GASTROENTEROLÓGIAI ESETTANULMÁNYOK Dr. Király Ágnes 2019. Május 18.
74 ÉVES NŐBETEG. 2016-BAN VASHIÁNY MIATT KIVIZSGÁLÁS. A BETEGNEK NINCS PANASZA EKKOR. 1. KELL-E KIVIZSGÁLNI A VASHIÁNYT 70 ÉVES KORÚ NŐBEN? A. NEM KELL, HA NINCS TÜNETE. B. NEM FERTILIS KORBAN LÉVŐ NŐNÉL A VASHIÁNY SÚLYOS ALARM TÜNET. KÖTELEZŐ AZ OK KERESÉSE.
HELYES VÁLASZ: A VASHIÁNY NEM FERTILIS KORÚ NŐBEN SÚLYOS ALARM JEL. KI KELL VIZSGÁLNI. TÖRTÉNIK -GASTOSCOPIA (CHR. GASTRITIS) -COLONOSCOPIA (NEGATÍV LELET) A BETEGET ÚTJÁRA ENGEDIK. 2 ÉVIG NEM MEGY ORVOSHOZ, 2018-BAN ANAEMIÁSAN, VASHIÁNNYAL, NYELÉSI ZAVARRAL TÉR VISSZA KEZELŐORVOSA RENDELÉSÉRE, AKI PPI-T ÍR A BETEGNEK. 3 HÉT MÚLVA HOZZA A CSALÁDJA INTÉZETÜNKBE. VASHIÁNY OKÁT NEM TALÁLTÁK MEG. LEHET-E FUTNI HAGYNI A BETEGET? A. IGEN. KI LETT VIZSGÁLVA. B. NEM. RENDSZERES LABORKONTROLL, ROMLÓ ÉRTÉK MELLETT VIZS- GÁLATOK ISMÉTLÉSE SZÜKSÉGES.
HELYES VÁLASZ: 8-12 HETENTE VÉRKÉP, VASFORGALOM, SZÉKLET-, VIZELET HAEMOTESZT. ROMLÓ ÉRTÉKEK MELLETT VIZSGÁLATOK ISMÉTLÉSE. SZÖVETTAN: ADENOCC. BARRETT?
A Barrett nyelőcső: a cardia és nyelőcső specializált intestinális hámmetaplasiája, mely leggyakrabban reflux betegség következtében alakul ki. 1. Makroszkópos identifikálás & hosszúság meghatározás GEJ SCJ Metaplasia hossza C+M Short segmens:scj-gej távolság< 3 cm Long segmens:scj-gej távolság> 3 cm Ultrarövid Barrett NINCS.
Kinek a kockázata a legnagyobb a Barrett nyelőcső kialakulására és a GEJC kifejlődésére? Férfi ~60 év Kaukázusi Dohányos GERD beteg Hiatus herniája van
TÉNYEK: Az USA-ban végzett gastroscopos vizsgálatok 13%-ában olyan betegnél történt a vizsgálat, akiknek alarm tünete nem volt. Ezen betegek 5,6%-a Barrett nyelőcsővel él. Az összes Barrett 25%-a hosszú szegmensű Barrett, 75-76,6% rövid Szegmens. 1 cm Barrett mellett a nyelőcső carcinoma gyakorlatilag alig fordul elő. Dysphagia megjelenése 3. stádiumú nyelőcső adenocarcinoma mellett fordul elő. Nyelőcső adenocarcinoma 5 éves túlélés: 16% II. Leggyorsabban növő incidencia a GI malignomák között! Clin. Gastroenterol. Hepatol. 17:829-833, 2019
Mit kell tenni a Barrettes beteggel? American College of Gastroenterology Non-dysplasiás Low-grade Felső tápcsatorna dysplasiaés légutak dysplasia 3-5 évente PPI kezelés savdependens optimalizálás kórképei +endoszkópos kezelés Ha nincs: 12 havonta surveillance AGA 3-5 év 6-12 havonta surveillance EGD-RFA ASGE 3-5 év 6 hónapon belül OGD ismétlés, majd RFA British Society of Gastroenterology Dr. Király Ágnes Ha nincs: Ph.D., évente OGD med. LSB: 2-3 évente SSB:3-5 évente High-grade Endoszkópos eradikáció 3 havonta, ha nincs eradikációs kezelésre lehetőség 3 havonta, endoszkópos eradikáció 6 havonta Endoszkópos eradikáció. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 17:829-833, 2019 Gastroenterology 2015;149:1599 1606
