Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok klinikai lehetőségei

MISKOLCI EGYETEM Egészségügyi Kar Kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok klinikai lehetőségei Prof. Dr. Harkányi Zoltán Tóth Ágnes 2014

Tartalom 1.BEVEZETÉS..4 1.1 Célkitűzések és feltételezések..4 1.2 Anyag és módszer 4 2. A KONTRASZTANYAGOS ULTRAHANGVIZSGÁLATOK KIALAKULÁSA, METODIKAI ISMERTETÉSE..5 2.1 A kontrasztanyag viselkedése az UH hatására...6 3. AZ ULTRAHANG-KONTRASZTANYAG MEGJELENÉSE MAGYARORSZÁGON 8 3.1 A kontrasztanyag - alkalmazás előírásai..9 3.2 Az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatok előnyei...10 3.3 Az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatok hátrányai...10 4. A KONTRASZTANYAGOS ULTRAHANGVIZSGÁLATOK KLINIKAI LEHETŐSÉGEI 12 4.1 Hasi szervek és erek ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálata...14 4.1.1 A vizsgálat menete 14 4.1.2 A máj CEUS vizsgálata...15 4.1.3 Egyéb hasi szerv CEUS vizsgálata...22 4.1.4 Erek vizsgálata...24 4.2 Vesicoureteralis reflux(vur) vizsgálata mictiós szonocisztográfiával...24 4.3 Kontraszt echokardiográfia...27 4.4 Kutatási fázisban lévő, ultrahang kontrasztanyaghoz kapcsolódó módszerek..28 2

5. ESETISMERTETÉS...30 6.ÖSSZEGZÉS.35 IRODALOMJEGYZÉK...36 3

1. BEVEZETÉS Az orvostudomány egyik leggyorsabban fejlődő ágazata az orvosi diagnosztika. A fejlődéssel lépést kell tartani, hogy az adott esetben, az adott betegnél a legalkalmasabb diagnosztikai módszer kerüljön elvégzésre. Dolgozatom a kontrasztanyagos ultrahangvizsgálattal (CEUS=contrast enhanced ultrasound) kíván foglalkozni, amellyel új lehetőség nyílik, újabb opció áll rendelkezésre. A módszer magyarországi meghonosítása még gyerekcipőben jár, azonban 2013.április 1- jétől OEP finanszírozással végezhető a máj CEUS vizsgálata, amely nagy előrelépésnek számít. Európa több országában (pl.: Olaszországban, Németországban) a mindennapi gyakorlatban alkalmazott diagnosztikai módszerré vált, magyarországi elterjedése is minden bizonnyal pozitív hatásokkal járna: biztonságos módszernek tekinthető, alkalmazása csökkenthetné a felesleges röntgen-, CT- és MR-vizsgálatokat, betegágy mellett is elvégezhető, beszűkült veseműködés esetén is használható, illetve költséghatékony. 1.1 Célkitűzések és feltételezések Dolgozatom célja a CEUS vizsgálatok klinikai lehetőségeinek feltárása, a módszer átfogó ismertetése és demonstrálása esettanulmányok által. Feltételezem, hogy a CEUS vizsgálatok informatívabbak a natív ultrahangvizsgálatoknál, a kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok alkalmasak a gócos májbetegségek pontos diagnosztizálására, valamint megfelelő indikációs körben alkalmazva egyenrangú alternatívája a fejlettebbnek tartott képalkotó módszereknek(ct,mr). 1.2 Anyag és módszer Heim Pál Gyermekkórház CT/Intervenciós osztályán 2008-2013 között CEUS vizsgálaton átesett betegeinek esettanulmánya. 4

2. A KONTRASZTANYAGOS ULTRAHANGVIZSGÁLATOK KIALAKULÁSA, METODIKAI ISMERTETÉSE Az ultrahangvizsgálati módszer az elmúlt évtizedben mind a képminőségben mind a funkcionális információ kinyerése tekintetében fejlődött. Előbbi a 3 dimenziós, a real-time 3 dimenziós (általában 4/D-nek nevezett) és a legújabb Doppler vagy szöveti harmonikus megjelenítési módok, utóbbi az ultrahang-kontrasztanyag kifejlesztésének az eredménye. Hasonlóan a -már régóta alkalmazott- CT- és MR - kontrasztanyagokhoz, az ultrahangvizsgálatok esetében is megfogalmazódott egy olyan módszer igénye, amely keringési információ többletet hordoz magában. Az első kutatások Gramiak és Shah nevéhez köthetőek az 1960-as évekből. Kardiológiai célból végeztek kísérleteket, ahol is katéteren keresztül fiziológiás sóoldatot fecskendeztek be, beadás előtt felrázták, így levegőbuborékokkal telt meg, amely fokozta az UH-reflexiót. A probléma a stabilitás hiánya volt, hiszen ezek a buborékok 10 másodpercen belül szétpukkantak, ezzel megszűnt a fokozott reflektivitást kiváltó hatás. A próbálkozások során a stabilitás mellett a másik probléma a buborékok méretéből adódott, ugyanis túl nagyok voltak ahhoz, hogy átjussanak a tüdő kapillárisain, így csak a jobb szívfél rövid idejű vizsgálatát tették lehetővé. 1980-ban a stabilitási probléma terén előrelépés történt. Állatkísérletekben zselatin burokba zárt nitrogén molekulát fecskendeztek be, ekkor még mindig túl nagy méretűek voltak a buborékok, viszont nem pukkantak olyan hamar szét, ezzel megnyújtva a vizsgálati idő lehetőségét. Ezután növekvő érdeklődés mutatkozott az ultrahang-kontrasztanyagok iránt, amely elősegítette a gyors fejlődését, ami a mai napig tart. Háromféle kontrasztanyag típust különíthetünk el: a mikrobuborékokat tartalmazó, a zsírcseppeket tartalmazó és a perfluoro-carbon emulzióból álló kontrasztanyagokat. Ezek közül a továbbiakban a mikrobuborék tartalmú kontrasztanyagokkal kívánok foglalkozni, mivel ezt a típust alkalmazzák és forgalmazzák külföldön és hazánkban is, illetve mivel a másik kettő még kísérleti stádiumban lévő készítmény. Így lényegében a mai ultrahang-kontrasztanyagok 5

