A dohányzásról leszokás támogatásának alapjai és módszerei Urbán Róbert PhD ELTE Személyiség- és Egészségpszichológiai Tanszék
A dohányosok aránya hazánkban és az USÁban a XXI. században A dohányosok arány a felnıtt népességben (%) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 40.7 % 40.5 % 41 % Férfiak 24.1 % 26.3 % 27.9 % 26 % Nık 19.2 % OLEF 2000 OLEF 2003 ODE 2006 USA 2003 Források: OLEF 2000 és 2003 kutatási jelentések, www.oek.hu; http://www.cdc.gov/tobacco/research_data/adults_prev/prevali.htm; http://www.ode.hu/ode/pdf/ode%20dohanyzasmonitor%202006.pdf
A dohányzók arányának változása a férfiak és a nık között az USÁ-ban 1955-2004 között Férfiak Nık 60 50 40 30 20 10 0 1955 2004 Forrás: http://www.cdc.gov/tobacco/research_data/adults_prev/prevali.htm
A dohányosok átlagosan 10 évvel fiatalabban halnak meg Angliai dohányos férfi orvosokon végzett felmérés eredményei % túlélık aránya 35 éves kortól 100 80 60 40 20 0 97 91 94 81 81 59 59 10 év Nem dohányos orvosok Dohányos orvosok 24 26 4 2 40 50 60 70 80 90 100 Életkor (évek) Doll R, és mtsai. BMJ. 2004;328:1519 1527.
A DOHÁNYZÁSSAL ÖSSZEFÜGGÉSBE HOZHATÓ HALÁLOKOK I. (SHOPLAND ÉS BURNS (1993) NYOMÁN) A dohányzás szerepe A dohányzás bizonyítottan fı oki tényezıként játszik szerepet A halálokok Tüdırák Krónikus tüdıelzáródási betegség Perifériás vaszkuláris betegség Gégerák Szájüregi daganatok (garat) Nyelıcsı daganat A dohányzás szerepe A dohányzás bizonyított oki szerepe mellett más tényezık is közrejátszanak A halálokok Agyvérzés (sztrók) Kardiovaszkuláris megbetegedések Húgyhólyagrák Vesedaganat Hasnyálmirigydaganat Aortai aneurizma (értágulat) Perinatális mortalitás
A DOHÁNYZÁSSAL ÖSSZEFÜGGÉSBE HOZHATÓ HALÁLOKOK II. (SHOPLAND ÉS BURNS (1993) NYOMÁN) A dohányzás szerepe A dohányzás és a nagyobb rizikó közötti kapcsolatot epidemiológiai vizsgálatok kimutatják, de az összefüggés természete nem tisztázott A dohányzók közötti magasabb mortalitás igazolt, de a kapcsolat más tényezıvel is magyarázható A dohányzók esetében alacsonyabb mortalitást tapasztalható a nemdohányzókhoz képest Alkoholizmus Májcirrózis Mérgezés Öngyilkosság A halálokok Méhnyakrák Gyomorrák Gyomorfekély Tüdıgyulladás Májrák Hirtelen bölcsıhalál szindróma Endometriális daganat Parkinson kór Colitis ulcerosa
A dohányzásról leszokás hatása a mortalitásra férfiaknál napi 1-20 szál cigaretta napi 20 szál-nál több cigaretta A halálozási arány a nemdohányzókhoz viszonyítva 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Jelenleg dohányzik <1 éve 1-2 éve 3-5 éve 6-10 éve 11-15 éve több mint 15 éve Az absztinencia idıtartama
Miért érdemes leszokni? A dohányzás abbahagyását követı idıszak egészségi elınyei A szív- és érrendszeri betegségek kockázata hasonló azokéhoz, akik sohasem dohányoztak A tüdırák kockázata 30-50%-a a továbbra is dohányzókénak 5-15 évvel az utolsó cigaretta után a stroke kockázata a sohasem dohányzott emberek szintjére csökken vissza Cardiovascularis betegségek többlet kockázata 50%-kal csökken a leszokást követıen A tüdıfunkció javulni kezd: csökken a köhögés, a szinuszok vérbısége, a fáradtság és a légszomj Kozmetikai elınyök leszokás 2 hét 3 hónap 6 hónap 1 év 5 év 10 év 15 év Egyéb potenciális elınyök: COPD: a tüdıfunkció romlásának az üteme csökken a leszokás után. (a sohasem dohányzottakéra) Csökken a gyomor- és nyombélfekély kialakulásának a kockázata. A dohányzásról való leszokás közismerten csökkenti a gége-, a szájüregi, a nyelıcsı-, a hasnyálmirigy- és a hólyagrák kockázatát. 1. CDC. Surgeon General Report 2004: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. elérhetı: http://www.cancer.org. letöltés 2006. június 2. American Cancer Society. Guide to Quitting Smoking. elérhetı: http://www.cancer.org. Accessed June 2006. 3.US Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health. 1990. elérhetı: http://profiles.nlm.nih.gov/nn/b/b/c/t/. letöltés 2006. július
A dohányzás kardiovaszkuláris hatása
A dohányzás impotenciát okozhat A cigaretta nemcsak rákot okoz! A nikotin szőkíti az ereket, éppen ezért a cigaretta megkétszerezi annak esélyét hogy a férfiaknak elıbb-utóbb merevedési problémái legyenek.
