrukciók Gyorsabb idıbeli felbontás CT vizsgálatok
MRI A mellkasfal, szív, nagyerek, hilusok megítélésében jobb. MR angiographiaval jól megitélhetı az elváltozás és az erek egymáshoz való viszonya.
Klinikai kivizsgálás, szövettan Szükséges klinikai vizsgálatok Fizikális vizsgálat Fül-orr-gégészeti vizsg. Bronchoscopia Labor Légzésfunkció Kardiális status Bronchológiai módszerek Szövettani mintavétel Kissejtes (SCLC) Nem kissejtes (NSCLC): laphám cc., nagysejtes cc, adenocc, bronchioloalveolaris cc. grading, (ptnm, R) Szövettani minta nyerhetı bronchoppal, CT vezérelt biopsziával, transthoracalis biopsziával, mőtéti mintavétel során
Malignus elváltozás esetén többlet információt ad a bronchofiberoscopiához képest, ha az endoszkóp számára nem járható át a szőkület. Virtuális bronchoszkópiával megitélhetı a szőkület hossza és a stenosis mögötti terület. Virtualis bronchographia
Regionális és távoli metasztázisok kimutatása Hilusi és mediastinalis nyirokcsomók kimutatása: Mellkasi CT: 1 cm-nél nagyobb nyirokcsomó kóros 25-35% fals pozitív és fals negatív nyirokcsomók aránya Csont és csontvelı metasztázis kimutatása: 99m TC izotóppal, csontszcintigráfia Rtg. felvétel: senzitivitása: 50% Csontvelı biopsia Mellékvese és májmetasztásis: hasi UH, hasi CT Agyi metasztázis: Koponya CT, MRI
TÜDİRÁK TNM STÁDIUMONKÉNT Stádium 0 Tis N0 M0 Stádium IA T1a,b N0 M0 Stádium IB T2a N0 M0 MŐTÉT Stádium IIA T2b T1a,b, T2a N0 N1 M0 M0 Stádium IIB T2b T3 N1 N0 M0 M0 Stádium IIIA T1a, T2a,b T3 T4 N2 N1,2 N0,1 M0 M0 M0 Stádium IIIB T4 Bármely T N2 N3 M0 M0 Stádium IV Bármely T Bármely N M1a,b
T 1
T 2
T 3
T 3-4
N 1-2-3
AGY CSONT M 1 MÁJ CSONT
Prognosztikai faktorok Stádium Általános állapot Súlyvesztés LDH, albumin Szövettani típus Hgb,thrombocytaszám,fvs Biológiai markerek K-ras mutáció, p53 delecio, 3pchromosoma mutáció, micin-antigének, sejt adhéziós molekulák (NCAM), neuroendokrin marker(nse) RT terápia és válasz Cisplatin terápia és válasz
5 éves túlélés stádiumonként (NSCLC) T N M
5 éves túlélés stádiumonként (SCLC) 2 éves túlélés csak IA stádiumban
A tüdırák kezelésének korlátai Funkcionális inoperabilitás Elırehaladott lokoregionális tumor Távoli metasztázis képzés (75-80%) Leromlott általános állapot A tumorhoz kapcsolódó kísérı jelenségek (neuropathia, thrombosis, pneumonia, pleuralis folyadékgyülem) Súlyos co-morbiditás
KOMPLEX TUMORKEZELÉS Mőtét Sugárterápia Kemoterápia Specifikus terápia: target terápia monoclonalis antigén BNCT génterápia redifferenciáció vaccinálás
Terápia meghatározása Tumor specifikus faktorok: daganat kiterjedése (TNM) szövettani típus, malignitás foka (hisztológia, grade), rezekciós szélek (pr) Beteg állapotának faktorai: Performance status és psycho-szociális status (általános állapot, kor, társbetegségek, szervi funkciók, compliance, család) Fentiek alapján onkoteam dönt a Kuratív - palliatív terápiáról Cost-benefit?? Nem fıként pénzben
NSCLC terápiás ajánlása - NCCN 2011.
Hogyan történnek terápiás döntéseink? KULISSZA TITKOK Kemoterápia? Biológiai szerek? Sugár?
SCLC terápiája 90-95 % -ban disszeminált, szisztémás megbetegedés 2-4-(6) ciklus kemoterápia ha LD (vagy tünetet okoz, vagy nagyon jó regressio) (Mőtét?) loko-regionális radioterápia, vagy konkomittáns kemoradioterápia ha CR vagy PR profilaktikus koponya irradiatio st.iv: kemoterápia, csont, agyi áttétre palliatív RT responder KPS>70: pr.tu. irrad. is
NSCLC kombinált kuratív kezelése 1. MŐTÉT posztoperativ radioterápia adjuváns kemoterápia hisztológiai eredménytıl függıen T1-2, N0-1 St.
