I. Alapvető megfontolások Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Vastagbél- és végbélrák Készítette: A Sebészeti Szakmai kollégium 1. Definíció A vastagbél-, végbélrák a colon és a rectum nyálkahártyájából kiinduló rosszindulatú daganat (adenocarcinoma). A colorectalis rákok (továbbiakban CRC, colon carcinoma CC, rectum carcinoma RC) kétharmada a rectumon és a sigmán jelentkezik. 2. Epidemiológia Az iparosodott, fejlett országokban évek óta a második-harmadik daganatos halálok. A civilizációs fejlettség és CRC incidencia párhuzamossága nem mindenütt érvényesül. Magyarországon jó néhány iparilag fejlettebb országénál magasabb az előfordulás. A vastagbélrák miatti halálozás az egész világon növekszik. Hazánkban a morbiditás növekedése lineáris és különösen szembeszökő: 1963-ban 16,1; 1970-ben 22,6; 1980-ban 33,0 és 1992-ben 43,5/100.000 lakos. Az 1950-1960 közötti évtizedben a sigmára és a rectumra esett a carcinomák 75 %-a, amelyeket merev rectosigmoidoscoppal el lehetett érni (3). Ma erre a szakaszra (az aboralis 25 cm), csak a daganatok 40 %-a jut. A jobb colonfélen a daganatok relatív szaporodását moving to the right jelenségként említik, és egyelőre magyarázatot nem találnak rá. A vastagbélrák egyenlő arányban fordul elő férfiakon és nőkön, a végbélrák férfiakon gyakoribb (1,7:1). Az életkorral a CRC kockázata nő, az előfordulás a 60-80 éves korban a legmagasabb (1, 2, 3, 13). 2.1. Hajlamosító tényezők adenoma, polyposis, ( Familial adenomatous polyposis FAP), gyulladásos bélbetegségek (UC), (diverticulosis nem bizonyított) emlőrák, méh- és petefészekrák után előfordulási esélye fokozott a családi halmozódás bizonyított ( hereditary nonpolyposis colorectal cancer HNPCC) a vastagbélrák miatt műtéten átesett egyének esélye második daganat megjelenésére háromszoros (3, 7). 2.2. Kockázati tényezők rostszegény-, fehérjében dús-, finomított szénhidrátokat tartalmazó étrend, a táplálék magasabb zsírtartalma (1, 3, 5, 6, 8, 9) a fizikai aktivitás, sport hiánya megháromszorozza a vastagbélrák esélyét (a végbélrákra vonatkozóan ilyen összefüggést nem találtak), alkoholisták, dohányosok körében magasabb a gyakoriság (6).
3. Pathológia 3.1. A szövettani kép szerint a CRC lehet a nyálkahártya mirigyhámjából kiinduló adenocarcinoma, mucinosus adenocarcinoma, pecsétgyűrűsejtes és laphámrák. A mucintermelő (mucinosus) CRC túlélési eredményei lényegesen rosszabbak, mint a mucint nem tartalmazó adenocarcinomáké, a ritkább pecsétgyűrűsejtes típusok prognózisa még rosszabb. Hasonlóképpen rossz a prognózisa a scirrosus, fibroticus szerkezetű carcinomáknak is, melyeknek előfordulása ritka. A teljesség kedvéért megemlítjük a vastagbél leiomyosarcomáját, mint nem hámeredetű tumorfajtát, amelynek extrém alacsony a gyakorisága. 3.2. A makroszkópos kép tekintetében három fő csoportot különböztetnek meg: (1) ulcerativ típus 61 %, (2) fungiform 25 %, (3) stenotizáló 7 % és (4) egyéb 7 %. 3.3. Stádiumbeosztás: célja, hogy a daganat prognózisára támpontot adjon, és ehhez számos szempontot méret, infiltratio mélysége, szervhatár túllépése, regionális nyirokcsomók érintettsége, távoli metasztázis vesz figyelembe. Az elmúlt 60 évben számos ilyen beosztás született. Dukes 1932-ben alkotta meg klasszifikációját, amit ma is használunk (14): Dukes A: a daganat a bélfalra lokalizált. Dukes B: betör a környező zsírszövetbe, de a nyirokcsomók negatívak Dukes C: a nyirokcsomókban áttét van (C 1 regionális nyirokcsomó metasztázis C 2 paraaorticus nyirokcsomó metasztázis) Astler és Coller (15) 1954-ben módosították Dukes klasszifikációját és a következő stádiumbeosztást javasolták: Stage A csak a mucosa érintett Stage B 1 muscularis propria érintett, N - Stage B 2 muscularis réteg infiltrált, eléri serosát, N - Stage C 1 a tumor a serosán nem tör át, N + Stage C 2 a tumor áttöri a serosát és N + Stage D távoli metasztázis A jelenlegi klinikai gyakorlatban a stádiumfüggő ( staging related ) több változatú kombinált therápia ( combined multimodality treatment ) alapja a kezelt CRC TNM stádiumbesorolása (80). A colorectális carcinoma TNM osztályozása T = primer tumor T o = nincs primer tumor T is = in situ carcinoma T 1 = a tumor nem terjed túl a mucosa és submucosa rétegén T 2 = a tumor a bélfalra lokalizált, nem terjed túl a serosán T 3 = a tumor a bélfal összes rétegét involválja a szomszédos struktúrákra és szervekre való ráterjedéssel, vagy anélkül; fistula jelen lehet T 4 = a tumor terjedése során a közvetlenül szomszédos
