Ostedenzitmetriás szûrõvizsgálat eredményeinek értékelése Simnkay Lászlóné fõnõvér Vas megyei Markusvszky Kórház, Szmbathely A vizsgálat célja: Az steprsis gyakriságának és súlysságának felmérése. Vizsgálati módszerek és minta: Ostedenzitmetriás szûrõvizsgálát 14 hónaps idõintervallumban, 7331fõ bevnásával. Eredmények: 1. A nõk skkal nagybb számban érintettek a csntritkulásban, mint a férfiak: 2. A vizsgált férfiaknak 33%-a vlt steprsiss, szemben a nõk 21%-ával. 3. A nõk esetében megfigyelhetõ a krai menpausa, valamint a kis testtömeg; az alacsny testmagasság, és az steprsis közötti összefüggés. 4. Az életkr elõrehaladtával mind a férfiak, mind pedig a nõk esetében növekszik a csntritkulás gyakrisága. Következtetések: Az átlagéletkr emelkedésével egyre többen esnek áldzatul krunk néma járványának. Mivel a már kialakult steprsist gyógyítani nem lehet, a hangsúly a megelõzésen van, amely széleskörû felvilágsító tevékenység révén képzelhetõ el. Ebben fnts szerep jut az áplónak. Bevezetés Az steprsis napjainkban az érdeklõdés középpntjába került. Ez a csntanyagcsere betegség nemcsak az egészségügy, de a társadalm ügye is. Jelentõsége nem csak gyakriságában, hanem a betegség következtében létrejött szövõdmények (csnttörések) mrbiditási, mrtalitási, gazdasági és szciális következményeiben van. Az ilyen jellegû csnttörések mind a betegre, mind pedig a társadalmra kmly terhet rónak. Mivel a kialakult csntritkulást gyógyítani nem lehet (fnts visznt a tvábbi rmlás megakadályzása), a hangsúly a megelõzésen van. A megelõzésben fnts szerepe van a szûrõvizsgálatnak. Jelen tanulmány célja az steprsis gyakriságának és súlysságának felmérése, stedenzit-metriás (ODM) szûrõvizsgálatk tükrében. A vizsgálatk a szmbathelyi Rendelõintézetben, illetve a kihelyezett lakssági szûrések alkalmával, a megye nagybb településein történtek. A megfigyelt idõszakban (1995. szept. 07. 1996. nv. 26.) 7331 személyt vizsgáltak meg. (Ebbõl 6707 nõ és 624 férfi.) Az steprsisról röviden Az steprsis lyan alacsny csnttömeggel és a csntszövet mikrarchitekturájának sérülésével jellemzett betegség, amely a csntk fragilitásának növekedéséhez és így a csnttörési kckázat emelkedéséhez vezet. A csntképzésben az stechlastk (falósejtek) és az steblastk (építõsejtek) vesznek részt. Nrmális körülmények között ez a két flyamat egyensúlyban van. Osteprsisban hiányzik a két tényezõ szabályztt kapcslata. Oka lehet az elégtelen csntépítés, a túlztt mértékû csntbntás, vagy a kettõ együttes zavara. Az életkr elõrehaladtával élettanilag is csökken az építõ flyamat, ugyanakkr fkzódik a csntbntás. A csnt szivacss állmányában található csntgerendák (amelyek a csnt rugalmasságáért, szilárdságáért felelõsek) elvéknydnak, az üregek nagybbakká válnak. Ha a csnttömeg csökkenés biznys mértéket elér, a csntk már kis terhelés hatására is könnyen törnek. Ez az állapt az steprsis. A csntvesztés a trabekuláris (szivacss) csntkn kezdõdik. A gerincet alktó csiglyák és a hsszú csöves csntk végrészei fõleg szivacscs állmányt tartalmaznak, ezért a következményes csnttörés leggyakrabban a csipõtájékn, a csuklón és a csiglyákn következik be. ODM vizsgálatk értékelése Az steprsis elõfrdulása skkal gyakribb a nõk körében, mint a férfiaknál. Ennek legfntsabb kai:1. A férfiak fiatalkri csúcs csnttömege kb. 20%-kal eleve nagybb, mint a nõké.2. A férfiak esetében nincs a nõk menpausájáhz hasnló, gyrs nemihrmn-képzõdés csökkenés.3. A férfiak várható élettartama rövidebb, mint a nõké, így kevesebb idõ jut csnttömegük csökkenésére. A vizsgálat nemek szerinti megszlása a következõ:
6707 nõt 624 férfit vizsgáltak. A férfiak vizsgálati értékei A 624 férfinak csak 26%-a (164) bírt nrmál csntzattal, 41% (225 eset) stepenia (csökkent ásványi anyag tartalm); 33%-ban (205) steprsiss értéket találtunk. A legtöbb vizsgált férfi (163) az 51-60 éves krcsprtból került ki. A legtöbb steprsiss beteg a 61-70 évesek között vlt (73 eset). Míg arányát tekintve a legtöbb steprsiss férfi a 70 év fölötti csprtban vlt 56%. A nõk vizsgálati értékei A vizsgált nõk mérési értékeinek megszlása a következõ vlt: nrmál érték 48% (3185 eset) stepeniás 31% (1097 eset) steprsis 21% (1425 eset). A legnagybb esetszámt, akárcsak a férfiaknál, az 51-60 éves krcsprt adta: 1998 személy. A legtöbb steprsiss beteg szintén a férfiakhz hasnlóan a 61-70 éves krcsprtban vlt: 608 eset. A legnagybb arányban pedig a 70 éven felüliek között vltak steprsiss betegek 64%. Mindkét nem (férfi-nõ) esetében jól látszik az steprsis krral emelkedõ tendenciája. Nõk esetében különösen szembeötlõ az steprsiss esetek meredek emelkedése 60 éves krtól. Az 55-60 év közötti nõk ODM értékei menpausa tükrében Az 55-60 év közötti nõk ODM értékeit a lezajltt menpausa típusa szerint vizsgálva a következõket láthatjuk. Krai menpausán átesettnek tekintjük azkat a nõket, akik 45 éves kr elõtt érték el a klimaktériumt akár variectmia, akár a petefészek mûködésének spntán megszûnése miatt. 55-60 év között összesen 1034-en kerültek vizsgálatra. Közülük: 312 krai, 722 nrmál menpausán esett át. A krai menpausa csprtban 93 (30%) nrmál értéket találtunk, míg a nrmál csprtban 292 esetben vlt ép a csntállmány. A krai menpausán átesett nõk 55-60 éves krukra 26%-ban (80 eset) steprsisban szenvednek, szemben a nrmál csprttal, ahl ez az arány 16% (119 eset). A két csprtban az stepeniásk aránya megegyezõ 44-44%. A felmérésbõl egyértelmûen látszik, hgy a nõi szervezetben fellépõ hrmnhiány a csntritkulás egyik fnts ki tényezõje. Minél krábban kezdõdik a menpausa, annál gyrsabban alakul ki az steprsis. A csntállmány és a testalkat összefüggései A testsúly- testmagasság szerinti csprtsításhz a 45 év feletti nõk szûrési eredményét vettük figyelembe. A testalkat és a csntritkulás közötti összefüggést vizsgálva megállapítható, hgy a legrsszabb értékeket a 150 cm-es testmagasság alatti és az 50 kg testsúly alatti nõk esetében mértek. nrmál 7 eset = 10% stepenia 13 eset = 9% steprsis 69 eset = 71% A 150 cm testmagasság, illetve a 50 kg testsúly feletti értékek a következõk: nrmál 2010 eset = 42% stepenia 1631 eset = 34% steprsis 1130 eset = 24% A vizsgálatk egy része lakssági szûrés. Sk beteget reumatlógus szakrvs küld lyan esetben, amikr felmerül a csntritkulás gyanúja, például: évek óta fennálló rheumatid arthritis esetében; a beteg panaszai alapján (fájdalm); ha az steprsis rizikótényezõi közül több jelen van (családi halmzódás, kicsi, vékny testalkat, krai menpausa stb.). Férfiak esetében sajns nem ritka az alkhlizálás, erõs dhányzás, hiánys táplálkzás. Osteprsis következtében létrejött csiglyakmpresszió gyakrisága
