Férfi nemi szervek Sápi Zoltán 1sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet
PSA Glycoprotein; serin proteáz secretorikus hám termeli, PSA > 4: 80%-ban prostata rák, de 25-30%-ban nodularis hyperplasia, prostatitis, infarctus, prostata massage, cystoscopia; maratoni futók, Éves ellenőrzés ajánlott 50 év felett, vagy 40év felett ha fokozott rizikó van Nodularis hyperplasia Periurethralis nodulusok összenyomják az urethrát, obstructiv tünetek 20%-ban 40 évesen, 50%-ban 50 évesen, 70%-ban 60 évesen Nincs összefüggés a histologia és a tünetek között (csak 50%-ban okoznak tünetet) Physiologia: intact herék; testosteron and dihydrotestosteron termelés mely az androgen receptorokon keresztül proliferátiót okoz (stroma és hám) Tünetek: hugyuti infectiok, obstructio, akut hólyag retentio, hólyag hypertrophia, trabeculatio, diverticulumok NEM társul prostata adenocarcinomához! Kezelés: transurethralis resectio (TUR), (férfiak második leggyakoribb sebészeti műtéte a katarakta után); suprapubicus prostatectomia; androgen antagonisták, simaizom relaxánsok
hugykő jelentősen nagyobb középső lebeny nodulusok a lateralis lebenyekben hólyag hypertrophia, prominens trabeculatio Megnagyobbodott lateralis lebenyek A sebészi prostatectomia átlagos súlya: 100g; (normál: 20g)
Prostata hyperplasia teljes átmetszete (a carcinomák 95%-a subcapsularis 75%-a hátsó lebenyi kiindulású) urethralis Külső mirigytömeg, endoderm.sinusból androgen sensitiv : periurethralis belső mirigycsoport,oestr.és adr.sens.
Basalis sejt réteg folyamatos!
Prostaticus intraepithelialis neoplasia (PIN) Low grade PIN NEM használjuk! High grade PIN 14%-ban a biopsiákban incidentalisan 33%-os carcinoma rizikó a következő biopsziákban A biopsziás minták érintettségének számával nő a rizikó (1 core-30%, 3 core-40%, 4+ core-75%), Fragmentált bazális sejtréteg, cytológiai atypia benignus mirigyek: folyamatos basalis réteg; high-grade PIN : fragmentált basal réteg; carcinoma: basalis réteg hiánya
Prostata carcinoma Epidemiologia: 2. leggyakoribb a tüdőrák után Latens cacinoma: 20%-ban 50 évesen, 70%-ban 70évesen; Nincs összefüggés: sexuális betegségek, dohányzás,étkezés, nodularis hyperplasia Klinikum: rectalis vizsgálat, transurethralis UH, emelkedett PSA Core biopsia: 6 mintavétel a megfelelő helyről 18-as tű, 12%-ban fals negatív mintavételi hiba miatt Transrectalis biopsia jobb mint a transperinealis
Prostata adenocarcinoma 70%-ban perifériás zóna (posterior, lateral, anterior), Tumor extenzió: localis invasio: vesicula seminalis, hólyag Metastasis: csont, tüdő, máj, nyirokcsomó Csont metastasis: multiplex, osteoblasticus lumbaris; Batson vénák Kezelés: radicalis prostatectomia, besugárzás, gondos observatio (low grade tumorok, idős kor), chemotherapia, hormonális therapia (LHRH analogok, antiandrogének, orchiectomia) A legtöbb daganat androgen szenzitív!, PSA monitorozás! Prognostikai factorok: independens: stage, Gleason score, sebészi szél, preoperativ PSA Gleason grade Grade 1-től 5-ig, glandularis differentiatio; Score: 2-től 10-ig, az első és második mintázat (grade) összege Grade 1 kicsiny kerek monoton mirigyek, nagy nucleolus Grade 2 mint grade 1 kicsit nagyobb variabilitással Grade 3 mint grade 2 de elmosott mirigyhatárok Grade 4 fúzionáló mirigyek Grade 5 - minimalis glandularis differentiatio
Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5
Varikokele A pampiniform plexus vénák abnormális kitágulása feltehetően a véna billentyűk insufficienciája miatt Gyakran infertilitással társul; de kezelés után 40-55%-ban fertil lesz 90% bal oldalon; 10% bilateralisan Kezelés: a véna spermatica (bal) ligációja vagy elzárása Micro: a véna fal változó megvastagodása fibrózissal, csökkent spermatogenézis felszaporodó Leydig sejtek
Hydrokele Világos, serozus folyadék akkumulációja a tunica vaginalis visceralis és parietalis lemezei között gyakran traumához vagy epididymitishez társul Diagnózis: transilluminatio Micro: laza, myxosus kötőszövet; ha hosszan fennáll inflammálódhat A here nagy hydroceléje. A hydrocelét leginkább valódi heretumortól kell elkülöníteni, melyben segíthet a transilluminatio.
