Az alvás során jelentkező mozgás-megnyilvánulások jellemzése és differenciáldiagnosztikája. Faludi Béla Alvásdiagnosztikai és Terápiás Laboratórium Neurológiai Klinika PTE KK, Pécs
Motoros esemény Gyakoriság (felnőttkori) Parasomniák NonREM Zavart ébredés 2.9-4.2% Night terror 2.2% Alvajárás 1-4% REM Nightmere 2-8% Alvási paralízis 6.2% REM magatartászavar 2% Epilepszia Alvásfüggő mozgászavarok PLMD (periodikus végtag-mozgászavar) 3-5% Bruxizmus 8-31% Éjszakai lábikragörcs 50-60% Jaktáció nincs adat
Egyéb Elalvási mioklónusok 70% Alvás alatti beszéd 4% Benignus mioklónusok nincs adat Pszichogén nem epilepsziás rosszullét 0.00002-0.00033% Éjszakai pánikzavar Alvásfüggő légzészavarok 2-5% GERD 8-21% Narkolepszia 0.03-0.05% Enuresis nocturna 0.5% Mioklónusok excesssiv fragmentált mioklónus nincs adat Propriospinalis mioklónus nincs adat Ritmikus mozgászavarok (elalvás során) nincs adat akatízia 6.3% (schizophreniában)
Benignus mozgástöbbletek
Testhelyzetváltoztatás Elalvási mioklónus benignus mioklónus Éjszakai lábikragörcs Ha nem túl gyakran jelentkeznek (el és átalvás insomna!)
Patológiás mozgásmegnyilvánulások
Alvásfüggő légzészavarok OSAS, stb. felhorkantás felhorkantás
CA-CSB
RLS-PLMD
4-90 sec 0.5-5 sec Min. 4 végtagmozgás Egy sorozatban Vegetatív kísérőjelenség Szimpatikus aktiváció - RR kiugrások - cardiovasculáris rizikó növekszik.
Paraszomniák definíció: Kóros alvás alatti Motoros Magatartási Emocionális Percepciós Álomtevékenység Autonóm változások
Paraszomniák felosztása (ICSD2): Arousal paraszomniák Zavart ébredés Alvajárás Sleep terror REM asszociált paraszomniák Egyéb RBD Izolált alvási paralízis Nightmare Alvásfüggő evés Alvásfüggő hallucináció Enuresis
Paraszomniák mozgásmegnyilvánulásai: izomgörcsök mioklónusok ritmikus mozgások disztoniform mozgások komplex cselekvéssorok pánik reakció (vokalizációval) (+ vegetatív megnyilvánulások)
Ébredési zavarok (arousal paraszomniák): Közös jellemzők: Lassú hullámú alvásban jelentkeznek Zavartság Külső ingerekre csökkent reaktivitás Retrográd amnézia Nehéz ébreszteni a pácienset SWS 3-4 Attack előtt generalizált hyperszinkron delta (?)
Sleep terror
Alvajárás
Paraszomniák diagnosztikája: Korábbi betegségtörténet Alváskérdőívek, Pszichiátriai kérdőívek Gyógyszerelések (receptköteles és OTC is) Kávé, alkohol, drog használat Beszélgetés a páciens szüleivel, ágypartnerével
Alvásstádium A normál alvásszerkezet (sematikus ábrázolás) Éber REM 1 2 3 4 SWS Paraszomniák REM Alvásidő
Alvással kapcsolatos epilepsziák: Benignus centrotemporális gyermekkori epilepszia Frontális lebeny epilepszia Szupplementer szenzomotoros Nocturnális frontális lebeny epilepszia Lennox-Gastaut szindróma Folyamatos spike and wave epilepszia alvásban (CSWS) Juvenilis mioklónusos epilepszia Absence epilepszia Ébredési GM
NFLE: paroxzsmális arousalok Jellemzői: rövid, hirtelen fellépő motoros attack nocturnal paroxysmal dystonia (PA, NPD) Komplex diztoniform, diszkinetikus motoros roham episodic nocturnal wanderings (ENW) sztereotíp, agitált, alvajárás szerű (a spektrum két vége! PD - ENW)
NPD
Náhány alvás alatti esemény differenciálása (klinikum alapján): NREM REM Epi. Psichogen. Paraszomnia Paraszomnia Időzítés első harmad REM Bármikor Bármikor Memória ált. nincs van ált. nincs nincs Sztereotíp nincs nincs lehet nincs mozgások