Osztálys tapasztalatk A Markusvszky Kórház reumatlógiai sztályán 1992. január 1. és 1996. december 31. között 2053 beteget ápltunk 24 ágyn. Az ápltak között 132 betegnek vlt steprsis következtében létrejött csiglya-kmpressziója. Közülük 11 férfibeteg, 121 nõbeteg. A férfibeteg kr- és töréstípus szerinti megszlása: 65 év alatt 6 beteg, ebbõl 5 esetben súlys, több csiglyát érintõ kmpressziós törés vlt, mindössze egy esetben vlt egy csiglyatest berppanása.65 év felett 5 beteg, 3 esetben több csiglyatörést kzó súlys steprsis, 2 esetben egy csiglya vlt érintett. A nõbetegek kr- és töréstípus szerinti megszlása: 65 év alatt 27 beteg, 13 esetben egy, 14 estben több csiglyát érintõ törés, 65 év felett 94 beteg, 39 esetben egy, 55 esetben több csiglyát érintõ törés. A számk alapján jól látszik az steprtikus csiglyatörések számának emelkedése és a növekvõ életkr közötti összefüggés. Prevenció A prevenció jelentõsége A már kialakult steprsis egyelõre nem gyógyítható, ezért a csntritkulás megelõzésére kell törekedni. A prevenció nem csupán a kritikus életkrk idõszakában értendõ, hanem a születés pillanatától kezdõdõ feladat. Az steprsis kimenetele a csnt resrptió mértéke mellett a beteg maximális csnttömeg mennyiségének is függvénye. Ez az úgynevezett csúcs-csnttömeg minden egyénben körülbelül 70%-ban genetikusan adtt, de a maradék 30% életmóddal beflyáslható. Primer szekunder tercier prevenció A primer prevenció, tehát az egészséges életmódra nevelés révén a csúcs csnttömeg kifejlõdését, majd a csnttömeg megõrzését jelenti. A szekunder prevenció a veszélyeztetett, úgynevezett gyrs csntvesztõk és más rizikó-csprtba tartzó egyének kiszûrését és a krai kezelést célzza. A tercier prevenció a már kialakult steprsis következményeinek megelõzését (tthni biztnság, elesések kiküszöbölése, megfelelõ táplálkzás, testmzgás, gyógyszeres kezelés, a megmaradt csnttömeg megõrzése). Áplási teendõk Az steprsiss beteg áplása összetett feladat. Az áplási terv hsszú távra szóló, vagy mndhatjuk inkább, hgy a beteg tvábbi életét meghatárzó gndzás. Nagyn fnts a beteg együttmûködésének megnyerése, hgy a siker érdekében kövesse az rvs elõírásait, az áplónõ, a dietetikus, a gyógytrnász tanácsait. A kialakult steprsis nem gyógyítható, a tvábbi állaptrmlás megelõzhetõ, a fájdalm csillapítható és javítható az életminõség. Életmód tanácsk Az ápló a mindennapi életet megkönnyítõ javaslatkkal segítheti a beteget abban, hgy biztnságsabbá tegye tthni környezetét. Ilyen javaslatk: Jó megvilágítás a lakás minden helyiségében, Laza, kisméretû, egyenetlen szõnyegek ne legyenek a padlón, A vizes csempe és pvc padló nedvesen rendkívül csúszós. A kiömlött flyadékt aznnal töröljük fel, illetve a felmsásnál legyünk óvatsak, Ne legyenek a padlón szétszórt tárgyak,
A lépcsõk mindkét ldalán biztnságsan felszerelt krlátt kell elhelyezni, a fürdõszbában, zuhanyzóban és a kádban helyezzünk el tapadó szõnyeget, a faln kapaszkdó rudakat. Ezek mind a balesetveszélyt csökkentik. A mindennapi rutintevékenység megkönnyítése érdekében ismertessük a betegekkel az egyes munkafázisk helyes technikáját (takarítás, fõzés, msás). Osteprsiss beteg ne emeljen nehéz tárgyakat, a csiglyatörés veszélye miatt. Mndjuk el az öltözködés kényelmes módját, a ruházatra, cipõre vnatkzó biztnsági és kényelmi szempntkat. Nagyn fnts a megfelelõ ülõ-és fekvõbútrk kiválasztása. A szék legyen kényelmes, támassza a hátat, derekat. Fekvésre speciális matract kell használni, amely nem süpped be. A mindennapi testgyakrlatk javítják az egyensúlyt, elõsegítik a rugalmasságt és a harmnikus mzgást. A testedzés javítja az általáns erõnlétet és az állóképességet, és ami fõ, javítja a csnt anyagcseréjét. Aki krábban nem trnáztt, mielõtt elkezdi, feltétlenül kérje gyógytrnász tanácsát! A helyes táplálkzás kialakítása is nagyn fnts tényezõ. Dietetikus segítségével összeállítható a csntbarát étrend, amely megfelelõ mennyiségben tartalmazza a kalciumt és a D-vitamint. Mndjuk el a szabad levegõn való tartózkdás jelentõségét. A séta kiváló testgyakrlat, mert erõsíti a lábat és a hátizmkat, ugyanakkr a bõrünket érõ napfény hatására szervezetünk D-vitamint állít elõ, ami nélkülözhetetlen a kalcium felszívódásáhz. Próbáljuk meggyõzni a beteget arról, hgy rssz szkásai (erõs dhányzás, kávézás, mértéktelen alkhlfgyasztás) milyen kárs hatással vannak a csntépítésre. Ha teljesen nem képes felhagyni szenvedélyeivel, mérsékelje, mert ezzel önmagán segít! Irdalm 1. Bssányi Ada: A csntritkulás megelõzése Praxis 1995. 4. évf 3. szám 41-45. 2. Gergely I.: Az egészségnevelés lehetõségei az idõskri csnttörések megelõzésében. Egészségnevelés 29. 114. 1998. 3. Gergely I.: Az steprsis idõszerû kérdései A Magyar Gerntlógiai társaság és a Baranyai megyei Kórház II. Belgyógyászati Geriatriai és Rehabilitációs sztálya Osteprsis címû tudmánys ülésén elõadás. Pécs 1994. Dec. 9. 4. Hlló István: Kutatási eredményeink steprsisban, összefglaló Ismertetés Magyar Belrvsi Archívum 1994/3. 187-191. 5. Hlló István: Anyagcsere csntbetegségek a felnõttkrban Medicina. Bp. 1986. 6. Lakats Péter: Rizikófaktrrk Osteprsis ISBN 963773161 X 43-45. Heliantus Nymda 7. Pór Gyula, Hlló István és a Magyar Osteprsiss és Ostearthrgiai Társaság vezetõsége: A nemzeti steprsis prgram irányelvei. Orvsi Hetilap 136. Évf. 53. Szám. 2913-2918. 8. Lawrence G. Raisz: Új elképzelések az steprsis pathgenesisérõl Magyar Belrvsi Archívum 1994/1. 23-30. 9. Vértes László: Csntritkulás és egészségvédelem Egészségnevelés 36. szám 1995. 212-213. 10. Vértes László: Osteprsis a geriatriai sztály gyakrlatában. A Magyar Gerntrlógiai Társaság és a Baranya megyei Kórház II. sz. Belgyógyászati Geriatriai és Geriatriai és Rehabilitációs sztálya Osteprsis címû tudmánys ülésén elõadás. Pécs. 1994. dec. 9. vissza a tartalmhz vissza a fõ ldalra Tapasztalatk és nehézségek az steprsisban szenvedõ betegek tthni ellátásában Hlczinger Zsuzsanna diplmás ápló, ügyvezetõ igazgató Szent Rita Otthnáplási Szlgálat Az steprsis rövid ismertetése után a szerzõ áttekinti az tthnáplás lehetõségei, és prblematikáját. Röviden bemutatja egy közepes nagyságú tthnáplási szlgálat mûködésében az steprsiss betegek gndzását. Végül elemzi, hgy a betegek, illetve kezelõrvsaik milyen mértékben veszik igénybe az tthnáplás adta lehetõségeket. Tapasztalatk és nehézségek az steprsisban szenvedõ betegek tthni ellátásában Az steprsis krunk lappangó járványa, több esetben csak akkr kerül felismerésre, amikr csnttörések lépnek fel. A törések aznban csak a jéghegy csúcsát jelentik. Az utóbbi években elterjedt stedensitmetriás eljárásk lehetõvé teszik a csntk ásványianyag-tartalmának mérését és
