OSTEOPOROSIS ÉS TÖRÉSI KOCKÁZAT Különböző törési kockázatbecslő módszerek összehasonlítása mozgásszervi rehabilitációs programban részt vevő betegeken Mészáros Szilvia, 1 Horváth Csaba, 1 Ferencz Viktória, 1 Tabák Ádám, 1 Boros Erzsébet, 2 Czeglédi Károly, 3 Hegedűs Béla, 3 Huszár Sándor, 3 Kinda Ildikó, 3 Krunity Xénia, 3 Sárosi Krisztina, 3 Taniszláv Erzsébet, 3 Bors Katalin 3 Semmelweis Egyetem, I. Belgyógyászati Klinika, Budapest, 1 Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Budapest, 2 Szent Kozma és Damján Rehabilitációs Szakkórház, Visegrád 3 A metabolikus csontbetegségek egyik legsúlyosabb szövődménye a csonttörés. Napjainkban az osteoporosis diagnosztikájának célja nemcsak a kórkép felismerése, hanem a csonttörés szempontjából legveszélyeztetettebb csoport kiválasztása. Rendelkezésünkre áll a FRAX, a 10 éves abszolút kockázatbecslésre részletesen kidolgozott modell, amellyel tizenegy törési rizikótényező és az adott országban érvényes korspecifikus összmortalitás, valamint a relatív kockázat szintjét figyelembe véve számítható ki az abszolút törési kockázat. Ismertek további kockázatbecslő módszerek is (például a Garvan törésirizikó-kalkulátor vagy a QFractureScores rizikóbecslő módszer), amelyek szintén validált, kissé eltérő rizikótényezők figyelembevételével kerültek kidolgozásra, de használatuk kevésbé elterjedt. Célkitűzések: Munkánkban közel 800, osteoporosisos, komplex rehabilitációban részt vevő beteg adatait figyelembe véve 82 betegnél hasonlítjuk össze a WHO által támogatott FRAX, Garvan, QFracture és FRISC törési rizikóbecslő módszereket. Eredmények: A törésszám növekedésével (nem törött vs. egyszer vs. kétszer törött) a FRAX rendszer által adott abszolút törési kockázat mértéke a Garvan, a FRISC értékéhez hasonlóan változott (FRAX: 16,4±2,5 vs. 24,5±2,4, vs. 32,4±4,0; Garvan: 26,11±3,4 vs. 37,2±2,6 vs. 65,77±3,2; FRISC: 33, 5±0,4 vs. 60,7±0,2 vs. 62,7±0,3). Az elesést szenvedett betegek Garvan- és QFracture-értéke nagyobb volt, mint az elesésen nem átesetteké (38,5±3,0 vs. 54,3±3,7; 5,8±1,3 vs.10,7±0,8). A FRAX-érték nem különbözött (25,4±3,2 vs. 27,9±2,4). A Garvan törési kockázatbecslő rendszer alapján magas kockázatú csoportba sorolt betegek tulajdonságai nem különböztek a FRAX által magasabb kockázatú csoportba sorolt egyénekétől. Következtetések: Eredményeink alapján úgy véljük, hogy hazánkban a FRAX alkalmas a magas kockázatú egyének felismerésére, mert csak ez a módszer veszi figyelembe a hazai korspecifikus összmortalitási adatokat. Kulcsszavak: osteoporosis, törési kockázat, FRAX Comparison of different fracture risk assessment methods among patients participating in musculosceletal rehabilitation program Osteoporotic fractures are of a global health concern associated with significant morbidity and mortality as well as a major economic burden. Nowadays, identifying individuals who are at an increased risk of osteoporotic fracture is an important challenge to be resolved. The World Health Organization Task Force introduced a country specific Fracture Risk Assessment Tool (FRAX), which estimates the 10-year probability of hip fracture or major osteoporotic fractures. Recently, other multivariable prediction tools have been also developed to assist clinicians in the management of their patients by calculating risk of fracture, using a combination of known risk factors. 22