apró, a vörösvérsejteknél kisebb méretű gázbuborékok, amelyeket a stabilitás és beadhatóság érdekében különböző anyagokba burkolnak. A további tipizálás a gáz típusa, a buborék mérete és a burok minősége alapján történik, ezek adják a készítmények közötti különbséget.[1] A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálathoz a kontrasztanyagon túl szükség van olyan ultrahangkészülékre, amely rendelkezik a kontrasztanyagos ultrahang vizsgálatra speciálisan kifejlesztett szoftverrel. Erre azért van szükség, mert a normál ultrahang készülékek által keltett ultrahang hullám akusztikus nyomása túl nagy és a buborékokat szétpukkasztaná. A destrukció megközelítőleg 1 MPa nyomáson vagy e fölött jelentkezik, a hagyományos ultrahang készülékek ezen a nyomáson túl dolgoznak. Az utóbbi években már a gyártó cégek is meglátták, hogy a módszernek helye van a mindennapi orvoslásban, így ezen gépek gyártására és fejlesztésére komoly beruházásokat fordítottak. Ennek köszönhetően, ma már számos típus közül lehet választani. 2.1A kontrasztanyag viselkedése az UH hatására Az ultrahang longitudinális hanghullám. UH-nak a 20000Hz-nél magasabb hangokat nevezzük. Az orvosi diagnosztikában a 2-12MHz frekvenciájú tartományba eső ultrahangokat használjuk. Előállítása a vizsgálófejben lévő piezoelektromos kristályok által történik, amelyek elektromos áram hatására ultrahangimpulzusokat bocsátanak ki. Ezek a hullámok a különböző szövettípusok határáról különböző mértékben verődnek vissza, ezt akusztikus impedanciakülönbségnek nevezzük, és ez határozza meg a reflektált (visszavert) ultrahang nagyságát, amit szintén a vizsgálófejben lévő kristályok detektálnak és alakítják át elektromos impulzussá.[2] A kontrasztanyag esetében fontos, hogy megfelelő nyomású ultrahang impulzus érje a kontrasztanyagot, mivel a túl alacsony intenzitás esetén nem mutat különbséget, visszaverődik, akárcsak a szöveteknél, túl nagy nyomás hatására, mint már említettem szétpukkannak a mikrobuborékok. Ha viszont az ultrahang nyomása megfelelő, hatására a buborékok összenyomódnak és kitágulnak. Ennek 6

következménye, hogy saját rezonanciafrekvenciájukon rezegni kezdenek és felharmonikus hangokat bocsátanak ki, amelyeket képesek vagyunk detektálni, és kép formájában megjeleníteni. Megjelenítése a kontrasztharmonikus képalkotás elvén alapul, amely a mikrobuborékok aszimmetrikus oszcillációja által keltett nonlineáris ultrahangjelek elkülönítése a szövetekben keletkezett lineáris ultrahangjelekétől. Az UH-készülékekben beállítható az UH nyomási energiája, alacsony mechanikai indexet (MI) alkalmaznak. [3] 7

3. AZ ULTRAHANG-KONTRASZTANYAG MEGJELENÉSE MAGYARORSZÁGON Mint minden gyógyászati készítmény esetében, az ultrahang-kontrasztanyagoknál is hosszú kísérletezés előzte meg a forgalomba helyezést. A humán kísérletek előtt állatkísérletek során tanulmányozták a készítmény hatásait és mellékhatásait. Ekkor alkották meg a megjelenítés alapjait is, a kontrasztspecifikus UH eljárásokat. Euróba fejlettebb régióiban már a 90-es évek második felében végeztek kontrasztanyagos UH vizsgálatokat. 2001 óta regisztrált és alkalmazható készítmény a SonoVue (Bracco, Olaszország) az Európai Unióban, ezt a készítményt a hasi szervek és erek vizsgálatára alkalmazzák, kardiológiai célra egyéb kontrasztanyag típusokat is regisztráltak. Magyarországon a második generációs, kén-hexafluorid tartalmú, foszfolipid burokkal rendelkező SonoVue készítmény megjelenésé keltette fel az érdeklődést. Számtalan pozitív megítélésű külföldi tapasztalat és publikáció hatására hazánkban is igény mutatkozott a módszer meghonosítására. Azonban rögös út vezetett ahhoz, hogy 2013.április 1- jétől, 3613E diagnosztikai kóddal (OENO kóddal) máj ultrahangvizsgálatot végezhessenek OEP finanszírozással 21 centrum radiológiai osztályán. Ebben nagy szerepe volt a Szakmai Kollégium Radiológiai Tagozatának és az MRT Ultrahang Szekciójának.[4] 1.ábra SonoVue 8mikroliter/ml por és oldószer diszperziós injekcióhoz Forrás: http://www.escardio.org/communities/eacvi/education/echo-box/contrast-echobox/pages/introduction-sonovue-agent.aspx 8