lehetõséget teremtenek nagyszámú szûrõvizsgálat elvégzésére. Ezek a vizsgálatk tették lehetõvé a még tünetmentes steprsis diagnsztizálását, illetve a veszélyeztetett ppuláció szûrése révén száms új összefüggésre és tényre derült fény. Nyilvánvalóvá vált, hgy az életkrral összefüggõ csntvesztés esetében lényeges különbség van a férfiak és nõk között, mind az életkrban, mind az elõfrdulási gyakriságban. A betegség elõfrdulása a gazdaságilag fejlettebb rszágkban gyakribb, ami a magasabb átlagéletkr mellett a civilizációs ártalmakkal is összefügg. Az steprsiss törések közül a csípõtáji törésekrõl áll a legtöbb adat rendelkezésünkre, mivel ez minden esetben kórházi ellátást igényel. A fejlett rszágkban az rtpédiai ágyak 20% - át ez a betegség köti le. A demgráfiai mutatókat elemezve, Angliai számításk szerint, ha a növekedési tendencia flytatódik, 15 év múlva kétszer annyi csípõtáji törés frdul majd elõ, mint amennyi 1985- ben vlt. Japán és svéd elemzések szerint a vársi laksk között magasabb a törési ráta, amit az életmódbeli különbségekkel fizikai terhelés, étkezési, életmódbeli, utazási szkásk magyaráznak. A földrajzi eltérések és a törésszám között jelentõs eltérések mutatkznak. E mögött, az etnikai háttér mellett éghajlati, szciális, életmódbeli tényezõk is szerepet játszanak. Hazánkban 1993-ban 15 953 csípõtáji törést regisztráltak. Ezen törésfrma az életet veszélyeztetõ állapt. Az 1993-as adatk szerint 12,1%-s vlt a halálzási arány 1935-en haltak meg a törést követõen a kórházi áplás alatt. Nemzetközi statisztikai adatk szerint a csípõtáji törést szenvedettek harmada hal meg a törést követõ egy éven belül. A túlélõk 15-25%-a is legalább 1 éves rehabilitációt igényel, és 50%-uk sha nem tud segítség nélkül járni. Más típusú törésekrõl, mint a csuklótáji és csiglyatörésekre vnatkzóan jóval kevesebb adat áll rendelkezésre. Magyarrszágn azn betegek, akiknek családi körülményeik lehetõvé teszik, hgy a csípõtáji törés aktív kórházi kezelését követõen mely átlagban 14 nap kórházi áplási napt jelent hazamenjen, rendszerint igénybe tudja venni az tthni rehabilitációs lehetõséget is. Az tthni ellátás szakáplásból, gyógytrnából és más fiziterápiás lehetõségekbõl áll, valamelyik tthnáplási szlgálat keretén belül. Az steprsis fgalma Osteprsisnak nevezzük azt az anyagcsere eredetû kórflyamatt, amelyben a csntszövet mennyisége megfgy, anélkül, hgy klasszikus módszerekkel vizsgálva a csntszövet kémiai összetétele megváltzna. A kórflyamat lényege, hgy a csntk csntszövet tartalma megkevesbedik. Az steprsis plietilógiás elváltzás. A csntritkulás keletkezésének alapja a csntújraképzõdés (remdeling) egyensúlyának megbmlása, azaz a csntbntás (resrpti) és a csntépítés (frmati) összekapcslódásának zavara. Az steprsis felsztása 1. Primer steprsisn lyan kórflyamatt értünk, melynek ka nem ismert, maga az steprsis jelenti a beteg panaszainak egyetlen megnyilvánulását, a gyógyítandó betegséget Senilis steprsis. Praesenilis steprsis Juvenilis steprsis 2. Szekunder szteprsisnak nevezzük azn stepeniákat, amelyek jól ismert, körülírt betegség következményeként alakulnak ki. A sekunder steprsis kialakulásáhz vezetõ leggyakribb flyamatk: Oestrgenhiánys állapt Andrgenhiány Glyccrticid túlsúly Thyregen steprsis Hepatgen steprsis Alkhlizmus Cukrbetegség Immbilizáció
Idült vesebetegség Essenciális hypercalciuria Primer chrnicus plyarthritis Kálciumhiánys táplálkzás Idült gymr és bélbetegségek, felszívódási zavark Mastcytsis Heparin és thephyllin kezelés 3. Pstmenpausás steprsis elsõsrban a trabeculáris csntkat érinti, legfntsabb szövõdménye a kmpressziós csiglyatörés, ka az estrgen-hiány. Az steprsis rizikófaktrai Nõi nem Fkztt Rizikó Kifejezetten Mérsékelten Biznytalan Fehér és ázsiai rassz Kr Glyccrticidk Pzitív családi anamnézis Alacsny kalcium bevitel Fkztt alkhl fgyasztás Egyéb gyógyszerek Fkztt kffein fgyasztás Fkztt fehérje fgyasztás Fkztt fszfát fgyasztás Csökkent Fekete rassz Obesitas Testedzés Oestrgenek Immbilizás Dhányzás Thiazidk Premenpausalis phrectmia Hypgnadizmus Vékny testalkat Általáns tünetek Sclisis Nullipara Egyéb betegségek Fájdalm, mely leginkább a hát és gerinc tájékára lkalizálódik, de lehet segmentális lefutású is. Izmspazmusk Testmagasság csökkenése A gerinc fizilógiás görbületeinek váltzása (fkzódó kyphsis). Testtartás megváltzása, súlypnt áthelyezõdése. Osteprsisban alkalmaztt vizsgálati módszerek Fizikális vizsgálat Bikémiai vizsgálatk: szérum kalcium, fszfr, alkalikus fszfatáz, parathrmn, calcitnin, vizelet kalcium stb. meghatárzás. A csntk ásványi anyag tartalmának mérésére alkalmas vizsgálati módszerek Klasszikus rtg. felvételek Egyes ftn absrptimetria iztóppal (SPA) röntgennel (SXA) Kettõsenergiájú röntgenftn absrptimetria (DEXA) Kvantitatív számítógépes tmgráfia (QCT és pqct)
Ultrahangs csntvizsgálat tömeg és szerkezet (SOS,BUA) Mágneses magreznancián alapuló csntmérés Egyéb módszerek Az steprsis megelõzésének és kezelésének lehetõségei A szükségletnek megfelelõ kálcium felvétel az egész élet flyamán. Megfelelõ D vitamin ellátás az egész élet srán. Rendszeres fizikai aktivitás az egész élet flyamán. Alkhlfgyasztás krlátzása, dhányzás abbahagyása. Egyéb rizikótényezõk krai felismerése, kiküszöbölése. Osteprgén gyógyszerek racinális alkalmazása. Secunder steprsist kzó betegségek kezelése Az estrgen és teststern hiány krai felismerése, substitutis terápia. Az steprsisk kialakulásának megelõzése, krai diagnózis és terápia révén, mert a terápia csak a flyamat prgressziójának megállítására képes. A már kialakult steprsis esetén a tvábbi prgresszió gátlása, a klinikai tünetek enyhítése. Elesések megelõzése, nehéz tárgyak emelésének kerülése. Ma már lehetõség van a rendszeres steprsis szûrõvizsgálatkn való részvételre. A fkzttan veszélyeztetettek kiszûrése a családrvskra, a szûrõállmáskra és a nõgyógyászati szakrendelésekre vár. A jól mûködõ klimax steprsis ambulanciák is tág lehetõséget nyújtanak a krunk népbetegségének számító steprsis megelõzésében és kezelésében. Tekintsük át, milyen szerepet vállalnak az tthni szakáplási szlgálatk az steprsis tekintetében. A szlgálatk szakáplással, gyógytrnával, fiziterápiával lgpédiai ellátással fglalkznak a beteg tthnában. Tevékenységük legfõbb kritériuma, hgy kórházi áplást váltsn ki, illetve rövidítsen le. Ennek megvalósulása esetén, az OEP-pel szerzõdve a betegek számára a nyújttt szlgáltatás térítésmentes. Jelen esetben az steprsis tekintetében fnts a jól megválaszttt és összeállíttt étrend. E miatt nélkülözhetetlen lenne dietetikai szaknõvér munkája a csprt munkájában, de a jelenlegi finanszírzás ezt nem teszi lehetõvé. Elvárja hgy a kplex ellátás keretén belül megvalósuljn a diétás tanácsadás, de önálló vizitként nem finanszírzza. Ugyanez mndható el a gyógy-masszázs tthni alkalmazásáról is. Mindkét példa hatéknyabbá tehetné, segíthetné az tthni gyógyulást, rehabilitációt mind az steprsisban szenvedõ, mind más, betegség miatt tthni ellátásban részesülõ, vagy áplást igénylõ betegek esetében. Knkrét példát Budapest I II XII. kerületében dlgzó, átlagban havnta 520 vizitet teljesítõ tthnáplási szlgálat adataiból vettem. 