Addikciók betegedukáció, motiváció az alapellátásban

Átírás

1 Addikciók betegedukáció, motiváció az alapellátásban Dr. Vajer Péter Dr. Kalabay László Semmelweis Egyetem ÁOK Családorvosi Tanszék

2 Addiktológiai alapfogalmak Az addiktológia az addikciókkal, szenvedélybetegségekkel foglalkozó tudományág. A következőkben áttekintjük az alapfogalmak nemzetközileg is elfogadott értelmezését.

3 Addikció Mit értsünk tehát addikción? Addikció alatt a drogok vagy a drogfogyasztással egyenértékű izgalmi helyzetek keresésének és a drogok fogyasztásának kényszeres viselkedésmintáját értjük, amelyet a drog hatásához kapcsolódó leküzdhetetlen vágy, valamint erős tendencia jellemez az elvonás utáni visszaesésre. (Jaffe 1992)

4 Addikció Az addikció általában kihat a munkavégző képességre és a tanulásra, illetve a családtagokhoz és a barátokhoz fűződő viszonyra is.

5 Szenzitizáció Szenzitizációról akkor beszélünk, ha a drog hatása növekszik a rendszeres adagolás következtében, vagyis ez a folyamat a tolerancia ellentéte, általában a drogra való rászokásnál jelentkezik. Fordított tolerancia alakul ki, kisebb adag is erősebben hat.

6 Tolerancia A drog rendszeres, folyamatos használata hatására hatásgyengülés következik be, tehát ugyanolyan hatás elérése érdekében az adagok fokozatos növelésére van szükség, illetve a kellemetlen mellékhatások csökkentése érdekében is szükség van az adag növelésére.

7 Dependencia, függőség Viselkedési, kognitív és fiziológiai jelenségek meghatározott együttese, amely ismételt használatot követően alakulhat ki.

8 Pszichés, lelki függőség Megkülönböztetünk lelki és testi függőséget. A lelki függőség fogyasztási kényszert jelent, mely abból adódik, hogy a szerhasználat eufóriát, kellemes közérzetet okoz, enyhíti a szorongást vagy a feszültséget, és a fizikai és szellemi képességek megnövekedésének az érzését válthatja ki.

9 Testi függőség A testi függőségnek jól megragadható ismérve van: az elvonási tünetek megjelenése bizonyos idővel a drog abbahagyását, elvonását követően.

10 A különböző szerthasználó magatartások mutatói a év közötti lakosság körében Alkohol Kannabisz Egyéb tiltott drogok Nyugtató vényköteles Nyugtató nem vényköteles Dohányzás Életprevalencia Éves prevalencia 84,8 8,5 3,6 13,1 6,1 55,6 79,2 2,3 0,8 11,0 4,7 - Havi prevalencia 55,0 1,2 0,4 0,4 3,4 36,1 Intenzív használók aránya 4,6 0,3 0,3 0,3 0,5 29,6 A különböző szerhasználó magatartások kapcsolódása a magyarországi felnőtt népesség körében Paksi B., Arnold P, Kun B., Demetrovics Zs. Psychiat Hung 2011, 26 (4):

11 A szerhasználó magatartások kapcsolódása A különböző szerhasználó magatartások kapcsolódása a magyarországi felnőtt népesség körében Paksi B., Arnold P, Kun B., Demetrovics Zs. Psychiat Hung 2011, 26 (4):

12 Nikotinaddikció

13 Miért dohányoznak az emberek?

14 A dohányzás (túl)tanult viselkedés Örömszerzés Dopamin kiáramlás a n. accumbensben Gyors és gyakori megerősítés Öngyógyítás A nikotinmegvonási tüneteinek enyhítése A negatív érzelmi állapot kezelése Környezeti és szituációs ösztönzők a dohányzásra felszólító kulcsingerek Társas megerősítés

15 A nikotin és más szerek összehasonlítása A használók függősége Az absztinencia fenntartásának nehézsége Tolerancia A megvonási tünetek súlyossága Halálozás Mennyire fontos az egyén hétköznapjaiban Gyakoriság nikotin>heroin>kokain>alkohol>koffein (alkohol=kokain=heroin=nikotin)>koffein (alkohol=heroin=nikotin)>kokain>koffein alkohol>heroin>nikotin>kokain>koffein nikotin>alkohol>(kokain=heroin)>koffein (alkohol=kokain=heroin=nikotin)>koffein koffein>nikotin>alkohol>(kokain=heroin)

16

17 A dopaminrendszer elhelyezkedése az agyban A nikotin megerősítő hatásának élettani helyszíne

18 A nikotin krónikus hatása az agyban A dohányzás hatására megnő a nikotinos acetlikolin receptorok száma az agy prefrontális részében High Low Nem dohányzó Dohányzó Image courtesy of George Washington University / Dr. David C. Perry Perry et al. J Pharmacol Exp Ther 1999;289:

19 A fizikai függés jele az első cigaretta ideje Az első cigaretta 30 perccel a felébredés után = ALACSONY FÜGGÉS Ébredés 0 30 perc Az első cigaretta 30 percen belül a felébredés után = MAGAS FÜGGÉS

20 A dohányzás súlyossága index Kérdés Válaszalternatívák Pont A reggeli felébredést követően mikor szívja el az első cigarettáját? Naponta átlagosan hány szál cigarettát szív el? 5 percen belül 30 percen belül 60 percen belül Később, mint 60 perc 10 szál vagy kevesebb szál szál 31 szál vagy annál A skála összértéke: 6 pont. Alacsony függésről beszélhetünk <2 pont esetén; erős függésről beszélhetünk 4<. Erős függés csökken a leszokás esélye és ezért intenzívebb kezelés szükséges. John, U. et al. (2004). A short form of the Fagerström Test for Nicotine Dependence and the Heaviness of Smoking Index in two adult population samples. Add. Behav. 29,

21 A nikotinaddikció pszichológiai/pszichiátriai megközelítése Pszichológiai függés

22 A nikotinfüggés a DSM-IV szerint Tolerancia Ugyanolyan mennyiségnek egyre kisebb a hatása. Magasabb adag szükséges ugyanolyan hatás eléréséhez. A rendszeres használó napi adagja kellemetlen tüneteket okozna a kezdő használónak.

