TUBERCULOSIS (TBC; gümőkór) Általános jellemzők A fertőzés a Mycobacterium tuberculosis baktérium belégzésével jön létre A tbc a fejlődő országokban a fertőző betegségek okozta halálozás gyakori oka Fejlett országokban a tbc az idősek, a csőlakók, valamint az immunszupprimált állapotúak betegsége. Elsődleges (primer) tüdőtuberculosis Jó immunválaszú csecsemő/gyermek első fertőződése a kórokozóval: A kórokozó a subpleurális alveolusokban telepszik meg; ellenáll az alveolaris macrophagok baktériumölő hatásának; ezekben, az alveolusokban, valamint a hilusi nyirokcsomóba szállítódva szaporodni kezd. A nyirokcsomó dendritikus sejtjei a mycobacterialis antigéneket CD4+ T-sejteknek mutatják be, a CD4 T H1 lymphocyták IFN-γ-t termelnek, macrophagokat aktiválnak. A fertőzés után 3 héttel a mycobacterialis antigénekkel szemben túlérzékenységi reakció alakul ki a baktériumok körül elsajtosodó (azaz necrotizáló) granulomák keletkeznek. Az alapszövet elhalása a baktériumok O 2 ellátását rontja leáll a baktériumok szaporodása, a Langhans-tipusú óriássejtek a baktériumokat bekebelezik és elpusztítják. A subpleurálisan és a hilusi nyirokcsomóban létrejött granulomatosus gócok (Ghon komplex) hegesedéssel és másodlagos elmeszesedéssel gyógyulnak. A primer tüdőtbc necrotizáló granulomatosus válaszreakció képességét, ezáltal a fertőzés szemben ellenállóképességet eredményez; de a hegessé vált Ghon komplexben maradhatnak életképes baktériumok, melyek később reaktivációs tüdőtbc-t alakíthatnak ki. Alultáplált gyermek fertőződésekor progresszív tüdőtbc fejlődik ki. Fejlett országokban az újszülöttek BCG-oltása kialakítja a hiperszenzitivitást, és a belélegzett kórokozókat az elsajtosodó granulomatosus gyulladásos válaszreakció gyorsan leküzdi. Másodlagos tüdőtuberculosis (reaktivációs tbc) Az ellenállóképesség az évek során csökken, a primér góc reaktiválódik vagy a szervezet exogén fertőzés éri: a tüdőcsúcsban egy v. mindkét oldalon elsajtosodó granulomatosus gyulladásos góc képződik, szélein hegesedéssel (fibrocaseousus tbc) A tbc-s góc többnyire hegesedéssel gyógyul Ha nem gyógyul, progresszív tüdőtbc alakul ki: az elsajtosodó (elhalt) terület egyre nagyobbá válik és a fertőzés ráterjed a mellhártyára, valamint a hörgők, a vérerek és a nyirokutak révén disszeminálódik Ha az elsajtosodás hörgőt arrodál az elsajtosodott centralis rész kiürül több cm-es üreg (caverna) - marad vissza: fibrocaseosus-cavernosus tbc Köhögéssel fertőződnek a bronchusok, a trachea, a gége; a bronchusokon keresztül zajló terjedés apico-caudális Ha a caseatio a. pulmonalis ágat arrodál a fertőzés haematogén úton disszeminálódik a tüdőben Ha a caseatio v. pulmonalis ágat arrodál rendszerint kis számú kórokozó jut a szisztémás keringésbe izolált szervi gümőkór alakul ki: vesetbc, a nemi szervek gümőkórja, meningitis basilaris tuberculosa, tbc-s osteomyelitis, stb. ha nagy számú kórokozó jut a szisztémás keringésbe, miliaris tbc (kölesgümőkór) fejlődik ki: 2 mm-es elsajtosodó granulomák a lágyagyhártyán, a parenchymás szervekben, a csontokban Disszemináció nyirokutak révén: tbc-s lymphadenitis a tüdőkapu nyirokcsomóiban a kórokozók bekerülnek a venás vérbe a jobb szívfélbe az a. pulmonalis ágakon keresztül a pulmonális kapillárisokba a tüdő izolált miliaris tbc-je alakul ki A fibrocaseous-cavernosus tbc feletti mellhártyán pleuritis tuberculosa keletkezik A reaktivációs tbc klinikai jellegzetességei Lappangó kezdet; citokinek-kiváltotta tünetek: subfebrilitás, roszz közérzet, étvágytalanság, súlyvesztés Fokozódó köpet (fertőz!!) + vérköpés Pleurális fájdalom + extrapulmonalis gümőkór tünetei Életveszélyes állapot: a meningitis basilaris tuberculosa, a kölesgümőkór Dg: a baktérium kimutatása a köpetből saválló festéssel, v. tenyésztéssel, v. PCR technikával; vagy a szövetekben Ziehl-Neelsen festéssel CHRONICUS INTERSTITIALIS TÜDŐBETEGSÉGEK Klinikum: Chr restrictiv tüdőbetegség Dyspnoe Csökken a totálkapacitás Csökken a tüdőparenchyma tágulékonysága Radiológia: diffúz infiltratum Pathologia: Az alveolaris epitheliumot és az interstitiumot érinti Chronicus kereksejtes gyulladás, lymphocyta, plasmasejt, macrophagok interstitialis fibrosis Előrehaladott stádium: parenchyma destructio és hegesedés végstádiumú ún. lépesméz tüdő Progresszió: Légzési elégtelenség Pulmonaris hypertensio Chr cor pulmonale 1