1998-ban az tthni szakáplást, gyógytrnát indkkló, leggyakribb 10 fõ diagnózis közül az elsõ helyen a cmbnyak törése szerepel. A pertrchanter törés 8. a srban. Eseteink jelentõs részében, mint mellékdiagnózis megjelenik az steprsis. 1999-ben az elsõ 10 leggyakribb diagnózis közül a 2. helyen áll a cmbnyaktörés és 5. a srban a pertrchanter törés. Az esetek 64%-ban a friss törés utáni, kórházi áplást követõ 1-3 napn belül megkezdjük az tthni primer rehabilitációt. Átlagsan 36 vizit igénye van a csípõtáji törések kezelésének, melynek intervalluma 3-4 hónap. A friss törések esetében az tthni primer rehabilitációt maximum egy héten belül ptimális megkezdeni. Több estben már akkr igénylik a szlgáltatást, amikr a beteg még a kórházban van, biztsítva ezzel a mihamarabbi tthni rehabilitáció lehetõségét. Ennek néha gátat szab a kapacitás és a tárgyhavi vizithiány, melyet csak részben tud beflyáslni a szlgálat. Az esetek 36%-ban a csípõtáji törés régebbi eredetû és pársul egyéb krónikus betegségekkel, melyek nagymértékben rntják a beteg általáns állaptát, életminõségét. A jelenlegi állapt a 3-4 évvel ezelõttihez képest nagyságrendekkel jbbnak mndható. Akkriban skkal több 1-3 éve történt törési
esettel találkztunk. Az anamnézis fölvételekr kiderült, hgy az esetek többségében tevõleges rehabilitációban nem részesültek a betegek. Ez a tény egyértelmûen beflyáslta egészségi állaptukat, életminõségüket, önellátási szintjüket, gyógyszerfgyasztási szükségletüket. Az tthnáplási szlgálat az steprsissal kapcslatban leggyakrabban már csak a jéghegy csúcsával, a különbözõ törések utáni állaptkkal kerül kapcslatba. Az esetek 88%-ban gyógytrnára van szükség. Szakáplás és gyógytrna együttes alkalmazására 12%-ban indklt. Ebben az esetben az áplási igényt a decubitusk, sebek kezelése, kialakult inkntinencia, a szükségessé vált áplási segédeszközök használatának tanítása, betegmbilizálás indklja, mely jól kiegészíti a gyógytrnász munkáját Ebben az esetben mindkét szakembernek fnts szerep jut abban, hgy felkészítse, megtanítsa a hzzátartzókat a beteg körüli teendõkre, segítse a családt a felmerülõ prblémák megldásában. Fnts azt a mértéket megtanítani, amivel segítünk, de nem szüntetjük meg a beteg önellátási törekvését, sõt erõsítjük azt. Lehetõség van a veszélyeztetett hzzátartzók felvilágsítására, a prevencióra nevelésre is. Az adatkat az 1999-ben az tthnáplási szlgálat rendszerében áplt betegek számítógépes adatainak feldlgzásából nyertük. 1999-ben 6 216 vizitet teljesített a Szlgálat. Áplási vizitek száma: 2 552 41% Gyógytrna vizitek száma: 3 664 59% Az steprsis diagnózis összesen 42 esetben frdult elõ 1418 vizitteljesítéssel. Ebbõl csak gyógytrnát: 37 esetben adtunk 1136 vizitteljesítéssel 88% Áplást és gyógytrnát együttesen 5 esetben végeztünk 282 vizitteljesítéssel 12% Ez azt mutatja, hgy ahl áplás és gyógytrna együttesen vlt szükséges, tt a beteg állapta is súlysabbnak biznyult. Az 1999-ben nyújttt össz vizitek 22,8%-át frdítttuk az steprsis következményeinek tthni rehabilitációjára. Az egészéves gyógytrna vizitek adatait elemezve, mely 127 vlt, 38 esetben találtunk steprsisra utaló jeleket. Nézzük meg a kérdést a finanszírzás ldaláról Csípõtáji töréssel átlagban 14 26 napt töltenek aktív kórházi sztályn a betegek. Ha ennél több az áplási napk száma, akkr azt rendszerint több sztályn tölti a beteg, mert a törésen kívül kísérõ betegségei is kórházi ellátást igényel. Ezt követõen, ha nem lehet tthnába bcsátani (egyedül él, nem lyank a körülményei, stb.), akkr valamely krónikus sztályn flytatódik a rehabilitációja?!, ahl átlagsan 60-90 napt tölt el. Ennek átlags napi költsége Egy betegre frdíttt költsége a 60 naps áplás 2 800 Ft. 168 000 Ft
figyelembevételével Az tthni rehabilitáció átlags vizitköltsége Összköltsége (36 vizitet számlva) 1 440 Ft 51 840 Ft A számk önmagukért beszélnek. Az tthni rehabilitáció kevesebb mint egyharmadába kerül az intézményi keretek között végeztünk. Ez tény aznban arra az aránytalanságra is rámutat, hgy az tthnáplás még a magyar egészségügyi átlagnál is alulfinanszírzttabb. Az tthnáplási szlgálat jól szervezett munkájával lyan új rehabilitációs lehetõséget teremtett meg a magyar egészségügy palettáján, amely hatékny, individuális és költségkímélõ. Arról nem is beszélve, hgy a magyar egészségügy területén sehl nem lyan jó az arány beteg és egészségügyi szakember között, mint az tthnáplásban, ahl 1 betegre 1 egészségügyi szakember jut. Az tthni környezet a beteg számára biztnságt, stabilitást, nyugalmat, kényelmet biztsít. A számára fnts emberek, családtagk közelsége, sk esetben aktív segítsége ösztönzõen hat a gyógyulási flyamatban. A beteg skkal inkább képes aktívan részt venni a rehabilitációs flyamatban, hisz figyelme, ereje nem aprózódik el, mint a számára idegen intézményi légkörben. Ezzel szemben itt kell megemlítenem, hgy a család segítsége nélkül, tthnában rehabilitálni nem lehet a beteget. Hisz az intézményi kereteken belül meglévõ 24 órás áplói munkát, felügyeletet csak a család tudja biztsítani. Ebben csak segíteni képes az tthnáplási szlgálat. A szlgálatnál dlgzó szakembereknek (szakáplóknak, gyógytrnászknak) fnts szerep jut az egészségnevelésben, az újabb törések elkerülésében. A betegek tthni életkörülményeit, életvitelét megismerve hatékny segítséget tudnak nyújtani a lakás veszélyes pntjainak felkutatásában, megszüntetésében, pl.: futószõnyeg, szûk átjáró, csúszós burklat, magasítók, kapaszkdók hiánya stb. Néha a lakás berendezésének minimális váltztatásával, a gyakran használt knyhai eszközök és anyagk elérhetõbb helyre kerülésével, arányában skkal nagybb biztnságt teremthetünk, mint azt gndlnánk. Módjuk van a szükséges gyógyászati segédeszközök használatának biztnságs megtanítására, ami megkönnyíti a beteg napi életvitelét. Megismerve a táplálkzási szkásait, segít a betegnek a helyes diéta összeállításában és rendszeres ellenõrzésben. Altatók helytelen szedése, hirtelen felállás, fekvésbõl, ülésbõl, nem megfelelõ lábbeli használat stb. mind - mind újabb veszélyfrrás az ismételt töréshez. Apróbb életviteli módsításkkal ezek megelõzhetõk. A több hónapn keresztül tartó rendszeres találkzásk lehetõséget adnak arra, hgy valóban beépüljenek a váltztatásk a beteg napi életébe. A napi trna, rendszeres mzgás iránti igényt is ki kell alakítani a betegben, hisz ez is fnts eleme a visszanyert egészség, mbilitás megtartásának. Nem lehet elégszer hangsúlyzni: A mzgás sk gyógyszert pótl, de semmilyen gyógyszer nem pótlja a mzgást.