szöveteken és szerveken túl is kiterjed N = nyirokcsomó érintettség ( nodal involvement ) N o = nyirokcsomó nem érintett N 1 = 1-3 nyirokcsomó érintett a bélfal szomszédságában N 2 = a resectio vagy az erek ligatúrája (apex) vonalán túli regionális nyirokcsomó involvált N 3 = nyirokcsomók involváltak, de a lokalizáció nem meghatározott M = távoli metasztázis M o = nincs ismert távoli metasztázis M 1 = távoli metasztázis jelen van TNM szerinti stádiumbeosztás 0 stádium = T is, N o, M o IA stádium = T 1, N o, M o IB stádium = T 2, N o, M o II. stádium = T 3, N o, M o III. stádium = bármely T, N 1-3, M o vagy T 4, N o, M o IV. stádium = bármely T, bármely N, M 1 Metasztázisképzés CC: (1.) Lymphogen: mesocolon, mesenterium, retroperitoneum (2.) Haematogen: elsősorban máj (a tumor észlelésekor 20%, később 50%) RC: (1.) Lymphogen: felső harmad kraniál felé - a. mesent. sup. mentén, kp. harmad: kranial és lateral felé - a. mesent. sup. és mesorectum, alsó harmad: kraniál, lateral és inguinal felé. (2.) Haematogen: vena portae máj és tovább a tüdőbe, alsó harmad vena cava inf. tüdő. 4. Tünettan A tünetmentes stádiumban felismert CRC kezelési eredményei és az 5 éves túlélés kilátásai kedvezőek: Dukes A: 90 % Dukes B 1 : 70 % Dukes B 2 : 50 % 5 éves túlélés A tüneteket okozó tumor már általában előrehaladott stádiumban van és a kezelés eredményei rosszabbak: Dukes C 1 : 40 % Dukes C 2 : 25 % Dukes D: 0 % 5 éves túlélés A korai felismerést a szűrővizsgálatok bevezetésétől haemokkult test (faecatest) várhatjuk (3, 4, 7, 8, 10, 13) ( B típusú evidencia). 4.1. CC Kezdeti panaszok:
a has fokozatos, néha alig észrevehető puffadása, a székelési habitus változása, a székrekedés és hasmenés váltakozó előfordulása olyan egyénen, aki addig rendszeresen ürített székletet. bizonytalan hasi fájdalmak, rossz közérzet, émelygés, véres széklet. Előrehaladott tumorok: szövődményt vérzés, ileus, perforatio - okozhatnak. A jobb colonfél tömeges, gyakran jelentős méretű tumorai ritkán okoznak passage zavart, ugyanakkor ezek a karfiolszerűen burjánzó, törékeny szerkezetű tumorok gyakran véreznek. Nem ritka, hogy a beteg anaemia miatt kerül kivizsgálásra, és így észlelik jobb colonfél tumorát. A bal colonfélen elsősorban a sigmán gyakoriak a kisebb, zsugorító, sztenotizáló ( gyűrű ) tumorok, melyek fokozódó passage zavart okoznak és a vastagbél ileus leggyakoribb okai. 4.2 RC Korai tünet: véres széklet haematochesia -. Aranyér jelenléte esetén is kötelező a rectális digitalis vizsgálat és a rectoscopia! Nagyobb tumor: tenesmus, inkomplett székűrítés érzete. II. Diagnózi 1. Diagnosztika 1.1. Vizsgálatok A kezdeti stádiumban levő CC felismerése csak a szűrés során elvégzett endoszkopiától várható. Fizikális vizsgálat: csak a már tapintható coecumtumort, vagy a bal colonfél tumora által okozott passage zavar, vagy ileus tüneteit észlelhetjük, a korai tumorok nem adnak tapintási leletet. Rectális digitális vizsgálat kötelező. A rectum tumorainak 35 %-a újjal elérhető. Laboratórium: specifikus értékű vizsgálat nincs. A vér mikro mennyiségének kimutatása a székletben alapvető és szűrésre is alkalmas eljárás, aminek több, korszerű módszere terjedt el. A CEA a diagnosztikában nem használható, viszont a tumor miatt műtött betegek követésében igen. Endoszkópia Anoscopia, és rectoscopia: az anorectum megbízható vizsgálóeljárása. Sigmoidoscopia: flexibilis eszköz, amivel az anustól 45-60 cm -ig vizsgálható a nyálkahártya. Colonoscopia: flexibilis endoszkóppal a vastagbél teljes hosszában vizsgálható. Ez a vizsgálat ma a CRC privilegizált és sorrendben, jelentőségben egyaránt elsőrendű vizsgáló eljárása, ami sok esetben a röntgenológiai vizsgálatot (irrigoscopia) is feleslegessé teszi. Szerepe: 1) vizualizálja a colorectum teljes nyálkahártya felszínét; diagnosztikus találati biztonsága 95 % feletti ( A szintű evidencia), 2) biopsziavétel révén hisztológiai eredményhez juttat, 3) therápiás lehetőséget nyújt, segítségével a vastagbél nyálkahártya számos elváltozása definitíve eltávolítható.
