ÉSZAK és KELET MAGYARORSZÁGI Orvosi Szemle

VI. évfolyam 1 2. szám 2005. ÉSZAK és KELET MAGYARORSZÁGI Orvosi Szemle Főszerkesztő: Gyetvai Gyula dr. Szerkesztők: Leővey András dr., Hunyadi János dr., Illyés István dr., Pfliegler György dr. Szerkesztőbizottság: Berkő Péter dr., Buris László dr., Dalmi Lajos dr., Damjanovich László dr., Galuska László dr., Godó Béla dr., Juhász László dr., Kiss János dr., Kolozsy Zoltán dr., Lakatos Lajos dr., Polgár Péter dr., Szegedi János dr. Szerkesztőség címe: Dr. Gyetvai Gyula, Mofetta Széndioxid Szárazfürdő 3246 Mátraderecske, Mátyás u. 19/a., E-mail: mofetta@axelero.hu Alapítva: 1983. Kiadó: Radó Kiadó és Szolgáltató MC Cgt.: Radó István 3200 Gyöngyös, Csomor K. u. 1. Tel./üz.: 37/312-000, 20/931-8084 Internet-honlap: http://radonyom.fw.hu E-mail: radoistvan@t-online.hu Példányszám: 1000 pl., expediálás: a régió orvosainak postai küldeményként, a kiadó által. VI. évfolyam, 1 2. szám 2005. ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE 1

Örökös tiszteletbeli elnök: Dr. Kiss János István A Magyar Mellkasebész Társaság 2004. március 6-án az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetben tartotta éves közgyűlését. A közgyűlésen kórházunk, sőt a város, a megye és a régió számára is örvendetes esemény történt. A Társaság egyhangú szavazással örökös Tiszteletbeli Elnökévé választotta Dr. Kiss János István professzor urat. Ez a cím a Társaság által adományozható legmagasabb honoris causa elismerés, amit jelenleg csak a szakma olyan kimagasló egyéniségei mondhatnak magukénak, mint Prof. Dr. Keszler Pál, Prof. Dr. Besznyák István akadémikus és Prof. Dr. Pálffy Gyula. A fenntartások nélkül született döntés az évtizedeken keresztül végzett fáradhatatlan tevékenységet jutalmazta, hiszen a kitüntetett 1983 1991-ig, az akkor még Mellkassebész Szekció titkáraként, 1991-1999-ig a Szekció elnökeként, 1999-2004-ig a Társaság vezetőségének tagjaként kimagasló munkát végzett a mellkassebészetért, a mellkassebészekért. Köszönjük Professzor Úr és szívből gratulálunk! Dr. Szücs Géza Hirdetésfelvétel és médiatámogató: Egészségügy+Üzlet tematikus internetportál: http://www.euuzlet.hu Az Appendix honlapja: http://www.extra.hu/appendix É+L Kongresszus- és Kiállításszervező Kft. (Várhegyi László ügyv. igazgató, 1081 Budapest, Kiss József u. 4., 1364 Budapest 4, Pf. 354, tel/fax: 313-2027, E-mail: eplusl@mail.datanet.hu) 2 ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE VI. évfolyam, 1 2. szám 2005.

Hatásos és gyors a légúti fertőzések kezelésében Rövidített alkalmazási előírás. Terápiás javallatok: moxifloxacin érzékeny baktériumok által kiváltott légúti fertőzések: krónikus bronchitis akut fellángolása, közösségben szerzett pneumonia, kivéve a súlyos pneumoniát, akut bakteriális sinusitis (megfelelően diagnosztizált). Adagolás és az alkalmazás módja: 1x400 mg/nap, krónikus bronchitis akut fellángolása 5-10 nap (szokásos kezelési idő 5 nap); közösségben szerzett pneumonia: 10 nap; akut sinusitis: 7 nap Ellenjavallatok: A moxifloxacin vagy egyéb kinolon antibiotikum, illetve a tabletta bármely összetevője iránti túlérzékenység. Terhesség és szoptatás, gyermek- és serdülőkor. Súlyos májkárosodás. Ha a beteg anamnesisében az inakat érintő panasz vagy kinolon okozta ínkárosodás szerepel. QT szakasz meghosszabbodása, ill. az azt okozó szerekkel együtt, só-víz háztartás zavarai, jelentős bradycardia, klinikailag is jelentős szívelégtelenség csökkent balkamrai ejectiós frakcióval, akinek az anamnézisében szimptomatikus szívritmuszavar szerepel. Gyógyszerkölcsönhatások: legalább 6 óra szünetet kell tartani az Avelox és fémet tartalmazó gyógyszerek bevétele között. Nincs szükség óvintézkedésre, ha a digoxinnal együtt kerül alkalmazásra. Óvatosan adható bradycardiát vagy hypokaleamiát okozó vagy QT meghosszabbodást indukáló gyógyszerekkel. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: 1-10% hasi fájdalom, fejfájás, szédülés, hányinger, hasmenés, hányás, emésztési zavar, hypokalaemiás betegeken QT meghosszabbodás, ízérzés zavara, abnormális májfunkciós próbák. Kiadhatóság: vényre (II/1 csoport). TB támogatás: 50%. Fogyasztói ár: Avelox 400 mg 5x: 5408 Ft, Avelox 400 mg 7x: 7363 Ft, Avelox Bayer Hungária Kft. 1123 Budapest, Alkotás u. 50. Tel.: 487-4169 Fax: 212-1537 400 mg 10x: 10151 Ft. Térítési díj: Avelox 400 mg 5x: 2509 Ft, Avelox 400 mg 7x: 3439 Ft, Avelox 400 mg 10x: 4728 Ft. Alkalmazási elõírás OGYI-eng. száma: 17 630/41/04. Kérjük felhasználás előtt olvassa el a teljes alkalmazási előírást. További információért forduljon irodánkhoz! VI. évfolyam, 1 2. szám 2005. ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE 3

Főszerkesztői köszöntő Kedves Kollégák! Tisztelt Olvasóink! Tisztelettel köszöntöm a folyóirat valamennyi olvasóját, szerkesztőjét, szerzőjét, lektorát és támogatóját. Átmeneti finanszírozási, szponzorálási nehézségek után ismételten biztosítani tudjuk évente négy alkalommal a folyóirat megjelentetését. A szerkesztő bizottságban klinikai igazgatók, elméleti intézetek igazgatói, tanszékvezetők, kórházi szakemberek vállaltak szerepet, így rangot jelent a lapban tudományos munkák közlése. Továbbra is az az álláspontunk, hogy az euróintegráció következtében kialakult globalizációs tendenciák mellett fokozott hangsúlyt kell, hogy kapjon a magyar nyelvű írások közlése. Az egyetemes magyar kultúrtörténet részét képező orvostörténeti múltunk teremti meg a lehetőséget a közös kultúra, a közös nyelv, a közös gondolkodás ápolására, gondozására, ugyanakkor kötelez a magyar nyelv, szaknyelv továbbfejlesztésére. Az alkotók, kutatók, a gyakorlatban tevékenykedők számára a Szemle gyors információ-közlési lehetőséget teremt, másfelől értéket hoz létre, hozzájárul a régió, az ország szellemi tőkéjének gyarapításához. A lap tartalmazza továbbképző közlemények (referátumok), diagnosztikus és terápiás problémakörök bemutatását, egy-egy érdekes és tanulságos klinikopathologiai eset feldolgozását, megjelentetését, ugyanakkor országos és helyi jelentőségű egészségpolitikai kérdések megvitatására fórum biztosítását. A folyóirat a családorvosok, a kórházakban, egyetemeken, tudományos intézetekben, valamint a közegészségügyben dolgozó kollégák számára nyújt információt, azonban támogatja a pénzügyigazdasági, informatikai területről megjelentetni kívánt tudományos ismeretek közlését. A terjesztés a Debreceni Egyetem közvetlen oktatási területeit az Észak-Alföldi és az Észak- Magyarországi régió hat megyéjét -Hajdú-Bihar, Szabolcs-Szatmár-Bereg, Borsod-Abaúj-Zemplén, Heves, Nógrád és Szolnok megye- foglalja magába. Ez megfelel a területen levő két akadémiai bizottság -a Miskolci Akadémiai Bizottság és a Debreceni Akadémiai Bizottság- területi elvének. A Debreceni Egyetem együttműködési szerződést kötött a Marosvásárhelyi Egyetemmel, ennek alapján az a véleményünk, hogy az erdélyi, ezentúl a felvidéki, kárpátaljai területeken dolgozók számára is fontos információ-hordozó lehet a lap. A lap külső megjelenése, követelményei az olvasó igényei szerint alakítható. A szerkesztőbizottság egybehangzó véleménye alapján a lapot továbbra is ingyen kívánjuk eljuttatni olvasóinkhoz. Meggyőződésünk, hogy kollégáink, olvasóink segíteni fogják a szerkesztők munkáját észrevételeikkel, kritikájukkal, bízva abban, hogy régiónk hagyományait ápolva hozzájárulhatunk a magyar egészségügy fejlődéséhez. Dr. Gyetvai Gyula főszerkesztő 4 ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE VI. évfolyam, 1 2. szám 2005.