HGD/EC in BE ER of any visible lesion Primary HALO360 ablation HALO360/90 ablation every 2 months max.. 2x HALO360 max.. 3x HALO90 Residual BE epithelium? EGD with NBI/Lugol and 4Q/1cm biopsies Escape ER Gastroenterology 2015;149:1599 1606
TANULSÁG: 1. BARRETT NYELŐCSÖVET ÉSZRE KELL VENNI, SURVEILLANCE VIZSGÁLATOKAT KELL VÉGEZNI, ARRA MEGFELELŐ CENTRUMBAN. 2. VASHIÁNY ALARM JEL. 3. HA NINCS VÉRZÉSFORRÁS (GI, UROLÓGIA, NŐGYÓGYÁSZAT) ÉS VASFELSZÍVÓDÁS RENDBEN A BETEGET KÖVETNI KELL 3 HAVONTA. VÉRZÉSFORRÁSOKAT ELLENŐRIZNI KELL.
IBD?
2010: 18 évesesen: nyelőcső fájdalom, dysphagia Gyomor nagymintás biopsia: graanulomás gyulladás Colonoscopia: Crohn. ASCA magas titerben pozitív Imunológus konzílium: sarcoidosis lehet-e? Nem sarcoidosis. Steroid-aminoszalicilát-azathioprine kezelés 2013: 1,5 éves remisszió után láz, periproctalis tályog oncotomia. Ennek gyógyulása után indukciós kezelés. Remisszió. 2016: láz, periproctalis tályog ismét- oncotomia 2017: rescreening endoszkópos vizsgálatok:
Szokatlan fenotípus, proximális Megjelenés. Magas gyógyszerigény. Átmeneti javulások. A fenti beteg leleteit látva mit tenne? A. Referálnám más gastroenterológusnak. Gyenge a gondozó orvosa. B. Beküldeném egyetemi klinikára, adjanak neki biológiai terápiát! c. Semmit. Ilyen a betegség lefolyása. Várnék mit lép a gastros.
SEGÍTSÉG A VÁLASZADÁSHOZ: GI rendszer a szervezet legnagyobb nyikorszerve- ezért immunhiány gyakran társul GI tünettel: -acut hasmenés -malabsorptio, -hasi fájdalom, -IBD. Az immun-mediálta GI betegségek: -autoimmunitás -fertőzés -gyulladásos válasz -malignoma formájában jelennek meg. Fel kell tudni ismerni, részben jellegzetes szövettani eltérések, biokémiai jelek, a konvencionális kezelésre történő rossz reakció, gyakori szövődmény alapján, az immunhiány lehetőségét. Immunológusra kell bízni a Dg. felállítását és kezelés kiegészítését. ISMÉTELT KÉRDÉSFELTEVÉS MIT TENNE EZEK ISMERETÉBEN: A-B-C Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 3 25
HELYES VÁLASZ: HA MEGBÍZOK A GASTROENTEROLÓGUSBAN VÁROK. KONVENCIONÁLIS BIOLÓGIAI Felső TERÁPIA tápcsatorna AKÁR HALÁLOS IS LEHET! és légutak HA NEM BÍZOK BENNE FELVETEM IMMUNOLÓGUS BEVONÁSÁT. A MI VÁLASZTÁSUNK: DR GODA VERA Egyesített Szent István és Szent László Kórház-RI. A fagocytafunkció vizsgálatát DHR123 teszttel végeztük a neutrophil granulocytákon: (E. colival és PMA-val történ stimulációt követ en a sejtek NADPH oxidáz aktivitását vizsgáltuk.) E.colival vizsgált stimulációs index: 14,36 (norm> 30) Egészséges egyénnél vizsgált stimulációs index: 31 VÉLEMÉNY. A vizsgálat az oxidatív burst enzimeinek csökkent mûködését mutatja, ami CGD-re utalhat. JELEN KEZELÉS: INTERLEUKIN 6 - IMMUNSTUMULÁNS-NEM IMMUNSZUPRESSZÁNS!