Patients and methods: Eighty two patients from 799 osteoporotic participants who were compared with our hospital for physical medicine and rehabilitation programs were analysed in the present study. Based on these variables, predicted 10-year probabilities of fracture were calculated and compared from FRAX, QFracture, FRISC and Garvan algorithms. Results: The average 10-year probability of fracture was consistently higher in the forecasted fracture than in the non-forecasted fracture group. Probability of fracture was changed parallel with the number of fracture, expected by QFracture calculation: FRAX: 16.4±2.5 vs. 24.5±2.4 vs. 32.4±4.0, Garvan: 26.11±3.4 vs. 37.2±2.6 vs. 65.77±3.2; FRISC: 33, 5±0.4 vs. 60.7±0.2 vs. 62.7±0.3, QFracture 5.9 ±1.3 vs. 7.6±0.8 vs. 9.6±0.9. Fracture risks were significantly higher for Garvan (38.5±3.0 vs. 54.3±3.7) and QFracture (5.8±1.3 vs. 10.7±0.8) methods in patients with falls history in comparison to those without falls history, but not for FRAX (25.4±3.2 vs. 27.9±2.4). Patients categorized at high risk (>20% probability) by the different methods did not differ in clinical risk factors. Conclusions: Our results suggest that FRAX is appropriate for the identification of individuals at high fracture risk in our country, as only FRAX takes into consideration national age-specific mortality data. Keywords: osteoporosis, fracture risk, FRAX Levelezési cím: DR. MÉSZÁROS SZILVIA, Semmelweis Egyetem, I. Belgyógyászati Klinika, 1083 Budapest, Korányi Sándor u. 2/A., e-mail: meszaros.szilvia@med.semmelweis-univ.hu Rövidítések: BMD: csontsűrűség (bone mineral density); BMI: testtömegindex (body mass index); FIM: Functional Independence Measure; FRAX: Fracture Risk Assessment Tool; FRISC: Fracture and Immobilization Score; HF: csípőtáji törés; MOP: major osteoporoticus törés; QUALEFFO: Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis; TUG: Timed Up and Go test; VAS: Visual Analogue Scale; WHO: World Health Organization, Egészségügyi Világszervezet A metabolikus csontbetegségek egyik legsúlyosabb szövődménye a csonttörés.3,17 A betegség folyamán a csontban olyan kóros változások zajlanak le (az ásványianyag-mennyiség csökken, a szerkezet károsodik), amelyek alkalmatlanná teszik a csontot az erőbehatás elviselésére. Az is kiderült, hogy a csonttörések megközelítőleg fele olyan betegeken következik be, akiknél a csontsűrűségmérés még nem igazolta a csontritkulást. Ebből adódik, hogy napjainkban az osteoporosis diagnosztikájának célja nemcsak a kórkép felismerése, hanem a csonttörés szempontjából legveszélyeztetettebb csoport kiválasztása.8,14,18 Napjainkban a WHO égisze alatt kifejlesztett FRAX (Facture Risk Assessment Tool), a 10 éves abszolút törési kockázatbecslésre részletesen kidolgozott modell áll rendelkezésünkre, amellyel kilenc törési rizikótényező és az adott országban érvényes korspecifikus összmortalitás adatait figyelembe véve számítható ki az abszolút törési kockázat.8,11,13 Ismertek további kockázatbecslő módszerek is, például a Garvan törési rizikókalkulátor,19 a QFracture7 vagy a FRISC (Fracture and Immobilization Score) rizikóbecslő23 módszer. A figyelembe vett rizikótényezők tekintetében sok az átfedés, de számos ponton el is térnek egymástól. A Garvan rizikóbecslő módszer például a törésszámot és az elesések számát, míg a QFracture a dohányzás és alkoholfogyasztás mértékét is figyelembe veszi. A FRISC a törési rizikó becslése mellett az immobilizáció esélyét is megadja. Használatuk széles körben részben szakmai, részben technikai okokból adódóan nem terjedt el. Vizsgálatunk célja a Szent Kozma és Damján Rehabilitációs Szakkórházban komplex rehabilitációban részt vevő osteoporosisos betegek körében a különböző törési rizikóbecslő módszerek összehasonlítása, ill. felhasználhatóságuk vizsgálata a fokozott törési kockázatú betegek körében. Betegek és módszerek Vizsgálatunkban 799, a Szent Kozma és Damján Rehabilitációs Szakkórház Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályára érkező és az Európai Unió támogatásával 2008 óta folyó VIREHABOP programban részt vevő betegek Mészáros Szilvia: Különböző törési kockázatbecslő módszerek összehasonlítása 23