23 A nikotinfüggés a DSM-IV szerint Tolerancia Megvonási tünetek A nikotin bevitelének megszakításakor, vagy mennyiségének csökkenésekor áll elő.

24 A megvonási tünetek II. Tünetek Időtartam Megjelenési gyakoriság (%) Alvászavarok <1 hét 25 Koncentrációs nehézségek <2 hét 60 A nikotin utáni vágy <2 hét 70 Irritabilitás vagy agresszió <4 hét 50 Depresszió <4 hét 60 Nyugtalanság <4 hét 60 Megnövekedett étvágy <10 hét 70 Jarvis (2004) 278. old.

25 A nikotinfüggés a DSM-IV szerint Tolerancia Megvonási tünetek Egyre nagyobb a használt nikotin mennyiség A legtöbb fogyasztó eléri a maximális adagját pár hónap vagy év alatt.

26 A nikotinfüggés a DSM-IV szerint Tolerancia Megvonási tünetek Egyre nagyobb a használt nikotin mennyiség Fennálló vágy a leszokásra vagy sikertelen próbálkozások Hazánkban a dohányosoknak kb % le akar szokni, akiknek 80 %-a már meg is próbált leszokni. (Dohányzás monitor) 17% ha időt (30 nap vagy 6 hónapot rendelünk hozzá, OEFI felmérés, 2007) Számos leszokási próbálkozás a sikeres leszokás előtt szinte természetes 4 % az önmaguktól leszokók 1 éves absztinencia aránya

27 TOTAL férfi nő Budapest megyei jogú város egyéb város község. tanya alapfokú középfokú felsőfokú Szándékában áll leszokni a dohányzásról? 2004 október 2006 március 2007 április Bázis: akik dohányoztak az elmúlt 30 napban Dohányzásmonitor Gallup és ODE

28 A nikotinfüggés a DSM-IV szerint Tolerancia Megvonási tünetek Egyre nagyobb a használt nikotin mennyiség Fennálló vágy a leszokásra vagy sikertelen próbálkozások Túlságosan sok időt fordít a szer használatára Csak a legsúlyosabb használókra igaz, de a legtöbb dohányosra nem.

29 A nikotinfüggés a DSM-IV szerint Tolerancia Megvonási tünetek Egyre nagyobb az elfogyasztott nikotin mennyisége Fennálló vágy a leszokásra vagy korábbi sikertelen próbálkozások Túlságosan sok időt fordít a szer használatára Társas/munkahelyi/rekreációs aktivitások feladása a szerhasználat miatt Gyakran említenek néhány aktivitásbeli korlátozást. Olyan társas aktivitásban vesznek részt, ahol lehet dohányozni.

30 A nikotinfüggés a DSM-IV szerint Tolerancia Megvonási tünetek Egyre nagyobb az elfogyasztott nikotin mennyisége Fennálló vágy a leszokásra vagy korábbi sikertelen próbálkozások Túlságosan sok időt fordít a szer használatára Társas/munkahelyi/rekreációs aktivitások feladása a szerhasználat miatt Folyamatos használat fennálló pszichológiai vagy fizikai /egészségi probléma ellenére Egészségi állapot rosszabbodása ellenére is sokszor megtartott a dohányzás. A családra gyakorolt hatás tudatossága.

31 A nikotinfüggés motivációs megközelítése

32 A nikotinaddikció motivációs összetevői (Piper és mtsai., 2004) Automatizmus Sóvárgás Kontrollvesztés Tolerancia Negatív megerősítés Pozitív megerősítés A kognitív működés javulása Társas és helyzeti ösztönzők Testsúlykontroll Érzelmi kötődés a cigarettához Viselkedéses választás Dohányzásra felszólító /emlékeztető kulcsingerek Az íz és a szenzoros élmények

33 A nikotinfüggés motivációs összetevői I. (Piper és mtsai., 2004, Shiffman, 1993) Automatizmus: a dohányzás automatikussá válik és nem követi a tudatos kontroll egészen addig, amíg a rágyújtás és a dohányzás automatikus rituáléja meg nem szakad, vagy akadályba nem ütközik. Szokás: dohányzás szokásjellegű tevékenység. Szenzomotoros manipuláció: lehetővé válik a szenzomotoros manipuláció a rágyújtás és a dohányzás folyamatában.

34 A nikotinfüggés motivációs összetevői II. (Piper és mtsai., 2004, Shiffman, 1993) Sóvárgás: A dohányzás a sóvárgásra vagy az intenzív késztetésre adott válasz. Kontrollvesztés: a függő személy úgy véli, hogy elvesztette a cigaretta-használat feletti akaratlagos kontrollját. Tolerancia: a kívánt hatás elérése érdekében egyre több cigarettát kell elszívni, illetve a nagyobb cigaretta mennyiség sem vált ki mérgezéses tüneteket.

