A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye Varicella fertőzés szövődményeként kialakult, jelentős csontvesztéssel és végtagrövidüléssel járó osteomyelitis sikeres kezelése Esetismertetés DR. HOLNAPY GERGELY, DR. KISS SÁNDOR, DR. TEREBESSY TAMÁS, DR. PAP KÁROLY, DR. SHISHA TAMÁS, DR. SZŐKE GYÖRGY Érkezett: 2008. április 8. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők a cikkben egy, a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikán kezelt, Varicella Zoster Virus (VZV) fertőzés szövődményeként kialakult femur osteomyelitis esetét, és a 13 éven át folytatott kezeléssorozatot kívánják bemutatni. Összefoglalják továbbá a VZV infekciók lehetséges szövődményeit, valamint a leggyakrabban osteomyelitist okozó kórokozókat. Kulcsszavak: Femur; Gyermekkor; Osteomyelitis Terápia; Varicella fertőzés Szövődmények; Végtaghossz-különbség; G. Holnapy, S. Kiss, T. Terebessy, K. Pap, T. Shisha, Gy. Szőke: Osteomyelitis with significant bone loss and limb shortening as a complication of varicella infection case report In this paper the authors present a case of femoral osteomyelitis after Varicella Zoster Virus (VZV) infection, treated at the Department of Orthopaedics of Semmelweis University. The authors followed up a female patient who was nineteen months old at the time of acquiring VZV infection. On the third day, she had fever of 40 Celsius, complained right thigh pain, and blood tests (sedimentation rate, CRP, WBC) and x-ray referred to osteomyelitis of the right femur. Drainage of the femur was performed, later Gentamycin chain was implanted. An Ilizarov external fixateur was built up because of the expansive damage of the femoral diaphysis. After removing the Ilizarov fixateur, Wagner procedure was performed. The axial deformity was corrected by tibial osteotomy. The residual limb length discrepancy was treated by Orthofix system, elongating the femur by 9 centimeters. Finally, at age fifteen the patient has no limb length discrepancy, and she is able to walk with full weight bearing. The authors summarize the pathogenesis, the possible complications, and the pathogen bacterials causing osteomyelitis after VZV infection. Key words: Chickenpox Complications; Child; Femur; Leg length inequality; Osteomyelitis Therapy; BEVEZETÉS A bárányhimlő a Varicella Zoster Virus (VZV) által okozott igen gyakori fertőzéses megbetegedés, amely általában jóindulatúan, szövődménymentesen zajlik. A szövődményes esetek előfordulása szezonális ingadozást mutat. Legnagyobb számban a VZV-infekciókkal párhuzamosan az alacsony hőmérsékletű, párás időszakokban, így főleg tavasszal fordulnak elő (15). A súlyos szövődményes esetek aránya az összes fertőzések 0,1%-ánál kevesebb. Az ismert Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3. 269