Cryptorchidismus Scrotumon kívüli here 10%-ban újszűlött, 1%-ban 1éves kor; 80%-ban az inguinalisan; többnyire nem észrevehető Hormonalis eltérések, bilateralis 25%-ban 5-50x-es rizikó: testicularis carcinoma, rendszerint seminoma Orchiopexia amit 3 éves korig kell elvégezni Micro: kifejezett hyalinizatio és a tubularis basalis membran megvastagodása, prominens Leydig sejtes hyperplasia, intratubularis csíra sejtes neoplasia
Infertilitás pretesticularis, testicularis, post-testicularis Pretesticularis: extragonadalis endocrin betegségek (hypothalamus, stb); Testicularis: nincs igazi kezelés Posttesticularis: ductus elzáródás (congenitalis, inflammatorikus); Sebészi beavatkozás gyakran hatékony Vizsgálat: anamnézis és fizikális vizsgálat, sperma analízis, anti-sperma antitestek keresése sperma functio teszt, here biopsia Azoospermia: Germ cell aplasia/sertoli cell only syndrome (29%): Spermatocyta érésgátlás (26%): (nincs spermatida, és spermatozoa); Generalizált fibrosis (18%); Normál (27%) (spermatogonia, primer spermatocyta, seconder spermatocyta, spermatida, spermatozoa)
Klinefelter syndroma 47XXY, csökkent test és fan-szőrzet, gynecomastia (40-80%), Fokozott rizikó: emlőrák Makro: kicsi, tömött herék Micro: csökkent csírasejtek, tubularis sclerosis, Leydig sejtes nodulusok fokális spermatogenesis hyalinizált seminiferus tubulusok és leydig sejtes nodulus
Mumps Ritka a gyerekkori társuló orchitis de postpubertalisan 20-30%-os 1/3-a testicularis atrophiával és infertilitással jár Granulomatous orchitis Ritka; hereduzzanat, láz, 40-59 év Benignus, de néha társulhat seminomához Infekciókat ki kell zárni Makro: solid, egyoldali, nodularis herenagyobbodás; lymphomára emlékeztet Micro: lymphocyták, plasmasejtek; peritubuláris elrendeződés miatt emlékeztet granulómára
Testicularis neoplasiák A férfiak malignus daganatainak kevesebb mint 1%-a; Még előrehaladott esetben is igen jól gyógyítható! 95% csíra sejtes daganat (aggressiv de gyógyítható), 5% sex cord-stromalis tumors (többnyire benignus de hormonális syndromákkal); Lymphaticus terjedés nyirokcsomókban, de nem inquinalisan! Hematogén metastasis szinte mindenhová Serum tumor markerek staging meghatározásra, és a kezelés hatékonyságának mérésére (AFP, hcg); Classificatio WHO classification Intratubular germ cell neoplasia Seminoma (classic, tubular) Spermatocytic seminoma Nonseminomatous germ cell tumors Embryonal carcinoma Yolk sac tumor / endodermal sinus tumor Teratoma: mature, immature, malignant Choriocarcinoma Mixed Polyembryoma Diffuse embryoma Gyakorlati classificatio Seminoma és nonseminomatozus csíra sejtes tumorok (NSGCT) Biologiailag a seminoma és NSGCT szoros kapcsolatban vannak de a kezelés különböző! Kevert seminoma és NSGCT
Seminoma 30-50%-a csíra sejtes daganatoknak 40 év vs. 25 éves csúcs a NSGCT; Ovariumban dysgerminomának hívjuk mediastinumban, és agyban is előfordulhat, 40%-ban emelkedett serum PLAP (placental-like alkaline phosphatase) 70%-ban stage 1 betegség metastázis nyirokcsomóba és csontba; ritkán késői haematogen terjedés Kezelés: sugár (nagyon radiosensitiv), cisplatin alapú chemotherapia Prognosis: 95% gyógyítható ha stage 1 vagy 2 Makro: tömeges, homogen szürkés-fehér lobulált tumor, többnyire jól körülírt Jellegzetes diffúz infiltráció, hólyagos mag, prominens nucleolus, kötőszövetben lymphocytás infiltráció