IMMUNHIÁNYOK ALARM JELEK Immundeficiencia típusa Több mint 150 kórképből a leggyakrabban előfordulók: GI tünet Kísérőtünet Selectív IgA hiány Hyper-IgM syndroma CVID Hasmenés, coeliakia, Nodularis lymphoid hyperplasia (NLH) Hasmenés, Sclerotisalo cholangitis Hasmenés, NLH, boholyatrophia, IBD-szerű betegség, anaemia perniciosa, hepatitis Fertőzések: p.- Giardia, Atópia, Autoimmun egyéb betegségek Bakteriális és opportunista fertőzés, neutropaenia, Autoimmun betegségek Bakteriális fertőzések, Lymphoprolifertív betegségek, Granulomatosus betegségek Gyomor adenocc.!!! Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 3 25
MI A TANULSÁG? SZOKATALN FENOTÍPUSÚ IBD? GONDOLNI EGYÉB BETEGSÉGEKRE IS! AUTOIMMUNITÁS OKOZÓJA LEHET IMMUNHIÁNY!
MELLKASI FÁJDALOM MELAENA ESETE 63 ÉVES FÉRFIBETEG. 61 ÉVESEN NÉMETORSZÁGBAN LAD ÉS RCA PTCA, stent implantatio. T2DM, HYPERTONIA Clopidogrel szedő. SBO: MELLKASI FÁJDALOM, VÁLLFÁJDALOM. Hgb: 90g/l, troponin T pozitív cardiovascularis specializáltságú osztályra felvétel. EKG mozgás nincs, necroenzim emelkedés nincs emisszió tervben. A beteg Hgb: 83 g/l, melaenázik. Gastroenterológiai osztályra helyezik. OGD: Pylorus fekély. Emelt dózisú PPI adása. 3 nap után emittálják.
MI OKOZHATTA A MELLKASI TÜNETEKET? A. ANAEMIA B. STENT ELZÁRÓDÁS C. GYOMORFEKÉLY MI NEM TÖRTÉNT MEG EMISSZIÓ ELŐTT? A. SECOND LOOK GASTROSCOPIA B. VÉRZÉSCSILLAPÍTÁS C. COLONOSCOPIA D. SZÖVETTANI MINTAVÉTEL E. HELICOBAKTER FERTŐZÉS KIMUTATÁSA
A beteget LMWH bridging után tükrözzük. Colonoscopia: Felső -ascendens polypok tápcsatorna polypectomia és légutak -descendens venectasisa -4. stádiumú nodusok KELL-E A BETEG GYOMRÁT TÜKRÖZNI? A. IGEN B. NEM
HELYES VÁLASZ: IGEN 1. 10%-BAN VÉRZŐ COMORBIDITÁS 2. FEKÉLYT A GYÓGYULÁSIG KELL KÖVETNI. 3. NEM TÖRTÉNT SZÖVETTANI MINTAVÉTEL. 4. HELICOBAKTER STATUS NINCS TISZTÁZVA. NEM GYÓGYULÓ PYLORUS FEKÉLY EMELT DÓZISÚ PPI MELLETT
TANULSÁG: SZÖVETTANI MINTAVÉTEL KÖTELEZŐ. A FEKÉLYT ADDIG KÖVETEM, AMÍG MEG NEM GYÓGYUL. FÖLÉRENDELT OKOT KERESNI KELL. GRATULÁLUNK CSALÁDORVOSÁNAK, HOGY GONDOLT ERRE! ÉLETET MENT VELE CC! KÖSZÖNJÜK!!!