adatait tekintettük át. A betegek beutaló diagnózisa az osteoporosis volt, vagy az említett diagnózis a kísérő betegségek között szerepelt. Az egyénre szabott összetételű és időtartamú komplex rehabilitációs program során részletes anamnézisfelvételt, fizikális vizsgálatot végeztünk, és meghatározott időpontokban funkcionális teszteket és életminőségskálákat töltöttek ki a betegek, segítséggel, ha a beteg állapota ezt szükségessé tette. A betegek QUALEFFO (Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis) kérdőívet töltöttek ki. A FIM (Functional Independence Measure) értékét a betegfelvétel során végzett fizikális vizsgálat és a panaszokra vonatkozó adatok felmérését követően a vizsgáló orvos határozta meg. A pszichés állapot felméréséhez a Beck depresszió skálát használtuk, a mozgásfunkciók objektív megítélésére a TUG (Timed Up and Go test, sec) értékét határoztuk meg. A fájdalom értékelése VAS (Visual Analogue Scale) skálával történt. A kérdőívek mindegyikét felvételkor és a hospitalizált rehabilitáció befejezésekor töltötték ki, a QALEFFO felvétele a páciens távozását követő fél, illetve egy év elteltével is megtörtént. Az anamnézis rögzítése és az orvosi dokumentációk áttekintése során különös hangsúlyt fektettünk az osteoporosis és az osteoporoticus törés kockázatát növelő kórállapotok feltárására és a csonttörések pontos dokumentálására. Minden betegnél kiszámoltuk FRAX módszerrel az abszolút törési valószínűséget, amelyet a főbb osteoporoticus törések, illetve a csípőtáji csonttörés 10 éves előfordulására vonatkozóan adtunk meg. A számítás során a hazai adatokra specifikus modellt alkalmaztuk. 82 betegnél, ahol rendelkezésre állt a femurdenzitás értéke, a FRAX (http://www.sheffield.ac.uk/frax) számolást a denzitás (bone mineral density, BMD) beillesztésével is elvégeztük. Ezeknél a betegeknél a korábban felsorolt részletes kivizsgálás adatai alapján a Garvan (www.garvan.org.au), a QFracture (www.qfracture.org) és a FRISC (http://www.biostatistics.jp/prediction/frisc) módszerekkel is kiszámítottuk a törési valószínűséget. Közleményünkben e 82 betegen végzett vizsgálatainkról számolunk be. A vizsgálatban 73 nő- és 9 férfi beteg adatát elemeztük (életkor: 48 89 év). 74 beteg anamnézisében szerepelt csonttörés, 69 esetben csípőtáji törés. 7 betegnek nem volt csonttörése, 44 betegnél 1, 30 betegnél 2 csonttörés szerepelt az kórtörténetben. A törési rizikószámítást a FRAX és a QFracture módszerrel 82, a Garvan szerint 75, ill. a FRISC módszerrel 65 fő esetében tudtuk elvégezni. A FRAX- és a Garvan-értéket a denzitásmérés eredménye nélkül és eredményével is kiszámoltuk. Az adatok elemzése során kétmintás t-próbát, ANOVA-t, regresszióanalízist és chi-négyzet próbát végeztünk. A statisztikai elemzéshez SPSS 18.0 statisztikai programot használtunk. A szignifikancia határát p<0,05 értéknél határoztuk meg. Eredmények Vizsgálatunkban az ismerten osteoporoticus 82 beteg kóros denzitásértékeinek figyelembevétele szignifikánsan növelte a törési valószínűséget (1. táblázat). A főbb osteoporoticus törések vonatkozásában az egyes törési kockázatbecslő módszerek összefüggését 1. táblázat. A különböző törési kockázatbecslő módszerek eredményei a vizsgált betegcsoportban (átlag±se, kétmintás t-próba) FRAX (n=82 fő) Garvan (n=75 fő) QFracture (n=82 fő) BMD nélkül BMD-vel p BMD nélkül BMD-vel p FRISC (n=65 fő) HF (%) 10,1±1,1 16,1±2,2 <0,01 14,8±1,6 29,6±2,8 <0,001 4,2±0,6 MOP (%) 20,5±1,2 26,5±2,2 <0,01 35,5±2,1 46,3±2,5 <0,01 8,5±0,4 59,3±2,2 2. táblázat. A különböző törési kockázatbecslő módszerek összefüggése a major osteoporoticus törések esetén (regresszióanalízis r-értékei, : p<0,05) FRAX BMD nélkül FRAX BMD-vel Garvan BMD nélkül Garvan BMD-vel QFracture FRISC FRAX BMD nélkül 0,373 0,392 0,274 0,736 0,199 FRAX BMD-vel 0,373 0,353 0,516 0,224-0,018 Garvan BMD nélkül 0,392 0,353 0,827 0,519 0,147 Garvan BMD-vel 0,274 0,516 0,827 0,380 0,104 QFracture 0,736 0,224 0,519 0,380 0,252 FRISC 0,199 0,018 0,147 0,104 0,252 24