Spermatocytás seminoma nem seminoma altípus, nem intratubularis csírasejtes neoplasiából származik 1-2%-a acsírasejtes tumoroknak lassan növő fájdalmatlan terime a herében 50-60 éves kor körül kis sejtek (6-8 µm), közepes sejtek prominens nucleolussal (15-18 µm) és, nagy sejtek (50-100 µm). lymphocyta infiltráció nem jellemző mitosis és apoptosis gyakori gyakorlatilag nem képez metasztázist orchiectomia (vagy partialis orchiectomia)
Embryonalis carcinoma 20-30 éves korban A NSGCT-ok 85%-a embryonalis carcinomás komponenssel rendelkezik 65%-ban már metastasis van a diagnosis pillanatában, Kezelés ellentmondásos: 97%-ban a stage I-es daganatok orchiectomia után tünetmentesek; Várakozás; vagy retroperitoneal nyirokcsomók vizsgálata chemotherapia ha nyirokcsomói metastasis van Makro: nem foglalja el az egész herét; halvány szürke,rosszul demarkált Vérzésekkel és necrosisokkal tarkított; Micro: solid, pseudoglandularis, alveolaris, tubularis vagy papillaris mintázat; primitiv epithelialis jellegű sejtek
Endodermális sinus tumor (EST), más néven yolk sac tumor (YST) Változó hisztológia, de mindig található malignus endodermalis szövet Morphologiai mintázat: reticularis, endodermal sinus-like, microcysticus, papillaris, solid, glandularis, alveolaris, polyvesicularis, entericus and hepatoid Schiller-Duval testek pathognomonikusak Alpha-fetoprotein (AFP), mind a szövetben mind a szérumban Kombinált sebészi és kemoterápia Schiller-Duval test: centralis ér körül tumor sejtek cistikus üregben, mely lapos sejtekkel bélelt
fészkek, kötegek, kerek monoton sejtek, eosinophil cytoplasmával Leydig (interstitial) sejtes tumor 1-3%-a here daganatoknak, 3%-ban bilateralis Minden kor, többnyire 20-60 évesen androgen, oestrogen és corticosteriod termelés 10%-ban malignanus biológiai viselkedés ilyenkor nagy (> 5 cm) necrosis, vascularis invasio, nuclearis atypia, és számos mitosis látható Tünetek: gynecomastia virilismussal, Kezelés: orchiectomia, Makro: solid, jól körülírt göb, 5 cm vagy kisebb, sárgás-barna homogen metszési lap Reinke crystalloidok
Epididymitis Az epididymális obstructio leggyakoribb primer oka Többnyire cystitis, prostatitis, urethritis után alakul ki Testicular ischemiát, necrosist okozhat, később infertilitást a Leydig sejtek azonban nem kárososdnak igy a sexuális activitás megmarad Acut epididymitis: az epididymis megnagyobbodik, fibrines gennyes váladék lehet, sőt rupturálhat Brucellosis, Gonorrhea, Tuberculosis
Adenomatoid tumor Az epididymis leggyakoribb tumora, többnyire 20-39-es években, gyakran fájdalmas Szintén megtalálható a tubában és az uterusban Mesothelialis eredetű Inkább egy sajátos nodularis mesothelialis hyperplasia mint valódi neoplasma Benignus Kezelés: resectio Macro: körülírt, tömött szürkésfehér szövetszaporulat, 5 cm-es és cysticus is lehet Micro: cuboidalis-lapos sejtek melyek kötegeket, mirigyeket formálnak, a cytoplasma vacuolizált. Könnyen adenocc.-vel keverhető össze.
