dr Borza Erzsébet Csolnoky Ferenc Kórház, Veszprém Konzulens: dr Bartal Alexandra
Tartalomjegyzék Neutropéniás láz definíciója/kritériumai Profilaxis Protokoll szerinti kezelés Kórházi viszonyok bemutatása Eredmények ismertetése Konklúzió
Neutropéniásláz Csökkent abszolút neutrofilgranulocita-számkövetkeztében kialakuló lázas állapot, melynek hátterében általában infekció áll (~80%) Ok: gyógyszer mellékhatás citosztatikus kezelés kezeletlen hematológiai betegség stb. Abszolút neutrofil-szám (G/L) Fokozat (Grade) Súlyosság <1,5-2,0 1 enyhe (mild) <1,0-1,5 2 mérsékelt (moderate) <0,5-1,0 3 súlyos (severe) <0,5 4 életveszélyes (life-threatening) Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0 (CTCAE), 2006
Kemoterápia okozta csontvelő toxicitás Leggyakoribb mellékhatás Regeneráció a kezelést követő 21-28 nap közé tehető Hemopoetikus növekedési faktorok Onkofarmakológia, Medicina Kiadó, Bp., 2005
Profilaktikuslehetőségek Kolónia stimuláló növekedési faktorok (G-CSF) Spóraszegény környezet (HEPA, szeparáció, infekció kontroll) Standard neutropéniás étrend Antibiotikum profilaxis pro kontra
Szakmai protokoll előírásai I. Vizsgálat Fizikális vizsgálat Mennyiségi és minőségi vérkép Szérum kreatinin, karbamid nitrogén, transzaminázok Hemokultúra (kétszer, perifériás vénából +/- centrális vénás kanül valamennyi lumenéből) Mellkas rtg Kanülök leoltása + Gram festés Vizelettenyésztés Széklettenyésztés (enterális patogén baktériumok) Széklet Clostridium difficile toxin kimutatás Széklet protozoon Liquor vizsgálat Surveillance mikrobiológiai vizsgálatok (orrváladék, garatváladék, rektális leoltás) Feltétel Minden esetben Minden esetben Minden esetben Minden esetben Minden esetben Kanülinfekció gyanúja esetén Klinikai tünetek esetén Területen szerzett hasmenés, kórházi járvány gyanúja esetén Klinikai gyanú esetén Egy hétnél hosszabb hasmenés esetén Klinikai tünetek esetén Infekció kontroll céljából (MRSA, VRE, rezisztens Gram-negatív törzs okozta kolonizáció) A neutropéniásbeteg fertőzéseinek megelőzéséről és kezeléséről, EüM. szakmai protokollja, Egészségügyi Közlöny, 21/2009, 3127-3142
Szakmai protokoll előírásai II. Azonnali empirikus antibakteriális terápia, mely hatásos legyen a legnagyobb letalitássalrendelkező kórokozók ellen: Pseudomonas aeruginosa Esherichia coli Streptococcus sp. Staphylococcus aureus Széles spektrumú β-laktám monoterápia imipenem-cilasztatin, meropenem, piperacillin-tazobaktám, ceftazidim, cefepim És/vagy glikopeptidet tartalmazó kombináció vankomicin, teicoplanin
Szakmai protokoll előírásai III. A lázas állapot 5-7 napot meghaladja AB váltás Láz okának felderítése Stabil állapotú és láztalan betegben (absz. neutr. szám >0,5 G/L) 12 nap után az antibiotikum elhagyható
Csolnoky Ferenc Kórház, I. Belgyógyászat Hematológia: 9 ágy (2 db 4 ágyas, 1 db 1 ágyas) Empirikus terápia: csak imipenem/cilasztatin 40 38 35 30 25 20 15 10 18 24 15 28 10 24 18 28 12 18 12 2012 2013 5 0 2012/13. év imipenem/cilasztatin felhasználás (doboz/hónap) Imipenem/cilasztatin 500 mg 10x
Gyűjtött adatok Időszak: 2013 január 2 április 10 Beteg-jellemzők (nem, kor, testsúly, alapbetegség) Releváns labor paraméterek (fsv., neut. %, htk., CRP, kreatinin, hemokultúra) Antibiotikus kezelés (oka, időtartam, adagolás) Profilaxis (G-CSF)
9 beteg, 12 lázas periódus Kiértékelés Átlagosan 15 napig tartó antibiotikus kezelés (10-24 nap) Közös tünetek: Láz Magas gyulladásos paraméterek (CRP) Tényleges neutropénia3 esetben volt a kezelés megkezdésekor azonban a megelőző citosztatikus kezelés következtében releváns diagnózisnak tekinthető, és várható a neutropéniás láz kialakulása