súlyos szövődmények lehetnek pulmonalis, váz-izomrendszeri, neurológiai, illetve hematológiai esetek. Az osteomyelitis az összes súlyos szövődmény 4%-ában fordul elő. A VZV a felső légutakban, valamint a conjunctiván megtelepedve lokálisan szaporodik. A bőrhólyagok kialakulásának oka a véráram útján a bőr kapilláris endotheljébe, illetve az epitheliális sejtekbe kerülő vírus. Ezek az epidermis hámsérülésén keletkező hólyagok fehérje tartalmú folyadékkal telítettek (5). Mivel a bárányhimlőben szenvedő betegeknél egy bőrsérülés, vagy pusztán a kiütések vakarása is a varicella fertőzés okozta vesiculák bakteriális felülfertőződését okozhatja, így behetolási kaput jelenthetnek a bőrfelszínről a subcutan szövetek felé. Felülfertőződés esetén bacteraemia, esetleg helyi szóródás vagy váz-izomrendszeri terjedés alakul ki, ezzel is lehetővé téve a súlyos szövődmények kialakulását. ESETISMERTETÉS 19 hónapos leánygyermeknél, három nappal a VZV fertőzés klinikai manifesztációját követően, jobb comb fájdalom jelentkezett, 40 fokos láz kíséretében. Más intézetben történt vizsgálat során a jobb comb fájdalmát és duzzanatát találták. Emelkedett vörösvértest süllyedés, magas CRP-szint, valamint magas fehérvérsejt szám mellett. A kétirányú jobb combcsont röntgenfelvétel az osteomyelitis típusos képét mutatta. A gyermek 20 hónapos korában tizenkét nappal az osteomyelitis diagnózisának felállítását követően az érintett femur feltárása, drenázs történt, majd két hónappal később, 22 hónapos korban Gentamycin lánc beültetést végeztek (1 2. ábra). 1 2. ábra Kétéves gyermek jobb femurja a beültetett Gentamycin lánccal. A beteg ekkor került további kezelés céljából klinikánkra, ahol a teljes femurt érintő, a femur distalis 2/3-át necrotizáló osteomyelitis miatt Ilizarov cirkuláris fixateur-t helyeztünk fel, amely kényszerűen a térdízületet is áthidalta (3. ábra). Ekkor még felmerült a nagy kiterjedésű destrukció miatt a végtag amputációja is. Mivel a proximalis femurban lévő Kirschner drótok kiszakadtak, így a drótcserék mellett medencegipszet helyeztünk fel, amihez az Ilizarov készüléket proximalisan stabilan rögzíteni lehetett (4. ábra). Ezt 2 3 éves kor között az Ilizarov készülék Kirschner drótjainak 270 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.
és a medencegipsznek többszöri cseréje követte. A kezeléssorozat eredményeként a súlyos csontpusztulást követően lassú, de progresszív csontképződés indult meg, a femur proximalis és distalis részének kontinuitása ismét kialakult. Ekkor nyílt lehetőség a tengelyeltérések, illetve a végtaghossz különbség korrekciójára. A gyermek négyéves korában a medencegipszet (5. ábra), majd az Ilizarov készüléket is eltávolítottuk (6. ábra) és gipszrögzítést helyeztünk fel az osteomyelitis területén keletkezett jelentős varus deformitás miatt. 3. ábra A necrotizáló osteomyelitis miatt felhelyezett Ilizarov készülék. 4. ábra A proximalis K drótok kiszakadása miatt az Ilizarov készüléket is részben magába foglaló medencegipsz. 5. ábra A medencegipsz eltávolítása utáni állapot a gyermek négyéves korában. 6. ábra Az osteomyelitis területén kialakult varus deformitás a gyermek ötéves korában. Ötéves korban, a gipszrögzítés eltávolítását követően az érintett végtag hosszának az ellenoldalihoz képesti 7 cm-es rövidülését találtuk. Ekkor a térd aktív mozgása 10, míg paszszív mozgása mindössze 20 fokos flexiót jelentett teljes extenzió mellett. Ugyanakkor a femur varus deformitása nyolcéves korra jelentősen korrigálódott (7 8. ábra). Kilencéves korban Wagner szerinti femurhosszabbítást kezdtünk (9. ábra), amely kilenc 272 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.