Az tthnáplási szlgálatk mûködésén belül száms lehetõség kínálkzik az tthni ellátás fejlesztése, bõvítése területén. A fejlõdésnek a finanszírzás hiánya, alacsny vlta, a szükségesnél még mindig nagybb kórházcentrikus szemlélet, a szciális ellátó rendszer kapacitáshiánya, szemléletváltás elmaradása, ismerethiány is gátat szab. A finanszírzásban a jelenlegi vizit díjat fel kell(ene) váltania a krszerûbb, diagnózisn alapuló, kmplex ellátást biztsító, térítésnek. Mi, akik az egészségügy ezen területén dlgzunk tudásunkkal, hitünkkel, szakmaszeretetünkkel azn vagyunk, hgy elõbbre vigyük az tthni szakáplást, tvább javítsuk minõségét, fejlesszük a színvnalát és technikai lehetõségeit. Irdalm 1. Csntritkulás és táplálkzás Annymus 1996. 2. Lakats Péter (szerk.): Osteprsis, stemalacia, hyperparathyresis a gyakrlatban. Mediphntana Alapítvány 1995. vissza a tartalmhz vissza a fõ ldalra Prtkllk saját munkatársi részvételre alapztt elkészítési módszere Németh Istvánné áplási igazgatóhelyettes Dr. Németh Gézáné áplási igazgató Baranya Megyei Kórház, Pécs Célkitûzés: Olyan strandardizált módszer kialakítása, mely mdellként szlgálhat a flyamats prtkll készítéséhez. Módszer: Cllabrative cmputing prblémamegldást támgató infrmációs technika alkalmazása Elektrnikus Értekezlet Rendszer (Electrnic Meeting System EMS) integrálásával. Eredmény: Széleskörû részvételre és knszenzusra épülõ kulcsinfrmációk alapján mintaprtkll elkészítése és ennek srán egy prtkllgenerálási mdell kialakítása, mely egyben a flyamats prtkllfejlesztés standardizált módszere. A mdell kiterjeszthetõ a kórházüzem négy funkcinális mûködési területére. Más módszerekhez képest értéktöbbletet jelentõ elemei a tevékenység és felelõsség kapcslati tábla és a minõségi standard ellenõrzési ûrlapk szerkesztése, amely a minõségmenedzsment számára gyakrlatias lehetõségeket biztsít. Következtetések: A minõségügyi rendszer mûködését megalapzó prtkllk készítéséhez a Baranya Megyei Kórházban kialakíttt mdell idõtakaréks, hatékny, csprttevékenységre építõ, kreativitásnak teret engedõ, más intézmények számára adaptálható lyan mintát mutat be, ami a TQM ttal quality managment) eszköze lehet. A mdell kidlgzásának elõzményei A Baranya Megyei Kórház áplásfilzófiája a krszerû ellátás elveit vallja. Az új módszerek kidlgzásával, alkalmazásuk elõkészítésével szakmai csprtt mûködtet az áplásmenedzsment. Az 1997. évi CLIV. trv. az egészségügyrõl elõírja a kórházak számára a minõségbiztsítási rendszer létrehzását és mûködtetését. A szakirdalm és a gyakrlat váltzats alternatívákat kínál a minõségbiztsítás frmáiban, módszereiben. Általáns prblémák a prtkllk készítésével kapcslatban: a kórházi adttságk skszínûsége, átvett prtkllkkal kapcslats ellenérzések, minõségbiztsítási ismerethiány, hatékny módszer, technika hiánya, mtiváció hiánya, frráshiány, knszenzus hiánya.
A Baranya Megyei Kórház Áplásfejlesztési Szakmai Bizttsága a minõségbiztsítási rendszer részeként az áplási eljárásk prtklljainak elkészítését tûzte ki céljai közé. Az elsõ körben kiválaszttt alapáplási tevékenységekre vnatkzóan tervek készültek, amik krrekciókra szrultak. Ehhez hatékny és célratörõ munkamódszert szerettünk vlna találni. A szakterület széleskörû bevnásával a több ember bölcsességére és az alkalmazás srán a saját gndlatkkal való könnyebb aznsulásra számítttunk. A nagy létszámú munkacsprt kezelése aznban nehézkessé vált, ezért más módszert kellett keresnünk. A csprtnak vltak már tapasztalatai az EMS-sel az áplók ösztönzõ bérezési rendszerének kialakítása kapcsán. Ismét felkértük munkánk támgatására és segítésére Dr. Tóth Zltán fõrvst, minõségbiztsítási szakembert. Az õ tevékeny közremûködésével vált lehetõvé mdellünk kidlgzása. A prtkllk kidlgzásában részt vállalók számára a minõségbiztsítás alapismereteit felfrissítõ és összefglaló elõadásra került sr. A legfntsabb fgalmakról írtt anyagt készített, majd szemléletes, gyakrlatias példákkal illusztrált knzultációval készítette fel a csapatt. Itt került sr az elektrms értekezlet (EMS) kínálta lehetõségek megismerésére, melyeket a jövõben is alkalmazni szeretnénk. A mdellhez kapcslódó általáns célkitûzés Olyan gyakrlatias szervezés mdell bevezetése és alkalmazása, amely: hatékny, idõtakaréks, széleskörû részvételt biztsít, idõben tervezhetõ, bjektív, kiterjeszthetõ. A prtkllgenerálási mdell A flyamat fõ lépéseit az 1. ábrán (A prtkll generálási mdell, - a nymtattt flyóiratban megtalálható) követhetjük. A minta prtkll kiválasztását indkló körülmény vlt, hgy a betegélelmezés hatéknysága jelentõs gazdasági vnzattal bír, a betegelégedettségi vizsgálatk kiemelt pntja és valamennyi fekvõbetegellátó sztályra kiterjedõ flyamat. A jelenlegi flyamat elõzetes rögzítése szlgált kiindulási alapul, melyet a csprttagk majd kiegészítenek vagy megrövidítenek az EMS srán. Ez a mûvelet egyben a technika bevezetését biztsítja. A jó betegélelmezés jellemzõinek felsrlása a jelen flyamat prblémáinak aznsítása, a javaslt flyamat tevékenységeinek meghatárzása ad lehetõséget a knszenzusra épülõ, egységes álláspnt kialakítására. A mûködés megalapzását szlgálja az egyes tevékenységek feltételrendszerének meghatárzása. A mûködés felügyeletét támgatja az egyes tevékenységekhez kapcslódó felelõsség meghatárzása. Ezek rögzítésre kerültek egy matrix táblában (2. ábra) A minõséget beflyásló fõbb tényezõk meghatárzása biztsítja azknak a pntknak a megjelölését, melyek a minõségi kritériumkat jelentik. EK.MÜK: 00.3 Tevékenység Felelõsségi szint / frma kapcslati tábla Tevékenység megnevezése Dönt Végrehajt Ellenõriz Szükséglet felmérés K On vagy K + Szn + On +D (team) Ovf Az étrend elrendelése K K Ovf Ételrendelés elkészítése Ovf és Ovn Szn vagy On Ételrendelés eljuttatása az élelmezésre Ovn Ovf és Ovn T vagy B Ovn