Fő csoportok: Fibrotizáló betegségek Granulomatosus betegségek Dohányzással kapcsolatos interstitialis tüdőbetegségek Diffúz tüdővérzéssel járó szindrómák Fibrotizáló betegségek Idiopathias tüdőfibrosis Idiopathias tüdőfibrosis ismeretlen eredetű betegség, amit progresszív interstitialis fibrosis jellemez. Epithelial activatio/károsodás kóros reparatív folyamat túlzott fibroblast és myofibroblast proliferatioval; folyamatos collagen és ECM depositio. Valószínűleg TGF-β1 hajtja a folyamatot fibrosist indukálva. Morfológia: Közönséges interstitialis pneumonia (UIP): a szöveti elváltozások heterogének, új cellularis fibroblastos gócok mérsékelt gyulladással együtt láthatók régebbi, sokkal denzebb fibrotikus gócokkal Az alveolaris architectura destructioja ún. Lépesméz tüdő kialakulásához vezet, amelyben denz fibrosis és II típusú pneumocytákkal vagy bronchialis epitheliummal bélelt cysticusan tágult terek vannak. Klinikai lefolyás A betegség típusosan alattomosan kezdődik 40-70 évesekben, kilégzési dyspnoe, száraz köhögés jellemzi Többségük therápia ellenére fokozatosan rosszabodik, átlagos túlélés 3 év vagy kevesebb; definitív therápiiát a tüdőtranszplantáció jelenti. Nemspecifikus interstitialis pneumonia Nemspecifikus interstitialis pneumonia (NSIP) ismeretlen eredetű diffúz fibrotisalo betegség, amit chronicus dyspnoea és köhögés jellemez. A szöveti kép vagy mérsékelt gyulladással áró cellularis mintázatú, vagy gócos interstitialis fibrosissal járó fibrotisalo mintázatú, egyidejű heterogenitás mint UIP-ben nincs A prognózis jobb mint UIP esetében. Cryptogen organizáló pneumonia Korábban bronchiolitis obliterans organizálo pneumonia (BOOP) néven ismert. LM: laza fibrosus dugók a bronchilusok, alveolaris ductusok és alveolusok lumenében, de nincs interstitialis fibrosis, lépesméz tüdő. Spontán vagy steroid kezelésre gyógyul. Tüdő érintetség kötőszöveti betegségekben Tüdő érintetség kötőszöveti betegségekben (pl systemás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, és scleroderma) gyakori. Elváltozások lehet NSIP, UIP, vascularis sclerosis, organizáló pneumonia és bronchiolitis. Pneumoconiosis Szervetlen vagy szerves porok, részecskék belégzéséből eredő tüdőfolyamatok A tüdő ásványi porokkal szembeni reakciója függ:» tüdőben lerakódott por mennyisége» a részecskék nagysága és alakja, 1-5 microméter a pathognomicus» fizikokémiai sajátságuk Az idegen anyagot phagocytált macrophagok szövetkárosító szabad gyököket, fibrosist indukáló cytokineket, növekedési faktorokat termelnek. Következmény: szövetkárosodás, interstitialis fibrosis, chr cor pulmonale Dohányzás az összes belégzett ásványi porok hatását fokozza, azbesztózis esetében jobban, mint más részecskék esetében. Szénbányászok pneumoconiosisa (CWP) Szénpigment inhalátio okozza. Anthracosis: gyakori, enyhe, tünetmentes. Város lakókban, dohányosokban. Morfológia: fekete szénpigmentet tartalmazó macrophagok a nyirokutak mentén, 2