3.1 A kontrasztanyag - alkalmazás előírásai Magyarországon a SonoVue készítményt engedélyezték, így az előírások erre a gyógyszerhasználatra vonatkoznak. A SonoVue diagnosztikai célra a vér echogenitásának növelésére használható készítmény, amely 8 µl kén-hexafluorid mikrobuborékot tartalmaz mililiterenként. A készítmény, por és oldószer diszperziós injekciója, melyhez 25mg liofilizált por tartalmú injekciós üveg és 5ml nátrium-kloridot tartalmazó előretöltött fecskendő tartozik. A diszperzió elkészítése a felhasználás előtt történik, az 5ml 0,9%-os NaCl oldatot, a liofilizált üvegbe fecskendezzük, majd oldásig rázzuk. Az így keletkezett buborékok 90%-ának 6 µmnél, 99%-a pedig 11 µm-nél kisebb az átmérője. Az elegy az elkészítés után 6 órán belül felhasználásra kell, hogy kerüljön. Fecskendőbe való felszívás előtt újra fel kell rázni, hogy a buborékok újra szuszpendáljanak. Ajánlott dózismennyisége a szívüreg B-módú ábrázolásához 2ml, vasculáris Doppler vizsgálatokhoz 4ml. Ez a mennyiség felnőtt betegekre számított dózismennyiség, idős betegekre is ezen mennyiségek vonatkoznak. Terhesek és szoptató anyák esetén nem alkalmazható a készítmény, mivel ezen csoportoknál nem igazolt a biztonságosság és a hatékonyság. Gyermekek vizsgálatára csak off-label módszerként alkalmazzák. A készítmény nem igényel különleges tárolási körülményeket. Az ultrahang kontrasztanyagokkal végzett több százezer vizsgálat során fellépő mellékhatások száma minimális volt, és a reakciók is enyhének mutatkoztak. Abszolút kontraindikációja nincs. Azonban egyes esetekben nem javallott a készítmény használata. A SonoVue alkalmazásának kontraindikációi: A beteg ismert túlérzékenysége a kén-hexafluoriddal vagy a SonoVue más összetevőjével szemben. Beteg akut koronária szindrómája, 9

klinikailag instabil ischémiás szívbetegség, akut szívelégtelensége vagy súlyos ritmuszavara, jobb bal shuntje, súlyos pulmonalis hipertóniája (pulmonalis artériás nyomás > 90Hgmm), beállítatlan szisztémás hipertónia, felnőttkori légzési distressz szindróma[5] 3.2 Az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatok előnyei: folyamatosan követhető halmozásdinamika nincs ionizáló sugárzás növeli az ultrahang vizsgálat specifikusságát,pontosságát és szenzitivitását nem renális kiürülésű, így a vesék zavart működése esetén is alkalmazható mellékhatás nagyon ritka és akkor is enyhe, előfordulási gyakorisága 0,0086% betegágy mellett is elvégezhető vizsgálat gazdasági megfontolásból előnyösebb a kontrasztos CT és MR vizsgálatoknál[6] 3.3 Az ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatok hátrányai: Felkészülés, gyakorlat, tapasztalatszerzés szükséges Nincs rá idő a napi megterhelés mellett Utólagos feldolgozás, értékelés szükséges Video-file tárolás gondot okozhat Ha sikertelen, vagy korlátozott a natív UH-vizsgálat, - nem lesz sikeres a CEUS vizsgálat sem (alkat, kooperáció) Vizsgálófüggően eredményes! 10

Kis gócok (10 mm alatti) karakterizálása (máj, lép) Több (sok) gócot keresünk, akarunk karakterizálni Rekesz közeli gócok (máj, lép) felismerése Metodikai hibák: artériás fázis rövid! Folyamatos scannelés! 11

4. A KONTRASZTANYAGOS ULTRAHANGVIZSGÁLATOK KLINIKAI LEHETŐSÉGEI A CEUS vizsgálatok pár évtizedes külföldi, és néhány éves hazai tapasztalatai is azt mutatják, hogy egyre inkább bővíteni lehet és kell a vizsgálati terület, és az indikációs kör lehetőségeit. Az Európai Ultrahang Társaság (EFSUMB) széleskörű klinikai ajánlás alapján kidolgozta a CEUS alkalmazására vonatkozó irányelveket (2011), melyek az extrahepaticus indikációkat tekintik át. 2012-ben a nemzetközi testületek májra vonatkozó ajánlásai is megjelentek. A legfontosabb indikációs körök: Máj, lép, eperendszer: véletlenül talált gócos májbetegség gócos zsírmáj és daganatok elkülönítése kérdéses CT/MR lelet és gócos májbetegség cirrhosis hepatis esetén primer hepatocellularis carcinoma kimutatása ismert malignus májfolyamat ellenőrzése májdaganatok lokális kezelése,monitorizálása,ellenőrzése vena portae thrombus tompa hasi sérülés után máj-,lépsérülés kimutatása/követés májtranszplantáció/szövődmények lépinfarktus splenula/gócos lépelváltozások karakterizálása 12

epeutak daganata epehólyagtumor és sludge elkülönítése Vese, húgyhólyag, scrotum: vese anatómiai variációk vizsgálata( púpos vese ) solid és cystosus veseelváltozások differenciálása komplex vesecysták karakterizálása/követése vesetrauma, vérzés kimutatása biopszia után veseinfarktus/corticalis necrosis gyulladásos vesebetegségek szövődményei vena renalis,vena cava inferior thrombus arteria renalis stenosis transzplantált vese/szövődmények vesetumor abláció vezérlése,követés vesicoureteralis reflux(voiding Urosonography ) húgyhólyag daganat/véralvadék differenciálása focalis testicularis léziók karakterizálása Pancreas: pancreas tumorok karakterizálása/ erekhez való viszony pancreas pseudocysta és cystosus tumor differenciálása Belek: 13

gyulladásos bélbetegség: aktivitás/szövődmények.differenciálás fibroticus és aktív gyulladásos szűkületek között Hasi aorta, extracraniális carotis rendszer: aneurysma és szövődményei endovascularis kezelés szövődményei teljes carotis occlusio és súlyos stenosis differenciálása Intracranialis artériák,transcranialis color Doppler:diagnosztikus lehet, ha a transcraniális color Doppler információ tartalma kevés Ízületi gyulladások: rheumatoid arthritis:aktivitás megítélése, therápia ellenőrzése[7] 4.1 Hasi szervek és erek ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálata A kontrasztos UH-vizsgálatok legelterjedtebb alkalmazási területe, a legtöbb tanulmány és a legtöbb beteg vizsgálata ebben a témában történik. Az indikációk köre egyre bővül, ez a megalapozott tanulmányok és az egyre bővülő tapasztalatok eredménye. Európában, kizárólag a - már többször említet- SonoVue kénhexafluorid gázból (SF6) és foszfolipid burokból álló készítmény használható a hasi szervek és erek vizsgálatára. A CEUS lehetővé teszi a szervek dinamikus vizsgálatát, ami néhány percet vesz igénybe. 4.1.1 A vizsgálat menete A vizsgálat megkezdése előtt fontos tájékozódni a pontos anamnézisről és az előzetes diagnosztikai vizsgálatok eredményeiről. Ezután egy alapos 2D natív UHvizsgálatot kell végezni, az anatómiai és a látható patológiai viszonyok feltárása, és a kontrasztanyagos vizsgálat tervezése érdekében. Eldöntendő ennél a munkafázisnál, hogy a beteg kontrasztanyagos vizsgálatától várható-e lényeges klinikai információ, tehát, hogy szükséges-e a CEUS vizsgálat, illetve ha igen, 14