A beteg és környezetének elõkészítése On On Ovn vagy Szn Tálalás D On vagy T D Segédkezés az étkezésnél On On Ovn A beteg étkezés alatti megfigyelése K On Ovn Étkezés utáni teendõk On On + T Ovn Áplási dkumentáció aktualizálása Tájékzódás a betegelégedettségrõl Ovn On Ovn Fv és Ovf és Ovn és D On (rendszeres szóbeli) (D adatfelmérés) Táplálkzási tanácsadás Ovf + D D (K,On) Ovf Jelmagyarázat: Minõségbizt. Csp. = Mb Felsõvezetés = Fv Oszt. v. fõrvs = Ovf Kez. rv. = K Oszt. vez. fõnõv. = Ovn Szintvezetõ nõv. = Szn Oszt. Nõvér = On Élelmezés vez. = Év Dietetikus nõv. = D Tálalós = T Betegszállító = B 2. ábra Tevékenységi felelõsségi szint / frma kapcslati tábla A prtkll bevezetését gátló és segítõ tényezõk számbavétele a bevezetés sikere érdekében fntsak. Az összegyûjtött infrmációk birtkában egy szûkebb munkacsprt készítette el az ISO szabványnak megfelelõ mintaprtkllt (1. sz. melléklet). Felhasznált technika A prtkll készítéséhez használt technika részeként az EMS elõkészítését biztsító tervezés és szervezés eleme az elõzmények között említett felkészítõ ktatás. Az EMS elõtervezése keretében kell elvégezni a prbléma meghatárzását, strukturálását, rögzítését. Össze kell állítani a résztvevõk listáját, a napirendet, meghatárzni az EMS idõpntját, az alkalmazásra kerülõ technikákat, valamint elkészíteni a háttéranyagt Mb Az EMS lebnylítása Az adtt prtkll elkészítésében 18 fõ vett részt. A képviselt keresztmetszet: áplási igazgatás, áplók, rvs, élelmezés, Országs és Megyei Egészségbiztsítási Pénztár, Hnvéd Kórház, ETI, Áplásszakmai Kllégium. Az EMS idõtartama 6 óra 30 perc. Az elektrnikus jegyzõkönyv 114 ldalnyi infrmációt tartalmaz. A mdellben elkészített mintaprtkll a betegélelmezési eljárás az áplási tevékenységen belül ISO mintájú leírás. A felvázlt mdell alkalmas a flyamat finmítására, a minõség fejlesztésére. A flyamatábrán (3. sz. ábra EK-MÜK. 00.1 flyamatábra - a nymtattt flyóiratban megtalálható) megjelölt mérésaznsító pntk jelzik a flyamat vizsgálandó minõségi kritériumait. A vnatkzó standardk és az ellenõrzések meghatárzása a prtkll részét képezik (1. táblázat). Az elvégzett vizsgálatk rögzítésére a kritérium mérési és ellenõrzõ lapk szlgálnak. (2. sz. melléklet) Baranya Megyei Kórház 00. KIDOLGOZOTT MINTA PROTOKOLL BETEGÉLELMEZÉSI ELJÁRÁS AZ ÁPOLÁSI TEVÉKENYSÉGEN BELÜL MSZ EN ISO 9001:1998 EK-MÜK. 00 Kiadás: 1 Módsítás: 0 Oldal: 1
Tartalm: 00.1.Cél A betegélelmezés flyamata az áplási tevékenység keretein belül biztsítja a felvett és bentfekvõ betegek részére az étkezés lehetõségét. Az egyéni szükségletek figyelembevételével gndskdik a meghatárztt mennyiség, összetételû és minõségû étrendek kiválasztásáról, megrendelésérõl. Az ételt kellõ idõben, ptimális hõfkn és higénés körülmények között a rendelésnek megfelelõ beteghez juttatja. Megteremti az étkezéshez alkalmas környezetet. A beteg elõkészítése után segítséget nyújt az étkezésnél. A tevékenység befejezését követõen gndskdik az elvárható rend visszaállításáról és tájékzódik a beteg elégedettségérõl. Kapcslatt teremt a beteg, valamint az élelmezõ team között, mely a rugalmas váltztatás lehetõségét is magában fglalja. 00.2 Érvényességi terület A Baranya Megyei Kórház fekvõbeteg sztályai. 00.3. Meghatárzásk A minõség fgalmának meghatárzása A célelérés fka: a megtettnek a megtehetõhöz, az elértnek az elérhetõhöz való visznya. A kritérium fgalmának meghatárzása A szlgáltatás elvárt, vagy megkívánt minõségét kifejezõ mérhetõ megnyilvánulás (jellemzõ). A standard fgalmának meghatárzása A kritérium mérési skáláján megjelölt pnt, amely a minõség elfgadható minimumát jelzi. Az indikátr fgalmának meghatárzása A szlgáltatás lyan mérhetõ jelensége, amely a teljesítés hatássságát jelzi. A prtkll meghatárzása Adtt rvsi eljáráshz, áplási, illetve kórházüzemi flyamathz szükséges tevékenységek rendszerezett listája, amely a minimális standard érvényesülését szlgálja. 00.4. Hivatkzásk Az 1997. évi CLIV törvény, 119-122 Az 1998. évi XXXVII törvény 1 (3) 00.5. Az eljárás leírása A flyamat az alábbi fõ elemekbõl áll: Szükséglet felmérés Az étrend elrendelése Ételrendelés elkészítése Ételrendelés eljuttatása élelmezésre A beteg és környezetének elõkészítése Tálalás Segédkezés az étkezésnél A beteg étkezés alatti megfigyelése Étkezés utáni teendõk Áplási dkumentáció aktualizálása Tájékzódás a betegelégedettségrõl Táplálkzási tanácsadás 00..6. Vizsgálandó minõségi kritériumk és standardk Az Elektrnikus Értekezlettel támgattt és knszezusra alapztt kritériumkat. Az EK-MÜK. 00.4 sz. kapcslt dkumentum részletezi. 00.7. Kapcslódó dkumentumk EK-MÜK. 00.1 Flyamatábra EK-MÜK. 00.2 Tevékenységek leírása EK-MÜK. 00.3 Tevékenység Felelõsségi szint / frma kapcslati tábla EK-MÜK. 00.4 A flyamat vizsgálandó minõségi kritériumai és standardjai EK-MÜK. 004-M1 szükségletfelmérõ adatlap
EK-MÜK. 004-M2 ételrendelés megfelelõség adatlap EK-MÜK. 004-M3 ételrendelés idõbeniségét felmérõ adatlap EK-MÜK. 004-M4 betegkörnyezet megfelelõségét értékelõ adatlap EK-MÜK. 004-M5 betelegédettség szóbeli értékelését támgató adatlap Készítette: Németh Istvánné áplási ig.h. Dr. Tóth Zltán min. b.m.b. fõrvs Ellenõrizte: Dr.Németh Gézáné áplási igazgató Jóváhagyta: Hrváth Zltán fõigazgató Jóváhagyás dátuma: 2000. 03. 20. 1. melléklet - Betegélelmezési eljárás az áplási tevékenységen belül EK-MÜK. 00.4 A flyamat vizsgálandó minõségi kritériumai és standardjai Mérés aznsító M1 M2 M3 M4 Kritérium Standard Ellenõrzés módja Szükséglet felmérés megtörténte Az ételrendelés megfelelõsége az elrendelt diétával Az ételrendelés idõbeni eljuttatása az élelmezésre Betegkörnyezet megfelelõsége A szükséglet felmérésnek a felvétel napján meg kell történnie és azt az Áplási dkumentációban rögzíteni kell. A vizsgált minta 100%-s megfelelése a standard. Az elrendelt ételnek a lázlapn rögzített diétával egyeznie kell. A vizsgált minta 100%-s megfelelése a standard. Az idõben küldött rendelések (pót és lerendelések száma) egységenként min. 90% A betegkörnyezet helyszíni szemléje alkalmával a Megfelelt minõsítésnek minimum az értékelt helységek 90%-ára teljesülnie kell. M5 Betegelégedettség Szóbeli ellenõrzõ megkérdezésekkr és adatlaps felméréskr min. 66%-s pzitív vélemény. 10 áplási dkumentáció ellenõrzése havnta egységenként, szignálás, értékelés, visszajelzés. 10 lázlap összevetése a napi rendeléssel havnta egységenként, szignálás, értékelés, visszajelzés. Beküldési idõpntk meghatárzása. Élelmezésvezetõ regisztrálja a beérkezéseket, értékelés, visszajelzés. Egységenként rendszeresen végzett (minimum havnta) ellenõrzések. A helységek tisztaságát, a betegágyak rendezettségét, a beteg ruha és beteg tisztaságát kmplex módn Nagyn rssz - Megfelelt Nagyn jó jelzõvel helységenként minõsítik értékelõ lapn. Helyszíni ellenõrzõ interview-k minimum havnta számlálólaps rögzítéssel, illetve adatfelmérés a felsõ vezetés döntése alapján. 1. táblázat - A flyamat vizsgálandó minõségi kritériumai és standardjai EK-MÜK. 00.4-M5 Kritérium mérési és ellenõrzõ lap (betegelégedettség szóban)