Peyronie betegség A Buck fascia fibrous megvastagodása a corpus cavernosum és a tunica albuginea között, mely erectios funkció zavart okoz Társulhat carcinoid syndromához, Dupuytren contracturához Lényegében egy speciális formályú fibromatosis, bár néha másodlagosan alakulhat ki urethritis után mint sclerotizáló gyulladásos folyamat Treatment: spontán regressió lehet, kis dózisú irradiatio, steroidok, excisio Micro: fibromatosis dense fibrosus nodulusokkal, calcificatio Bowen disease in situ laphámrák Kor: 35+; a penis test bőrén és a scrotumon; 10%-ban progrediál invasiv laphámrákba 1/3-a visceralis malignitáshoz társulhat Makro: élesen határolt, szürkés-fehér plaque kifekélyződéssel Erythroplasia of Queyrat El nem szarusodó laphám érintett Vörhenyes-bársonyos plaque, rendszerint a glanson Histologia: hasonló a Bowen betegséghez, HPV positiv Nincs visceralis malignitáshoz való társulás
Laphámrák <1% Amerikában vs. 10-20% Ázsiában [kivéve Japán], Circumcisio preventiv hatású ha születéskor végzik, de10 éves kor után már nem Rizikó factorok: paraphimosis, phimosis, HPV 16 és18 (bár többnyire nincs HPV kapcsolat), dohányzás, psoriatikus betegek UV B kezelése után HPV 42%-ban kimutatható de nagy a különbség az egyes histologiai typusokat illetően: squamous cell 35%, verrucous 33%, basaloid 80%, warty 100% Leggyakrabban a glanson vagy az előbőr belső részén a sulcus coronarius területén, lassan növő irreguláris szövet szaporulat; néha már inguinalis nycs. áttét az első jel ha occult carcinoma van a phimosis miatt, vagy nagyon kicsi a primer tumor 40-70 éves korban, Metastases: inguinalis és pelvikális nyirokcsomók, máj, tüdő, csont; 15%-ban már a diagnosiskor áttét van 5 éves túlélés : 66% (nincs nycs. áttét) vs. 27% (van nycs. áttét) penectomiás specimen nagy vörhenyes-barnás szemölcsös tumorral
Cystitis Normálisan nincs mikroorganizmus a hólyagban. Rectalis tájékról -- urethrán keresztül fertőzés Rizikó faktorok: Sex: nő Szexuálisan aktív élet Menopauza Abnormalitások az urogenitális rendszerben: Vesicoureteralis reflux és polycystás vese Paraplégia és más neurológiai betegségek Vese transplantáció Diabetes 1-es és 2-es típus Vesekő Megnagyobbodott prosztata Gyenge immun rendszer Hólyag katéter Szoros alsónemű illetve öltözet
A cystitis tünetei (egyénenként változó megjelenésű és erősségű) Gyakori vizelési inger Kis mennyiségű vizelet Hasi, kismedencei, olykor a hát alsó részének fájdalma Égő érzés vizelés során Vizeletcsorgás Gyakori éjjeli vizelés Zavaros, rossz szagú vizelet Véres vizelet Hőemelkedés Fáradság
Acut cystitis Gyakori fiatal nőkben illetve idősebb nőkben és férfiakban Obstructio, cystocele és diverticulum lehetnek az okok Pyelonephritishez vezethet Kórokozók: E. coli, Proteus, Klebsiella vagy Enterobacter bacteriumok; Candida vagy Cryptococcus immunkárosodott egyénekben, Schistosoma haematobium (Egyiptom), Adenovirusok, chlamydia, mycoplasma Nem infekciózus okok: chemotherapia, radiatios therapia, trauma Makroszkópia: hyperemiás mucosa változó exudátummal
Chronicus cystitis Makroszkópia: a mucosa megvastagodása; vörhenyes, ulcerált mucosa Micro: krónikus gyulladásos-sejtes infiltráció; a muscularis propria fibrózus megvastagodása Cytologia: a magok megnagyobbodottak prominens nucleolussal; változó cytoplasmatikus vacuolák Reactiv urotheliális sejtek. Basaloid transitionalis sejtek, kétmagvú urothelialis sejt és egy laphámsejt.