akkor meghatározandók azok a síkok, amelyek a legalkalmasabbak a kontraszterősítés nyomon követésére. Ezt követi a véna biztosítása. Kötelező, hogy az orvos mellett jelen legyen még egy személy, aki az esetleges komplikációk elhárításában segédkezik, illetve aki segít az orvosnak a kontrasztanyagot beadni, így az orvos figyelmét nem vonja el a beadás a szkennelésről. Erre a gyors halmozásdinamika miatt van szükség, hiszen a beadás után pár másodperccel már halmozási jelek láthatóak. A vizsgálat gyors lefolyásából adódóan, a diagnosztizálást megkönnyítendő számítástechnikai megoldások születtek, ilyen például a split screen, ami lényegében egy osztott, párhuzamos képernyő, amely egyidejűleg mutatja a fundamentális echókat és a kontrasztanyagot tartalmazó képet. A kontrasztos képből kivonásra kerülnek a szöveti echók, így még szembetűnőbb a kontraszthalmozás. Továbbá lehetőség van hosszabb-rövidebb képsorok rögzítésére, ezeket cineloop klippeknek nevezünk. Ezek az opciók az ultrahang készülék kontraszt üzemmódjában érhetőek el. A véna biztosítása és átjárhatóságának sóoldatos ellenőrzése után választandó ki a kontraszt üzemmód. A már előre elkészített kontrasztanyag és sóoldat ezután kerül beadásra.1-4ml közötti kontrasztanyag mennyiségre van szükség, amit 5-10ml sóoldat kíséretében, bólusban kell beadni. A vizsgálat képanyaga, készüléktől függően saját memórián vagy CD-n, DVD-n tárolható, az értékelés szempontjából nélkülözhetetlen a tárolása, ugyanis utólagos értékelés biztosítja a vizsgálat alaposságát. A CEUS vizsgálatok kórházi háttér mellett, intenzív terápiás osztály (ITO) elérhetősége esetén végezhetők hazánkban. 4.1.2 A máj CEUS vizsgálata A CEUS első alkalmazása óta a gócos májbetegségek - detektálás, karakterizálásvizsgálata a leggyakoribb hasi indikáció. Adott típusú gócos májbetegségre történő megállapítások váltak lehetővé a magas esetszám miatt. A különböző típusú gócok különböző halmozásdinamikát mutatnak, így lehetséges a benignus és egyes malignus gócok diagnosztizálása, halmozásdinamikai jegyei alapján. A halmozás mértéke és időbeli lefolyása a góc keringésdinamikájáról informál. Elemezni kell 15

artériás (10-20másodperccel a beadás után), vénás (30-45másodperc), és késői fázisban (120másodperc után). A gócok betelődése illetve vénás és késői fázisban történő kimosódása (wash out) fontos diagnosztikai információt hordoz. Több tanulmányban is szerepel, hogy a benignus gócok (adenoma, haemangioma, focalis nodularis hyperplasia) meghatározásának megbízható módszere, a CEUS alapján kimondott diagnózis további, a diagnózist megerősítő vizsgálatot gyakran nem igényel.[8] 2.ábra Májgócok kontrasztdinamikája ultrahang-kontrasztanyagos vizsgálatoknál. A bólusban beadott ultrahangkontrasztanyag 10-20 másodperc múlva jelenik meg artériás fázisban, 30-45 másodperc múlva portális (vénás) fázisban, a késői fázis 120 másodpercnél kezdődik. A májhaemangioma, a fokális nodularis hyperplasia, a hepatocellularis carcinoma és a hypovascularizált áttétek eltérő és jellegzetes kontraszthalmozásuk alapján ismerhetők fel. Forrás:Harkányi Z.,Magyar Radiológia,7-8. 262.[2008] Benignus májtumorok: Haemangioma Focalis nodularis hyperplasia (FNH) Májsejtadenoma (HA) Lipoma Hamartoma 16

Gyakran véletlenül kerülnek felfedezésre, egy-egy UH-vizsgálat során, mivel a betegek sokszor panaszmentesek. Definitív diagnózis felállítása nem mindig lehetséges, ugyanis szonográfiai jeleik a malignus elváltozásokéra hasonlíthatnak. Ebben az esetben a natív UH-vizsgálatot további vizsgálatoknak kell követnie, ez lehet CT,MR illetve ezen vizsgálatokhoz kapcsolódóan szövetmintavétel. A CEUS vizsgálat ezeket a secunder vizsgálatokat helyettesítheti. A natív UH-vizsgálat során felfedezett gócok karakterizálása, a natív vizsgálat után azonnal elvégezhető kontrasztos vizsgálattal lehetséges, így a lehető leghamarabb diagnózis születhet. Haemangioma: A leggyakoribb jóindulatú májdaganat, ami ritkán jár klinikai tünetekkel. Nőkben közel ötször gyakrabban fordul elő, mint férfiakban. Kezelést nem igényel, ellenben időszakos ellenőrző vizsgálat szükséges lehet. Műtétre nagy kiterjedése, illetve vérzés veszély miatt kerülhet sor. 70%-ban natív ultrahang felvételen típusos képet mutat, echódús, kerek, éles határú szolid képlet formájában jelenik meg. Ebben az esetben a natív UH-vizsgálat elegendő a diagnózishoz. Ha ez nem teljesül, a kontrasztos vizsgálat során jellegzetes telődési képet mutat, melynek segítségével egyértelműen megnevezhető a góc típusa. 17

