MODERN KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA, PATOLÓGIAI-RADIOLÓGIAI ELEMZÉS Dr. Ormándi Katalin Affidea Diagnosztika, SZTE Radiológiai Klinika Szeged KÖTELEZİ SZINTENTARTÓ TANFOLYAM KLINIKAI ONKOLÓGIÁBÓL, SUGÁRTERÁPIÁBÓL 2018. SZEPTEMBER 12-15.
BEVEZETÉS Az emlısebészet és az onkológiai kezelések új lehetıségei egyre pontosabb preoperatív illetve preterápiás diagnózist követelnek A képalkotó diagnosztika és az egyéb vizsgáló eljárások, valamint a patológiai diagnosztika rohamos fejlıdése lehetıséget nyújt a célok megvalósításához. Több szakma összehangolt tevékenysége szükséges
KONSZENZUS KONFERENCIÁK I. 1999. Eger II. 2009. Kecskemét III. 2016. Kecskemét A szakmai munkacsoportok egymással is egyeztetve fogalmazták meg szakmájuk legfrissebb ajánlásait a betegséggel szembeni küzdelem hatékonyabbá és egységessé tétele érdekében. (www.huon.hu 2016.3.szám) Levél a döntéshozóknak: az emlırák felismerésétıl az emlırákos betegek rehabilitációjáig tartó folyamat javításának érdekében www.huon.hu 2016. 4.szám
BEVEZETÉS A diagnosztika feladata: az emlıdaganatok szőrése, kimutatása, igazolása preoperatív/preterápiás anyagvétel, célzott biopszia képalkotó vezérléssel minden szükséges esetben a cito/hisztológiai diagnózis felállításához
BEVEZETÉS A diagnosztika feladata: lokoregionális kiterjedés megállapítása részvétel a terápiás tervezésben, stádium meghatározásban részvétel a terápiában: nem tapintható lézióknál preoperatív jelölés, tumor igazolása a specimenben, patológiai feldolgozás segítése válogatott esetekben perkután minimál invazív terápia
BEVEZETÉS terápia hatékonyságának vizsgálata követéses vizsgálatok recidíva korai kimutatása részvétel az újabb stádium meghatározásban Alapelv: Emlıben képalkotó vizsgálat nélkül nem végezhetı terápia.
DIAGNOSZTIKUS LEHETİSÉGEK Fizikális vizsgálat Mammográfia - pneumocystográfia - galaktográfia Ultrahangvizsgálat MR CT Izotópdiagnosztika Mintavételek Citológiai vizsgálat - aspirációs - exfoliatív Szövet(henger) biopszia - hagyományos pisztolyos - vákuum asszisztált Diagnosztikus biopszia
MAMMOGRÁFIA Az emlıdiagnosztika alapmódszere A mammográfia az egyetlen, tudományosan igazolt eljárás az átlagos rizikójú nık szőrésére, a halálozás csökkentésére A direkt digitális mammográfia bizonyítottan azonos értékő, a denz emlıkben jobb eredményő, mint a hagyományos technika.
MAMMOGRÁFIA Érzékenysége: 85 % körüli Zsíremlıben 95 % Denz emlık esetében 50! Intervallum rákok
DIGITÁLIS TOMOSZINTÉZIS (DBT) A digitális mammográfián (FFDM) alapuló vizsgáló eljárás, a köríven mozgó röntgencsı az emlırıl 10 15 átfedı digitális képet készít. Az adathalmazból számítógépes feldolgozással rétegképek és rekonstruált képek készülnek
EMLİ TOMOSZINTÉZIS Elınyök: Szummáció hatását csökkenti /kiküszöböli. Denz emlık esetében jobb a percepció. Az elváltozások alakja, kontúrja pontosabban megítélhetı. Kiválthatja a feldolgozást. Csökken a visszahívási ráta
EMLİ TOMOSZINTÉZIS Hátrányok: Hosszabb vizsgálati idı Relatíve magasabb dózis (a feldolgozás is + dózis!) Meszesedés analízisére kevésbé alkalmas
KONTRASZTANYAGOS MAMMOGRÁFIA (CEM) Kettıs energiájú röntgensugár és intravénás jódos kontrasztanyag segítségével a malignus elváltozás kiterjedését a hagyományos mammográfiánál lényegesen jobban meg lehet határozni. Elızetes eredmények alapján érzékenysége megközelíti az MR - vizsgálatét
EMLİ ULTRAHANGVIZSGÁLAT 30 éves kor alatt önmagában is alkalmazható. 30 35* éves kor felett a mammográfiát kiegészítı eljárás Nem szőrıvizsgálat!
EMLİ ULTRAHANGVIZSGÁLAT (2D) Elınyök: Denz emlı (cisztikus szolid) Paramammáris régiók Multifokalitás UH vezérelt intervenciók (FTA, CB, drenázs, lokalizáció) Egyszerő, gyors, olcsó, veszélytelen
EMLİ ULTRAHANGVIZSGÁLAT (2D) Hátrányok: aspecifikus tünetek (heg tumor idült gyulladás granulóma) korlátozott felbontás (mikromeszesedés DCIS)
AUTOMATA 3D ULTRAHANGVIZSGÁLAT (ABUS) Denz emlıben hatékony kiegészítıje a mammográfiának fıként szőrésben Több daganat ismerhetı fel Az így felfedezett daganatok döntı többsége invazív rák A mammográfiával kimutatott esetekben csak 60 % körüli és a többi in situ folyamat (meszesedések!)
ABUS
ABUS MULTIFOKÁLIS DAGANAT (TABÁR LÁSZLÓ JÓVOLTÁBÓL)
ELASZTOGRÁFIA, COLOR DOPPLER A szonoelasztográfia a szövetek elaszticitásán alapuló noninvazív képalkotó eljárás
EMLİ MRI Indikációk Okkult primer tumor keresése, Ismert daganatnál a multiplicitás, kiterjedés, bilateralitás, mellkasfali érintettség vizsgálatára különösen, ha a különbözı vizsgálómódszerek méretbeli különbséget mutatnak, denz emlıknél az érzékenység növelésére,
EMLİ MRI Indikációk Új, bizonyított MR-indikációnak számít a lobuláris karcinóma kiterjedésének vizsgálata, mert a preoperatív MR 28%-ban megváltoztatja a terápiát, és jelentısen csökkenti a reoperációk számát. A preoperatív MR a DCIS/EIC kiterjedésének megállapításában is rendkívül hatékony Fontos: minden igazolt malignus esetben MR vizsgálat is ajánlott
EMLİ MRI Indikációk Neoadjuváns kezelés tervezésére és hatásának követésére Intraduktális folyamat gyanúja esetén, Recidíva/heg elkülönítésére, Magas rizikójú betegcsoportban szőrésre, Emlıimplantátum integritásának vizsgálatára
EMLİ TUMOR
DUKTOGRÁFIA, (PNEUMOCYSTOGRÁFIA) Klinikailag intraduktális folyamat gyanúja esetén, amennyiben ez a többi képalkotó (ha lehet MRI is) és intervenciós módszerrel nem zárható ki. Segítségével az érintett járat(ok) mőtét elıtti festékes jelölése is elvégezhetı. Alacsony érzékenysége és specificitása miatt negatív eredmény esetén nem alkalmas intraduktális folyamat kizárására. Újabban az MR vizsgálat jelentısége nıtt. A levegıvel feltöltött ciszta mammográfiás felvétele ma más csak ritkán használt eljárás
IZOTÓPOS ELJÁRÁSOK ( PRIMER EMLİDIAGNOSZTIKA) Szcintimammográfia PET/ CT, Pozitron emissziós mammográfia (PEM)
INVAZÍV ÉS INTERVENCIÓK ELJÁRÁSOK Aspirációs citológia Szövethenger - (core) biopszia, Vákuum asszisztált biopszia:
INVAZÍV ÉS INTERVENCIÓK ELJÁRÁSOK Nem tapintható emlıelváltozások képalkotó vezérelt mőtét elıtti jelölése (drót, izotóp, vitális festék) Specimen mammográfia/uh: preoperatív lokalizáció esetén intraoperatív specimen mammográfia (vagy specimen-uh-vizsgálat) kötelezı Neoadjuváns kezelés elıtti tumor jelölés (marker)
SZAKMAI EGYÜTTMŐKÖDÉS Összefoglaló lelet célja, hogy szintetizálja a különbözı (radiológiai, patológiai) diagnosztikai módszerekkel végzett kivizsgálási eredményt a további teendık és/vagy a terápiás döntés elısegítéséhez.
MODERN EMLİDIAGNOSZTIKA Multimodalitás Komplexitás - Egy kézben hatékony Nagy centrumokban Emlıdiagnosztika jártasság (licenc vizsga)
SZAKMAI EGYÜTTMŐKÖDÉS PREOPERATÍV/PRETERÁPIÁS TEAM Az emlı/onkoteam a kivizsgálás eredményeire támaszkodva terápiás javaslatot tesz, esetleg a kivizsgálás kiegészítését indítványozza- írásban POSTOPERATÍV TEAM A mőtéti típus, a patológiai lelet és a radiomorfológiai kép birtokában hoz döntést a szükséges további teendıkrıl (a páciens jelenléte nélkül)
A MAMMOGRÁFIÁS KÉP MINT PROGNOSZTIKAI TÉNYEZİ Cancer. 2004 Oct 15;101(8):1745-59. Mammographic tumor features can predict long-term outcomes reliably in women with 1-14-mm invasive breast carcinoma. Tabar L 1, Tony Chen HH, Amy Yen MF, Tot T, Tung TH, Chen LS, Chiu YH, Duffy SW, Smith RA. a Jó a Rossz és a Csúf
A MAMMOGRÁFIÁS KÉP MINT PROGNOSZTIKAI TÉNYEZİ.
I A MAMMOGRÁFIÁS KÉP MINT PROGNOSZTIKAI TÉNYEZİ Az újabb eredmények alapján összefüggés mutatható ki az emlırák radiomorfológiai (mammográfia, MRI) megjelenése és a prognózis, klinikai lefolyás, szövettani jellemzık illetve a terápiás érzékenység között.
TABÁR LÁSZLÓ ÉS MUNKATÁRSAI
MAMMOGRÁFIA- KÖRÜLÍRT TUMORÁRNYÉK
MAMMOGRÁFIA KÖRÜLÍRT TUMOR ÁRNYÉK
MAMMOGRÁFIA KÖRÜLÍRT KÉPLET
MRI
SPECIMEN MAMMOGRÁFIA
MAMMOGRÁFIA - ASZIMMETRIKUS DENZITÁS
MAMMOGRÁFIA - ASZIMMETRIKUS DENZITÁS
MRI
PATOLÓGIAI MAMMOGRÁFIAI KORRELÁCIÓ
MAMMOGRÁFIA - SZERKEZETI TORZULÁS
MRI
MRI
MASZTEKTÓMIÁS SPECIMEN FELVÉTEL
ÖSSZEGZÉS Modern emlıdiagnosztika: multimodalitás komplexitás jártas szakemberek Szakmaközi együttmőködés, melynek fontos eleme a patológia - radiológiai elemzés, mely a terápiás döntés alapvetı eleme