35 A nikotinfüggés motivációs összetevői III. (Piper és mtsai., 2004, Shiffman, 1993) Negatív megerősítés: dohányzás a negatív belső állapotok (rosszkedv, megvonási tünetek, stressz) megszüntetését szolgálja. Negatív érzelmek csökkentése: a negatív érzelmek csökkentése ill. kezelése.

36 A nikotinfüggés motivációs összetevői IV. (Piper és mtsai., 2004, Shiffman, 1993) Pozitív megerősítés: a dohányzás hozzájárul a pozitív érzések, érzelmi állapotok eléréséhez és növeléséhez. Relaxáció: dohányzás az örömért és az ellazulásért. Stimuláció: a fogyasztást az élénkítő hatás elérése motiválja. A kognitív működés javulása: a dohányzás javítja a kognitív funkciókat (pl. a figyelmet).

37 A nikotinfüggés motivációs összetevői V. (Piper és mtsai., 2004, Shiffman, 1993) Társas kapcsolatok: a dohányzást a társakkal való együttes lét motiválja. Társas és helyzeti ösztönzők: a társak és a társas helyzetek modellálják, vagy kiváltják a dohányzást. Önbizalom erősítése a társas kapcsolatokban: a dohányzás javítja az önbizalmat és a társakban kialakult véleményt. Dohányzás egyedüllét esetén: a dohányzás oldhatja a magányosságot.

38 A nikotinfüggés motivációs összetevői VI. (Piper és mtsai., 2004, Shiffman, 1993) Az étkezés helyettesítője: a dohányzás csökkenti az étvágyat. Testsúlykontroll: a dohányzás segít szabályozni a testsúlyt.

39 A nikotinfüggés motivációs összetevői VII. (Piper és mtsai., 2004, Shiffman, 1993) Dohányzásra felszólító/emlékeztető kulcsingerek: a dohányzással összekapcsolódó ingerek növelik a cigaretta utáni vágyat. Az íz és a szenzoros élmények: a dohányzást a cigaretta által kiváltott szaglási és ízlelési ingerek elérése motiválja. Viselkedéses választás: a dohányzás az ellenérvek és a negatív következmények ellenére fennmarad, esetleg nincs a személy számára más megerősítési lehetőség a dohányzáson kívül. Érzelmi kötődés a cigarettához: a dohányzás a társas kötődéshez hasonló, a leszokás a veszteség és a gyász átéléséhez vezethet.

40

41 A dohányzásról való leszokás támogatásának szintjei Önsegítő anyagok, publikációk Minimális intervenció az egészségügyben Telefonos tanácsadás Egyéni vagy csoportos tanácsadás

42 Bizonyítottan hatékony módszerek A szintű evidencia Módszer Bizonyíték mértéke (OR) Orvosi tanács és minimál intervenció 1,3 [1,0-1,6] Önsegítő anyagok testre szabott önsegítő anyagok esetében 1,24 [1,07-1,45] 1,42 [1,26-1,61] Intenzív egyéni tanácsadás 1,7 [1,4-2,0] Intenzív csoportos tanácsadás 1,3 [1,1 1,6] 2,17 [1,37 3,45] Proaktív telefonos tanácsadás 1,2 [1,1-1,4] 1,41 [1,27-1,57]

43 Nincs elégséges bizonyíték vagy nem hatékony Hipnoterápia Akupunktúra és hozzá kapcsolódó újabb eljárások Averzív kondicionálás Biofeedback a dohányzás negatív következményeinek műszeres visszajelzésére, pl. CO mérés, spirometria Kiegészítő testedzésprogramok Nicobrevin Tudományos alapossággal nem vizsgált módszerek: Biorezonancia

44

45 Önsegítő anyagok

46

47 A minimális intervenció modellje az egészségügyben A leszokás támogatásának rövid módszere és lehetőség arra, hogy bevonjuk a pácienseket a leszokást támogató programokba.

48 Támogató környezet kialakítása és fenntartása Kérdezés (Ask) Felmérés Három lehetőség Tanácsadás (Advice) Leszokásra való motiválás Segítség (Assist) Minimális kezelés (Self-help) Formális kezelés (Intenzív) A nem motiváltak kezelése (Motivációs) Farmakológiai kiegészítés Tervezés (Arrange) Tervezett követés Minimális intervenció modellje (Orleans, 1988)

49 A minimális intervenció szakaszai 1. Tudakozódás vagy kérdezés 2. Tanács 3. Tájékozódás: A változásra való készenlétnek a felmérése 4. Támogatás és segítség 5. Tevékeny ellenőrzés: követés és rendszeres konzultáció

50 A leszokás támogatása a rövid tanácsadás (minimál intervenció) Hatékony elemei: Társas támogatás a kezelés és a követés során A megküzdési készségek fejlesztése Információ nyújtása Farmakoterápia Más szakemberekhez vagy szakszolgáltatókhoz való beutalás /irányítás. Időtartam és kontextus: Rövid, kevesebb, mint 10 perc, de több mint 3 perc. Az egészségügyi ellátás valamennyi színterén alkalmazható. Orvosok és egészségügyi szakdolgozók egyaránt alkalmazhatják.