Vese-transzplantációs program Debrecenben 1991 2003. LŐCSEY LAJOS 1, ASZTALOS LÁSZLÓ 2, KINCSES ZSOLT 2, SZABÓ LÁSZLÓ 2, MAZURKA BALÁZS 2 EuroCare 10. Dialízis Központ (1), Debreceni Egyetem OEC I. Sebészeti Klinika (2), Debrecen ÖSSZEFOGLALÁS A Debreceni Egyetem I. Sebészeti Klinikáján 1991. június 27. és 2003. június 21. között 444 cadaver vesetranszplantáció történt. Jelenleg a transzplantációs szakgondozásra 261 beteg jár. 85 beteget akut ill. krónikus graft-elégtelenség miatt adtak vissza dialízis kezelésre. 66 beteg exitált a 12 év alatt. A több mint 12 hónapja működő transzplantátummal élő 230 beteg (149 fi, 81 nő, átlag életkor 43,6+11,2 év) közül 12 több mint 10 éve, 59 több mint hét éve él vesepótló kezelés nélkül az átültetett veséjével. Ebből 119 (74 fi, 45 nő) beteg szérum kreatinin értéke 140 µmol/l alatti. A több féle immunszuppresszív szer közül a Cyclosporin Prednisolon- Mycophenolate Mofetil, CyA P -MMF kombináció a leggyakoribb jelenleg (68 fi, 31 nő). A szövődmények közül cardiovascularis 26, AMI 4, pulmonalis 12, ebből tbc 2, arterioscleroticus elváltozás 6 betegben jelentkezett. Jelenleg 18 fi és 8 nőbeteg szenved diabetes mellitusban, ebből 14 fi és 5 nő insulin dependens. Hyper-, és dyslipidaemiás eltérések jelentős számban voltak. Csak hypercholesterinaemia 24 fi, 19 nő, csak hypertriglyceridaemia 16 fi és 5 nő, valamint mindkettő emelkedését 25 fi és 17 nő esetében igazolták, legmagasabb értékkel 6-18. hónapban a transzplantáció után. Jelenleg 39 beteg nem részesül antihypertenziv kezelésben. Monoterápiát 15 fi és 8 nő, kettős kombinációt 36 fi, 20 nő, míg többes kombinációt: hármas 38 fi, 24 nő, négyes - 20 fi, 14 nő, míg ötös kombinációt 7 fi és 2 nő kezelésében alkalmaztak. A gyakori felső légúti és húgyúti infekciók mellett jelentős a CMV (cytomegalovirus) megbetegedések száma. A chronicus rejectio létrejöttében az említett metabolikus, cardiovascularis és főleg vírusos eredetű infekciós szövődmények a meghatározóak. Az exitált betegek 71%-ában cardialis, pulmonalis, gastrointestinalis és infekciós (CMV, gomba) okokat és ezek szövődményeit igazolták. SUMMARY From 27 June 1991. to 21 May 2003. 444 kidney transplantations were performed at the 1 st Department of Surgery, University Medical School of Debrecen, Debrecen, Hungary. The follow-up of 261 patients is longer than 1 year. 85 patients returned to dialysis program due to acute or chronic graft failure. 66 patients died in 12 years. 12 patients have more than 10 years, 59 have more than 7 years graft survival. The serum creatinine level is lower than 140 μmol/l in 119 patients (74 male, 45 female). The most common immunosuppressive regimen is the CyA P MMF (68 male, 31 female). 26 patients had cardiovascular complications, 4 patients had acute myocardial infarct, 12 had pulmonary complications, 2 of the 12 had tuberculosis, atherosclerosis occurred in 6 patients. At present 18 male and 8 female patients have diabetes mellitus, 14 male and 5 female are insulin dependent. The hyper- and dyslipidemic alterations are frequent. 24 male and 19 female patients had hypercholesterolemia alone, 16 male and 5 female patients had hypertriglyceridemia alone, and in 25 male and 17 female both the cholesterol and the triglyceride levels were increased with a maximum at 6 18 months from the transplantation. The fluvastatine (40 mg) treatment significantly decreased the total cholesterol, the LDL and ApoB levels and the lipidperoxidation. 39 patients do not get antihypertensive therapy. Monotherapy is applied in 15 male and 8 female, double combination is applied in 36 male and 20 female, and three or more antihypertensive drugs are administered to 65 male and 40 female patients. Along with the frequent infections of the upper respiratory and urinary tract, the cytomegalovirus infections are significant. The above mentioned metabolic and cardiovascular alterations and the viral infections are important risk factors of the chronic rejections. Cardiac, pulmonary, gastrointestinal and infectious complications were verified in 71 % of the deceased patients. VI. évfolyam, 1 2. szám 2005. ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE 5

A Debreceni Egyetem OEC I. Sebészeti Klinika Transzplantációs Osztálya regionális feladatként az Északkelet Magyarországon gondozott és dialízissel kezelt vesebetegek cadaver donoros vesetranszplantációját és utógondozását végzi jelenleg is. Ebben a régióban 10 dialízis centrum és nephrológiai gondozó, valamint osztály működik. A jól megszervezett 1987-től működő donor veseszolgáltatást követően 1991. június 27.-én megtörtént az első sikeres cadaver veseátültetés a Debreceni Orvostudományi Egyetem I. sz. Sebészeti Klinikáján. 2003. július 1.-ig 444 veseátültetés volt: 269 fi, és 175 nő (átlag életkor 43,6 + 11,2 év). A vesetúlélését az 1. ábrán foglaltuk össze. 161 fi és 100 nő jár vissza több, mint 12 hónapja rendszeresen járóbeteg szakrendelésre ebből a transzplantált populációból. A 12 év alatt 66 beteg halt meg, 18 nő és 48 férfi, átlag életkor (a betegek 75%-a) > 62,5 év! A dializis osztályok mortalitása évente 13,5-18,6% között mozog! A szöveti antigenitás meghatározást követően HL-A tipizálás után - az antigén egyezés megoszlás alapján: 6 antigénben 1,38%, öt antigénben 15,01%, négy antigén egyezés 30,27% volt. Leggyakrabban veseátültetés három antigén egyezés esetén történt az esetek 37,78%- ában. Két egyezés 13,61%-ban, míg egy egyezés 1,95%-ban volt a debreceni cadaver vesetranszplantációk során. A beültetett szerv, a graft megtapadása, működése érdekében általunk is jó hatással alkalmazott immunoszuppressziv citosztatikus kezelés lehetőségeit az 1. táblázatban foglaltuk össze. Indukciós és szervmegtartó (rescue) terápiában monoclonális antitest (OKT3) kezelést 41 beteg, míg polyclonális antitestet ( ATGAM, ALG,ATG) 37 beteg kapott. Interleukin -2 (IL-2) receptor blokkolót (Simulect ) 12 beteg kezelésében alkalmaztunk. Az akut rejekciók 78%-ban kezelhetők voltak a steroid illetve mono-,és polyclonalis antitest alkalmazása után. Reverzibilis akut vagy krónikus rejekció miatt 85 beteg került vissza dializis programba (2. táblázat). 1. táblázat A veseátültetés után alkalmazott immunszuppresszív kezelés CyA Cyclosporin-A, Sandimmun-Neoral, MMF Mycofenolate mofetil Cell Cept, Aza azathioprin Imuran, P methylprednisolon, Tac Tacrolimus, OKT 3 monoclonalis antitest, ALG, ATG anti human thymocyta-, lymphocyta polyclonalis antitest A vesefunkciók (szérum kreatinin (2. ábra), karbamid nitrogén, húgysav, GFR) mellett a szérum cystatin-c koncentrációkat (GFR objektiv markere), valamint a szérum összhomocystein (a vesefunkció beszűkülésének, a veseelégtelenség proressziójának prediktiv tényezője) értékeit is meghatároztuk. A 3. ábrán grafikonon szemléltetjük a szérum cystatin- ISU...ffi... nő CyA... 23... 11 MMF 2... - CyA - P... 14...8 CyA - P - Aza... 5 CyA - Aza... 10... 5 CyA - P - MMF... 78... 33 CyA - MMF... 8... 7 P - MMF...9...6 Tac - P... 1... - Tac - P -... 4... - Tac - P - MMF... 3...- Tac - Aza... 1...- Tac - MMF... 1... - Indukciós és szervmegtartó terápia: OKT 3... 41 ALG - ATG... 37 } 90 Simulect... 12 C és homocystein koncentrációk közötti pozitív, lineáris korrelációt. A grafikon jól érzékelteti a cystatin-c és homocystein értékek közötti szoros összefüggést (r= 0,5315 vs. 0,3193, p < 0,001 ). A leggyakoribb morbiditást és mortalitást okozó szövődmények a hypertonia, hyper - és dyslipidaemia, a testsúly növekedése és a cardiovasculáris szövődmények mellett a különböző infekciók okozta vírus, bakteriális és gombás fertőzések. Ezek együttes kombinációját igazolhattuk a súlyos,életveszélyes állapotba került betegekben. A hypertonia, mint rizikó faktor a veseátültetést követően is meghatározó tényező a cardiovascularis szövődmények kialakulásában illetve progressziójában. ABPM 24 órás vérnyomás és EKG monitorozás (CardioTens Meditech) -mellett regisztrálhattuk és elemezhettük a gyakori non dipper típusú, nagy hyperbariás impacttal és negatív diurnalis ritmussal bíró betegek vérnyomás értékeit és analizálhattuk a cardiális eseményeket (silent ischaemiát, ritmus zavart). A ritmuszavart 6 ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE VI. évfolyam, 1 2. szám 2005.