A dohányzás bio-pszichoszociális meghatározói A nikotin pszichofarmakológiája A nikotinbevitel módja és gyakorisága nagyon megnöveli a nikotin addikciós potenciálját. A dohányzás genetikai háttere A érzékenység a nikotin hatására
Miért dohányoznak az emberek?
A dopaminrendszer elhelyezkedése az agyban A nikotin megerősítő hatásának élettani helyszíne
A nikotin krónikus hatása az agyban A dohányzás hatására megnı a nikotinos acetlikolin receptorok száma az agy prefrontális részében High Low Nem dohányzó Dohányzó Image courtesy of George Washington University / Dr. David C. Perry Perry et al. J Pharmacol Exp Ther 1999;289:1545 1552.
A dohányzás bio-pszichoszociális meghatározói A tanulási folyamatok szerepe: Pozitív megerısítés Negatív megerısítés Öngyógyítási hipotézis Klasszikus kondicionálás A kognitív változók szerepe: Elvárások: Ha akkor Énhatékonyság Megküzdés (coping) A nikotin hatása a kognitív folyamatokra A dohányzás és a személyiség
A dohányzás bio-pszichoszociális meghatározói Az alacsonyabb szocio-ökonómiai státuszú társadalmi csoportok nagyobb mértékben dohányoznak. A magasabb szocio-ökonómiai státuszú csoportokban nagyobb mértékő a dohányzás prevalenciájának csökkenése, valamint a dohányzásról való leszokás, mint az alacsonyabb státuszú csoportokban. Megfigyelhetı az, hogy a dohányzással kapcsolatban tovább nı a különbség a szocioökonómiai státusz, különösen az iskolai végzettség mentén
A dohányzás és a mentális Depresszió Öngyilkosság zavarok Szorongásos zavarok Szkizofrénia Figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar (ADHD)
A dohányosok kezelésének elvei (1) A dohányosok nem mutatnak jól megfigyelhetı pszichoszociális károsodást szemben más szerhasználókkal. (2) Jóval kisebb mértékben van jelen a háttérben pszichiátriai és pszichopatológiai probléma, mint más szerhasználóknál. (4) A dohányosok pszichopatológiai problémái, általános pszichológiai és mindennapi problémái kevesebb hangsúlyt kapnak a ezekben a programokban. (5) A dohányzásról való leszokás támogatásában éppen ezért speciális módszerek használatosak, és nincs szükség az általános pszichoterápiás módszerek alkalmazására. (6) Az intervenció során nem cél a személyiség általános megváltoztatása, a cél ennél sokkal konkrétabb a dohányzás abbahagyása. Éppen ezért sokkal inkább tanácsadásról beszélhetünk, mintsem terápiáról.