Vizsgált egység Vizsgálat kelte A szóban megkérdezett beteg elégedett az élelmezés flyamatával? Igen Nem Kérjük megkérdezett betegenként a megfelelõ választ X -el bejelölni, majd a táblázat alján szlpnként az X -es válaszkat összesíteni. Beteg Srsz. Igen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Össz.: Nem A megfelelõség indikátra = Igen -ek száma :10 (pl. 7:10= 0.7) Kérjük, hgy az ellenõrzés tényét a Vizitfüzetben, vagy Feljegyzés frmájában rögzítse (Feljegyzés esetén 1 példányt az egységnél adjn le). FONTOS, hgy a kaptt eredményeket kiértékelje, az érintetteket visszainfrmálja és nem megfelelõség esetén dlgzzn ki krrekciós intézkedést és rögzítse azt írásban (tvábbi részletes infrmáció gyûjtés, ktatás, javító tevékenység stb.) Vizsgálatt végzõ(k) neve, aláírás 2. melléklet - Kritérium mérési és ellenõrzési lap Kulcsfgalmak, - technikák Elektrnikus értekezlet rendszer (EMS): lkális hálózat, ahl a számítógépek U alakban vannak elhelyezve. Az értekezlet résztvevõi a PC-n keresztül kmmunikálnak azzal a lehetõséggel, hgy valamennyien egyszerre adják elõ véleményüket. A mnitrkn és egy nagy, közös képernyõn láthatók az infrmációk. Az értekezletet technikai vezetõ (facilitátr) krdinálja. Munkaállmása szintén egy cmputer, mely közpnti szereppel bír. (2) Cllabrative cmputing: cmputerrel támgattt együttmûködés. (2) Prtkll: adtt kezeléshez, beavatkzáshz, ápláshz, kórházüzemi feladat ellátáshz szükséges események, tevékenységek rendszerezett listája, mely a megkívánt vagy minimális standard érvényesülését szlgálja. (1) Standard: elfgadtt mérték, amihez visznyítanak. Kritérium: mérhetõ feltétel. Indikátr: mennyiségi mutatószám, mely méri az elvégzett tevékenységet. Segítségével az ellátás minõsége figyelhetõ, értékelhetõ. (1) Minõségmenedzsment: minden lyan tervezett és rendszeres intézkedés, mely kntrllálható módn hatással van a minõségre. Irdalm 1. Marr, H. Gilling, H (1996) A minõség biztsítása az áplásban. Fgalmak, módszerek és esettanulmányk. Semmelweis Kiadó Bp. 17 24. 2. Dr. Tóth, Z. (1999) Stratégiai tervezés támgatás elektrnikus értekezlet ( EMS ) alkalmazásával. Eszközök és technikák a minõségügyben szakmai knzultáció elõadása. OEP Biztsításplitikai és Minõségbiztsítási Fõsztály. Köszönetnyilvánítás:
Ezútn köszönjük a mdell kidlgzásában közremûködõ munkatársak, a meghívtt külsõ megfigyelõk aktív részvételét, támgatását. Külön köszönettel tartzunk Dr. Tóth Zltán fõrvsnak, aki tevékeny közremûködésével és az infrmációtechnika biztsításával ismét segítette az áplás ügyét. vissza a tartalmhz vissza a fõ ldalra Az áplási flyamat visszatükrözõdése az áplási dkumentációban: egy minõségbiztsítási módszer felhasználása a dkumentáció ellenõrzéséhez Bts Katalin, áplási igazgató* Lukácsné Veress Enikõ, diplmás ápló* Magyar Hnvédség Közpnti Hnvédkórház, Budapest A vizsgálat célja: Az áplási dkumentáció megfelelõ vezetését az áplási szükségletek, jgi- és nem utlsó srban gazdasági kényszerek követelik meg. A dkumentáció a beteg gyógykezelésével, áplásával közvetlenül összefüggõ tevékenységeket íráss frmában rögzíti. A dkumentáció fgalmát skszr helytelenül használják, illetve összetévesztik az adminisztráció fgalmával, amely nem kevésbé fnts, de a gyógyító munkával csak közvetett kapcslatban álló dkumentációs tevékenységet jelent. Célunk, hgy az áplási dkumentáció valóban a betegre vnatkzó fnts tényeket rögzítse. Az áplás jövõbeni gyakrlata a személyre szabtt áplás, amit az áplószemélyzet tervez meg az rvsi diagnózis, a beteg szükségletei alapján felállíttt áplási diagnózis, és a családtagk segítségével. Mivel kórházunk minõsítés elõtt áll, 1996 óta flyamatsan készítettük fel intézetünk áplóit, vezetõáplóit a dkumentáció vezetésére, az áplási standardk betartására. Mindezeket elõzetes felmérés, és tájékzódás alapján végeztük, amit ellenõrzések srzata követett. Az Egészségügyi törvényben elõírt belsõ minõségügyi rendszer mûködéséhez kiemelt területnek tartjuk az adatgyûjtést, amely kapcslódik az összes minõségbiztsítási prgramunkhz. Vizsgálati módszerek és minta: Az áplási dkumentáció ellenõrzése belsõ audit része vlt, melyet intézményükben erre a célra létrehztt csprt tagjai végeztek az általuk felállíttt minõségi standardk alapján. Kórházunk minden sztályán az ágyak számának 10%-ában ellenõriztük a dkumentációkat. A belsõ minõségügyi rendszerünk mûködéséhez szükséges vlt létrehzni az egységes adatgyûjtést, hgy az a többi minõségbiztsítási prgramunkhz kapcslódni tudjn. Eredmények: Az ellenõrzés az áplási dkumentációk tükrében pnts képet, knkrét adatkat szlgáltattt a vezetés részére az áplási flyamat gyakrlati alkalmazásának megfelelõ, közepes, gyenge, néhl hiánys pntjairól. Az áplási dkumentáció ellenõrzött adatainak összesítése rámutattt, hgy melyek az áplószemélyzet által jól, hiánysan, vagy pntatlanul kitöltött kérdések. Következtetések: Az áplási dkumentáció bevezetésével azns idõben szükséges az áplási dkumentáció vezetésének eljárási utasítását is kibcsátani. Ezzel a vizsgálattal megalapzttabbá és céliránysabbá tehetõ az intézményen belüli tvábbképzés. I. A prbléma ismertetése Az áplási dkumentáció megfelelõ vezetését az áplási szükségletek, jgi- és nem utlsó srban gazdasági kényszerek is igazlják és megkövetelik. A minõségi betegellátáshz lyan áplásra van szükség, amely a beteg szükségleteihez és igényeihez igazdva személyre szóló ellátást tesz lehetõvé. A jövõbeni áplás gyakrlata a személyre szabtt áplás, amit az áplószemélyzet tervez meg az rvsi diagnózis, a beteg szükségletei illetve a család bevnásával felállíttt áplási diagnózis alapján. Az áplási, gndzási tervet az rvsi diagnózis és a terápiás összefüggések tekintetében - a beteg kezelõrvsa hagyja jóvá. Ugyanakkr az áplási gndzási tervet az ápló önállóan készíti és hajtja végre. Ennek megfelelõen az áplási gndzási tevékenységrõl áplási, gndzási dkumentációt kell vezetni, amely része az egészségügyi dkumentációnak. Ez az új áplási gyakrlat különíti el a gyógyító és az áplói szerepet egymástól az áplási diagnózis felállításán keresztül. Az áplási dkumentáció bevezetését az Egészségügyi törvény (1997. évi CLIV. törvény 3 (p) 24 (1)-(9) 98 (1)-(5) által elõírt dkumentációs kötelezettségnek való megfelelés biztsítása, valamint az 1997. évi XLVII. adatvédelmi törvény I., II. fejezet ide vnatkzó részei is indklták.