TRx idő Férfi Nő <12 hónap 3 1 13 24 3 8 25 36 5 5 37 48 7 4 49 60 6 1 61 72 5 2 73 84 2 1 85 96 5 3 97 108 2 1 108 120 2 - >121 2 - Összesen Összesen 42 + 8 életképes 25 + 10 nem életképes 5 graftectomia 6 graftectomia után exitált CHP-ben 2. táblázat 1. ábra A vesetranszplantációt követő graft túlélés 2. ábra A szérum kreatinin értékek a gondozott transzplantált betegekben leginkább a post operatív szakban a több literes diuresist követően észlelhettük (8-16 liter/die!). Az átültetést követően észleltünk magasabb systolés és diastolés értékeket nagy hyperbariás impact 417+128 Hgmm/ó értékkel többszörös antihypertenzív kombinációk mellett (Ca-csatorna- és béta blokkoló, vazodilatátor, centrális hatású vérnyomás csökkentő és vízhajtó együttes alkalmazása mellett). Az ABPM-mel (Meditech O4) mért lehetőségek közül száz százalékos hypertóniás systolés és diastolés idővel, valamint negatív diurnalis ritmus mellett -8,2+5,1 negatív diurnalis indexel találkozhattunk, melyek a normalizálódott vesefunkcióval párhuzamosan mérséklődtek. A jelenlegi gondozott betegek átlag vérnyomása 148+17,5 Hgmm systolés és 89,5+8,9 Hgmm diastolés érték, negatív diurnalis ritmus mellett! Az aktuálisan mért vérnyomás értékek alapján alkalmazott vérnyomáscsökkentő kezelés lehetőségeit, megoszlását és kombinációit a 3. táblázatban szemléltetjük. Antihypertensiv kezelésben, valamint monotherápiában csekély számú beteg részesült. A vérnyomás csökkentő kezelés kombinációinak növekedése az akut és krónikus rejekció jelentkezésekor, illetve a veseelégtelenség progressziójával mutatott párhuzamot. A leggyakoribb antihypertenzív kezelés a különböző kalciumcsatorna blokkoló és vízhajtó kombináció volt. A körültekintéssel alkalmazott enalapril vagy monopril származékok (n=36) a vérnyomás mérséklése mellett szignifikánsan (p< 0,01) csökkentették a GFR mérséklése mellett a proteinuriát és a vizenyőket is. VI. évfolyam, 1 2. szám 2005. ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE 7

3. táblázat. A vesetranszplantált betegek hypertoniajának kezelése Gyógyszerek...Férfi... Nő Kalcium-csatorna blockoló...121...62 ACE gátló... 24...12 Béta blokkoló... 53...35 Alfa blokkoló... 53...28 Centralis hatású... 27...16 Vasodilatator... 20...12 Diuretikum... 90...54 KORRELÁCIÓ r = 0, 531548 HOMOCYSTEIN átlag = 15,457 Standard deviáció = 5,0224 CYSTATIN C átlag = 2,499 Standard deviáció = 0,801597 REGRESSZIÓ R = 0,0374 n = 77 Kombinációk...Férfi... Nő Normotensio...26...13 Monoterápia...15... 8 Kombináció - kettős...36...20 - hármas...38...24 - négyes...20...14 - ötös... 7... 2 KORRELÁCIÓ r = 0,31893 HOMOCYSTEIN átlag = 17,2054 Standard deviáció = 4,725 CYSTATIN C átlag = 2,2996 Standard deviáció = 0,6159 REGRESSZIÓ R = 0,4407 n = 115 3. ábra A szérum cystatin C és homocystein értékek összefüggése vesetranszplantált betegekben A hyper - és dyslipidaemiás eltéréseket a 4. táblázatban foglaltuk össze. Látható, hogy főleg az összcholesterin, ezen belül az LDL és ApoB lipoprotein koncentrációja emelkedett. Korábbi munkánkban igazoltuk, hogy a csúcs koncentrációt az átültetést követő 6-18 hónap alatt mérhetjük (6, 7). A betegek közel 10%-ában csak hypercholesterinaemia volt, de hasonló megoszlásban az emelkedett szérum cholesterinnel hypertriglyceridaemiát tudtunk kimutatni. Összehasonlítva a veseátültetést megelőző értékkel lényegi eltérést a salakanyag (kreatinin, húgysav), cystatin-c, homocystein, összcholesterin, HDL, LDL, ApoA1 és ApoB szintek változásában igazolhattunk (p<0,01). A vesetranszplantáció után több más anyagcsere folyamattal együtt a lipidperoxidáció is változik. A jól működő graft a korábban már említett szignifikánsan javuló vesefunkcióval szinkron, a szérum cystatin-c és homocystein koncentrációk gyakorlati normalizációjával, a paraoxonase és nitrogén monoxid aktivitás fokozódását, valamint a thiobarbiturátsav reactiv szubsztanciák (TBARs) és oxidált LDL (ox-ldl) koncentrációk mérséklését eredményezi (4. ábra). Fluvastatin (Lescol 40mg/die) adagolásával a hyperlipidaemiás betegekben az összcholesterin, LDL-cholesterin és ApoB szérum koncentrációk szignifikáns (p<0,001 ) csökkenése mellett, az oxo-ldl szintek mérséklését, valamint a lipidperoxidációt jelző tényezők javulását is észleltük, már 12 hetes kezelést követően, lényegi mellékhatások jelentkezése nélkül (5. táblázat). A testtömeg index (BMI) rendszeres ellenőrzésével, valamint bioelektromos impedancia (BIODYNAMICS 310 USA) elemzéssel követtük a betegek testsúlyának, víz és zsírtereinek alakulását, intra- és extracelluláris folyadék tereit,,,ideális súlyát. A testsúly gyarapodása jelentős százalékban igazolódott és ezt főleg a testzsír tömegének és térfogatának növekedése okozta. Ezeket a változásokat az 5. ábra szemlélteti. A dialízis programban inkább az extracelluláris víztér, míg a veseátültetést követően a zsírtömeg és térfogat gyarapodása okozta az ideális, optimális testsúlytól 8 ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE VI. évfolyam, 1 2. szám 2005.