Következmények: az expositio időtartamától és mértékétől függ Progresszív masszív fibrosis Pulmonalis hypertensio Chr cor pulmonale Silicosis A leggyakoribb pneumoconioisis a világon Foglalkozási betegség: homokfúvók és kemény-sziklát bányászók Kristályos forma a legtoxicusabb és fibrogenicusabb Tuberculosisra való fogékonysággal társul Makroszkópia: kis fibroticus nodulusok és denz hegek a felső lebenyekben FM: örvényszerű, acellularis collagen, benne polarizált fény alatt kettősen fénytörő szilikát részecskék, gócos dystrophiás calcificatio Azbesztózis Az azbeszt fibrózus szilikátok csoportjába tartozik. Asbeszt expositio okozta károsodások: Parenchymalis interstitialis fibrosis (azbesztózis) Localizált pleura plaque-ok és pleurais folyadékgyülem, ritkán diffus pleura fibrosis Tüdőrák, dohányzás fokozza a kockázatot, még a dolgozó családtagjainak esetében is Malignanus mesothelioma Gégerák DOHÁNYZÁSSAL KAPCSOLATOS INTERSTITIALIS TÜDŐBETEGSÉGEK Respiratoricus bronhiolitis: barna pigmentet tartalmazó macrophagok bronchiolocentricus eloszlásban Desquamatív interstitialis pneumonia: barna pigmentet tartalmazó macrophagok az alveolusokban + gócos interstitial fibrosis DIFFÚZ TÜDŐVÉRZÉSSEL JÁRÓ SZINDROMÁK Goodpasture syndroma Idiopathiás pulmonalis haemosiderosis Vasculitishez társuló tüdővérzés granulomatosus polyangiitis (Wegener granulomatosis) microscopicus polyangiitis SLE GRANULOMATOSUS BETEGSÉGEK Hypersensitiv pneumonitis Extrinsic antigénre adott immunológiaiéag mediált válasz, immuncomplex és késői típussú hypersensitivitási reakcio. Acut és chronicus formák. Farmer-tüdő: szénában lévő Actinomyces spórák Pigeon galamb-tenyésztők tüdőbetegsége: toll, állati ürülékből származó fehérje Légpárásító-légkondícionáló tüdő: forró víz-tartályokban lévő bacteriumok Pathologia: Gócos bronchiolocentricus mononuclearis sejtes infiltratumok a tüdő interstitiumban Interstitialis el nem sajtosodó granulomák az esetek több mint kétharmadában Chronicus esetek, diffus interstitialis fibrosis.. Az expositio korai megszüntetésével megelőzhető a fibrosis kialakulása! Boeck sarcoidosis Általános jellemzők: Ismeretlen eredetű multiszisztémás betegség Epitheloidsejtes el nem sajtosodó granulomák különböző szövetekben, szervekben Az esetek 90%-ában hilusi nyirokcsomó és tüdőérintettség Felnőttek, 40 évnél fiatalabbak Nők gyakrabban érintettek mint a férfiak Amerikai fekete férfiakban 10x gyakoribb, mint fehérekben 3
Pathomechanismus: Zavart immunregulatio betegsége genetikailag predisponált egyénekben bizonyos környezeti ágensek expositiójával szemben. A sarcoidosisban észlelt számos immunologiai rendellenesség ismeretlen antigen elleni sejtmediált válaszra utal. A folyamatot CD4+ helper T sejtek hajtják. Dg : Mellkas rtg: bilateralis hilaris lymphadenopathia Nyirokcsomó vagy máj-biopszia, az el nem sajtosodó granulomák kimutatása Tuberculosist és más granuloma képződéssel járó betegségeket ki kell zárni! Szövettan: Epitheloid sejtes el nem sajtosodó granulomák: epitheloid sejtek, többmagvú óriássejtek, CD4+ lymphocyták, a lézió korától függően fibrosis Schaumann-testek calciumot tartalmazó lamellarizált, réteges képződmények Asteroid- testek, csillag-alakú inclusiok az óriássejtekben Szervi érintettség: Nyirokcsomók: leggyakrabban a hilusi nycs, bilateralis hilaris lymphadenopathia Tüdő: diffúz elszórt granulomák az interstitiumban, kis hegekkel gyógyulnak Lép, máj Bőr, szem, parotis és csontvelő Klinikai kimenetel: 70% gyógyul, nincs vagy minimális residuum 20% permanens tüdőkárosodás vagy szemkárosodás 10% halált okoz: tüdőfibrosis, pulmonalis hypertensio, chr cor pulmonale, szívelégtelenség FELSŐ LÉGÚT BETEGSÉGEI Rhinitis Acut rhinitis ( közönséges nátha") Adeno-, echo-, és rhinovirusok okozzák Vérbő és vizenyős orrnyálkahártya bőséges catarrhalis orrfolyással Továbbterjedhet, társuló pharingotonsillitist okoz Bacterialis felülfertőződés mucopurulens exudatumot eredményez Allergiás rhinitis ( szénanátha") Az egyének 20%-át érinti Ige-mediált immunreactio Mucosalis vizenyő és vérbőség, eosinophilekben gazdag infiltratio Nasalis polypok gyulladásos pseudopolypok Recurráló rhinitiseket követően alakul ki A vizenyős mucosat neutrophilek, eosinophilek, és plasmasejtek infiltrálják