törési kockázat (%) 70 60 50 nincs törés törés=1 törés=2 40 30 20 10 0 FRAX BMD nélkül FRAX BMD-vel Garvan BMD nélkül Garvan BMD-vel FRISC QFracture 1. ábra. A törésgyakoriság hatása a különböző módszerekkel végzett törési kockázatbecslésre major osteoporoticus törésekre vonatkozóan (ANOVA) p<0,05 törés=0 vs. törés=1; p<0,05 törés=1 vs. törés=2; p<0,05 törés=0 vs. törés=2 a 2. táblázatban foglaltuk össze. A csípőtáji törésekre vonatkozóan hasonló eredményeket kaptunk. Megvizsgáltuk, hogy a csonttörésszám változása befolyásolja-e a különböző kalkulációk eredményét. A törési gyakoriságot figyelembe vevő Garvan-érték a vártnak megfelelően a törésszám növekedésével nőtt, de ezt a tendenciát tapasztaltuk a FRAX és a FRISC kalkuláció esetében is (1. ábra). Betegeink körében a törésszám növekedésével a denzitás csökkent (T-score nem törött: 2,6±0,16, egyszeres törés: 2,8±0,23, két csonttörés: 3,0±0,19), míg az életkor (nem törött: 67,5±2,9év, egyszeres törés: 69,1±1,4 év, két csonttörés: 72,1±1,8 év) és a BMI nőtt (nem törött: 24,8±1,2, egyszeres törés: 26,0±0,9, két csonttörés: 27,7±0,72 kg/m 2 ). törési kockázat (%) 70 60 50 nincs törés törés=1 törés=2 40 30 20 10 0 FRAX BMD nélkül FRAX BMD-vel Garvan BMD nélkül Garvan BMD-vel FRISC QFracture 2. ábra. Az elesések hatása a különböző módszerekkel végzett törési kockázatbecslésre major osteoporoticus törésekre vonatkozóan (kétmintás t-próba, p<0,05) Mészáros Szilvia: Különböző törési kockázatbecslő módszerek összehasonlítása 25
3. táblázat. A chi-négyzet próba eredménye (Magas kockázatú: MOP>20%) FRAX BMD-vel GARVAN BMD nélkül GARVAN BMD-vel <20% >20% <20% >20% <20% >20% FRAX BMD nélkül <20% 22 14 14 22 2 32 >20% 11 26 2 36 1 37 4. táblázat. A magas kockázatú csoportba sorolt betegek jellemzői (chi-négyzet próba) Nem 1,954 0,203 Törés az anamnézisben 0,266 0,606 Szülői csonttörés 1,075 0,300 Dohányzás 0,090 0,765 Szteroidszedés 0,078 0,780 Rheumatoid arthritis 0,305 0,581 Szekunder osteoporosis 2,119 0,140 Alkoholfogyasztás 1,619 0,203 Esés 0,000 0,985 Törésszám 2,923 0,232 Hasonló összehasonlítást végeztünk az esések vonatkozásában. Ekkor a törési kockázat értéke csak abban az esetben változott, ha az adott módszer figyelembe vette a betegek anamnézisében szereplő elesést (2. ábra). A major osteoporoticus törés tekintetében chi-négyzet próbával vizsgáltuk, hogy a FRAX szerint, BMD figyelembevétele nélkül magas törési kockázatú csoportba sorolt betegeken (FRAX MOP >20%) túl az egyes rizikóbecslő módszerek hány újabb esetet sorolnak be a fokozott kockázatú csoportba (törési rizikó >20%). Eredményeink szerint a FRAX BMD-vel való kiszámítása esetén 14, Garvan-kalkuláció BMD nélkül 22 és BMD-vel számolás esetén 32 további beteget tekintett fokozott kockázatúnak (FRISC szerint mindenkinek nagyobb volt a törési kockázata, mint 20%, a QFracture nem talált új eseteket) (3. táblázat). Ugyanakkor a Garvan szerint magas kockázatú csoportba reklasszifikált betegek tulajdonságaikban nem tértek el a FRAX szerint magas kockázatú csoportba soroltaktól (4. táblázat). Megbeszélés χ2 p Az osteoporosist növekvő figyelem kíséri mind a szakma, mind az egészségügy irányítói/finanszírozói részéről, mivel a csontritkulás a népesség közel egytizedét érintő kórállapot. A betegség önmagában jelentős panaszt nem okoz, de fő