4. táblázat. Transzplantált betegek hyper- és dyslipidaemiája KONTROLL HD Trx Férfi... 63... 34...117 Nő... 47... 40... 54 Kor (év)...53,2 ± 9,3... 61,8 ± 9,2...41,5 ± 9,3 BMI (kg/m2)...22,5 ± 2,5... 23,8 ± 4,3...26,1 ± 4,5 Kreratinin (µmol/l)... 81,2 ± 13,1...795 ± 121*...146 ± 49* Húgysav (µmol/l)...149 ± 68... 426 ± 89*... 366 ± 117* Cystatin C (mg/l)... 1,25 ± 0,15...5,38 ± 1,27*... 2,29 ± 0,61* Homocystein (µmol/l )... 10,8 ± 2,45...25,52 ± 6,71*...15,46 ± 5,02* Koleszterin (mmol/l)... 4,71 ± 0,89...5,45 ± 1,49**... 6,67 ± 1,72* Triglycerid (mmol/l)... 1,04 ± 0,42...2,56 ± 1,27*... 2,41 ± 1,01* HDL/C (mmol/l)... 1,43 ± 0,31...1,06 ± 0,29*... 1,37 ± 0,43* LDL/C (mmol/l)...2,6 ± 0,60...3,39 ± 1,09*... 4,18 ± 1,20* Apo A1 (g/l)... 1,82 ± 0,25...1,17 ± 0,26*... 1,53 ± 0,35* Apo B (g/l )... 1,14 ± 0,29...1,39 ± 0,57*... 1,46 ± 0,48* *: p < 0,001 **: p < 0,01 * p < 0,01 ** p < 0,01 4. ábra. A szérum paraoxonáz, nitrogén monoxid, TBARs-thiobarbiturat sav reaktív szubsztanciák és oxidált LDL cholesterin-értékek összehasonlítása való eltérést. A hyper- és dyslipidaemia, valamint a hypertonia, a nagy súlyú, jelentős zsírtérfogattal rendelkező betegekben igazolódott, a cardio vascularis szövődmények jelentkezése mellett. A testsúlynövekedés, valamint a hyper- és dyslipidaemia alakulása szoros összefüggést mutatott. A szérum összcholesterin koncentráció és testsúly, testtömeg index növekedés között pozitív korrelációt igazolhattunk (r=0,9298, p<0,001). A sikeres veseátültetést követően számos belgyógyászati szövődmény alakulhat ki. A 6. táblázatban betegeink súlyos szövődményeit részleteztük. Több beteg észlelésekor tapasztaltuk, hogy gyakran több szövődmény társulása vezetett a beteg elvesztéséhez (pl. infekció, pulmonális és cardiovasculáris szövődmény együtt!). A betegek között 45 beteg volt diabeteses (32 fi és 13 nő), ebből 14 fi és 5 nő volt inzulin dependens. A májfunkció 4-4 beteg esetében mutatott eltérést, a vírus markerek 6 vs. 4 HCV és 6 vs. 2 HBV pozitivitást igazoltak. A cardiovascularis szövődmények meghatározóak a beteg túlélésében. A 6. táblázatban foglaltuk össze a súlyosabb eltéréseket. Két betegünket vesztettük el aktiválódott pulmonális tbc miatt! VI. évfolyam, 1 2. szám 2005. ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE 9

6. táblázat. A vesetranszplantáltak szövődményei Férfi Nő Diabetes...18... 8 Insulinnal kezelt, II. típusú DM...14... 5 HCV... 6... 4 HBV... 6... 2 Hepaticus eltérések... 4... 4 Hyper-, dyslipidaemia Hypercholesterinaemia...24...19 Hypertriglyceridaemia...16... 5 CHO TRY emelkedés együtt...25...17 Hyperuricaemia...65...50 7. táblázat. A transzplantált betegek halálokai (Több szövődmény is kombinálódhatott egymással!) 5. ábra. A vesetranszplantált és dialízissel kezelt betegek bioelektromos impedancia értékeinek elemzése. Rövidítések: Tran. F = transzplantált férfiak, Tran. N = transplantált nők, E. F = egészséges férfiak, E. N = egészséges nők, F.ke = férfiak haemodialysis előtt, F.ku = férfiak haemodialysis után, N.ke = nők HD előtt, N.ku = nők HD után Férfi Nő Cardiovascularis...28... 7 AMI... 7... 2 Embolia pulmonum... 2... - Pulmonális infekció...17...12 TBC... 2... - CMV... 9... 7 Gomba... 2... 1 Cerebrovascularis... 3... 2 Pancreatitis... 3... - Meningitis... 1... 2 Gastrointestinalis... 1... - Aneurysma ruptura... 2... - Májkóma... 2... - Neoplasma... 1... 1 CMV : CytoMegalo-Virus 5. táblázat Fluvastatin kezelés hatása a lipidperoxidációt befolyásoló tényezőkre TRx Fluvastatin Kontroll PON...121,10 ± 75,76... 124 ± 58,60... 188 ± 63,2 U/l ++ NO... 92,90 ± 25,17...44,9 ± 6,56 ++...38,90 ± 5,70 µmol/l TBARs...0,119 ± 0,04...0,085 ± 0,026... 0,06 ± 0,03 µmol/l oxo-ldl... 77,20 ± 20,40...64,9 ± 17,4... 40,00-50,00 U/l ++ Homocysteine...15,46 ± 5,02... 14,93 ± 4,72...<15,00 µmol/l Cystatin C... 2,29 ± 0,61...1,85 ± 0,47... <1,5 mg/l + TRx vesetranszplantált beteg NO nitrogén monoxid, TBARs - thiobarbituric acid reactive substance PON: paraoxonáz, ox-ldl oxidált LDL ellenes antitest + : p<0,01, ++: p<0,001 A halálokok elemzését mutatja a 7. táblázat, melyben hangsúlyozzuk az elhunyt betegek közötti inzulin dependens cukorbetegség, a nehezen befolyásolható és mérsékelhető magasvérnyomás fontosságát, valamint a szövődmények elhárítását megol(dan)dó műtétek számát. Az elhunytak statisztikai elemzése a 8. táblázatban található. Az első hat hónap alatt elvesztett betegek száma felveti e recipiensek transzplantációs programra való alkalmatlanságát, ill. az alkalmasság kérdését ezen betegek listán szepel(tet)hetőségét?! Az idősebb 60 év feletti, diabetes mellitusban, cardio-vascularis és pulmonális szövődmények előzményeivel rendelkező betegek voltak 68%-ban, akik az átültetést követően számos alkalommal kényszerültek intézeti felvételre, illetve műtétre és több hetes klinikai kezelésre. A több éves (>7 év) túlélést követő halálokok cardiális, valamint malignus betegség ( gyomor és vastagbél cc.) eredetre vezethetők vissza. A cadavervese allotransplantációt követően 15 betegben igazolhattunk malignus folyamatot. Kaposi sarcomát észleltünk két betegünkben visceralis érintettség nélkül. Módosított 10 VI. évfolyam, 1-2. szám 2005.