A dohányzás és a nikotinaddikció mérése Önbeszámolós módszerekkel: Fagerstrom Nikotinfüggés Kérdıív A dohányzás súlyossága index Kawakami Dohányzásfüggés Szőrıkérdıív (DSM-IV) Biokémiai módszerekkel: A kilégzett CO mérése (a biofeedback lehetısége!) Kotinin szint mérése a vizeletben, vérben vagy nyálban Tiocianát mérése (viszonylag ritka)
A nikotinfüggés motivációs összetevıi (Piper és mtsai., 2004) Automatizmus Sóvárgás Kontrollvesztés Tolerancia Negatív megerısítés Pozitív megerısítés A kognitív mőködés javulása Társas és helyzeti ösztönzık Testsúlykontroll Érzelmi kötıdés a cigarettához Viselkedéses választás Dohányzásra felszólító /emlékeztetı kulcsingerek Az íz és a szenzoros élmények
A nikotin megvonási tünetei a DSM IV alapján Diszfória vagy depresszió Inszomnia Irritabilitás, frusztráció vagy düh Szorongás Koncentrációs zavar Nyugtalanság Csökkent szívfrekvencia Étvágyfokozódás vagy testsúly növekedés
A dohányzásról való leszokás támogatásának módszerei
Töprengés elıtt elıkészület töprengés cselekvés visszaesés fenntartás Befejezés
A VISELKEDÉS-VÁLTOZÁS SZAKASZAINAK AZONOSÍTÁSA 1. TÖPRENGÉS ELİTT: 2. TÖPRENGÉS: 3. ELKÉSZÜLET: 4. CSELEKVÉS: 5. FENNTARTÁS: Egyszerő döntési algoritmus a szakasz azonosításához A személy nem gondolja komolyan azt, hogy az elkövetkezı 6 hónapban leszokik a cigarettáról? (1) A személy komolyan gondolja azt, hogy az elkövetkezı 6 hónapban leszokik a cigarettáról. (2) Még nem kötelezıdött el amellett, hogy az elkövetkezı 30 napban leszokik a cigarettáról. (3) Korábban még nem hagyta abba a dohányzást legalább 24 órás idıszakra. (1) A személy komolyan elkötelezıdött amellett, hogy az elkövetkezı 30 napban leszokik a dohányzásról. (2) Már volt legalább egy olyan alkalom, hogy 24 órára letette a cigarettát. A dohányzás abbahagyásának elsı 6 hónapos idıszaka. A dohányzás abbahagyása, absztinencia hat hónap után is.
Farmakoterápiás lehetıségek Nikotinpótlás: Tapasz Rágó Szopogató tabletta (Inhaláló) (Orrspray) Más gyógyszerek: Bupropion [Zyban vagy Wellbutrin] Vareniklin [Champix] (Nortriptyline) (Clonidine) Fejlesztés alatt Nikotin vakcina (NicVax) Más nem nikotintartalmú gyógyszerek
Compliance: nikotintapasz Egészen pontosan mióta használja a nikotintapaszt? Amikor feltesz egy új tapaszt, vegye le a régit!
Köszönöm. Nikotintapaszt használok.
Vareniklin: Erısen szelektív részleges α4β2 agonista Nikotin Vareniklin Binding of nicotine at the α4β2 nicotinic receptor in the Ventral Tegmental Area (VTA) is believed to cause large amounts of dopamine to be released at the Nucleus Accumbens (nacc) A nikotin a ventralis tegmentalis areában (VTA) lévı α4β2 nikotinerg receptorokhoz kapcsolódva, a feltételezések szerint a nucleus accumbensben (nacc) nagy mennyiségő dopamin felszabadulásához vezet. A vareniklin az α4β2 nikotinerg receptorok parciális agonistája, a vegyület kettıs, agonista és antagonista aktivitással rendelkezik. Ennek eredményeként a VTA-ból kevesebb dopamint szabadít fel a nacc-ben, és meggátolja a nikotin kötıdését az α4β2 receptorokhoz. 1. Coe JW és mtsai. Bemutatva: 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Prague, Czech Republic. 2. Picciotto MR és mtsai. Nicotine Tob Res. 1999;1(Suppl 2):S121-S125.
A farmakoterápiák hatása a metaelemzések tükrében Esélyhányados (OR) és 95 % CI 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1 Placebo 1.61 Nikotinos rágó (1) 2.07 Nikotintapasz (2) 2.06 Bupropion (3) 3.22 Varenicline (4) Farmakoterápiás intervenciók (1) és (2): Silagy, Mant, Fowler, Lodge (1994) Lancet, 343(8890), 139 142. (3): Hughes, Stead, Lancester (2006) Cochran Database of Systematic Reviews (4): Cahill, Stead, Lancaster (2007) Cochran Database of Systematic Reviews
A tanácsadás növeli a farmakoterápia eredményességét 1.8 Esélyhányados 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Farmakoterápia Farmakoterápia és tanácsadás OR=1,4 [1.2-1,6] Abstinencia arány % 35 30 25 20 15 10 5 0 Farmakoterápia 21.7 % Farmakoterápia és tanácsadás 27,6 % [25,0-30,3] USDHHS (2008). Treating tobacco use and dependence:2008 Update. USDHHS Public Health Service
A farmakoterápia növeli a tanácsadás eredményességét 2.5 30 Esélyhányados 2 1.5 1 0.5 Abstinencia arány % 25 20 15 10 5 0 Tanácsadás Tanácsadás + farmakoterápia 0 Tanácsadás Tanácsadás + farmakoterápia 1,7 [1.3-2,1] 14,6 % 22,1 % [18,1-26,8] USDHHS (2008). Treating tobacco use and dependence:2008 Update. USDHHS Public Health Service
A tanácsadás alkalmainak száma növeli az eredményességet Absztinencia arányszám % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-1 alkalom + gyógyszer 2-3 alkalom + gyógyszer 4-8 alkalom + gyógyszer Több mint 8 alkalom + gyógyszer USDHHS (2008). Treating tobacco use and dependence:2008 Update. USDHHS Public Health Service
3.5 3 A kezelések formáinak kombinációja növeli a leszokás esélyét Kezelési formák: proaktív telefonos tanácsadás, csoportos ill. egyéni tanácsadás 2.5 Esélyhányados 2 1.5 1 0.5 0 Nincs formális kezelés Egy kezelési mód Két kezelési mód Három vagy négy kezelési mód USDHHS (2008). Treating tobacco use and dependence:2008 Update. USDHHS Public Health Service
A dohányzásról való leszokás támogatásának kognitív-viselkedés alapelvei
1 éves absztinencia (ITT) a kezelési típusok szerint Kezelési megközelítés Önmagukban leszokók Önmagukban leszokók + NRT Rövid tanácsadás Telefonos tanácsadás Intenzív tanácsadás erre specializált szolgáltatóktól Leszokottak % 4-5 5-8 12-15 8-25 20-35
Ingerek A viselkedéses láncolat Gondolatok/ érzelmek Viselkedés Következmények
Ingerek Késztetés/ vágy A dohányzás viselkedéses láncolata Dohányzás Következmények
Alapvetı célok 1. Azonosítsuk a személyes kulcsingereket. 2. Ismerjük meg a magas rizikójú helyzeteket, és készüljünk fel rájuk. 3. Kezeljük a kulcsingereket és a dohányzásra való késztetést hatékony megküzdési stratégiákkal.
Kulcsingerek vagy triggerek (kiváltó tényezık) Melyek a DOHÁNYZÁST kiváltó tényezık? Kioldógomb, ravasz, kiváltó tényezı Soroljanak fel annyit, amennyit csak tudnak!
A dohányzást kiváltó ingerek Fiziológiai ingerek Megvonási tünetek Az utolsó cigaretta óta eltelt idı Helyzeti ingerek TV Kávé Alkohol Telefon Munka pl. számítógép mellett Étkezés Vezetés Más dohányosok Érzelmi ingerek Stressz Düh, frusztráció Unalom Idegesség Szomorúság Ünneplés Ellazulás
Ingerek Elkerülés Késztetés/ vágy Viselkedéses stratégiák a lánc megszakítására Menekülés, kilépés Helyettesítés Késleltetés Relaxáció, mélylégzés Dohányzás Következmények
Ingerek Késztetés/ vágy Kognitív stratégiák Relapszus menedzsment Dohányzás Következmények Kognitív átstrukturálás Figyelem elterelés
Akaraterı vagy megküzdési készségek Gyakran halljuk Csak akarni kell Az akaraterı nem keverendı össze a motivációval Példák: A magas fal átugrása, vagy autóvezetés
A leszokás támogatásának fázisai Felkészülés a cigaretta letételére A Függetlenség napja A Függetlenség napja utáni új idıszak
Felkészülés Önmonitorozás minél egyszerőbb Ingerkontroll a környezeti kiváltó ingerek kezelése Az elérhetı támaszok feltárása és mobilizálása A magas rizikójú helyzetek anticipációja és az ezekkel kapcsolatos tervezés A dohányzás csökkenése A farmakoterápia megfontolása
Társas támasz Nyújtson közvetlen támogatást! Jelezni kell, hogy hisz abban, hogy a kliens le tud szokni. Fontos megbeszélni a kliens érzéseit és aggodalmait a leszokással kapcsolatban. Normalizálni kell a tapasztalatokat (különösen a vélt kudarcokat) Segítsen abban, hogy a kliens aktiválja a támogató hálóját! Kik segítik/segíthetik? Szokjon le a családtagjával/barátjával! Segítsen felkészülni a kihívásokra! A kihívást jelentı környezeti ingerek eltávolítása A magas rizikójú helyzetek kerülése
János kitalált egy módszert, hogy segíthet neked abban, hogy ne gondolj mindig a dohányzásra.
Na egyezzünk meg! Te leszoksz a cigirıl és én elkezdek beszélni.
Felkészülés Felkészülés a sóvárgásra és a megvonási tünetekre. A megküzdés fejlesztése A magas rizikójú helyzetekkel kapcsolatos tudatosság Felkészülés a meredek helyzetek és a megbotlások megbeszélésére A kezelési tervek megváltoztatására és módosítására való nyitottság.
Mi a baj? A fagyi segít megfeledkezni a cigirıl.
A Függetlenség Napja Folyamatos ingerkontroll Az összes dohánytermék eltávolítása, kidobása A támogató háló aktiválása A leszokás személyes okainak áttekintése Az elkötelezettség újra megerısítése Elfoglalt napok tervezése Helyettesítı viselkedések és elkerülı stratégiák használata
A dolgozók itt bizonyára komolyan veszik a nemdohányzás szabályait. Ugye jól gondolom.
A Függetlenség napja után Relapszus prevenció A relapszus FOLYAMAT és nem esemény A leszokás folyamatának természetes eleme Számos biopszichoszociális meghatározója van.
A felesége itt hagyott néhány emlékeztetıt azért, hogy ne dohányozzon.
A leggyakoribb magas rizikójú helyzetek Negatív érzelmi állapotok Pozitív érzelmi állapotok Társas nyomás Személyközi konfliktusok Dohányosokkal körülvéve Alkohol Nagy mértékő változások az egyén életében
Rizikós helyzetek Nincs megküzdési válasz A visszaesés folyamata Megküzdés Az önbizalom erısödik Csökken a visszaesés esélye Csökken az önbizalom Pozitív elvárások a dohányzással kapcsolatban Marlatt & Gordon (1985) nyomán Rágyújtás (Megbotlás) Az absztinenci a megsértésé nek hatása Nagyobb az esély a visszaesésre
Relapszus krízis megbeszélés, hogy a jövıben elkerülhesse a hasonló problémákat Hogy történt a megbotlás/megcsúszás? Hogyan jutott a cigarettához? Mennyit szívott? Ha ugyanilyen helyzetbe kerülne ismét, akkor mit csinálna másképpen? Hatékonyabb stratégia kidolgozása Új Függetlenség napjának kijelölése A leszokás személyes okainak újbóli áttekintése
A csoportmunka jellemzıi
A változást elısegítı hatékony tanulási környezet Bevonás Bizalom Elkötelezettség/ változás/elégedettség az érdeklıdés kiváltása, bevonás az aktivitásokba, kooperáció a csoporton belül, kölcsönös támogatás biztonság érzet nyitottság ötletek, tanácsok, megerısítések nyújtása egymásnak A bevonás és a bizalom valamint a résztvevık befektetéseik révén elkötelezıdnek a változás mellet.
Tapasztalati tanulás felnıtteknél Valóságos Aktív Részvételt hangsúlyozó
Valóságos A résztvevık saját, valós tapasztalatainak, élményeinek, példáinak felhasználása. Praktikus. Ésszerő, világos elvárások és célok fogalmazódnak meg. A napi rend eléggé rugalmas ahhoz, hogy illeszkedjen a csoport szükségleteihez, viszont eléggé strukturált ahhoz, hogy elérje a program céljait ( a szándékolt rugalmasság ). Bemutatja a megtanultak valós életben való alkalmazásának lehetıségeit. Megengedi, tolerálja az egyéni különbségeket a tanulási stílusban és a személyiségben a tanulási folyamat önirányított.
Aktív (active) Bevonódást elısegítı. Izgalmas és kihívást is tartalmazó akár némi feszültséget is fenntartó a csoport aktivitása érdekében. Az ötletek és a tapasztalatok megosztására való felhívás az elejétıl fogva. Számos saját, kézbe kiadott gyakorlat, amelynek révén a résztvevıknek lehetıségük van dolgozni ezek tartalmával. (Szemben az egyszerő információnyújtással.) A résztvevık fejlıdésének folyamatos követése. Nem csendes szoba, hanem folyamatos duruzsolás (aktív munka) van jelen.
Részvételt hangsúlyozó A résztvevık egymástól tanulnak. Lehetıség van arra, hogy egymással kapcsolatba lépjenek, és egymást kölcsönösen támogassák: Nem én vagyok az egyetlen, aki így érez. Kollaboratív tanulási folyamat. A vezetı/facilitátor partnerként (nem szakértıként!) mőködik közre a tanulási folyamatban. A ritmus lehetıvé teszi az egyéni megfigyeléseket, a csoportmegbeszélést, az anyagok személyes alkalmazását. Az információk cirkuláris áramlása figyelhetı meg a résztvevık és a vezetı/facilitátor között.
A tapasztalati tanulási ciklus Kognitív ismeretek átadása és /vagy facilitált gyakorlat A tanultak alkalmazása a saját helyzetre Reakciók, ötletek, megfigyelések közös feldolgozása Mit jelent Önnek ez az új Információ?