3.ábra Típusos haemangioma. a)natív vizsgálattal echószegény szolid góc a máj jobb lebenyében, amely nem specifikus forma. b)- c)a kontrasztos CT- és MR-vizsgálatokhoz hasonlóan ultrahang-kontrasztanyag beadása után, artériás fázisban vékony, gócos széli halmozás ábrázolódik. d) A vénás és késői fázisokban centripetális betelődés látható.forrás :Harkányi Z.,Magyar Radiológia,7-8. [2008] Hepatocelluláris adenoma: Jóindulatú, főként nőkben előforduló elváltozás. Nőknél kialakulása kb. 90%-ban orális antikoncipiens szedésével hozható kapcsolatba. Nagy méretűre nőhet, amely klinikai tüneteket okoz. Malignizálódhat, illetve rupturálhat, emiatt műtéti eltávolításra szorulhat. Differenciáldiagnózis más jóindulatú elváltozásoktól és a hepatocelluláris carcinómától szükséges. 18

4.ábra Májsejtadenoma. a)natív vizsgálattal echódús szolid góc látható. b)- c) A kontrasztos ultrahangvizsgálattal artériás fázisban halmozás kezdődik, amely a vénás fázisban homogénenbetelődik. d)a CT-vizsgálat adenomára utal. Forrás:Harkányi Z.,Magyar Radiológia,7-8. [2008] Focalis nodularis hyperplasia (FNH) A 20 és 40 év közötti nők körében leggyakrabban előforduló jóindulatú májelváltozás. Gyakran hozzák összefüggésbe orális fogamzásgátlók szedésével. Ismertetőjegye a centrális heg, mely az esetek 75%-ban látható. Általában nem okoz tüneteket, felfedezése ezért sokszor véletlenül, más okból történő UH-vizsgálat során következik be. Kezelést nem igényel. Műtét, panaszt okozó elhelyezkedés vagy gyors növekedés okán jöhet szóba. Egyébként elégséges időnként ellenőrző UH-vizsgálatot végezni. 19

5.ábra FNH halmozásdinamikája. 11 másodperccel a kontrasztanyag beadása után kerékküllő szerű halmozást mutat, majd teljesen betelődik. Forrás: Harkányi Z. felvétele Malignus májtumorok: Metastasis Hepatocelluláris carcinoma (HCC) Fibrolamellaris HCC Cholangiocarcinoma Hepatoblastoma Rhabdomyosarcoma Hepatocelluláris carcinoma: Malignus, a májsejtekből kiinduló májdaganat, gyakran cirrhosis talaján alakul ki (70%), szerkezetében necroticus részek találhatóak. A cirrhosis hepatis 20

kialakulásának oka általában az alkoholizmus, a Hepatitis B vagy C vírusfertőzés, illetve a máj más krónikus gyulladást előidéző betegsége. Nagyobb számban fordul elő férfiakban. Általában az 50 év feletti életkorban megjelenő betegség. Fontos a korai diagnózis a kezelhetőség szempontjából.[9] 6.ábra. Hepatocellularis carcinoma. Inhomogén echószegény szolid góc a máj jobb lebenyében. a) b)artériás fázisban kezdődő halmozást mutat. c)a 38. másodpercre eléri a legnagyobb kontrasztfelvételt, ezt követően a góc kontrasztmentesség válik. A góc megítélését nehezíti, hogy cirrhosisban, az egész májállomány inhomogén halmozást mutat artériás fázisban. Forrás: Harkányi Z.,Magyar Radiológia,7-8. [2008] Metastasis Leggyakoribb primer tumorok a gastrointestinális daganatok, tüdő és a mellrák. Elsődleges panaszt a primer tumor okoz, e mellett a máj áttét étvágytalanságot, fogyást, felhasi fájdalmat, sárgaságot eredményezhet. Kontrasztos vizsgálat során portális és késői fázisban kimosódást mutat, a kimosódás már hamarabb, az artériás fázis végén is jelentkezhet. Az artériás fázisban a halmozás intenzitása és a halmozó terület nagysága függ a primer tumortól, a mérettől és az alkalmazott kezeléstől. A vizsgálat kritikus pontja a kontrasztanyag mennyiség meghatározása, alacsony kontrasztdózis előnyösebb, mivel így elkerülhető az úgynevezett ragyogás 21

műtermék (blooming artefact), ami megnehezíti a pontos halmozásdinamikai észlelést, ebben az esetben kivehetetlenné teszi az artériás fázisban jelentkező halmozási variációkat.[10] A máj CEUS vizsgálata tekintetében elmondható, hogy a számtalan tanulmány, orvosi vélemény egyetért a módszer létjogosultságában. Biztos diagnózis állapítható meg, így a mindennapi gyakorlatban történő bevezetése csökkenthetné a CT- és MR-vizsgálatokat, amely nem csak a betegek, de a kórház számára is előnyös lenne hiszen így csökkenne a CT és MR vizsgálatra várók listája, illetve egyes esetekben elkerülhetővé válna a betegek sugárterhelése, ami egy CT vizsgálat során éri őket.[11] 4.1.3 Egyéb hasi szerv CEUS vizsgálata A máj CEUS vizsgálatával ellentétben, a többi hasi szervre vonatkozóan még nincs egybehangzó vélemény. Ez sok esetben az alacsony esetszámra vezethető vissza, és arra, hogy a módszer lényegében még az út elején jár a többi diagnosztikai módszerhez képest, így idő és rengeteg tapasztalat szükséges még ahhoz, hogy a szakma elfogadja, mint lehetséges opciót, a diagnózis meghatározására. Vitatott területnek számít a vesetumorok CEUS vizsgálata. A malignus és benignus vesedaganatok hasonló kontraszthalmozási dinamikát mutatnak, így karakterizálásuk problémát jelent. Viszont kiválóan alkalmas az alaki vesevariációk, az atípusos veseciszták, az intracisztikus vérzések, a veseparenchyma-sérülések, a vesetályogokat, az egyes üregrendszeri daganatokat, és a veseinfarktus kimutatására. A módszer előnye egyben a hátránya is, mivel nem vesén keresztül választódik ki, így beszűkült veseműködés mellett is alkalmazható, viszont emiatt nem nyerhető információ a vese működéséről. 22