Jelentősebb labor paraméterek Betegek 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Életkor (év) 22 67 53 76 78 71 80 45 51 Testtömeg (kg) 70 60 73 50 75 70 50 60 75 Nem ffi nő ffi ffi ffi nő nő ffi ffi Diagnózis Hodgkinlimfóma CLL MDS-AML Myelodisplasia CLL ALL mieloma multiplex CMMoL mieloma multiplex FSV szint G/L (kezdetben) CRP (kezdetben) Kezelés feltételezett oka 8,7 4 2,9 3,8 2 1,7 4,8 44-91 < 0,1 152,6 92 220 103 227 120 219 39 418 láz, hónaljárki tályog Neutropéniás láz Neutropéniás láz Neutropéniás láz Láz Kemoterápia utáni aplázia emelkedett gyull. paraméterek Láz Neutropéniás láz Végpont haza exit haza exit haza haza exit exit haza
Hemokultúra, széklet tenyésztés Betegek 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Életkor (év) 22 67 53 76 78 71 80 45 51 Hodgkinlimfóma Myelo- mieloma mieloma Diagnózis CLL MDS-AML displasia CLL ALL multiplex CMMoL multiplex FSV szint G/L (kezdetben) 8,7 4 2,9 3,8 2 1,7 4,8 44-91 < 0,1 CRP (kezdetben) 152,6 92 220 103 227 120 219 39 418 AB kezelés 1. időtartam (nap) 9 9 24 22 12 21 19 15 13 AB kezelés 2. időtartam (nap) 19 6 10 Végpont haza exit haza exit haza haza exit exit haza Hemokultúra + + coag. neg. S. aureus negatív (moxifloxacin) Széklet tenyésztés C. diff C. diff C. diff C. diff Vankomicin per os per os per os per os Veszprém Megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Szakig. Szerv. Mikrobiológiai Labor
A kezelések kimenetele Betegek 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Életkor (év) 22 67 53 76 78 71 80 45 51 Hodgkinlimfóma mieloma mieloma Diagnózis CLL MDS-AML ALL CLL ALL multiplex CMMoL multiplex FSV szint G/L (kezdetben) 8,7 4 2,9 3,8 2 1,7 4,8 44-91 < 0,1 CRP (kezdetben) 152,6 92 220 103 227 120 219 39 418 AB kezelés 1. időtartam (nap) 9 9 24 22 12 21 19 15 13 AB kezelés 2. időtartam (nap) 19 6 10 Végpont haza exit haza exit haza haza exit exit haza Mieloma multiplex CMMoL Halálok Szepszis ALL Hemokultúra + + coag. neg. S. aureus negatív (moxifloxacin)
Kolónia stimuláló faktor - profilaxis Betegek 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Életkor (év) 22 67 53 76 78 71 80 45 51 Diagnózis Hodgkinlimfóma CLL AML Myelodisplasia CLL ALL mieloma multiplex CMMoL mieloma multiplex FSV szint G/L (kezdetben) 8,7 4 2,9 3,8 2 1,7 4,8 44-91 < 0,1 CRP (kezdetben) 152,6 92 220 103 227 120 219 39 418 Kezelés feltételezett oka láz, hónaljárki tályog Neutropéniás láz Neutropéniás láz Neutropéniás láz Láz Kemoterápia utáni aplázia emelkedett gyull. paraméterek Láz Neutropéniás láz G-CSF profilaxis igen igen igen AB kezelés 1. időtartam 9 9 24 22 12 21 19 15 13 (nap) AB kezelés 2. 6 10 időtartam 19 (30nap (5 nap (nap) (15 nap után) után) után) Végpont haza exit haza exit haza haza exit exit haza
Szekvenciális per osterápia Betegek 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nem ffi nő ffi ffi ffi nő nő ffi ffi FSV szint G/L (kezdetben) 8,7 4 2,9 3,8 2 1,7 4,8 44-91 < 0,1 CRP (kezdetben) 152,6 92 220 103 227 120 219 39 418 AB kezelés 1. időtartam (nap) 9 9 24 22 12 21 19 15 13 AB kezelés 2. időtartam (nap) 19 6 10 Végpont haza exit haza exit haza haza exit exit haza Hemokultúra + + Széklet tenyésztés C. diff C. diff C. diff C. diff Vankomicin per os per os per os per os Szekvenciális per os terápia levofloxacin ciprofloxacin levofloxacin
Eltérések a protokolltól Hemokultúra vétele nem történt minden esetben A neutropénianem állt fenn minden betegnél a kezelés megkezdésekor Az antibiotikum kezelés időtartama több esetben is meghaladta az ajánlott 10-12 napot
Konklúzió A nem megfelelő protokoll-compliancea beteg számára hátrányos helyzet kialakulását okozhatja Gyógyszerészi ellenőrzés és intervenció lehetősége Alacsony esetszám nem lehet messzemenő következtetéseket levonni További célok Adatgyűjtés folytatása, statisztikai kiértékelés Gyógyszerészi jelenlét fontosságának alátámasztása
Köszönetnyilvánítás dr Bartal Alexandra (Országos Onkológiai Intézet, gyógyszerész) dr Serhalné dr Juni Emilia (Csolnoky F. Kórház, főgyógyszerész) A kórház hematológiai részlegének orvosai, nővérei (dr Altai Elvira, Ácsné Major Tímea)
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!