Ha többszörösek és nagyok, elzárhatják a légutat és a sinus drainage-t károsítják, ami eltávolításukat teszi szükségessé Chronicus rhinitis Ismétlődő acut rhinitis következménye Lehet microbiális vagy allergiás eredetű Deviált nasalis septum, nasalis polyp predisponál a fertőzésre Gyakran a nyálkahártya felszínes desquamatiojával, ulceratiójával jár Változó sejtes infiltrátio neutrophil, lymphocytaer és plasmasejtes infiltrátio lehet A gennyes gyulladás alkalmanként a sinusokra terjed Sinusitis Gyakran acut vagy chronicus rhinitis előzi meg Maxillaris sinusitis kialakulhat periapicalis fog infectio sinusra való terjedése miatt is A támadó microorganismusok a normalis oralis flora lakói (gyakran kevert microbialis flora) Diabetesesekben súlyos chronicus sinusitis alakulhat ki gombás fertőzés hatására (pl.mucormycosis) Kartagener syndromában (congenitalisan defectív cilia), a triász része: sinusitis, bronchiectasia, situs inversus Nasopharynx gyulladásai 4
Acut pharyngitis és tonsillitis Felső légúti virus infectiók gyakori velejárói Mucosalis vizenyővel és vérbőséggel reactív lymphoid hyperplasiával jár Bacterialis superinfectio exacerbálja a folyamatot különösen immundeficiens egyénekben vagy a kórokozóval szembeni védő immunitás nélküli gyerekekben Súlyosabb acut gyulladásos formák: Álháryás nasopharingitis Follicularis tonsillitis: megnagyobbodott vörös, pöttyes tonsillák reactív lymphoid hyperplasiaval tonsillaris cryptákból eredő, tűhegynyi exudatummal Streptococcalis torokgyulladás ( sore throats ) Streptoccus Β -haemolyticus okozza fő jelentőség: késői következmények: Rheumás láz Acut poststreptococcalis glomerulonephritis Az orr és felső légút necrotisalo léziói 1. Terjedő gombás infectio 2. Granulomatosus polyangiitis (Wegener granulomatosis) 3. Lethalis midline granuloma; egy angiocentricus non-hodgkin lymphoma, amit nasalis T sejtes lymphomának neveznek AZ ORR, SINUSOK ÉS NASOPHARINX DAGANATAI Nasopharyngealis angiofibroma Magasan vascularizált benignus tumor Adolescens fiúkban jelentkezik Súlyos vérzés komplikálhatja a műtéti eltávolítást Invertált papilloma Benignus de lokálisan aggresszív laphám-daganat Olfactoros neuroblastoma Ritka, magas malignitású tumor Neuroendocrin sejtek éítik fel Nasopharyngealis carcinomák: korábban tárgyaltaknak megfelelően A GÉGE DAGANATAI Hangszalag nodulus (polyp) Énekes csomó Gyulladásos eredetű Gyakran a valódi hangszalagon Körülírt kötőszövet-szaporulat amit réteges laphám fed Laryngealis papilloma Benignus tumor Valódi hangszalag Puha málnaszerű tumor < d=1 cm Kesztyűújjszerű nyúlványok centralis fibrovascularis vázzal, amit réteges laphám fed Trauma vérköpést okozhat Felnőttekben egy gócú Multiplex: juvenilis laryngealis papillomatosis, HPV 6 és 11, spontán regresszó Gégerák 40 éves koron túl Férfi:nő, 7:1 Előidéző tényezők: dohányzás, alkohol, azbeszt Lokalizáció Hangszalagra lokalizált (75%), Supraglotticus carcinoma (20%) Subglotticus carcinoma (5%) Típusok 1. Intrinsic: larynx-ra lokalizált 2. Extrinsic: larynx-on túl ered vagy terjed Makroszkópia Korai lézió a carcinoma in situ, később szürkés, gyűrött plakk, előemelkedés a nyálkahártyán Progresszió során kifekélyesedés, gombaszerű növedék képződik 5
Szövettan 95% laphámrák, ritkán adenocarcinoma A környező hámban lehet dysplasia vagy cc in situ A prognózis a lokalizációtól függ: Hangszalagra lokalizált: jobb - immobilizáció - korai tünetek - nyirokérben szegény - gégén való túlterjedés ritka - felismerés korai stádiumban Suppraglotticus: rosszabb, gazdag nyirokerekben, 1/3 a dg időpontjában regionalis cervicalis nycs metastasist ad Subglotticus: legrosszabb, csendben alattomosan nő, előrehaladott stádiumban észlelik Klinikai jellegzetességek Perzisztáló rekedtség, fájdalom, dysphagia, vérköpés Halálok: az esetek egyharmadában infectio, metastasis, cachexia 6