7.ábra Vesedaganat kontrasztanyagos ultrahang vizsgálattal. A vesekontúrból kiemelkedő szolid daganat kifejezett korai ultrahangkontrasztanyag-halmozást mutat Forrás: H.P. Weskott felvétele Hasi traumás sérülések esetén is hatékonyan alkalmazható módszer. Gyorsan, 5-10 perc alatt elvégezhető vizsgálat, amely a parenchymás sérülések kimutatására (máj-, lép-,pancreassérülések), követésére, és az esetleges szövődmények detektálására, illetve az aktív vérzés megjelenítésére alkalmas. Pancreas kontrasztos vizsgálata pontosabb meghatározást tesz lehetővé, mint a natív UH-vizsgálat, ez megmutatkozik a daganatos elváltozások méretének, határainak, környező szöveti infiltrációjának a kimutatásában, illetve karakterizálásukban. A leggyakoribb exocrin hasnyálmirigy daganat a ductalis adenocarcinoma, melyre jellemző, hogy minden fázisban gyengébb a kontraszthalmozása, mint a környező szöveteké. Endocrin tumor esetén viszont fokozott a kontraszthalmozás a tumor területén. A kontrasztos UH-vizsgálat továbbá a cystosus tumorok és pseudocysták elkülönítésére alkalmas.[12] A lép kontrasztanyagos UH-vizsgálata a lép jó- és rosszindulatú lézióinak kimutatására, lépinfarktus megjelenítésére, cysták és tályogok detektálására alkalmas diagnosztikai eljárás. Szenzitivitása érzékenyebb a natív vizsgálatokénál. Alapvetően 3 féle halmozási mintát mutatnak a lép elváltozásai: 1. Artériás fázisban halmozó, majd gyorsan kimosódó 23

2. Artériás fázisban halmozó, majd parenchymás és késői fázisban megtartott, vagy későiben kimosódó 3. Nem kontraszthalmozó Az 1.inkább a rosszindulatú léziókra jellemző, a 2. és 3. a benignus elváltozásokra.[13] A CEUS vizsgálatoknak az intervenciós radiológiában is szerepük van, a tumorterápai monitorozásában. A lokális tumorterápia, a radiofrekvenciás abláció előtti és utáni CEUS vizsgálat segítséget nyújt a kezelés tervezésében, lebonyolításban és az eredményesség megítélésében, jelezheti a tumorban a keringés változását. 4.1.4 Erek vizsgálata Kontrasztanyaggal a Doppler vizsgálatok jel zaj aránya javítható, így pontosabban megítélhető az artériák rendellenessége, a cerebrális artériákban, az artéria carotisok extracranialis szakaszán és a perifériás artériákban. A képminőség javítása megkönnyíti a portális véna vizsgálatát, illetve a kisebb erek ábrázolását, ami segítséget nyújthat az elváltozások természetének pontasabb meghatározásához. Alkalmas az aneurysmák és szövődményeik kimutatására, a nagyfokú szűkület és a teljes occlusio megkülönböztetésére, carotis stent behelyezés utáni restenoticus állapot ellenőrzésre, illetve dissectio esetén a valódi és állumen megállapításában nyújt segítséget, ami azért különösen fontos, mivel az állumenben a véráramlás általában lassabb, így ott könnyen betrombotizálódhat a vér, ami trombózishoz vagy embóliához vezethet.[14] 4.2 Vesicoureteralis reflux(vur) vizsgálata mictiós szonocisztográfiával Csecsemő-és gyermekkorban a leggyakoribb húgyúti rendellenesség a vesicouretherális reflux(vur), amikor a húgyhólyag és a húgyvezeték határán lévő záró mechanizmus rendellenes működést mutat. Ennek következménye, hogy 24

mictió során nem csak a külvilágba ürül a vizelet, hanem egy része visszaáramlik az uréterbe, súlyosabb esetben a vesemedencébe, vesekelyhekbe. Ezen állapot tartós idejű fennállása húgyúti infekciót, vesemedence-gyulladást, vese üregrendszeri tágulatot okoz. Nemzetközi beosztás alapján 1-től 5-ig terjedő fokozatba sorolható, súlyosság szerint. 8.ábra A vesicoureteralus-reflux fokozatai Forrás: http://www.webbeteg.hu/cikkek/urologia/1888/a-vesicoureteralis-reflux Diagnosztizálására a legelterjedtebb módszer a mictiós cisztouretrgráfia(mcu), ami az egyik leggyakrabban alkalmazott módszer a gyermekradiológiában. A módszer kiválóan alkalmas a VUR kimutatására, azonban még a digitális berendezések elterjedése ellenére is lényeges sugárterheléssel jár. Minden betegnél, de a gyermek betegeknél még inkább fontos, hogy elkerüljük, vagy legalábbis a lehető legkisebb szintre csökkentsük a sugárterhelést a diagnosztikai vizsgálatok során. A legjobb ha semmilyen sugárterhelés nem éri a beteget, épp ezért kiemelendő és előtérbe helyezendő a vesicoureteralis reflux vizsgálata ultrahanggal kontrasztanyag adás mellett. Ezt mictiós szonocisztográfiának(msc) vagy az angolszász elnevezés szerint voiding urosonographynak(vus) nevezzük. A módszer lényegében ugyanúgy, mint az MCU-nál kontrasztanyagos hólyagfeltöltésből és leképezésből áll. Létrejötte az 1990-es évekre tehető, amikor a sikertelen próbálkozásokat követően(sóoldat vagy szén-dioxid beadás ) megjelent az első generációs Levovist kontrasztanyag intravesicalis alkalmazása, kutatási célból. Azóta felváltotta a második generációs SonoVue, azonban még mindig nincs gyári ajánlás a készítmény gyermekkori és intravesicalis alkalmazására. 25