következménye, a csonttörés az élet tartamát és minőségét jelentősen befolyásolja,2,6,10,20,24 továbbá igen költséges mind az egyén, mind a társadalom számára.22 Napjainkban így már nem csak az osteoporosiban szenvedő betegek felismerése a diagnosztika célja, hanem azon személyek megtalálása, akiknek a törési kockázata fokozott.8,15 Ebben nyújthatnak segítséget a különböző törési rizikóbecslő eljárások. A FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool) algoritmus alapján kiszámolható, hogy százalékban kifejezve mekkora a valószínűsége annak, hogy egy beteg 10 éven belül törést szenved el. A modell több millió beteg adatának matematikai elemzése alapján az ún. major osteoporoticus törések (csípő-, alkar-, felkarés klinikai csigolyatörés) együttes rizikóját, valamint a csípőtörését külön adja meg. A FRAX nőkre és férfiakra egyaránt alkalmazható. A törési rizikót tizenegy kockázati tényező (a kor, a nem, a testsúly, testmagasság, az előző törések, a szülők csípőtáji törései, a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a rheumatoid arthritis, a szteroidkezelés vagy az osteoporosis másodlagos okai) és a femuron mért csontsűrűség alapján határozza meg. A FRAX modell fejlesztése során lakossági kohorszok metaanalíziseit használták fel a rizikófaktorok azonosításához, és független, populációs alapú, prospektív vizsgálatokban validálták a rizikófaktorok jellemzőit. A FRAX a denzitásmérés eredménye nélkül is működőképes.11 Munkacsoportunk az elsők között mutatott rá és azóta számos nemzetközi adat is igazolta, hogy a csontdenzitás beillesztése a FRAX-számolást érzékenyíti a fokozott törési rizikójú betegek felismerésére.8,9,12 Ezt az összefüggést a jelen vizsgálat súlyosan porosisos, már törést szenvedett betegeiben is megtaláltuk. 2010 óta specifikusan magyar adatokon alapuló FRAX-számolási lehetőség áll rendelkezésre.8 Az, hogy mekkora törési rizikó esetén javasolt beavatkozni azaz mekkora törési kockázatnál jelölik meg az intervenciós küszöböt, az adott országban rendelkezésre álló erőforrások és egészség-politikai döntések kérdése.8 Az Egyesült Államokban költséghatékonysági elemzések alapján úgy találták, hogy ha a FRAX alapján a csípőtáji törés 10 éves abszolút valószínűsége 3% felett van, vagy a bármilyen nagyobb osteoporosisos csonttörés valószínűsége 20% feletti, akkor szükséges a FRAX elvégzése, mert költséghatékony a törést megelőző kezelés.5 A hazai osteoporosisellátás hivatalos szabá- 26
lyaiban a FRAX még nem rögzített, a kezelés továbbra is T-score értékhez kötött. A QFracture kidolgozása 357 angol háziorvosi praxis közel kétmillió betege adatainak elemzésén alapult. 30 és 85 év közötti személyek esetén számolható mind nők, mind férfiak esetében.7 A megválaszolandó kérdések többsége egyezik a FRAX-ban található kérdésekkel, de a kitöltéshez részletesebb információ szükséges a szekunder osteoporosis vonatkozásában. Pontosan kell ismerni a dohányzási és alkoholfogyasztási szokásokat, mert a kérdőívben a mennyiségre vonatkozó adatokat is meg kell adni. Külön kérdés foglalkozik a kórtörténetben szereplő (el)eséssel. Kitöltéséhez nem szükséges denzitometriás adat. A Garvan adatbázis 2500, 60 év feletti ausztrál nő és férfi bevonásával készült.19 Kitöltéséhez a nem, az életkor, a femurdenzitás, a testsúly, ill. az 50 év felett bekövetkezett csonttörések és az elmúlt 12 hónapban bekövetkezett elesések számának ismerete szükséges. A kalkuláció a denzitásmérés eredménye nélkül is alkalmazható. A nagyobb osteoporosisos csonttörések esetében intervenciós határnak szintén a 20%-os valószínűséget ajánlják.1,21,25 A FRISC (Fracture and Immobilization Score) kidolgozása során több ezer, 40 és 79 év közötti, posztmenopauzás japán nő kórházi