Bármelyiket alkalmazzuk, azt a rectális digitális vizsgálatnak kell megelőznie. Röntgenológiai vizsgálatok: Akut tünetek esetén a natív hasi felvétel, álló helyzetben, értékes információkat szolgáltathat. Ilyenek: a vastagbelek gázteltsége, a lumen dystensioja, a folyadéknívók jelenléte, elhelyezkedése, lokalizációja, és végül a szabad hasűri levegő kimutatása. Irrigoscopia ( barium-enema, Kontrasteinlauf ): ma is informatív, diagnosztikus értékű, magas találati biztonságú eljárás. Korszerű formája a Welin szerinti kettős kontraszt (bárium és levegő feltöltés) vizsgálat, ami a vastagbélről pontos morfológiai képet ad. Érzékenysége: az egy cm-nél nagyobb daganatok, adenomák felismerésére alkalmas. Képalkotó vizsgálatok: Hasi sonografia (UH): 1) kokárda jel a colonon, 2) metasztázisok (elsősorban máj, nyirokcsomó) kiszűrése, 3) szabad hasűri folyadék (ascites) kimutatása. CT: falmegvastagodás kimutatása, daganatos, (vagy gyulladásos) conglomeratumok kiterjedésének, környezethez való viszonyának, a szomszédos szervek érintettségének a vizsgálata, a nyirokcsomó-, májmetasztázisok kimutatása. A staging nélkülözhetetlen módszere. RC diagnosztikai specifikumai: Fizikális vizsgálat: rektális digitális vizsgálat, lágyéki régió tapintása. Endoszkópia: anoscopia. rectoscopia, colonoscopia. Intraluminalis intrarectalis - UH. CT kötelező. Egyéb. Nőgyógyászati, urológiai vizsgálat ajánlott. 1.2. Differenciáldiagnosztika IBD különböző formái, polipok, adenomák diverticulitis Meg kell azonban állapítani, hogy a korszerű diagnosztikai módszerek alkalmazásával és itt elsősorban a colonoscopiát kell kiemelnünk a CRC diagnosztikájában a tévedés, vagy kétség elenyészően ritka. A CRC szövődményes eseteiben - ileus, vérzés, perforatio - az elkülönítő diagnosztika módszerei nem, vagy csak korlátozottan alkalmazhatóak. Ilyenkor az indikációt a szövődmény képezi és a differenciáldiagnosztika mérlegelése másodlagos. 1.3. Vizsgálati algoritmus Cél: a daganat természetének megismerése, a tumorstádium, műtéti teherbíróképesség felmérése. Algoritmus: anamnézis, fizikális vizsgálat, laboratóriumi vizsgálatok a beteg műtéti teherbíró-képességének megítélésére, induló CEA meghatározás (staging), endoscopia
irrigoscopia (amennyiben colonoscopia nem lehetséges) CT (vagy MR) a tumor mélységi terjedésének és környezeti infiltrációjának, szomszédos szervek érintettségének megítélésére. Metasztázis keresés: hasi UH, mellkas röntgen, CT. Kiegészítő vizsgálatok: urológia (cystoscopia), nőgyógyászati konzílium (1, 3, 10, 11, 13). III. Kezelés 1. Műtéti indikáció A CRC diagnózisa műtéti indikációt jelent. A loko-regionális stadiumban (St. I, II) a sebészet elsődlegessége kétségtelen. Ez a TNM rendszer szerinti T + és N + eseteket jelenti. Ilyenkor a kezelési séma: műtét + adjuváns therápia (ChT és/vagy RT). A generalizált T + N + M + stádiumban a kezelést mindenképpen szisztémás therápiával ChT kezdjük és a műtét legfeljebb palliációként jön szóba, azaz: ChT + palliativ műtét, RT, fájdalomkezelés. Megjegyezzük, hogy a vastagbél és végbél rákjainak ráterjedése a szomszédos szervekre, és az esetleges metasztázisok az azonos testüregben (máj, nyirokcsomók), ma már nem jelentenek inoperabilitást, és ha nem áll fenn carcinosis, és/vagy más testüregben nincs igazolt metasztázis a beteg műtéti kezelése indokolt lehet. RC esetében a neoadjuváns RT hatásossága bizonyított (12, 17). ( A szintű evidencia.) 