51 A leszokás támogatása a rövid tanácsadás Kiknek ajánlott leginkább a rövid tanácsadás?: Erősen motivált a leszokásra Alacsony nikotinfüggés Kevés korábbi leszokási próbálkozás volt A megvonási tünetek enyhék voltak (a korábbi leszokási próbálkozások során) Hosszabb, akár több hónapos absztinencia a korábbi próbálkozások során (ha volt ilyen) Nincs más szerhasználat (pl. alkohol) Nincs jelen pszichiátriai komorbiditás Shadel, W. G. and Niaura, R. (2003). Brief behavioral treatment In: Abrams, et al. (Eds.). The Tobacco Dependence Treatment Handbook. Nw York: The Guilford Press.

52 A valóság az A dohányzásról való leszokás nem könnyű. Gyakori a sikertelen próbálkozás Szégyenérzet, kínos, stb. Visszavonulót fújtak már - alacsony a motiváció Gyors és egyszerű megoldást keresnek. Esetleg nincsenek tudatában a kezelési lehetőségeknek. Esetleg nem tudatosítják vagy nem fogadják el a személyes egészségi rizikót. A leszokás támogatása során a motiváció felkeltése/fenntartása valamint a leszokás folyamatára egyaránt fókuszálni kell.

53 Tudakozódás Az intervenciót nyújtó személynek szisztematikusan kell azonosítani az alapellátásban megjelenő összes dohányost minden egyes alkalommal. A dohányzó beteg kartonján egy betegcímke jelezze a dohányzói státuszt A dohányzással kapcsolatos adatgyűjtés Dohányzási szokások Nikotinaddikció Egyéb adatgyűjtés

54 Tanács Világos, erős és személyre szóló javaslatot kell tenni arra, hogy a személy szokjon le a dohányzásról. Ezt a beteggel való találkozás minden egyes alkalmával meg kell ismételni akkor, ha a beteg még nem motivált a leszokásra.

55 Tájékozódás - felmérés A beteg leszokásra való hajlandóságának felmérése, A tájékozódást követően Ha a személy hajlandó megpróbálni, akkor ebben segítséget kell nyújtani. Ha a személy hajlandó részt venni egy intenzívebb kezelésben, akkor abban kell segíteni, hogy megkaphassa ezt. Ha a személy világosan kifejezi azt, hogy nem hajlandó leszokni, akkor motivációs intervenciót kell alkalmazni. És ha a személy valamilyen speciális csoportba tartozik, serdülő vagy várandós, akkor további információkat kell nyújtani.

56 Támogatás és segítség Felkészítés a leszokás napjára Gyakorlati tanácsok A nehézségekre és a kihívásokra való felkészítés A támogató otthoni és klinikai környezet megteremtése Nikotinpótló farmakoterápia felajánlása Antidepresszáns ajánlása, ha ez szükséges.

57 Tevékeny ellenőrzés - követés Konkrét időpont megbeszélése a következő találkozóra. A találkozó nagyon közel legyen a leszokás napjához, tehát kívánatos az ajánlás szerint, hogy ez a leszokást követő első héten legyen. A második találkozó a leszokást követő egy hónapon belül legyen. Az ilyen találkozók alkalmat adnak arra, hogy elismerjük a kliens sikerét azzal, hogy gratulálunk neki. Vagy éppen, ha visszaesés következett be, akkor emlékeztessük arra, hogy minden visszaesés egyben tapasztalatszerzési lehetőség is, ahhoz, hogy a következő próbálkozás sikeresebb legyen. A konzultációk során fenn kell tartani, illetve fejleszteni kell a kliensben az elköteleződést a teljes absztinencia iránt.

58 Minimál motivációs intervenció a leszokásra nem motivált dohányossal 5R Relevancia Annak feltárása, hogy miért lenne a dohányos számára személyesen fontos a leszokás - minél konkrétabban Risks veszélyek A dohányzás potenciális negatív következményeinek azonosítása (akut, hosszú távú és környezeti) a személyesen releváns veszélyek kiemelése Rewards jutalmak A dohányzás abbahagyása lehetséges előnyeinek, jutalmainak azonosítása - a személyesen releváns jutalmak kiemelése Roadblocks akadályok A leszokással szembeni akadályok azonosítása, és rámutatás arra, hogy ezeken van mód segíteni. Repetition ismétlés Minden alkalommal meg kell ismételni a motivációs intervenciót, amikor az egészségügyi intézményben megjelenik a személy Treating Tobacco Use and Dependence, Clinical practical guide, USDHHS, old.

59 A minimális intervenció szakaszai Klasszikus Reális Tudakozódás Tanács Tájékozódás Támogatás és segítség Tevékeny ellenőrzés Tudakozódás Tanács Referálás: A csoportos program felajánlása. A telefonos tanácsadás felajánlása.

60 Telefonos tanácsadás

61 Reaktív és proaktív leszokásvonalak Reaktív Forródrót Proaktív intenzív és programozott Az egész országban elérhető.

62 A Quitline előnyei és hátrányai Előnyei: Bizonyítottan hatékonyan támogatja a leszokást a leszokásra motiváltak között (klinikai megközelítés). Megnöveli a leszokási próbálkozások számát a népességen belül (népegészségügyi megközelítés). Hozzájárul a leszokás normalizálásához. Mivel csökkennek a szolgáltatás igénybevételének akadályai (várakozás, utazás) és anonimitást nyújt, olyanokat is elér, akik az egészségügyi ellátást kevésbé veszik igénybe. Centralizáltsága növeli a költséghatékonyságot, de egyben referálhat a helyi erőforrásokhoz is (pl. helyi leszokást támogató rendelőkhöz is) Szinergiában van más dohányzást visszaszorító intézkedésekkel: média kampány az orvosi tanácsadás: megkönnyíti az orvos munkáját Csökkenti a szolgáltatásokhoz való egyenlőtlen hozzáférést.