adatbázisából származó információt használták az osteoporosis és az immobilizáció fő rizikótényezőinek feltárására.23 Végezetül az értékelőrendszer használatakor az életkor, a testtömeg, a lumbalis gerinc BMD T-score, valamint igen-nem választással a posztmenopauza, a szekunder osteoporosis, az anamnézisben szereplő korábbi törés, a deréktáji fájdalom és a demencia megléte vagy elvetése szükséges. Vizsgálatunkban ezen különböző rizikóbecslő módszereket hasonlítottuk össze mozgásszervi rehabilitációs osztályon kezelt betegek körében. Korábbi eredményeinkhez hasonlóan igazoltuk, hogy a denzitás beillesztése a FRAX-számolást érzékenyíti a fokozott törési rizikójú betegek felismerésére. A módszerek összehasonlításával foglalkozó néhány elemzés a FRAX korlátjaként említi (maguk a szerzők is), hogy a bevont rizikótényezők köre szűk, és hogy számos rizikófaktor dózisfüggő hatásával (szteroid, dohányzás, alkohol, csonttörések száma) nem számol a rendszer.4,16 Mások szerint a limitált kérdések teszik könnyen kezelhetővé és felhasználóbaráttá a FRAX alkalmazását. Tekintettel arra, hogy a Garvan kockázatbecslő módszer figyelembe veszi a törésszámot, egyes szerzők elméleti megfontolások alapján a többszörös csonttörésen átesett betegek esetében a Garvan szerinti törési rizikóbecslést ajánlják.26 Vizsgálatunk eredményei szerint osteoporosis betegek körében erre nincs szükség. A FRAX értéke, amennyiben a denzitást is figyelembe vesszük, a törésszám növekedésével változik. A törésszámmal növekvő FRAX törési kockázat a többszörösen törött betegek kisebb csontdenzitásával, magasabb életkorával és testtömegével állhat összefüggésben. Az (el)esések vonatkozásában a FRAX a vártnak megfelelően viselkedett.26 A törési kockázat mértékét az esés ténye a FRAX és a FRISC esetében nem befolyásolta, míg a Garvan és a QFracture által kalkulált érték nagyobb volt. Az elemzők kiemelik, hogy a FRAX ország- és korspecifikus összmortalitási és morbiditási adatai miatt széles körben alkalmazható, míg a többi rizikóbecslő eljárás csak egy-egy populációban használható (FRAX: 40 ország, QFracture: Egyesült Királyság, Garvan: Ausztrália, FRISC: Japán). Ezt igazolják saját eredményeink is, mert a Garvan törési kockázatbecslő rendszer alapján magas kockázatú csoportban sorolt betegek rizikófaktorai nem különböztek a FRAX által magasabb kockázatú csoportba sorolt egyénekétől. Ezért úgy véljük, hogy a különbség a háttér-populáció eltérő tulajdonságaiból adódik, és ezért a Garvan rendszer nem alkalmas a magyarországi felhasználásra. Összefoglalásként elmondható, hogy eredményeink alapján a FRAX önmagában alkalmas a magas kockázatú egyének felismerésére és használata ajánlott az osteoporoticus betegek ellátásában. Köszönetnyilvánítás Külön köszönet illeti a programban részt vevő asszisztenseket, nővéreket, akiknek rendkívül értékes munkája nélkül célkitűzéseinket nem tudnánk megvalósítani: Verebes Andrásné, Pivoda Tamásné, Pávai Péterné, Mihalovics Lászlóné és Kis Dóra. IRODALOM 1. Borgstrom F, Johnell O, Kanis JA, et al.: At what hip fracture risk is it cost-effective to treat? International intervention thresholds for the treatment of osteoporosis. Osteoporos Int 2006; 17: 1459-1471. 2. Bors K, Boros E: Osteoporosisos beteg rehabilitációja. Rehabilitáció 2011: 21(2-3): 51-55. 3. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, et al.: Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet 1999; 353: 878-882. 4. Collins GS, Michaëlsson K: Fracture risk assessment: state of the art, methodologically unsound, or poorly reported? Curr Osteoporos Rep 2012; 10(3): 199-207. Mészáros Szilvia: Különböző törési kockázatbecslő módszerek összehasonlítása 27