Malakoplakia Gyakoribb immunkárosodott egyénekben (HIV, vese transplantált) A histiocyták phagocyta functiojának defektusa grám negatív coliform baktériumokkal (E. coli, Proteus) szemben A hólyag a leggyakoribb hely, de az ureter, urethra,vese medence is érintett lehet Makro: többszörös 3-4 mm lágy, sárgás plaque a hólyagfalban, carcinomát utánozhat Mikro: habos epithelioid histiocyták PAS+ granuláris eosinophil cytoplasmával a lamina propriában, lymphocyták és néhaóriás sejtek;, Michaelis-Gutmann testek (nyilak): vas tartalmú, cytoplasmatikus laminált mineralizált anyag; késői fázisban fibrosis és hegesedés
Granulomatózus cystitis Tuberculosis, Post bcg (bacillus Calmette-Guerin) kezelés (papillaris urothelialis carcinoma), Biopsia / resectio Fibrosus, heges gyógyulás Tuberculosis: ritka; gyakran a vese felől másodlagos fertőzés; Bcg: high grade papillaris carcinomák immunkezelése során keletkezik, superficialis ulceratio és el nem sajtosodó granulomák jellemzik Post-biopsia / resectio: 14%-ban jelentkezik ha legalább kétszeri sebészi beavatkozás történt; rheumatoid nodulusokra emlékeztet,
Cystitis cystica és cystitis glandularis Gyakori incidentális lelet Hosszan fennálló chronicus cystitishez társul leginkább, Visszafejlődhet ha az irritativ ok megszűnik Cystitis cystica: Brunn fészkek a lamina propriában kiszélesednek, urotelizálódnak Cystitis glandularis: a lamina propriában columnáris vagy cuboidális hámmal bélelt mirigyek Cystitis glandularis (intestinalis típus): intestinális metaplasiának is hívják; Makro: irreguláris papillaris növedékek melyek papillaris urothelialis carcinomát utánoznak; trigonum, ureter és vese medence
Post-operative orsó sejtes nodulus Transurethralis resectió után több héttel vagy hónappal a resectió helyén kialakuló tumorszerű képlet. Hasonló az inflammatorikus / pseudosarcomatózus myofibroblastos tumorhoz, de mindig sebészi beavatkozás után keletkezik Benignus Myo-fibroblastos kötegek myxoid alapállományban. Fokozott mitotikus aktivitás és sejtdússág jellemző, több kevesebb gyulladásos sejttel.
Inflammatorikus myofibroblastos tumor Ritka a hólyagban, gyakoribb más helyeken (tüdő, lágyrészek, csont) Az IMT neoplasticus elváltozás Hasonló a postoperative orsó sejtes nodulushoz, de nincs sebészi előzmény Többnyire középkorú nőkben Fájdalom, láz, fogyás, anemia, thrombocytosis, Benignus, de gyakran leiomyosarcomának vagy rhabdomyosarcomának diagnosztizálják Recidiválhat, de nem metastatizál Kezelés: conservativ sebészi excisio A következők segítenek a sarcomától való elkülönítésben: 1) nincs szignifikáns magi atypia 2) nincs necrosis 3) Alk1 pozitivitás
WHO/ISUP: World Health Organization / International Society of Urologic Pathologists consensus classificatio Fontos változás a korábbi szisztémához képest hogy a papillaris urothelialis carcinoma must exhibit atypia and carcinoma in situ need not be full thickness WHO/ISUP grade jól korrelál a tumor stádiummal és recidívával Jó az összefüggés a kiújulás és a CK20, p53 és Ki-67 között Classification: Papillaris urothelialis neoplasia: papilloma, inverted papilloma, papillaris neoplasia alacsony malignus potentiallal, noninvasiv papillaris carcinoma - low grade, noninvasiv papillaris carcinoma - high grade Urothelialis carcinoma in situ Invasive urothelialis neoplasia: lamina propria invasio, muscularis propria invasio Infiltrativ urothelialis carcinoma (NOS) Infiltrativ urothelialis carcinoma laphám differentiatioval Infiltrativ urothelialis carcinoma glandularis differentiatioval Laphám carcinoma Adenocarcinoma
Papilloma Controversalis entitás; restrictiv diagnostikus criteriumok (kb. 1%-a a hólyag tumorknak) Benigus Micro: jól formált papillák, nem több mint 6 réteg, felső urotehelialis réteg vacuolizált normalis polaritás, nincs hyperplasia, dysplasia, a papillák fúziója necrosis, mitózis Kerülni kell a carcinoma megjelölést Kezelés: szimpla excisió CK20: - P53: -