63 Mi történik a tanácsadás során? Sokféle megoldás ugyanarra a témára A tanácsadás intenzitása változhat a különböző quitline-ok között A legalacsonyabb alapvetően inkább hotline vagy reaktív quitline Nagyobb populáció érhető el Minden hívó kap tanácsadást A legmagasabb - nagyon intenzív, időigényes Kisebb populáció érhető el

64 Proaktív tanácsadás Programszerű leszokás támogatás Különböző protokollok 5-8 alkalom 6 alkalmas protokoll: Mindenegyes hívásnak világosan meghatározott célja van. A leszokásra való motiváció megerősítése Felkészülés a leszokásra A Függetlenség Napjának kitűzése A megvonási tünetek kezelése A visszaesés megelőzése, a megcsúszások kezelése Hosszú távú követés (6 hónap)

65 A dohányzásról való leszokás motivációjának erősítése A rövid motivációs tanácsadás elemei

66 Visszaesők Töprengés előtt előkészület töprengés cselekvés visszaesés fenntartás

67 TOTAL férfi nő Mikor próbált meg legutoljára leszokni a dohányzásról? Bázis: akik dohányoztak az elmúlt 30 napban és szándékukban áll leszokni 100% Az elmúlt 6 hónapban Az elmúlt egy évben Az elmúlt két évben Az elmúlt öt évben nem próbált NT/NV 90% % 70% % 50% % 30% % 10% % Dohányzásmonitor 2007 Gallup felmérés

68 TOTAL férfi nő % Amikor legutóbb le szeretett volna szokni a dohányzásról, használt ehhez valamilyen segédeszközt? Bázis: akik dohányoztak az elmúlt 30 napban és próbáltak már leszokni Dohányzásmonitor 2007 Gallup felmérés

69 Rövid motivációs tanácsadás hatékony összetevői Feedback: Visszajelzés Responsibility: A személyes felelősség/döntés hangsúlyozása Advice: Tanács Menu: Választási lehetőség felkínálása Empathy: Empátia - együttérzés Self-efficacy: Az önbizalom erősítése

70 Visszajelzés Objektív visszajelzés a dohányzás hatásáról, következményeiről: Lehetőségek CO monitorozása könnyű és olcsó eszköz Légzésfunkció vizsgálatok tüdő életkora Nikotinfüggés megbeszélése A dohányzás hatása/összefüggése már meglévő betegségekkel A dohányzás hatása a környezetre A személy számára könnyen érthető módon alkalmazandó Korrektív visszajelzés a téves ismeretek, hiedelmek kiigazítása A városi levegőben is van annyi mérgező anyag. ez egyszerűen nem igaz, a cigaretta füstben a mérgező anyagok mennyisége többszöröse a legszennyezettebb városi levegőnek. Lehet utalni a dohányzók és a nemdohányzók eltérő CO értékeire, mindegyikük ugyanazt a levegőt szívják (kivéve a cigarettafüst)

71 A visszajelzés és az információnyújtás módja E-P-E (Elicit kérdezzen!) Először kérdezze meg, hogy mit tud, mit hallott, mit tapasztalt a kérdéskörrel kapcsolatban! (Provide nyújtson információt!) Kérdezze meg, hogy érdekli-e hogy Ön mint szakember mit tud erről (engedély kérés információ nyújtásra)! Mondja el, hogy mit tud kerülve a szakszavakat, stb. (Elicit kérdezzen!) Kérdezze meg, hogy ebből számára mi következik? Mit gondol erről? Stb.

72 Felelősség és tanács A személyes felelősség hangsúlyozása a változás érdekében A személy saját felelőssége az, hogy a kapott információ fényében változtat-e a viselkedésén vagy sem. Úgy vélem, hogy a jelenlegi állapotában nagyon sokat segíthet, ha leszokik a dohányzásról. A döntés az Ön kezében van, hogy mit tesz. Senki más nem dönthet maga helyett. Utasítás helyett javaslat! Lehet implicit módon is! (pl. önsegítő anyag) Akkor érdemes a tanácsot adni, amikor befogadó képes a személy. A tanácsnak illeszkedni kell a kliens motivációs állapotához. A felelősség és a személy saját döntésének a hangsúlyozása segíthet akkor is, ha megakadni látszik a beszélgetés.

73 Menü a választási lehetőség A választás lehetőségének nyújtása A választás: az, hogy megváltoztatja-e a viselkedését vagy sem illetve hogyan mi módon változik. A választási lehetőség motiváló erővel bír, nagyobb elkötelezettséget eredményez a változás mellett 3-4 lehetőséget soroljunk fel. Az alternatívák közötti választási lehetőség nyújtása csökkenti az ellenállást és a kiesést, emellett javíthatja az együttműködést és a kezelés eredményességét egyaránt. A kezelési célok tekintetében az észlelt választási szabadság is növelheti a kliens motivációját.