Ébredési paraszomnia vs. NFLE Jellemző Valószínűleg paraszomnia Valószínűleg NFLE Frekvencia ritka több alkalommal egy este is Esemény motoros, csendes tremor, disztónia ballizmus Sztereotipia nem igen Lefolyás korosodással megszűnik perzisztáló Válasz alacsony CBZ-hez nincs jó
FLEP skála
Egyéb mozgásmegnyilvánulások: - GERD - Pszichogén eredet - Narkolepszia (RBD) - Myoclonusok, ritmikus mozgások - Inszomnia
Anamnézis - születés körülménye (koraszülés, érettség, esetleges lázgörcs) - gyermekkori betegségtörténet (furcsa mozgások pl. alvajárás megléte) felderítése. - visszaemlékszik-e a történtekre, emlékszik-e álmokra? - milyen rendszerességgel (hetente, havonta hányszor) - egy éjszaka hányszor - az éjszaka melyik részében - sztereotip, vagy pedig változékony? - kísérőjelenségek (izzadás, nyáladzás, inkontinencia, horkolás, légzéskihagyás)? - sérülések, és milyen súlyosságúak? - provokáló tényező - familialitás - ALvási szokások (pl. ágyban töltött idő, alvásidő, felébredések, az alvás időzítése, többműszakos munkakör, stb.) - Társbetegségek
Neurológiai betegvizsgálat Pszichiátriai betegvizsgálat Poliszomnográfia Kiterjesztett elektródakészlet Videó Több este
Mikor szükséges poliszomnográfia? (AASM ajánlás) Atipusos megjelenési idő, magatartás Szokatlan életkori kezdet Sérülések kockázata Sztereotip, repetitív események Az események szokatlan gyakorisága Kifejezett nappali aluszékonyság, inszomnia Alvási apnoera, RLS - PLMD-re jellegzetes panaszok
Alvásfázisok és alvás alatti események összefüggése Paraszomniák Epilepsia IED RLS PLMD OSAS
Mikroébredéseket, stádiumváltásokat elősegítő tényezők: Provokáló faktorok: OSAS, CA, PLMD Ezekben a betegségekben mikroébredések fokozottan jelentkeznek Elősegítik egyes paraszomniák és alvás során jelentkező epilepsziák megjelenését Provokáló faktorok kezelése - mikroébredések csökkenése - alvás alatti események számának csökkenése - terápia!
Paraszomniák és OSAS I. Apnoe-indukálta ébredés REM-ből: álomtevékenységgel kapcsolatos komplex, néha erőszakos cselekvéssorok (REM-magatartászavar szerű) Apnoe-indukálta zavart ébredés non-rem-ből komplex, erőszakos cselekvések alvajáráshoz hasonlíthat CPAP terápia mellékhatásaként jelentkező paraszomnia alvásszerkezet normalizálódik lassú hullámú alvás (non-rem3-4) rebound Non-REM 3-4-ben aktiválódó paraszomniák (pl. alvajárás) megjelenhetnek
Paraszomniák és OSAS II. Mikroébredések, ébredések non-rem-ből és REM-ből Alvás alatti evés Súlynövekedés OSAS súlyosbodik OSAS - Hipoxia mikroébredés Epilepszia aktiválódhat komplex, paraszomniákat utánzó cselekvéssorok
Epilepszia és OSAS: Epilepsziásokban OSAS incidencia emelkedett! AED terápia súlynövekedés Egyes antiepileptikumok (BDZ, barbiturát) - Garatizomtónus csökkenés Következmény: Mikroébredések Alvásfragmentáció Paraszomnia indukció 10-20-33
Összefoglalás I.: RBD Alvásparalízis Hipnagóg hallucináció REM Paraszomnia NonREM Alvajárás Zavart ébredés Sleep terror Epilepszia Pszichogén NFLE Stb. PTSD Éjszakai pánik + egyéb megnyilvánulások (SDB, PLMD, stb mikroébredések!)
Összefoglalás II.: Nemzetközi vizsgálatok: vizsgálók közötti megbízhatóság (diagnózis-egyezés) alacsony!
Összefoglalás III.: Együttműködés epilepszia monitorozó egység és alváslaboratórium között: Kiterjesztett EEG készlet alváslaboratóriumban Alap cardiorespiratórikus elektródák EEG laborban