Papillaris urothelialis neoplasia alacsony malignanus potentiallal Fiatal egyénekben 1/3 recidivál, 5% mint higher grade; 10 éves túlélés 95% vagy több Ritkán társul (recidiva) invázióhoz, vagy metastasishoz Micro: rendezett sejtek, minimális arhitektúrális elváltozás, minimalis nuclearis atypia függetlenül a sejtrétegek számától, osztódás ha van csak a bazális rétegben Kezelés: resectio, követés CK20: + néhány sejt P53: -
Urothelialis carcinoma Transitionalis sejtes carcinoma (régi megnevezés) A hólyag tumorok 90%-a urothelialis carcinoma 5. Leggyakoribb rák az US-ben, évente 63,000 új esettel és 13,000 halállal A hólyag bármely területén kialakulhat; gyakran multifokális; valódi multiplex, de lehet clonális is Epidemiologia: cigaretta (50-80%); Arylamines (2-naphthylamine); Schistosoma haematobium (féregpete: chronicus gyulladás,laphám metaplasia, dysplasia; 70% laphám carcinoma ; phenacetin (hosszú idejű használat fiatal nőknél), ritkán cyclophosphamide Cytogenetika: monosomia 9, 9p- (p16 INK4 / MTS1), 13q- (retinoblastoma gén), 14q-, 17p- (p53) Low grade tumorok kezdődhetnek: 9p-/9q-, További p53 károsodás: invasiv; high grade tumorok kezdődhetnek p53 eltérésekkel Polysomia: 1 és 17 gyakori pt1 és pta tumorokban Klinikai lefolyás: kezdeti tünet: fájdalmatlan hematuria, gyulladás, 60% soliter (40% multiplex), 70% csak a hólyagra lokalizált Gyakran recidiválnak (50% low grade vs. 80% high grade), Gyakran a recidivában magasabb grade-el és más lokalizációval
Low grade papillaris urothelialis carcinoma <5% rizikó a progresszióra 50-65% kiújul, ritkán mint high grade lesio, ebben az estben viszont invázióhoz és halálhoz vezethet Rendszerint diploid, multicentrikus Magyarázat a multicentricitásra (1) carcinogen az egész hólyagot érinti (2) intramucozális terjedés Micro: papillaris szövetszaporulat centralis fibrovascularis nyéllel; cytologiai és architecturalis variabilitás, kevés osztódó forma Kezelés: transurethralis resectio (TUR) CK20: + több sejt P53: -
High grade papillaris urothelialis carcinoma Rendszerint aneuploid 15-40% -os progressio Infiltrálhat környező képleteket vagy nycs áttét; késői disseminatio (máj, tüdő), Micro: kifejezett architekturális rendezetlenség cytológiai atypiával; disorganizált epithelium, mitotikus formák minden magasságban, gyakran társul carcinoma in situ-hoz, Kezelés: radikális cystectomia, chemotherapia vagy radiatio CK20: + számos sejt P53: +
Invasiv urothelialis carcinoma De novo lesio, többnyire lapos (nem papillaris) elváltozásból indul ki Lamina propria (pt1): a lamina propria (pt1 vs. pta) inváziója szubjektív és Nem olyan fontos mint a muscularis propria inváziója. Muscularis propria (pt2): a muscularis propria inváziója a legfontosabb, (simaizom kötegek infiltrációja) Prognosztikai faktorok: Stage: 5 éves túlélés 75% hat1, 50% ha T2 és 20% ha T3; nyirokcsomó érintettség; Grade (high grade vs. low grade); E-cadherin expressio elvesztése és alacsony p27/kip1 Micro: széles morphologiai spectrum, laphám differentiatio gyakori mig a glandular metaplasia ritkább, lehet papillaris és szolid Macroscopia: lehet papillaris, polypoid, nodularis, solid, ulcerativ Kezelés: radicalis cystectomia, chemotherapia vagy radiatio
Carcinoma in situ Renszerint lapos nem papillaris lézió, Számos esetben az invaziv carcinoma precursora A CIS 20-80%-a alkul át invasiv rákká ha nem kezelik Gyakran társul multifocalis high grade invasiv carcinomához kezelés: bcg therapia, lokális resectio vagy totalis cystectomia Micro: nagy, irregularis, hyperchrom magok, prominens mag pleomorphismus, osztódás a teljes hámszélességben; atypia nem kell, hogy a teljes szélességben legyen