5. Dawson-Hughes B, Tosteson AN, Melton LJ 3rd, et al.: Implications of absolute fracture risk assessment for osteoporosis practice guidelines in the USA. Osteoporos Int 2008; 19(4): 449-4458. 6. Héjj G: Csípőtáji törések hazánkban 2001 2008 között A biszfoszfonátok csípőtáji törési kockázatot csökkentő hatásának vizsgálata hazai adatok alapján. Ca és Csont 2009; 12: 103-107. 7. Hippisley-Cox J, Coupland C: Derivation and validation of updated QFracture algorithm to predict risk of osteoporotic fracture in primary care in the United Kingdom: prospective open cohort study. BMJ 2012; 344: e3427. doi: 10.1136/bmj. e3427. 8. Horváth Cs: FRAX A csonttörés valószínűségének vizsgálata. In: Lakatos P, Takács I (ed.): A csontanyagcsere betegségei. Semmelweis Kiadó, Budapest, 2012; 113-117. 9. Johansson H, Kanis JA, Oden A, at al.: BMD, clinical risk factors and their combination for hip fracture prevention. Osteoporos Int 2009; 20(10): 1675-1682. 10. Johnell O, Kanis JA: An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006; 17(12): 1726-1733. 11. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al.: FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008 19(4): 385-397. 12. Kanis JA, McCloskey E, Johansson H, et al.: FRAX( ) with and without bone mineral density. Calcif Tissue Int 2012; 90(1): 1-13. 13. Kanis JA, Oden A, Johansson H, et al.: FRAX and its applications to clinical practice. Bone 2009; 44(5): 734-743. 14. Kanis JA, Odén A, McCloskey EV, et al.; IOF Working Group on Epidemiology and Quality of Life: A systematic review of hip fracture incidence and probability of fracture worldwide. Osteoporos Int 2012; (9): 2239-2256 15. Kanis JA: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. WHO Study Group. Osteoporos Int 1994; 4(6): 368-381. 16. McCloskey E, Kanis JA: FRAX updates 2012. Curr Opin Rheumatol 2012; 24(5): 554-560. 17. National Institute for Health and Clinical Excellence: Osteoporosis: fragility fracture risk. Short clinical guideline evidence and recommendation. National Clinical Guideline Centre, 2012; 90. 18. National Institute for Health and Clinical Excellence: Systematic review of clinical effectiveness prepared for the guideline: Osteoporosis assessment of fracture risk and the prevention of osteoporotic fractures in individuals at high risk. 2008; 205. 19. Nguyen ND, Frost SA, Center JR, et al.: Development of a nomogram for individualizing hip fracture risk in men and women. Osteoporos Int 2007; 18(8): 1109-1117. 20. Péntek M, Horváth C, Boncz I, et al.: Epidemiology of osteoporosis related fractures in Hungary from the nationwide health insurance database, 1999-2003. Osteoporos Int 2008; 19(2): 243-249. 21. Sandhu SK, Nguyen ND, Center JR, et al.: Prognosis of fracture: evaluation of predictive accuracy of the FRAX algorithm and Garvan nomogram. Osteoporos Int 2010; 21(5): 863-871. 22. Sebestyén A, Péntek M, Gulácsi L, et al.: A combnyaktörések betegségteher-modellezése finanszírozói szemszögből. Ca és Csont 2009; 12: 107-112. 23. Tanaka S, Yoshimura N, Kuroda T, et al.: The Fracture and Immobilization Score (FRISC) for risk assessment of osteoporotic fracture and immobilization in postmenopausal women A joint analysis of the Nagano, Miyama, and Taiji Cohorts. Bone 2010; 47(6): 1064-1070. 24. Torgerson DJ, Kanis JA: Cost-effectiveness of preventing hip fractures in the elderly population using vitamin D and calcium. OJM 1995; 88: 135-139. 25. Tosteson AN, Gottlieb DJ, Radley DC, et al.: Excess mortality following hip fracture: the role of underlying health status. Osteoporos Int 2007; 18: 1463-1472. 26. van den Bergh JP, van Geel TA, et al.: Assessment of individual fracture risk: FRAX and beyond. Curr Osteoporos Rep 2010; 8(3): 131-137. 28