NSCLC kombinált kuratív kezelése 2. 2(-3) ciklus neoadjuváns kemoterápia vagy Neoadjuváns konkomittáló kemo-radioterápia restaging MŐTÉT T3, N2 St. Posztoperatív (3-) 4 ciklus kemoterápia hisztológiai eredménytıl függıen
NSCLC definitív kemo-radioterápiája sequenciális, alteráló, konkomittáló 2(-3) ciklus indukciós kemoterápia restaging konkomittáló kemo-radioterápia + boost restaging T3-4, N3 St. (3-) 4 ciklus konszolidáló kemoterápia hisztológiai eredménytıl függıen
Eredményes definitív KRT elıtti és utáni PET-CT képek
Áttétes NSCLC ellátása Kemoterápia Biológiai / target terápia Palliatív sugárkezelés csont-, agyi áttét, obstrukció, fájdalom, vérzés esetén
Gyógyszeres terápiák SCLC Cisplatin, Carboplatin / nehézfémsó-vegyületek/ Vepesid /növényi alkaloid-antimitotikum/ Hycamptin másodvonalban Esetleg ACO/ECO NSCLC 3. generációs kemoterápiás szerek platina kombinációi Taxol, Taxotere-Cisplatin /31-50% RR/ Gemzar-Cisplatin /58-60% RR/ Navelbin-Cisplatin /33% RR/ Alimta Biológiai válaszmódosítók Avastin-KT kombináció Tarceva, Iressa, Xalkori (crizotinib)
Az Avastin és Folkman 1971-es hipotézise: az elméletbıl terápia Vaszkularizáció hiányában a szolid tumorok nyugvó állapotban maradnak, s méretük mindössze 2 3mm 3 ; ez az a méret, amelyet az oxigén és a tápanyagok tumorba való diffúziós képessége szab meg Folkman J. N Engl J Med 1971;285:1182 6
Az angiogenezis szerepe a tumor kialakulásában, növekedésében és a metasztázis képzıdésben Premalignus állapot Malignus tumor Tumor növekedés Vaszkuláris invázió Alvó mikrometasztázis Feléledı metasztázis (Avaskuláris tumor) (Angiogén switch) (Vascularised tumour) (Tumosejtek intravazációja) (Áttétképzés távoli szervekbe) (Másodlagos angiogenezis) A tumoros progresszió stádiumai: az angiogenezis szerepe Adapted from Poon RT-P, et al. J Clin Oncol 2001;19:1207 25
Anti-angiogenikus terápia hatása CD31 Untreated AG-013736, 7 days Withdrawal, 2 days Withdrawal, 7 days RIP-Tag2 Mancuso, et al. J Clin Invest 2006
SUGÁRTERÁPIA MÓDJAI Közel besugárzás (Palliatív célú) = brachyterápia 3x8 Gy Stenotizált, obstruált fıhörgı esetén Távol besugárzás = teleterápia
Sugárterápia Lokális kezelési módszer Kívánt eredmény Szubjektív tünetcsökkenés Tumor volumen csökkenés Lokoregionális kontroll Nem kívánt károsodás akut mellékhatások késıi szövıdmények tumorindukció
Korábbi vagy sürgısségi lehetıségek Mellkas rtg alapján 2 mezıbıl a-p, p-a Quadratikus mezık, esetleg standard blokkokkal, néha individuális irreguláris Besugárzás zömében Cobalt ágyúval (átlagenergia: 1.25 MeV) Összdózis: 30 ill 40 Gy Frakcionálás: 10x3Gy, ill 20x2
A sugárterápia optimalizálása térben TUMOR Pontos, homogén besugárzása A fizikai specificitás növelése ÉP SZÖVETEK Maximális kímélése
Modern besugárzási technikák 1. Konformális besugárzás Dinamikus mezıszőkítés 2. Stereotaxiás besugárzás 3. Intenzitás modulált besugárzás 4. Légzés-vezérelt terápia
Konformális besugárzás folyamatai Szimulátor CT Számítógép Szimulátor/Gyorsító Betegelhelyezés rögzítés CT 3D tervezés A sugárnyalábok és a beteg viszonyának ellenırzése Helyi fejlesztéső eszközök, maszkok Képillesztés CT különbözı állapotban (szervmők., kontraszt ) MRI Gyorsítónál direkt mezıverifikáció
Szimulátor Egyedi maszkrögzítés Betegelhelyezés rögzítés Betegpozícionálás
Konformális besugárzás kontúrozás, tervezés
Konformális besugárzás a célterület és a besugárzási mezık 3D nézete
Konformális besugárzás dóziselosztások, védendı szervek 3D nézete
Konformális besugárzás kivitelezés, mezıbeállítás
Konformális besugárzás készüléke lineáris gyorsító Gantry 360 Kollimátor változtatható mezınagyság Multileaf Def. Koordináta-rsz. Asztalmozgathatóság Beállítási pontosság
Konformális besugárzás ellenırzés kezelés alatti verifikáció
Irradiáció elıtt
40 Gy után
Stereotaxiás besugárzás - pontbesugárzás 4x17 Gy SBF (66-74 Gy fr.teleterápia)
Intenzitás modulált besugárzás IMRT Különbözı mezık intenzitása más a több szegmens miatt
Intenzitás modulált besugárzás IMRT
Légzésvezérelt besugárzás A besugárzást a beteg légzése vezérli, a tumor elmozdulása a légzés által más célvolument tesz szükségessé
Köszönöm a figyelmet!