immunszuppresszió után e betegek állapota javult. Egy vese és egy hólyag tumort tudtunk kimutatni. Mindkét gasztrointesztinális malignus folyamatban szenvedő betegünket elvesztettük (egy rectum és egy gyomor tumorost). Egy betegben uterus-, egy betegben pedig pajzsmirigy carcinoma alakult ki, akik a műtétet követően tumormentessé váltak. Hat betegben igazolhattuk a bőr basocellularis carcinomáját, de ezek a betegek is a megfelelő kezelés után javulást mutattak és jól vannak. Egy betegünk lymphoproliferativ betegségben szenvedett, de a megfelelő kezelés és gondozás után tumormentessé vált. A transzplantáció sikere nemcsak az immunológiai HL-A - hisztokompatibilitás minél jobb egyezésében és a szövődménymentes sebészeti beavatkozásban rejlik, hanem a beteg szomatikus, cardiovascularis állapotának is meghatározó szerepe van mind a korai, mind a késői graft és beteg túlélésében egyaránt. Az idősebb (>60 év feletti), több éves, krónikus dialízis programban kezelt betegek immundeficienciája (mely az infekciókra való hajlamosságot az alkalmazott kombinált immunoszuppressziv-cytostatikus gyógyszereléssel csak fokozza), a számos cardiovascularis szövődmény mellett, felgyorsult érelmeszesedéssel társulhat. A gyakori intézeti felvételt, nem egyszer intenzív osztályos elhelyezést, kezelést is az idősebb 60 év feletti betegek igényelték. Ezért is fontos, hogy a várólistán szereplő recipiensek nemcsak a műtéti elvárásoknak feleljenek meg, hanem a post operativ időszakot és a hosszú, évekig tartó kombinált gyógyszeres, szükség esetén műtéti kezelést és ezek társulható szövődményeit megfelelően, kockázatmentesen viseljék! Irodalom TRx utáni idő Férfi nő 0 < 3 hónap... 14... 3 < 6 hónap...6... 4 < 12 hónap...5... 3 < 36 hónap... 10... 5 < 60 hónap...8... 1 > 72 hónap...5... 2 Összesen... 48...18 Átlag férfi: 21, 8 hónap (1-108) 22,1 hónap ( 1 126 ) 8. táblázat. A halálozások időpontjai l. Cecka J.M.: The UNOS Renal Transplant Registry Clin. Transpl. 2002. 1. 1-20. 2. Danovitch G.: Handbook of kidney transplantation,pp.163-181. Lippincott Williams&Wilkins 2001. Philadelphia, USA 3. Djamali A., Kendziorski C., Brazy P.C., Becker B.N. : Disease progression and outcomes in chronic kidney disease and renal transplantation Kidney Intern. 2003. 64. 1800-1807. 4. Fritsche L., Hoerstrup J., Budde K., Frei U. et al.: Kidney transplantation at the Charite : long tradition, elderly patients and the duration of hospitalisation Clin. Transpl. 2002. 1. 171 179. 5. Keitel E., dos Santos A.F., Bittar A.E., Bruno R.M. et al.: Twenty-five year experience with renal transplantation at Santa Casa Hospital,Porto Alegre Clin. Transpl. 2002. 1. 163 170. 6. Lőcsey L., Szegedi J., Dán A., Asztalos L., Görögh S., Tóth E. : Relationship between homocysteine, Cystatin C and cardiovascular complications in renal transplanted and haemodialysed patients ASN / ISN World Congr. of Nephrology SanFrancisco 2001.Oct.13-17. 7. Lőcsey L., Seres I., Dán A., Asztalos L., Paragh Gy.: Changes of lipid peroxidation after fluvastatin treatment in renal transplanted patients Intern. Soc. Atherosclerosis Cong. Kyoto 2003. Sept. 30- Oct. 02. 8. Smallegange C., Kline R.L., Adams M.A.: Transplantation on Enalapril treated kidney confers persistent lowering of arteriel pressure in SHR Hypertension 2003. 42. 932-936. 9. Vasavada N., Agarwal R.: Role of excess volume in the pathophysiology of hyperten sion in chronic kidney disease Kidney Intern. 2003. 64. 1772 1779. VI. évfolyam, 1-2. szám 2005. 11

Markhot Ferenc Kórház Rendelőintézet, Eger, Kardiológiai Osztály, * Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Eger **Központi Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztály Kardiális manifesztációk echokardiográfiás vizsgálata dializált krónikus vesebetegeken DR. NAGY LÁSZLÓ, DR. ROZSNYAI ERZSÉBET*, DR. VINCZE KATALIN**, DR. MISZ MIHÁLY*, DR. TÓTH CSABA Összefoglalás Kardiális manifesztációk echokardiográfiás vizsgálata dializált krónikus vesebetegeken. Az egri művese állomáson hemodialízis alatt álló 105 (47nő, 58 férfi, átlagéletkoruk 62,43 év) aktuális klinikai jellemzőinek meghatározását és echokardiográfiás vizsgálatát végeztük el. Az intrakardiális meszesedések valamilyen lokalizációja a betegek 65 %-át érintette. Ezeknél a betegeknél nagyobb volt a diabéteszesek és kisebb a dohányzók aránya, mint a kalcifikációval nem bíró betegeknél. A leggyakoribb lokalizációk gyakorisági sorrendben a mitrális anulusz, a jobb és non-koronáriás aortabillentyű kuszpiszok, az aortagyök és a mitrális poszterior vitorla. Koncentrikus balkamra hipertrófia a dializáltak 57 %-ában volt észlelhető és a betegek 95%-a hipertóniás volt. Az aorta sztenózisok előfordulása háromszorosa volt a mitrális sztenózisokénak. Tíz mm alatti vastagságú perikardiális fluidum csupán a betegek 5%-ában fordult elő. A kardiovaszkuláris rizikótényezők felmérése és az echokardiográfiás vizsgálatok szerves részét jelentik a krónikus dialízis kezelésben részesülő vesebetegek gondozásának. Summary Echocardiographic study of cardiac manifestations in patients on haemodialysis because of chronic renal disease Within the framework we determined the clinical factors and performed echocardiography in 105 patients (47 female, 58 male, average age 62.43 years), who were on chronic haemodialysis in Haemodialysis Centre, Eger. 65% of the patients had some kind of intracardiac calcification. The rate of diabetes was higher and the rate of smoking was lower among these patients than among those with no calcification. The most frequent localization int he order of frequency were the mitral anulus, the right and non-coronary aortic valve cusps, the aortic root and the mitral posterior leaflet. Concentric left ventricular hypertrophy could be detected in 57% of the patients on chronic haemodialysis, and 95% of the patients was hypertensive. The incidence of aortic stenosis was three times as frequent as the incidence of mitral stenosis. Pericardial fluid less than 10 mm thick was detected only in 5% of the patients. Study of cardiovascular risk factors and echocardiography are considered to be the organic part of the treatment of patients on chronic haemodialysis because of renal diseases. Bevezetés A krónikus vesebetegségek kardiális szövődményei az iszkémiás szívbetegségen túl többféle formában jelentkezhetnek, melyek megjelenését számos klinikai tényező befolyásolhatja. Célunk volt, hogy dializált krónikus vesebetegeken keresztmetszeti vizsgálatban felmérjük az echokardiográfiával kimutatható kardiális manifesztációk előfordulási gyakoriságát. Ezek ismerete alapvetően meghatározza a vesebetegek kezelését, kardiológiai gondozásának szükségességét illetve a nefrológiai és a kardiológiai gondozás együttműködését. 12 ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE VI. évfolyam, 1 2. szám 2005.

Betegek és módszer Az egri művese állomáson hemodialízis alatt álló 105 (47 nő, 58 férfi, átlagéletkoruk: 62,43 év) beteg echokardiográfiás vizsgálatát végeztük el 2003. áprilisától 4 hónap alatt. A vizsgálatokat Vivid 3 Expert készülékkel végeztük. Vizsgáltuk a szegmentális falmozgászavarok, balkamra diszfunkció illetve dilatáció, az intrakardiális meszesedések, a víciumok, balkamra hipertrófia és perikardiális folyadék előfordulási gyakoriságát. Megvizsgáltuk, hogy a vese alapbetegségétől függetlenül fennálló intrakardiális meszesedés esetén a betegek aktuális átlagos CaxP szorzata, parathormon-, koleszterin- illetve triglicerid szintje, a vesebetegség átlagos fennállási ideje, a művese kezelés átlagos időtartama valamint a diabétesz, hipertónia és a dohányzás előfordulási gyakorisága különbözött-e a kalcifikációval nem rendelkezők hasonló értékeitől. Kíváncsiak voltunk arra is, hogy a koncentrikus balkamra hipertrófiával rendelkező betegeknél a hipertrónia, a cukorbetegség, a dohányzás előfordulási gyakorisága illetve az aktuális átlagos hemoglobin-, parathormon szint valamint a vesebetegség átlagos fennállási ideje és a művese kezelés átlagos időtartama eltért-e a nem hipertrófiás csoport hasonló értékeitől. Eredmények A dializáltak vesebetegségének átlagos fennállási ideje 8,38 év és az átlagos művese kezelési időtartam 4,09 év. A betegek 28 %-a diabéteszes és 92 %-a hipertóniás. A kezeltek 29 %-a dohányzik. A betegek átlagos koleszterinszintje 4,56 mmol/l ill. trigliceridszintje 2,29 mmol/l. A betegek 50 %-ánál a hemoglobin szint egyenlő ill. kisebb volt, mint 110 g/l. Az aktuális CaxP szorzat a betegek 22 %-ánál 4,7 vagy azt meghaladó. Az aktuális parathormon szint a normális érték háromszorosát (> 18 pmol/l) a betegek 45 %-ánál haladta meg. A betegek 15%-ának anamnézisében dokumentált miokardiális infarktus szerepel. Szegmentális falmozgászavarok A betegek 25 %-ánál volt észlelhető hipo- és/vagy akinézis, 12 betegnél volt észlelhető falmozgászavar úgy, hogy az anamnézisében nem szerepelt dokumentált miokardiális infarktus. A falmozgászavarok leggyakrabban a szeptális és inferior szegmenseket érintették. (1. ábra) 1. ábra A szegmentális falmozgászavarok megoszlása VI. évfolyam, 1 2. szám 2005. ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE 13