74 A változást elősegítő légkör megteremtése Nyitott kérdések alkalmazása a zárt kérdések helyett? Próbált-e már leszokni a dohányzásról? (zárt kérdés) Hányszor tett kísérletet arra, hogy letegye a cigarettát? (nyitott kérdés) Meséljen kérem a legutóbbi alkalomról, amikor megpróbálkozott a cigaretta letételével! (még nyitottabb kérdés) Empatikus figyelem

75 Empátia kifejezése Empatikus stílus A személy tapasztalatainak és élményeinek megértése meghalljuk, amit mond, elfogadjuk az érzéseit kritika vagy hibáztatás nélkül Az elfogadást közvetíti és elősegíti a változást Növeli a bevonódást Empatikus meghallgatás Megértjük és ellenőrizzük, amit mond, hogy jól értjük-e Hozzásegítjük a személyt, hogy egyes kérdésekről mélyebben elgondolkodjon Ezeknek az információknak a fényében, mit gondol, mi az, amit tehetne.? A törődés és érdeklődés benyomását kelti a személyben

76 Önbizalom Énhatékonyság (Bandura) Kritikus a változás szempontjából!!! A személy változásba vetett hitének erősítése Saját korábbi sikereinek/eredményeinek kiemelése. Mások példájának felmutatása. A segítség felkínálása Kisebb lépésekben való haladás Remény Az orvosnak is hinnie kell a kliens változásában!

77 A hatékony tanácsadás útmutató Visszajelzés A személyes felelősség Tanács Állapítsa meg, hogy a dohányzása hogyan hat a saját egészségére és/vagy a környezetére! Fejezze ki aggodalmát! Hangsúlyozza, hogy ez az ő döntése, hogy leszokik-e vagy sem, más nem dönthet helyette! Tanácsolja a leszokás megfontolását! Választási lehetőség Együttérzés Mutasson 3-4 lehetőséget, hangsúlyozza a választás lehetőségét. Ismerje el, hogy mennyire nehéz a változás! Önbizalom Hangsúlyozza, hogy bízik a sikerében, és együtt biztosan megtalálják a megfelelő megoldást!

78 Farmakoterápiás lehetőségek a leszokás támogatásban

79

80 Alapelvek 1 A rágyújtás késztetésének minimalizálása Konkrét ötleteket adunk a késztetés leküzdésére, elkerülésére egy szippantást sem üzenet A stressz elkerülésére, leküzdésére adunk tippeket Az absztinencia iránti elkötelezettség maximalizálása Támogatás és megerősítés Szociális nyomás (személyes, csoport)

81 Alapelvek 2 Az önkontroll erősítése Önkontroll elvesztésének veszélyét csökkentjük (fáradtság, alkohol) Gyógyszeres terápia előnyeinek maximalizálása Használati utasítás Követés Mellékhatások megbeszélése

82 Gyógyszeres terápia Ajánljuk fel mindenkinek,aki: Nikotinfüggő Napi rendszerességgel dohányzik Szeretné letenni a cigarettát Különösen indokolt dohányzással összefüggésbe hozható tünetek vagy betegség megjelenésekor Új készítmények motiválják a dohányosokat az újabb leszokási kísérlet megkezdésében

83 Farmakoterápiás lehetőségek

84 Farmakoterápiás lehetőségek Nikotinpótlás: Tapasz Rágó Szopogató tabletta (Inhaláló) (Orrspray) Más gyógyszerek: Bupropion [Zyban vagy Wellbutrin] Vareniklin [Champix] (Nortriptyline) (Clonidine) Fejlesztés alatt Nikotin vakcina (NicVax) Más nem nikotin

85 Nikotinpótlás

86 Nikotinpótlás A nikotinról történő elválasztáson alapul A cigaretta és a nikotin hatásának szétválasztása A megvonási tünetek csökkentése A cigaretta utáni sóvárgás csökkentése révén csökkenti a visszaesés esélyét Biztonságosabb a nikotin bevitele, mint a cigaretta Nem rákkeltő, ártalomcsökkentés Nem receptköteles 1. Silagy et al, The Cochrane Library 1999.

87 Plazma nikotin koncentrációja (μg/l) Cigarettából és a nikotinpótló termékekből a szervezetbe jutó nikotin koncentrációja Cigaretta (nikotin bejuttatás, 1-2mg) Rágógumi (nikotin bejuttatás, 4mg) Orrspray (nikotin bejuttatás, 1mg) Transzdermális tapasz Az alkalmazás után eltelt idő (percek) Sweeney CT és mtsai. CNS Drugs. 2001;15:

88 Készítmények I. NICOPASS 1,5 mg mentolos szopogató tabletta édesgyökérrel (12x, 36x, 96x) NICOPASS 1,5 mg szopogató tabletta mentollal (12x, 36x, 96x) ) NICORETTE FRESHMINT gum 2 mg gyógyszeres rágógumi (105x, 15x, 30x) NICORETTE FRESHMINT gum 4 mg gyógyszeres rágógumi (105x, 15x, 30x) NICORETTE FRESHMINT gum 4 mg gyógyszeres rágógumi (15x, 30x) NICORETTE MINT gum 2 mg gyógyszeres rágógumi (2x15, 7x15) NICORETTE classic gum 2 mg gyógyszeres rágógumi (2x15, 7x15) NICORETTE patch 10 mg/16 óra transzdermális tapasz (7x) NICORETTE patch 15 mg/16 óra transzdermális tapasz (7x) NICORETTE patch 5 mg/16 óra transzdermális tapasz (7x)

89 Készítmények II. NICOTINELL Fresh Mint 2 mg gyógyszeres rágógumi (12x, 24x, 48x) NICOTINELL Fruit 2 mg gyógyszeres rágógumi (12x, 24x, 48x) NICOTINELL Mint 1 mg szopogató tabletta (36x) NICOTINELL TTS 10, 20, 30 transzdermális tapasz (7x) NIQUITIN 2 mg mentolos szopogató tabletta (36x, 72x) NIQUITIN 4 mg mentolos szopogató tabletta (36x, 72x) NIQUITIN CLEAR 14 mg transzdermális tapasz (7x) NIQUITIN CLEAR 21 mg transzdermális tapasz (7x) NIQUITIN CLEAR 7 mg transzdermális tapasz (7x) NIQUITIN CQ 14 mg transzdermális tapasz (7x) NIQUITIN CQ 21 mg transzdermális tapasz (7x) NIQUITIN CQ 7 mg transzdermális tapasz (7x)