I.stádium II.stádium III.stádium IV.stádium V.stádium 9.ábra A vesicoureteralis reflux fokozatai MCU és MSC képeken Forrás:Kis Éva;Magyar Radiológia,4.[2009] 26

A vizsgálat lefolyása: 1.A húgyhólyag és az ureterek natív ultrahangvizsgálata 2.Intravesicalis kontrasztanyag adás (1ml SonoVue) fiziológiás sóoldattal(hólyagfeltöltés). 3.Posztkontrasztos ultrahangvizsgálat -A feltöltés és a telődés nyomon követése kontraszt üzemmódban Fontos,hogy a natív és a posztkontrasztos fázisú vizsgálatok során a hólyag,a vesék,és az ureterek azonos síkban és nagyítással ábrázolódjanak(hason és háton fekve longitudinalis és transzverzális síkban). 4.Mictió alatti és utáni ultrahangvizsgálat -A húgycső vizsgálata A módszer előnye - amellett, hogy a VUR diagnosztizálására kiválóan alkalmas -az, hogy nem jár sugárterheléssel, kevés kontrasztanyagot igényel, és a mictiós cisztouretrográfiához képest hosszabb megfigyelési időt biztosít. Hátránya, hogy az urethra bizonytalanul ábrázolódik és ennél a módszernél is katéterezésre van szükség.[15] 4.3 Kontraszt echokardiográfia Az echokardiográfia a kardiológia fontos diagnosztikai módszere. Több típusát különböztetjük meg: transthoracalis echokardiográfia (TTE), transoesophagealis echokardiográfia (TEE), stressz-echokardiográfia, myocardialis szöveti Dopplerechokardiográfia (TDE), itracardialis echokardiográfia, intraoperatív echokardiográfia, magzati echokardiográfia és kontraszt-echokardiográfia.[16] A kontraszt-echokardiográfia során a kontrasztanyag a cardiovascularis betegségben szenvedő betegeknél használható, a szívüregek festésére és a bal kamrai endocardialis határ elkülönítésére, 1ml-től kevesebb kontrasztanyag is elegendő. A módszer két vizsgálati típusa különböztethető meg: 27

Bal kamrai kontraszt-echokardiográfia: A vizsgálat a bal kamra funkciójáról és volumeneiről informál. Myocardialis kontraszt-echokardiográfia(mce): A myocardium microvasculáris állapotának megítélésére szolgál. Ischemiás szívbetegség esetén kerül alkalmazásra, a kontrasztkiesés mértéke, helye és a falmozgással való összefüggése alkalmas a myocardiálos perfúziós értékelésére. [17] Kontrasztanyag: Levovist, Optison, SonoVue Indikációk : Thrombolysis után no-reflow kimutatása Balkamra-diszfunkció esetén életképesség kimutatása[16] 4.4 Kutatási fázisban lévő, ultrahang kontrasztanyaghoz kapcsolódó módszerek Érdekességként megemlítendő néhány olyan módszer, amelyek még csak kísérleti, kutatási állapotban járnak. Ezeket az eljárásokat a teljesség igénye nélkül, érintőlegesen említeném. Szervspecifikus kontrasztanyag, molekuláris képalkotás A kontrasztanyag olyan tulajdonsággal rendelkezik, mely alapján csak egy adott szervben vagy szövetben halmozódik, így a terület szelektív megfigyelését teszi lehetővé. Ez történhet aktív és passzív módon. Aktív mód esetén ligandumokhoz kötődnek a mikrobuborékok. Ilyen típusú a fibrinspecifikus anyag, amely a vérröghöz kapcsolódva, kimutatja annak helyét és méretét, így detektálhatóvá válik a friss thrombus vagy embólia. Biztató eredményeket mutat a monoklonális antitestekhez(egyazon klónban termelődő immunfehérjéhez) történő kontrasztanyag kötés, aminek a gyulladások kimutatásában van szerepe, így például kimutathatóvá válik a transzplantált szervek kilökődése. Nagy érdeklődés övezi az angiogenezis 28

érzékeny kontrasztanyagokat, amelyek segítséget nyújthatnak a daganatos megbetegedések diagnosztizálásában. A daganatos betegségek kapcsán felmerült egy olyan módszer lehetősége, mely során a mikrobuborékokhoz gyógyszerkészítményt kötnek, így lokális tumorterápia érhető el. Passzív megoldás esetén farmakológiai tulajdonságuk, méretük határozza meg hol halmozódnak. Sentinel nyirokcsomók kimutatására lehetnek alkalmasak azok a típusok, amelyek subcutan injekciós beadást követően fagocitálódnak.[1] 29

5. ESETISMERTETÉS Máj CEUS vizsgálat 1.eset 34 éves nőbeteg, hasi natív UH-vizsgálattal felfedezett szolid góc a máj bal lebenyében. Labor vizsgálatok negatívak. Az MR-vizsgálatot negatívnak értékelték. 30

2 ml SonoVue ív. adása után típusos hepatopetalis írányú halmozás artériás fázisban és kis fokú fokozott kontraszthalmozás vénás és késői fázisban (FNH). (Harkányi Zoltán felvételei Heim Pál Kórház) 31

2.eset 61 éves nőbeteg, ismert Hepatitis C vírus fertőzése. Natív UH-vizsgálaton felfedezett szolid góc. Negatív biopszia. 2ml SonoVue alkalmazásával végzett CEUS vizsgálat. HCC állapítható meg, a góc mérete 14mm. (Harkányi Zoltán felvételei Heim Pál Kórház) 32