II. Elméleti háttér és felhasznált fgalmak A krszerû áplás tényezõi: preventív szemlélet egyénre szabtt hlisztikus flyamats egészség rientált dkumentált mdellre épített Az áplási flyamat EVSZ szerinti meghatárzása Az áplási flyamat az egyének, családk és / vagy közösségek egészsége érdekében végzett jellegzetes áplási beavatkzásk rendszerezésére alkalmazunk. Magában fglalja a tudmánys módszerek alkalmazását a beteg / kliens, család vagy közösség egészségügyi szükségleteinek identifikálására. Magában fglalja tvábbá a szükségletek kielégítésének megtervezését, az áplás nyújtását és az eredmények értékelését. Az ápló személyzet együttmûködésben az egészségügyi ellátási team többi tagjával és a kiszlgált egyénnel vagy csprttal meghatárzza a célkat, felállítja a priritáskat, identifikálja a szükséges áplást és mzgósítja az erõfrráskat, ezután közvetlenül vagy közvetve áplási szlgáltatást nyújt. Ezt követõen értékeli az eredményeket, az eredményekbõl származó infrmáció visszacsatlását és kezdeményezi a kívánats váltztatáskat a tvábbi beavatkzáskban, hasnló áplási, gndzási szituációkban. Ily módn az áplás egy dinamikus flyamattá válik, mely alkalmas az adaptációra és fejlõdésre. (4) Minõségbiztsítás A minõségbiztsítás az áplás egészét átfgó flyamat, amely nemcsak az áplók pillanatnyi teljesítményére kell alkalmazni, hanem a környezeti körülményekre is, amelyek között az áplás zajlik. (1) A minõség felmérése A standardk és kritériumk segítségével lehet jellemezni azt a megkövetelt minõséget, amelyhez a ténylegesen fennálló minõséget aztán mérni lehet. A felmérés ly módn történik, hgy a kívánatssal összehasnlítjuk a valóságs helyzetet. (1) Vizsgálat (audit) A betegellátás minõségének rendszeres, kritikus elemzése. Ez a kifejezés lykr infrmációgyûjtést jelenti, tehát a minõségbiztsítási flyamat felmérési szakaszát. Máskr visznt a váltzásra vagy fejlesztésre való készséget értjük alatta. (1) Belsõ felmérés (belsõ minõségbiztsítás) A felmérést az intézmény személyzetének tagjai végzik, saját kidlgzású minõségi standardk alapján. (1) III. A vizsgálat célja A következõ kérdésekre kerestünk választ: A dkumentáció valóban személyreszabtt? Az áplási flyamat követhetõ a dkumentációban? Az Egészségügyi törvényben elõírt belsõ minõségügyi rendszer mûködéséhez kiemelt területnek tartjuk az adatgyûjtést, mely kapcslódik az összes minõségbiztsítási prgramunkhz. Ennek szellemében az áplási dkumentáció ellenõrzése után az áplási dkumentáció vezetéséhez kapcslódó eljárási utasítást és standardt dlgztuk ki. Mivel kórházunk minõsítés elõtt áll, 1996 óta flyamatsan felkészítettük intézetünk áplóit, vezetõ áplóit a dkumentáció vezetésére, a standardtk betartására, melyet felmérés, tájékzódás elõzött meg, valamint ellenõrzések srzata követett. IV. Vizsgálati módszerek és minta Vizsgálati módszer: retrspektív adatgyûjtés. Vizsgálati minta: 20 fekvõbeteg sztály ágyszámának 10%-ában ellenõriztük a dkumentációkat. Általáns áttekintést követõen egy részletes, minden adatra kitérõ tételes ellenõrzést alkalmaztunk. A részletes ellenõrzés srán minden egyes adatt pntztunk. A pntk értékei az alábbiakat jelentették: 1 pnt: hiánys adatfelvétel, 2 pnt: rssz kitöltés,
3 pnt: részben jó kitöltés, 4 pnt: megfelelõ kitöltés. A 20 fekvõbeteg sztály áplási dkumentációjának pntztt összesítését az 1-2. táblázat (a nymtattt flyóiratban megtalálható) szemlélteti. Az elérhetõ pntszám sztálynként 144, a kiegészítõ dkumentációkkal 152 pnt. Az sztályk áplási dkumentációjának értékelése a következõ pnthatárk szerint történt: 110 felett megfelelõ 91-109 részben jó 73-90 rssz 72 alatt hiánys Mivel a minõségbiztsítás ciklikus flyamat, ezért megismételt ellenõrzéseket végzünk, melyek tapasztalatait felhasználjuk áplás minõségének mérésére is. Az újabb belsõ audit srán a dkumentált tevékenységek elemzésébõl megállapítható vlt az áplási és a gyógykezelési tevékenység %-s megszlása, hiszen ez a minõség javításának elengedhetetlen feltétele. V. Eredmények Az adatk elemzésébõl a következõket tapasztalatkat szûrtük le: Hiánysságt tapasztaltunk az adatfelvételek esetén: (1-5) Aláírás hiánya a beteg részérõl (adatszlgáltatás: 46) Szciális helyzetfelmérés hiánysságai A felvételt végzõ ápló aláírása (dátum, óra, perc) hiányztt (a maximális pntszám 80, ebbõl 50 pntt értek el). A beteg általáns állaptára vnatkzó kérdések esetében az (6-24) Étrend Allergia Tudatállapt kérdései kztak prblémát Az egyénre szabtt áplásra vnatkzó kérdések esetén az (25-34) Áplási diagnózis felállítása Áplási terv felállítása kztt nagybb prblémát, mely a 1. ábrán is érzékelhetõ. A maximális pntszám 80, ezt egy sztály sem érte el. 1. ábra Áplási terv ellenõrzött adatai