hónapon keresztül tartott. Ennek során közel a teljes, 8 cm-es végtaghossz különbséget sikerült korrigálni (10 11. ábra). 7. ábra Nyolcéves korra jelentősen korrigálódott femurtengely. 8 ábra Nyolcéves korra kialakult femur hosszkülönbség. 9. ábra Femurhosszabbítás Wagner-készülékkel kilencéves korban. 10. ábra A hosszabbított femur a Wagnerkészülék eltávolítása után. 11. ábra Többszörös műtéti hegek a hosszabbított femur felett. 12. ábra Orthofix készülékkel történő hosszabbítás 14 éves korban. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3. 273
A tibia valgus deformitás miatt 12 éves korban a tibia háztető osteotomiáját végeztünk. 14 éves korban az akkorra ismételten kialakult 7 cm-es jobb alsó végtagi rövidülés miatt unilateralis Orthofix készülék felhelyezést, és femur diaphysis osteotomiát végeztünk, végtaghosszabbítás céljából. A külső fixateur rendszer csonthoz rögzítését Magyarországon első alkalommal hydroxiapatit bevonatú Steinmann szegekkel végeztük. Ezek hasznos voltát igazolja, hogy a készülék csavarjai a hosszabbítás során nem hogy lazultak volna, hanem fokozott csontképződés látható a szegek körül. A hosszabbítás megkezdését követő első hónap végére 25, másfél hónap után 38, két hónap után 59 mm-es femur hosszabbodást értünk el (12. ábra). Betegünk 15 éves korában az Orthofix rendszert eltávolítottuk. Jelenleg végtaghossz különbsége és tengelyeltérése nincs, teljes testsúlyterheléssel jár. Az ellenoldalihoz képest gyengült quadriceps izomerő ellenére a térd flexiója aktívan 0 100 fok. MEGBESZÉLÉS A VZV replikációja a szervezetben az inkubációs időszakban (10 21 nap) elsősorban az aspecifikus sejt-mediált immunválaszt váltja ki, míg a specifikus humorális immunválasz szerepe a fertőzés folyamatának szabályozásában csak korlátozottan érvényesül. Egészséges egyéneknél történt elsődleges VZV fertőzést követően a specifikus antitestek kialakulása a varicella klinikai tüneteinek megjelenését követő 3. naptól mutatható ki (1). A fertőzést követő lassan kialakuló humorális immunválasz is felelőssé tehető a további infekciók, illetve felülfertőződések kialakulásáért. Akut hematogén osteomyelitist gyermekkorban leggyakrabban a Staphylococcus aureus, és a GABHS (Group-A ß-hemolytic streptococcus) okoz (8, 12). Más mikroorganizmusok, mint például a Streptococcus pneumoniae és a Haemophylus influenzae, amelyek korábban szintén gyakori okozói voltak az osteomyelitisnek, a konjugált vakcinák elterjedése óta a beoltott populációban gyakorlatilag nem okoznak ilyen súlyos szövődményt (7, 12). A GABHS szövetekbe jutást elősegítő hyalurunidáz és streptolyzin szövetoldó enzimeket termel. Ugyanakkor a gyakrabban és súlyosabb formában jelentkező GABHS szövődményeknek oka lehet exotoxin termelésük és bizonyos törzseinek virulencia faktort expresszáló hatása is (5). Az akut hematogén osteomyelitis előfordulása gyermekkorban a leggyakoribb, és életre szóló váz-izomrendszeri elváltozásokat okozhat (3, 7). A gyermekek csöves csontjainak, különösen a metaphysis területén bőséges vérellátásuk van. Továbbá a növekedésben lévő csontok a hematogén gennykeltők okozta fertőzéseknek kevésbé ellenállóak, mivel transepiphysealisan is futnak erek, illetve a meta-epiphysis határon kapillárisok és vénás sinusok is vannak. Ezeknek az ereknek a reticulo-endothelialis rendszerük fejletlen. A VZV-fertőzés szövődményei bakteriális felülfertőződés esetén lehetnek cardio-pulmonalis (tüdőgyulladás, epiglottitis, endocarditis), neurológiai (ataxia, nervus facialis bénulás, meningitis), váz- izomrendszeri (szeptikus arthritis, osteomyelitis, nekrotizáló fascitis, cellulitis), illetve hematológiai (anémia, neutropénia) előfordulásúak (2, 10, 13, 14, 15). Az infekciós típusú szövődmények előfordulása az iskolás kor alatti gyermekeknél, míg a neurológiai szövődmények az ennél idősebb korosztályban gyakoribbak (15). GABHS felülfertőződés esetén kialakult osteomyelitis típusos klinikai tünetei a magas láz, az érintett terület duzzanata és mozgáskorlátozottsága, bőrpír, valamint a laborokból kiemelendő a magas vörösvértest süllyedés, magas CRP, magas vagy esetleg csak jelzett leukocytosissal (4, 5, 11). A posztvaricellás osteomyelitis az összes súlyos szövődmények mindössze 4 6%-át teszi ki. Az osteomyelitis leggyakoribb lokalizációja a femur distalis része, a humerus, illetve a tibia 274 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3.