Trauma 3.eset 7 éves lány, tompa hasi sérülést szenvedett bicikli baleset során. CT vizsgálatot végeztek, melyen contusios sérülés látható a máj jobb lebenyében. A sérülés követése CEUS vizsgálattal, 0,6ml SonoVue kontrasztanyaggal. 33

(Harkányi Zoltán felvételei Heim Pál Kórház) 34

6.ÖSSZEGZÉS A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok elterjedése Magyarországon még gyerekcipőben jár. Nehéz jövőképet festeni az alakulásáról, hiszen annak ellenére, hogy a külföldi kutatások mellé már jó pár hazai tapasztalás és vélemény is párosul - amelyek egyértelműen kiállnak a módszer létjogosultsága és mindennapi alkalmazhatósága mellett - mégsem halad rohamléptekkel a meghonosítása. Ennek több oka lehet. Valószínüleg az elsődleges ok a finanszírozási kérdés megoldása, illetve megoldhatatlansága. Oka lehet még a radiológusok mindennapi leterheltsége, ami miatt nem nyitnak az új módszerek felé. Ha pedig mégis, akkor is idő szükséges a megbízható elsajátításhoz, ami gyakorlással és tapasztalatszerzéssel valósítható meg. A kezdeti nehézségeken túllépve, egyértelmű előnyöket hordoz magában a vizsgálat alkalmazásba vétele. Kutatásom során igazolódot, hogy a kontrasztanyag egyértelműen növeli az UH-vizsgálat szenzitivitását a natív vizsgálathoz képest. A beteg natív vizsgálata után azonnal kivitelezhető kontrasztos UH-vizsgálat biztos diagnosztikai módszere a gócos májbetegségeknek, nem szükséges további vizsgálat elvégzése, ezzel csökkenthetőek a CT- és MRvizsgálatok. Az indikációs körök és a tapasztalatok bővülése várhatóan további területeken igazolják a CEUS egyenértékűségét. Nem elhanyagolható szempont, hogy az UH választása csökkenti a betegek sugárterhelését. A kontrasztanyag nem renalis kiválasztású, így beszűkült veseműködés mellett is alkalmazható, a mikrobuborék burka a májban bomlik le, a gáz pedig kilégzésre kerül. A kis mennyiségű kontrasztanyag (1-4ml), a vizsgálat költséghatékonyságát növeli, így összességében töredéke a CT- és MR-vizsgálatok költségének. A módszer magyarországi megismertetésében még az út elején járunk, viszont azok a racionális érvek, amelyek felsorakoztathatóak a CEUS vizsgálatok mellett, egyértelműen azt mutatják, hogy több szempontból is előnyös lenne a kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok elterjedése, hogy idővel talán országszerte alkalmazott vizsgálattá nője ki magát, remélem, dolgozatommal relatíve hozzájárulhatok ehhez a folyamathoz. 35

IRODALOMJEGYZÉK 1. Harmat Zoltán, Rostás Tamás, Kiss Borbála, Battyáni István: Ultrahang kontrasztanyagok az orvosi képalkotásban; Érbetegségek, 13. évf. 2006/1. 2. http://4dultrahangcentrum.hu/hu/legfrissebb-hirek/381-az-ultrahang-diagnosztikafizikai-alapjai 3. Morova Réka: Kontrasztanyagok; Magyar Radiológia; 2008; 82.évfolyam(7-8.szám) 4. Palkó András: A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok bevezetése Magyarországon - áttekintés a jelenlegi helyzetről és a lehetőségekről; Magyar Radiológia, 2013. 4.évfolyam 5.szám 5. http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/epar_- _Product_Information/human/000303/WC500055380.pdf 6. Harkányi Zoltán: A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok lehetőségei gyermekkorban; Magyar Radiológia, 2012. 3.évfolyam 2.szám 7. Jakab Zsuzsa: Fejlődés az ultrahang diagnosztikában; http://semmelweis- egyetem.hu/nuklearis-medicina/files/2012/07/15-jakab-zsuzsanna- Fejl%C5%91d%C3%A9s-az-UH-diagnosztik%C3%A1ban.pdf 8. Harkányi Zoltán: A kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatok szerepe a klinikai gyakorlatban; Magyar Radiológia; 2008.82.évfolyam (7-8.szám) 9. Fehér János, Lengyel Gabriella: Hepatológia; Medicina Könyvkiadó Zrt, 2001. 10. Járay Ákos, Tóth Péter, Omar Giyab, Faluhelyi Nándor, Harmat Zoltán, Battyány István: A gyakoribb benignus májgócok elkülönítése hepaticus metastasisoktól kontrasztanyagos ultrahangvizsgálattal Metodikai megfontolások;magyar Radiológia, 2013, 4.évfolyam, 9.szám 11. Claudon M, Dietrich C F, Choi, B I, et al. Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) in the liver update 2012. A WFUMB-EFSUMB initiative in cooperation with representatives of AFSUMB, AIUM, ASUM, FLAUS and ICUS. Ultraschall in Med 2013;34 (1):11-29. 12. EFSUMB Study Group et al.: Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS)-Update 2008; Ultraschall inmed 2008;29;28-44 36

13. Tom Sutherland, Faye Temple, Angela Galvin, Oliver Hennessy: Contrast-enhanced ultrasound of the spleen: an introduction and pictorial essay; Insights Imaging. 2011, 2. (5),515-524 14. Piscaglia F, Nolsoe C, Dietrich C F, et al. The EFSUMB guidelines and good clinicalpractice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) update 2011 on non-hepatic applications. Ultraschall in Med 2012; 33:33 59. 15. Kis Éva: Mictiós szonocisztográfia. A vesicoureteralis reflux ábrázolása ultrahangkontrasztanyaggal; Magyar Radiológia, 2009. 82.évfolyam(4.szám) 16. http://www.kk.pte.hu/servlet/download?type=file&id=501 17. Michael J Stewart: Contrast echocardiography, Heart. 2003, 89(3): 342 348. 37