90 A tapasz adagolása, használata 24 óránként 1 tapasz Napi több, mint 20 cigaretta esetén/rágyújtás 30 percen belül az ébredés után: indítás a legerősebb tapasszal 4 hétig, majd a közepes tapasszal további 4 hétig Napi <20 cigaretta esetén/rágyújtás ébredés után több mint 30 perccel: indítás a közepes tapasszal 8 hétig Végül mindenkinek a legkisebb tapasz 4 héten át

91 A nikotintapasz: előnyök és hátrányok Előnyök Kevés a kontraindikáció Napi egy dózis Stabil és állandó nikotinszintet biztosít A többi NRT-hez képest magasabb a compliance Hátrányok A konkrét késztetést, vágyat nem tudja kontrollálni Kevesebb lehetőség az adagolásra Hosszabb idő szükséges amíg a nikotin koncentráció eléri a megfelelő szintet Bőrtünetek, panaszok léphetnek fel Izzadás esetén a tapasz leválhat.

92 A rágógumi adagolása Adagolás: Induláskor általában napi 8-12 rágógumira van szükség, később fokozatosan csökkenteni kell Napi maximum: 25 db A szopogató tabletta adagolása Adagolás lépcsőzetesen: 1-6 hétig 1 tbl/1-2 óra 7-9 hétig 1 tbl/2-4 óra hétig 1 tbl/4-8 óra Napi maximum: 16 db

93 A nikotinos rágó: előnyök, Előnyök Rugalmas adagolás: magas rizikójú helyzetekben van mihez nyúlni. Észlelt kontrol Helyettesítő is egyben Jó lehetőség a kocadohányosoknak és a helyzetekre erősen reagálóknak. Nem ragad, cukormentes Különböző ízek. hátrányok Hátrányok Összetettebb használat Rágd és pihentesd Túl sok és túl gyors rágás mellékhatásokkal jár Nem lehet inni és enni a használat közben Gyakran nem elégségesen használják Az eredetinek kellemetlen volt az íze Drágább Esetleg gyenge abúzust idézhet elő.

94 Nikotinpótló kezelés hatékonysága a leszokásra (meta-analízis) 8-12 hétig tartó nikotinpótló kezelés placebo-val összehasonlítva 6-8 százalékponttal növeli a 6 hónapos folyamatos absztinencia rátát

95 Compliance: nikotintapasz Egészen pontosan mióta használja a nikotintapaszt? Amikor feltesz egy új tapaszt, vegye le a régit!

96 Köszönöm. Nikotintapaszt használok.

97 Nicobrevin A NICOBREVIN egy nikotin mentes, gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású készítmény. összetétel kapszulánként: Kinin 15 mg (Csillapítja a dohányzás utáni vágyat és az éhségérzetett) Mentol-valerianát 100 mg (Gyenge nyugtató, mely az ingerültséget csökkenti) Kámfor 10 mg (A dohányzás okozta légzőszervi panaszokat csillapítja) Nincs bizonyíték arra, hogy a Nicobrevin hosszú távon alkalmas lenne leszokás támogatásra* *Stead LF, Lancaster T Nicobrevin for smoking cessation The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2

98

99 Bupropion (Zyban, Wellbutrin) Nem pontosan ismert Terápiás hatás Enyhe dopamin reuptake gátlás a nucleus accumbensben Metabolitja nikotinantagonistaként működik a VTA-n. NEM az antidepresszáns hatás a mechanizmus. A többi antidepresszánsnak kivéve a nortriptyline-t nincs ilyen hatása

100 Vareniklin: Erősen szelektív részleges 4 2 agonista Nikotin Vareniklin Binding of nicotine at the 4 2 nicotinic receptor in the Ventral Tegmental Area (VTA) is believed to cause large amounts of dopamine to be released at the Nucleus Accumbens (nacc) A nikotin a ventralis tegmentalis areában (VTA) lévő 4 2 nikotinerg receptorokhoz kapcsolódva, a feltételezések szerint a nucleus accumbensben (nacc) nagy mennyiségű dopamin felszabadulásához vezet. 1. Coe JW és mtsai. Bemutatva: 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco Prague, Czech Republic. 2. Picciotto MR és mtsai. Nicotine Tob Res. 1999;1(Suppl 2):S121-S125. A vareniklin az 4 2 nikotinerg receptorok parciális agonistája, a vegyület kettős, agonista és antagonista aktivitással rendelkezik. Ennek eredményeként a VTA-ból kevesebb dopamint szabadít fel a nacc-ben, és meggátolja a nikotin kötődését az 4 2 receptorokhoz.

101 Vareniklin (Champix) Terápiás hatás Leszorítja a nikotint a receptorokról a VTA-ban Csökken a nikotin megerősítő hatása Enyhe mértékű dopamin termelést eredményez a nucleus accumbens-ben: Csökkennek a megvonási tünetek és mérséklődik a cigaretta utáni sóvárgás

102 Absztinencia arány a 12. hét végén: Az összehasonlító vizsgálatok összevont elemzése Folyamatos absztinencia ráta (%) 60 2x-es esély esélyhányados VAR vs Placebo 3.69 P< VAR vs BUP 1.87 P< % 4 x-es esély % % 10 0 VAR 2x1 mg (n=692) BUP 2x150 mg (n=669) Placebo (n=684) 1Gonzales DH és mtsai. Society for Research Nicotine and Tobacco Paper sessions PA9-2, 2006.