(6), szeptikus arthritis pedig a femur és a humerus proximalis részén alakul ki a leggyakrabban, tekintettel a metaphysisek intracapsularis elhelyezkedésére (9). A jelen közleményben publikált varicella szövődményeként kialakult, nagy kiterjedésű csontvesztéssel járó és végtagrövidülést eredményező nekrotizáló osteomyelitist, és annak éveken át tartó kezelés-sorozatát leíró cikket, sem a magyar, sem a külföldi irodalomban nem találtunk. VZV fertőzés esetében az A csoportú béta hemolizáló Streptococcus felülfertőződés veszélye igen magas. Haematogén szórás révén, a hosszú csöves csontokban való megtelepedés esetében, a kiváltott osteomyelitis gyermekkorban a csontnövekedés zavarát okozza, és ilyen esetben műtéti láncolatot követelhet. Az osteomyelitis az érintett végtagot és életet egyaránt veszélyeztető állapot. Amennyiben a VZV fertőzés igazolt, és egyidejűleg bőrpír, meleg tapintatú végtag duzzanattal észlelhető láz kíséretében, úgy a gyors diagnózis, valamint a korán megkezdett operatív és antibiotikus terápia egyidejű alkalmazása elengedhetetlen. IRODALOM 1. Arvin A. M.: Varicella-Zooster Virus. Clin. Microbiol. Rev. 1996. 9. (3): 361-381. 2. Belfer R. A.: Group A beta-hemolytic streptococcal epiglottitis as a complication of varicella infection. Pediatr. Emerg. Care, 1996. 12. (3): 203-204. 3. Bowerman S. G., Green N. E., Mencio G. A.: Decline of bone and joint infections attributable to haemophilus influenzae type b. Clin. Orthop. Relat. Res. 1997. 341: 128-133. 4. Dietz H. G., Bachmeyr A., Joppich I.: Osteomyelitis in children. Orthopäde, 2004. 33. (3): 287-296. 5. Doctor A., Harper M. B., Fleisher G. R.: Group A beta-hemolytic streptococcal bacteremia: historical overview, changing incidence, and recent association with varicella. Pediatrics, 1995. 96. (3. Pt. 1.): 428-433. 6. Griebel M., Nahlen B., Jacobs R. F., Dannenmaier W., Morrissy R.: Group A streptococcal postvaricella osteomyelitis. J. Pediatr. Orthop. 1985. 5. (1): 101-103. 7. Howard A. W., Viskontas D., Sabbagh C.: Reduction in osteomyelitis and septic arthritis related to Haemophilus influenzae type B vaccination. J. Pediatr. Orthop. 1999. 19. (6): 705-709. 8. Ibia E. O., Imoisili M., Pikis A.: Group A β-hemolytic streptococcal osteomyelitis in children. Pediatrics, 2003. 112. (1): e22-e26. 9. Lamprecht E.: Acute osteomyelitis in childhood. Orthopäde, 1997. 26. (10): 868-878. 10. Schreck P., Schreck P., Bradley J., Chambers H.: Musculoskeletal complications of Varicella. J. Bone Joint Surg. 1996. 78-A: 1713-1719. 11. Song K. M., Sloboda J. F.: Acute hematogenous osteomyelitis in children. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2001. 9. (3): 166-175. 12. Steer A. C., Carapetis J. R.: Acute hematogenous osteomyelitis in children: recognition and management. Paediatr. Drugs. 2004. 6. (6): 333-346. 13. Wilson G. J., Talkington D. F., Gruber W., Edwards K., Dermody T. S.: Group A streptococcal necrotizing fasciitis following varicella in children: case report and review. Clin. Infect. Dis. 1995. 20. (5): 1333-1338. 14. Winterbotham A., Riley S., Kavanaugh-McHugh A., Dermody T. S.: Endocarditis caused by group A beta hemolytic streptococcus in an infant: case report and review. Clin. Infect. Dis. 1999. 29. (1): 196-198. 15. Ziebold C., Kries R., Lang R., Weigl J., Schmitt H. J.: Severe complications of varicella in previously healthy children in Germany: A 1-year survey. Pediatrics, 2001. 108. (5): E79. Dr. Holnapy Gergely Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2009. 52. 3. 275