Balkamra diszfunkció és dilatáció A balkamrai lineáris ejekciós frakció a betegek 20 %-ában volt 50 % alatti. Diasztolés diszfunkció jóval gyakrabban, a betegek 64 %-ában fordult elő és ez 93 %-ban relaxációs típusú volt. Balkamra hipertrófia fennállása esetén a relaxációs típusú diasztolés diszfunkció aránya nagyobb (65 % versus 51 %). Balkamra dilatáció (diasztolés diameter 55 mm felett) a betegek 35 %-ában fordult elő. Intrakardiális meszesedések Krónikus veseelégtelenségben szekunder hiperparatireózis jellemző a hipokalcémiára és hiperfoszfatémiára adott válaszként. A parathormon szérum szintje a foszfát akkumulációval és a metasztatikus kalcifikációval korrelál. A parathormon, mint a simaizom sejtek egyik növekedési faktora, hozzájárul a vaszkuláris kalcifikációhoz is (11). A szérum foszfátszintjének csökkentésével a metasztatikus kalcifikáció redukálható. Idült vesebetegeknél a kálcium bevitelével a foszfátszint csökkenthető. Amennyiben ez nem érhető el (magas CaxP szorzat) D vitamin nem adható a szekunder hiperparatireozis kezelésére, mert az a metasztatikus kalcifikációt fokozza. Normális CaxP szorzat (<4,7) mellett a D vitamin a parathormon szintet csökkenti. (2. ábra) Az intrakardiális meszesedések valamilyen lokalizációja a betegek 65 %-át érintette, a leggyakoribb lokalizációk gyakorisági sorrendben a mitrális anulusz, a jobb és non-koronáriás aortabillentyű kuszpiszok, az aortagyök és a mitrális poszterior vitorla. (3. ábra). Az intrakardiális kalcifikációval rendelkező betegek aktuális átlagos CaxP értéke (3,56 versus 3,96), parathormon szintje (24 versus 29,13 pmol/ l), a vesebetegség átlagos fennállási ideje (8,13 versus 9,07 év) illetve a művese kezelés átlagos időtartama (4,07 versus 4,05 év) számottevően nem különbözött a kalcifikációval nem rendelkező betegek hasonló értékeitől. A metasztatikus kalcifikációval rendelkező betegek között nagyobb volt a diabéteszesek (29 % versus 19 %) és kisebb 2. ábra Krónikus veseelégtelenségben kialakuló szöveti kalcifikáció 3. ábra Az intrakardiális meszesedések előfordulási gyakorisága 14 ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE VI. évfolyam, 1 2. szám 2005.

a dohányzók (22 % versus 41 % ) aránya, mint a meszesedéssel nem rendelkező betegeknél. A hipertónia előfordulási gyakorisága gyakorlatilag megegyezett (91 versus 92%) a két csoportban. Az aktuális átlagos triglicerid szintjük a terápiás célérték felett meghaladta (2,43 versus 1,87 mmol/ l), míg aktuális átlagos koleszterin szintjük a célérték alatt érdemben nem haladta meg (4,59 versus 4,50 mmol/l) a meszesedéssel nem rendelkező betegek hasonló értékeit. Víciumok előfordulási gyakorisága Az aorta billentyű a betegek 40 %-ánál volt érintett. Mitrális vícium a betegek 62 %-ánál fordult elő. A leggyakrabban előforduló vícium a mitrális regurgitáció volt, az aorta regurgitációk számának több mint a kétszerese (4. ábra). Az aorta sztenózisok előfordulása háromszorosa volt a mitrális sztenózis előfordulásának (5. ábra). A sztenózisok hátterében minden esetben a billentyűk meszesedése állt. Trikuszpidális regurgitáció a betegek 55 %-ánál volt észlelhető (6. ábra). Koncentrikus balkamra hipertrófia A koncentrikus balkamra hipertrófia a dializáltak 57 %-ában volt észlelhető és ezen betegek 95 %-a hipertóniás. A diabéteszesek 72 %-ánál fordult elő ill. balkamra hipertrófiásokban a cukorbetegek aránya közel kétszerese volt a nem hipertrófiás csoporténak (35 % versus 18 %) és ebben a csoportban a dohányzók aránya is nagyobb volt (33 % versus 22 %). A balkamra hipertrófiások hemoglobin átlaga érdemben nem különbözött a nem hipertrófiások átlagától (112 g/l versus 108 g/l). A terápiás 4. ábra A mitrális és aorta regurgitációk előfordulási gyakorisága 5. ábra A mitrális és aorta sztenózisok előfordulási gyakorisága 6. ábra A trikuszpidális regurgitáció előfordulási gyakorisága VI. évfolyam, 1 2. szám 2005. ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE 15

célérték (110 g/l) feletti aktuális hemoglobinnal bíró betegeknél nagyobb arányban fordult elő balkamra hipertrófia (63 % versus 51 %). A balkamra hipertrófiások aktuális átlagos parathormon szintje (22,86 versus 25,13 pmol/l) valamint vesebetegségük átlagos fennállási ideje (7,5 versus 9,8 év) nem haladta meg a nem hipertrófiás csoport hasonló értékeit, viszont művese kezelésük átlagos ideje közel 1 évvel volt kevesebb (3,7 versus 4,6 év). Perikardiális fluidum (<10mm vastagság) a betegek 5 %-ánál fordult elő. Megbeszélés A krónikus vesebetegségben szenvedők gyakran valamely kardiovaszkuláris ok miatt haláloznak el. A dializált betegek több mint 80%-a hipertóniás (10). Ezen betegeknél gyakori a balkamra hipertrófia, a pangásos szívelégtelenség illetve az újonnan fellépő koronária események (3). A balkamra hipertrófia gyakorisága arányos a kreatitin-clearence csökkenéssel és 25 ml/perc érték alatt a hipertrófia gyakorisága megközelíti az 50%-ot (9). A balkamra hipertrófia fokozódása és a kardiális dekompenzáció kialakulása alacsonyabb hemoglobin szint mellett nagyobb valószínűséggel következik be. Az anémia korrekciójával mérséklődik a balkamra túltengés mértéke (11). Érdekes tény, hogy vizsgálatunkban az anémia korrekciója ellenére nem volt kevesebb a balkamra hipertrófia előfordulása, mely egyéb társuló tényezők fontosságát hangsúlyozza. Vizsgálatunkban a hipertónia, a diabétesz és a dohányzás előfordulása gyakoribb, illetve a művese kezelés átlagos időtartama rövidebb volt a hipertrófiás betegeknél. Idült vesebetegségben a fennálló szekunder hiperparatireózis miatt a metasztatikus kalcifikáció gyakori (4). A szívbillentyűk érintettsége gyakran súlyos víciumok, a koszorúserek kalcifikációja sokszor klinikailag nem manifesztálódó súlyos iszkémiás szívbetegség oki tényezője lehet. Az intrakardiális meszesedéssel rendelkező betegeinknél a diabétesz gyakrabban és érdekes módon a dohányzás ritkábban fordult elő. Aktuális átlagos triglicerid szintjük a terápiás célérték (2 mmol/l) feletti volt, mely ezeknél a betegeknél a fibrát kezelés fontosságát különösen hangsúlyozza. Felhasznált irodalom 1. Bakris G., White D. Effect of an ACE-inhibitor combined with a calcium-channel blocker on progression of diabetic nephropathy. J. Hum Hypertens 1997; 11:35-8 2. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Committees Working Group. Am J Kidney Dis 2000;35:646-61. 3. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, et al. Clinical and echocardiographic disease in patients starting endstage renal disease therapy. Kidney Int 1995;47:186-92. 4. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, et al. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med 2000;342:1478-83. 5. Grundy SM, Paternak R, Greenland P, et al. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment aquations: a statement of healtcare professionals from American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 1999;100:1481-92 6. Leier CV, Boudoulas H. Renal disorders and heart disease. In: Braunwald E (ed) Heart Diseases. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5 th ed. Philadelphia: WB Saunders;1997. p. 1914-38. 7. Levin A, Duncan L, Djurdjev O, et al. A randomized, placebo-controlled double blind trial of lipilowering strategies in patients with renal insufficiency: diet modification with or without fenofibrate. Clin Nephrol 2000;53:140-6 8. Levin A, Stevens L, McCullogh PA. Kardiovaszkuláris kórképek és a vese. Orvostovábbképző Szemle 2002;9:107-17. 16 ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE VI. évfolyam, 1 2. szám 2005.