103 CA ráta (%) Absztinencia arány: a 9.héttől az 52. hétig összevont elemzés % VAR 2x1 mg (n=692) esélyhányados (95% CI) VAR vs Pbo 2.82 ( ; P<0.0001) VAR vs BUP 1.56 ( ; P<0.0013) BUP vs Pbo 1.80( ; P<0.0004) 15.7% BUP 2x150 mg (n=669) 9.4% Placebo (n=684) Responderek (%) Varenicline Bupropion Placebo hét VAR=vareniklin; BUP=bupropion; Pbo=placebo 1. Gonzales DH és mtsai. Society for Research Nicotine and Tobacco Paper sessions PA9-2, 2006.

104 Mellékhatások Parameter Varenicline (n=376) NRT patch (n=370) Nausea 37.2% 9.7% Insomnia 21.3% 19.2% Headache 19.1% 9.7% Abnormal dreams 11.7% 8.4% Constipation 8.2% 2.4% Dizziness 7.4% 3.5% Disturbance in attention 6.4% 1.4% Vomiting 6.1% 1.1% Diarrhoea 5.9% 2.7% Flatulence 5.9% 1.4%

105 Indikáció és alkalmazás A CHAMPIX a dohányzásról való leszokás elősegítésére javasolt felnőtteknek. A leszokást elősegítő terápiák sikeresebbek olyan páciensek esetében, akik tanácsadásban és támogatásban részesülnek. A páciensnek ki kell jelölnie egy időpontot a dohányzás abbahagyására. A CHAMPIX adagolását 1-2 héttel ezen dátum előtt kell elkezdeni. A betegeket 12 hétig kell CHAMPIX-szal kezelni. A dohányzást a 12. hét végén sikeresen abbahagyó betegeknél egyéni mérlegelés alapján - újabb 12-hetes kezelési időszak is megfontolható napi kétszer 1 mg CHAMPIX adásával. A dohányzás abbahagyását segítő terápiában közvetlenül a kezelés utáni időszakban a dohányzásra való visszaszokás kockázata fokozott. A visszaesés szempontjából magas kockázatú betegeknél a CHAMPIX fokozatos dóziscsökkentése és elhagyása is mérlegelhető. BNO: F1720 dohányzás okozta dependencia szindróma

106 Indikáció és alkalmazás A tablettákat egészben, vízzel kell lenyelni. Bevehető étkezés közben vagy attól függetlenül is. A nem kívánatos mellékhatásokat tolerálni nem tudó pácienseknél a dózis felezhető Szájon át alkalmazandó az alábbi titrálás szerint: 1 3. nap: 0.5 mg naponta egyszer 4 7. nap: 0.5 mg naponta kétszer 8. nap a kezelés vége: 1 mg naponta kétszer 1. EMEA alkalmazási előírás. Champix. Pfizer Ltd, Sandwich, UK

107 Vareniklin: előnyök és hátrányok Előnyök Könnyű az alkalmazása Lehet használni már akkor, amikor a kliens dohányzik Nincs ismert gyógyszerinterakció Nincs benne nikotin Hátrányok Néhány mellékhatás: émelygés

108 Farmakoterápia Lehetőség vagy Kötelesség?

109 Esélyhányados (OR) és 95 % CI A farmakoterápiák hatása a metaelemzések tükrében Placebo Nikotinos rágó (1) Nikotintapasz (2) Bupropion (3) Varenicline (4) Farmakoterápiás intervenciók (1) és (2): Silagy, Mant, Fowler, Lodge (1994) Lancet, 343(8890), (3): Hughes, Stead, Lancester (2006) Cochran Database of Systematic Reviews (4): Cahill, Stead, Lancaster (2007) Cochran Database of Systematic Reviews

110 Esélyhányados Abstinencia arány % A tanácsadás növeli a farmakoterápia eredményességét Farmakoterápia Farmakoterápia és tanácsadás OR=1,4 [1.2-1,6] Farmakoterápia 21.7 % Farmakoterápia és tanácsadás 27,6 % [25,0-30,3] USDHHS (2008). Treating tobacco use and dependence:2008 Update. USDHHS Public Health Service

111 Esélyhányados Abstinencia arány % A farmakoterápia növeli a tanácsadás eredményességét Tanácsadás Tanácsadás + farmakoterápia 0 Tanácsadás Tanácsadás + farmakoterápia 1,7 [1.3-2,1] 14,6 % 22,1 % [18,1-26,8] USDHHS (2008). Treating tobacco use and dependence:2008 Update. USDHHS Public Health Service

112 Összefoglalás helyett

113 A leszokni akaró dohányosok segítésének optimális megközelítése: támogató tanácsadás + gyógyszeres kezelés nincs viselkedésterápia rövid tanácsadás viselkedésterápia placebo Kontrol Kondíció (KK) 2x KK 3x KK gyógyszer 2x KK 4x KK 6x KK A gyógyszeres kezeléssel megduplázható folyamatos absztinencia (FA) ráta A viselkedés-terápia akár 3-szorosára növelheti a FA arányát A gyógyszeres kezelést rövid orvosi tanácsadással vagy viselkedésterápiával kombinálva akár 6-szorosára is növelhető a FA ráta Adaptálva Hughes JR alapján. CA Cancer J Clin. 2000;50: