A London környéki légimentők gyakorlatából importálva
Nincs többféle RSI Válogatott pre-hospitalis ellátók: Kis csapat (40 körül) Számonkérhető oktatás Számonkérhető ellátás Elvárható dokumentációs fegyelem Oktatás személyi és tárgyi feltételei adottak Ellátás feltételei könnyen megteremthetők Utánkövetés megoldható HA MŰKÖDIK, SZÉLESÍTENI KELL A KÖRT
Gyógyszer nélkül Gyógyszerrel segített RSI telt gyomrúnak feltételezett beteg cél a gyors indukció (R) cél a maszkos lélegeztetés kerülése gyors hatású indukciós szer és izomrelaxáns kombinációja preoxigenizáció vagy crash intubáció
Hasonló indikációk Változó módszerek Az ellátó gyakorlottásga Az ellátó képzettsége Világszerte 33 és 100% között változik London HEMS: 98-99,8% sikeresség, okai?: 20 év fejlesztő munka, 25000 eset, 6000 RSI a protokoll: egységes szigorú EGYSZERŰ
Fenyegetett légút Légzési elégtelenség Eszméletlenség Agitált, küzdő fejsérült Várható kórlefolyás a definitív ellátás (műtét) gyorsítása CT-hez várhatóan szükséges Humanitárius okok A cél: - a szöveti oxigenizáció maximalizálása - az etco2 optimalizálása, a másodlagos agykárosodás kivédése - a MAP optimalizálása, a tensio-kiugrások kivédése
London HEMS RSI teljesen egységes csak kimentés után 360º hozzáférés optimális magasság (hordágy) 100% O2 preoxigenizáció check lista mindig relaxánssal egységes gyógyszerelés mindig bougie-val B terv 30 mp. mindig team munka kettős kapnometria hosszú realaxáns legalábbis szerintem Magyarország indukció? sedato-analg? mindenki másképp csinálja minél előbb a talált helyen roncsban, WC-ben földön 98-99% siker? siker preoxigenizáció? kérek egy laryngoscopot mindig relaxáns nélkül ki mit szeret, ismer,..mer bougie? vezetőnyárs?...? ha nem megy, megoldjuk jó esetben team munka kapnográf? SIMV? ballon-assist?...?
fentanyl? propofol? kinek? ketamin? midazolam? mikor? mennyit? etomidat? EGYSÉGES, EGYSZERŰ, RUTINSZERŰ
indukciós szer: etomidat (kardiostabil, gyors, bevált) rövid relaxáns: succinilkolin (hatékony, gyors, bevált) fenntartó szedálás: midazolam + morphin (fentanyl) hosszú relaxáns: pancuronium (kellően hosszú, csak tachycardizál) gyógyszertévesztés ellen: kijelölt fecskendő-méret előre felcimkézve előre felszívva
oxigén (2) szívó (2) intubációs eszközök RESCUE: maszk, LMA sebészi légút kettős kapnometria
pozíciók CRM 100% oxigén maszk MILS checklista
30 másodperces eljárás (bőven a desaturatios időn belül) - Selick felengedése (ha volt) - pozíciók - szívó - lapoc teljesen be, majd vissza - BURP - lapoc csere (McCoy?) - operátor csere Opciók, ha mindez nem sikeres: 1, Supraglotticus eszköz (LMA, igel) 2, Sebészi légút 3, Ballon+maszk a kórházig 4, Succinilkolin lebomlása, spontán légzés, szállítás
Miért ennyire mereven, egységesen? Miért relaxánssal? Miért mindig bougie-val? Miért nem propofol? Mi lesz a hyperkalaemiával? Mi lesz a mellékveskéreg-depresszióval? Miért nem supraglotticus eszközt használunk? Miért nem használjuk a modern technikát? (videolaryngoscop, fiberoscop, multifunkcióstaktilis-mártix-4d-virtuálisvalóság-intubátor)
Fentanyl premedikáció Szükséges? Dózis? Légzésdepresszió? Sellick műfogás Hatásos? Anatomia? Ki végezze? Barát, vagy ellenség?
OPTIMALIZÁLJUK AZ ELSŐ KISÍRLETET A legrosszabb orvos A legrosszabb segítővel A legnehezebb beteget A legnehezebb körülmények között BIZTONSÁGOSAN intubálja
27 gyógyszerrel segített intubáció (NEM RSI!) Sikeresség 66% (18db) - első kísérletre 22% (6db) második kísérletre 11 % (3db) többedik kísérletre Feltárás Cormack I: 44% (12db) Cormack II: 37% (10db) Cormack III: 11% (3db) Cormack IV: 7% (2db)
18 RSI 1 Crash (csak sux) Sikeresség 94,4% (17db) - első kísérletre 5,6 % (1 db) több kísérlet (átlélegeztetés, operátor csere) Feltárás Cormack I: 88% (16db) Cormack II: 5,6% (1db) Cormack III: 5,6% (1db) Cormack IV: 0%
ÁEK (RSI) Intubációk száma 18 27 Légimentők (nem RSI) Sikeresség Első kísérlet 94,4% (17) 66% (18) Feltárás Cormack-Lehane stadium Második kísérlet 0 22% (6) Többedik kísérlet 5,6% (1) 11% (3) I 88% (16) 44% (12) II 5,6% (1) 37% (10) III 5,6% (1) 11% (3) IV 0 7% (2)
Oktatóképző tanfolyam (május 20-21) 7x1,5 napos RSI tanfolyam az év során Gyakorlat orientált: valós eseteken alapuló komplex szimulációk Állandó telefonos konzultációs lehetőség Rendszeres gyakorlatok (instruktor által felügyelt) Ellenőrzött kivonulások Beteg-utánkövetés (kísérlet) Minden RSI kiértékelése RSI adatlap 6 hónap múlva feldolgozott ADATOK
Köszönöm!?