9. Levin A, Thompson CR, Ethier J, et al. Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am J Kidney Dis 1999;34:125-34. 10. Patient mortality and survival. United States Renal Data System. Am J Kidney Dis 1998;32:S69-S80. 11. Préda I. A cardiovasculáris betegségek és a vese. LAM 2003;13(1):6-10. 12. Reis G, Marcovitz PA, Leichtman AB, et al. Usefulness of dobutamine stress echocardiography in detecting coronary artery disease in end-stage renal disease. Am J Cardiol 1995;75:707-15. 13. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al. The use of subcutaneous erythropoetin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations. J Am Coll Cardiol 2000;35:1737-44. 14. Valmadrid CT, Klein R, Moss SE, et al. The risk of cardiovascular disease mortality associated with microalbuminuria and gross proteinuria in persons with older-onset diabetes mellitus. Arch Int Med 2000;160:1093-1100 A régió hírei» Palóc Mentőalapítvány néven közhasznú szervezet alakult Salgótarjánban (elnöke Németh Gábor mentőtiszt). A magánszemélyek által létrehozott szervezet elsődleges célja az oxyologia, a mentésszervezés, az elsősegélynyújtás minél szélesebb körű oktatása, fejlesztése. Ennek érdekében célul tűzték ki a korszerű mentéstechnikai és mentő-gépkocsi felszerelések beszerzését, valamint az oktatástechnika, sport és szórakoztatóeszközök pótlását mind az alapítvány, mind pedig a mentőállomás javára.»,,hidak és Határok Pszichiátria és Spiritualitás - ezt a címet adták idén a Lilly Hungária Kft. támogatásával létrehozott, évente rendezett Pszichiátriai Napoknak (Lillafüred) november 11 és 12-én, a Palotaszállóban. A teltházas rendezvényen Krisnatudat-szakértő, evangélikus lelkész, színművész és Tv-s híresség is szakmai előadóként találkozott az érdeklődőkkel. A téma felvetés sajátos, mert az eddig már a pszichiáterek egyik legrangosabbá vált eseménysorozatán résztvevő neves szakemberek, ezúttal a spirituális gyógyító lehetőségeket, illetve a spiritualitálisban rejlő pozitív vagy negatív hatások megvitatását választották témául. Ezzel hangsúlyozni kívánták, hogy szakmájuk nagyon is itt él napjainkban.» Ünnepélyes keretek között avatták fel a Kenézy Gyula Oktató Kórházban (főigazgatója Dr. G. Kiss Gyula) a csontsebészeti gyakorlótermet. Dr. Paragh György dékán arról is szót ejtett, hogy a hallgatói értékelések és külföldi visszajelzések szerint a debreceni orvoskaron magas színvonalú az elméleti oktatás, a gyakorlati képzésben azonban néhány területen előbbre kell lépni. Ezt a hiányt pótolja most az országban elsőként létrejött osteoszintézis (csontegyesítés) gyakorlóterem.» Felavatták a Sanofi-Aventis Csoporthoz tartozó Chinoin Rt. előretöltött fecskendőket gyártó üzemét. A Miskolc melletti Csanyikvölgyben található gyáregység a világszerte népbetegségnek számító vénás trombózis megelőzésére alkalmas készítményt fogja gyártani, elsősorban export célokra.» Várhatóan már novemberre összevonják a nógrádgárdonyi Tüdőgyógyintézetet a salgótarjáni Szent Lázár Megyei Kórházzal, hogy kiaknázzák a működtetésükben lévő gazdasági tartalékokat. Mindez nem zárja ki azokat a lépéseket, amelyeket a Tüdőgyógyintézet és a balassagyarmati kórház együttműködésével terveztek, azok ugyanis a távolabbi együttműködésről szólnak, most azonban elodázhatatlanná váltak az azonnali tulajdonosi intézkedések a megyei kórház működtetésében.» Felavatták az állami beruházásként, jelentős önkormányzati segítséggel felépült mentőállomást Záhonyban. A most megépült mentőállomás a Szabolcs megyei mentőhálózat 18. eleme. VI. évfolyam, 1 2. szám 2005. ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE 17

Differenciál-diagnosztikai dilemmák primer hyperaldosteronismusban (Esetismertetés) DR. KOVÁCS TIBOR 1, DR. MEZŐSI EMESE 3, DR. KOVÁCS PÉTER 1, DR. JENEI ZOLTÁN 2, DR. NAGY ENDRE 3 Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet, Klinikofarmakológia 1, Nefrológia 2 és Endokrinológia Tanszék 3 Bevezetés A secunder hypertonia egyik leggyakoribb és jól kezelhető formája a primer hyperaldosteronismus. Korábbi felmérések a hypertoniás betegpopulációban 1-2 %-ra becsülték a primer hyperaldosteronismus prevalenciáját (6). Újabb közlemények azonban lényegesen magasabb előfordulási arányt valószínűsítenek; az utóbbi évek hypertonia centrumokban végzett vizsgálatai alapján 5-15%-ra tehető a primer hyperaldosteronismus előfordulása (2, 5, 6, 10-12) a hypertoniások között. Ez utóbbi magas értékek részben a centrumok válogatott beteganyagával, részben a szűrési módszerek nagyobb érzékenységével magyarázhatóak. Esetismertetés Egy 39 éves férfibetegről számolunk be, akinek 10 éve ismert volt a kombinált antihypertensiv szerekkel kezelt magasvérnyomás betegsége; szekunder hypertonia irányú kivizsgálás még nem történt. Háziorvosa vérnyomásbeállítás céljából utalta klinikánkra. A családi anamnézis hypertoniára negatív volt. Felvételekor mérsékelt lábdagadásról és nycturiáról számolt be. Az aktuálisan alkalmazott gyógyszeres kezelése: enalapril 2x20 mg, bisoprolol reggel 10 mg, doxazosin reggel 4 mg, este 2 mg, furosemid hetente 1x40 mg. Fizikális vizsgálattal obesitast (BMI:45,5 kg/m 2 ), jelzett kétoldali bokatáji oedemát, érdessejtes alaplégzést észleltünk. Vérnyomása 175/105 Hgmm volt. Laborvizsgálatok során mérsékelt hypokalaemia (K:3,4 mmol/l) igazolódott. A vérgázanalízis metabolikus alkalosis mellett szólt. Az általános vizeletvizsgálat során eltérést nem találtunk, a 24 órás vizeletgyűjtés sem igazolt kóros ioneltérést. A vizelet microalbumin-ürítés: < 8 µg/l, kreatininclearence: 110 ml/min. Hasi ultrahang diffúz májlaesiot írt le, normális veseméretek mellett. A szemfenéki ereken nem találtunk hypertoniára jellemző kóros eltérést. A 24 órás vizeletmicroalbumin-ürítés eredmény alapján glomeruláris károsodás is kizárható volt. Az echocardiographias vizsgálat jelentős septalis típusú bal kamrai hypertrophiat talált [A bal kamra: 30-55 mm (norm.: <40-55 mm), a septum 20 mm, a hátsó fal: 17 mm (norm.: <12 mm). Ejectios frakció (EF): 67%. Left ventricular mass (LVM): 280 g. mitralis (MI) és aorta insufficientia (AI) nincs, segmentalis falmozgászavar, pericardialis folyadék nincs]. A beteg tenziója csak agresszív, kombinált, az egyes gyógyszerhatástani csoportokon belül submaximalis/maximalis dózisú kezelés mellett volt kontrollálható: bisoprolol reggel 10 mg, este 5 mg, prazosin reggel 6 mg, este 6 mg, enalapril reggel 20 mg, este 20 mg, valsartan este 80 mg, guanfacin délben 1 mg, lercandipin reggel 20 mg, hydrochlorothiazidum 62,5 mg, amiloridum chloratum 5 mg, kálium-klorid másnaponta 1 g, alprasolam 3x0,25 mg. A dinamikus veseszcintigráfia kétoldali veseparenchyma érintettségre utaló szcintigráfiás jelek alapján felvetette a renoparenchymalis eredetet, ezt azonban a normális tartományban lévő szérumurea, szérumkreatinin és kreatinin clearence alapján ki lehetett zárni. Artéria renalis 18 ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE VI. évfolyam, 1 2. szám 2005.

color-doppler és a vese MR angiographia vizsgálat a vese artériákon nem írt le haemodinamikailag számottevő szűkületet. A renovascularis hypertonia így kizárható volt. A hypertonia endocrin eredetének kizárása céljából elvégzett hormonvizsgálatok eredményei a következők: vizelet-adrenalin: 11,74 nmol/nap (referencia tartomány: 3-109 nmol/nap), vizelet-noradrenalin: 801,31 nmol/nap (89-473), vizelet-dopamin: 4455,36 nmol/nap (424-2612). A clonidin szuppressziós teszt során azonban a kezdeti magasabb plazma noradrenalinszint a 180 perces mérés során szuppresszibilisnek bizonyult, így a phaeochromocytomát ki lehetett zárni [0 perces plazma noradrenalin: 7,23 nmol/l ( 0,37-2,60), 120 perces plazma noradrenalin: 3,78 nmol/l, 180 perces plazma noradrenalin: 0,89 nmol/l]. A Cushing szindrómát a szérum cortisol és ACTH vizsgálatok alapján szintén ki tudtuk zárni. Az időközben megérkezett eredmények: plazmaaldosteron-szint: 1187 pmol/l (116-558, fekve), plazmarenin-aktivitás (PRA): detektálási határ alatt (<0,2 µg/l/h, fekve), így a plazmaaldosteronkoncentráció és a PRA hányadosa a végtelenhez tart. Fentiek alapján egyértelművé vált a diagnózis: primer hyperaldosteronismus. Tekintettel arra, hogy az újabb irodalmi adatok (4) a computer-tomographiat érzékenyebbnek tartják a mellékvesekéreg vizsgálatára, CT vizsgálatot végeztünk. Ez a mellékvese szárak átlagos szélességét 3-5 mm-nek írta le, adenomára gyanús képlet nem ábrázolódott. Ezek alapján feltételezve az idiopathias hyperaldosteronismust (IHA) spironolacton bázis terápiát kezdtünk. Kezdő dózis: 150 mg/nap spironolacton, ezen kívül 2x4 mg prazosin és 5 mg bisoprolol mellett vérnyomásértékei normális tartományban voltak. A primer hyperaldosteronismus altípusának megállapítása céljából végzett posturalis teszt során álló testhelyzetben a plazmaaldosteron-szint csökkenését észleltük. Fekvő testhelyzetben: plazmaaldosteron 1041,6 pmol/l (116-558), PRA detektálási határ alatt (<0,2 µg/l/h) volt. Álló testhelyzetben: plazmaaldosteron 782,4 pmol/l (268-1743), PRA 0,03 µg/l/h (1,5-5,7). Ez az eredmény aldosterontermelő adenoma (aldosteron producing adenoma: APA, mely 95%-ban ACTH dependens) vagy glucocorticoidokkal szupprimálható hyperaldosteronismus (GSH, mely szintén ACTH dependens) mellett szól. A szelektív mellékvesevéna katéterezés során, mind a két oldalon hasonlóan magasabb plazmaaldosteron-szintet mértünk. A három hónap múlva elvégzett kontroll vizsgálat során vérnyomása a beállított kezelés mellett kielégítő tartományban volt. A spironolacton napi dózisát 100 mg-ra csökkentettük. A PRA normális tartományba került. Az egy éves kontroll echocardiographias vizsgálat során a bal kamra 30-47 mm (30-55 mm), a septum 16 mm (20 mm), a hátsó fal: 10 mm (17 mm), EF: 60% (67%) volt (zárójelben a spironolacton-kezelés előtti értékek). Megbeszélés A primer aldosteronismus a 40-50. életévben a leggyakoribb, nőknél 2-3-szor gyakrabban fordul elő (3). Az aldosterontermelő adenoma (APA), mely az összes primer hyperaldosteronismus kétharmadát teszi ki, az esetek 95%-ban ACTH-, 5 %-ban pedig renindependens. A bilaterális mellékvesekéreg-hyperplasia vagy más néven idiopathias hyperaldosteronismus (IHA) az esetek közel harmadáért felelős (angiotenzin-ii érzékeny). Az autoszomális dominánsan öröklődő, glucocorticoidokkal szupprimálható hyperaldosteronismusnak (GSH, I-es típusú familiáris hyperaldosteronismus) kisebb, mint 1% a részesedése a kórképen belül. Még ritkábban derül ki a primer hyperaldosteronismus hátterében aldosterontermelő mellékvesekéreg carcinoma, unilaterális mellékvesekéreg hyperplasia (primer adrenocorticalis hyperplasia: PAH), aldosterontermelő ectopiás adenoma vagy carcinoma, valamint a familiáris hyperaldosteronismus II-es típusa (FH-2). A kórkép patomechanizmusának lényegét az 1. ábrán foglaltuk össze. VI. évfolyam, 1 2. szám 2005. ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE 19

1. ábra A fentiek alapján összefoglalhatóak a primer hyperaldosteronismus klasszikus klinikai ismérvei: hypernatraemia, hypertonia: fejfájás, látászavar, hypertonia okozta célszervkárosodások (szem, szív, agy, veseerek). A hypokalaemia tünetei: izomgyengeség, fáradékonyság, időszakos, átmeneti paralysis, obstipatio, hypostenuria (renalis diabetes insipidus), polyuria, polydypsia, nycturia, fokozott tubularis ammónia képződés, következményes hidrogénionvesztés és metabolikus alkalosis. Károsodik az inzulinszekréció, csökkent glükóztolerancia alakulhat ki. Sószegény étrend (csökkent nátriumbevitel) mellett nincs fokozott káliumvesztés. Az esetek közel 30%-ában, a mellékvese hyperplasias betegcsoport 50%-ában nem figyelhető meg hypokalaemia (9). A hypomagnesiaemia, hypocalcaemia következtében paraesthesia, tetania, arrhythmiák alakulhatnak ki. Késői kardiális szövődmény a hyperaldosteronismus okozta myocardium hypertrophia (fibrosis). A klinikai kép mellett a laborvizsgálatok során talált hypokalaemia, a mérsékelt fokú hypernatraemia (>147 mmol/l), a fokozott K ürítés (> 30mmol/l/24 h) és az enyhe metabolikus alkalosis (se bikarbonat>31 mmol/l) alapján terelődhet a gyanú a kórképre. Esetünkben a fenti eltérések csak részben voltak meg. Hormonvizsgálatok: A plazmaaldosteron-koncentráció és a PRA meghatározást teljes nyugalomban, legalább 4 órás fekvést követően, a reggeli órákban, éhgyomorra, a szérumkáliumszint előzetes rendezését követően kell elvégezni. A hypokalaemia gátolja az aldosteronszekréciót. Lehetőleg gyógyszermentes periódusban történjen a vizsgálat. A fals pozitivitás veszélye miatt a béta-blokkoló elhagyása (7) mindenféleképpen indokolt. Primer hyperaldosteronismusban a plazmaaldosteron-koncentráció: >560 pmol/l (>20 ng/dl), a plazmarenin-aktivitás: <0,6 µg/l/h (<0,6 ng/ml/h). Esetünkben utóbbi a mérhetőségi határ alatt volt. Ha a határértékként választott plazmaaldosteron/pra hányados >840 és egyidejűleg a plazmaaldosteron koncentráció 560 pmol/l fölött van, ez 90%-os senzitivitást jelent. A 24 órás vizeletaldosteron-meghatározás 20 μg feletti érték (>55 nmol/24h) esetén szól primer hyperaldosteronismus mellett. Amennyiben lehetőség van 18-hydroxicortisol és 18-oxicortisol ürítés meghatározásra, a tízszeres koncentráció emelkedés utalhat glucocorticoidokkal szupprimálható hyperaldosteronismusra. A szelektív mellékvesevéna katéterezésnek 95 %-os a szenzitivitása az aldosteron termelő adenoma oldaliságának meghatározásában. Bilaterális hyperplasia esetén a két véna suprarenalisban mért aldosteron-koncentráció között nincs szignifikáns különbség. Aldosterontermelő adenoma esetén, a kóros oldalon mért koncentráció 20-100-szorosa az ép oldalon mértnek. Ebben az eset- 20 ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE VI. évfolyam, 1 2. szám 2005.