2. Műtéti előkészítés 2.1. A bélcsatorna előkészítése A colorectalis műtétek szövődményeinek forrása maga a béltartalom. A vastagbélen elektív műtétet csak az emésztőcsatorna előkészítése után végzünk. Ennek célja a béltartalom kiürítése, és a baktériumflóra gyógyszeres elfojtása. Módszerek: 1.) a bélcsatorna mechanikus kitisztítása, 2.) sebészi antibiotikum-prophylaxis (1, 16, 18, 19) ( A szintű evidencia) Ad 1.) a gyárilag forgalmazott polyethylenglycol (PEG) tartalmú bélátmosó oldatok (Golytely, Coilolyt, stb.), alkalmazása 12 óra alatt kielégítő béltisztítást biztosit. Használatuk passage-zavar esetén óvatosságot igényel. Ad 2.): a korszerű single shot típusú antibiotikum prophylaxis során a beteg a műtét előtt 30-60 perccel intravénásan, vagy infusioban egyszeri adagban kapja meg a prophylacticus antibiotikumot. Gyakorlatunkban igen jól beváltak a II. vagy III. gen. Cefalosporin + metronidazol kombinációk (aerob + anaerob flora). Az antibiotikum profilaxis elhagyása a vastagbélsebészetben hiba (1, 16, 18, 19). ( A szintű evidencia.) 2.2. Trombózis profilaxis: Indikáció: Minden CRC miatt operált beteg, függetlenül a korától, nemétől, habitusától, a tervezett műtéti típustól és az alapbetegség súlyosságától. Javasolt: alacsony molekulasúlyú heparin készítmény alkalmazása. Elmulasztása vastagbélműtétek perioperativ kezelésében hiba (20). ( A szintű evidencia)
2.3. Stressz ulcus profilaxis Ajánlott H 2 receptor blokkolók vagy protonpumpa gátlók alkalmazása (3). 3. Érzéstelenítés A CRC műtéteit csaknem mindig általános anesztéziában - relaxációs, intratracheális narkózis végezzük (továbbiakban anaesthesiológiai kompetenciakör). 4. Műtéti eljárások 4.1. Vastagbélrák 4.1.1. Specialis sebésztechnikai szempontok (1.) A széles lumenű szakaszokon coecum, colon ascendens, transversum, ampulla recti gyakran még jelentős méretű daganatok sem okoznak passage zavart, az ileus leggyakrabban a kis átmérőjű (4 cm) sigmán lép fel. (2.) A vastagbélnek csak a lumene vastag, a fala vékony, aminek varrattechnikai jelentősége van. A legjobb varrattartó falrészt a teniák szolgáltatják. (3.) A nedvszívó fonalak a hasüregbe vezetik drainálják a vastagbéltartalom rendkívül pathogen baktériumflóráját, aminek a következménye végzetes lehet, ezért ma már csak nedvtaszító, monofil, atraumatikus varróanyag, vagy fémkapcsok használata megengedhető (4.) A nyirokrendszerre vonatkozó anatómiai ismereteink ellenére a vastagbélszakaszokhoz tartozó nyirokállomások régiók meghatározása messze nem olyan egyszerű és egyértelmű, mint az emlőrákok, nyaki-, tüdő-, vagy végtagtumorok eseteiben. Ezért törekszünk a műtétek során minél szélesebb mesocolon cikkelyek eltávolítására, a gyökben vezetett resectios vonalra és az ellátó erek mély, eredésüknél történő lekötésére (5.) Előző szempont, továbbá a daganatsejt terjedés bizonyítottan centripetális iránya magyarázza a centrálisan kiterjesztett mesocolon resectiok irányzatát, ez az egyik érv a subtotalis colectomiák gyakorlata és a rectum sebészetben az art. mesenterica inf. magas lekötése mellett is. A CC műtéti kezelésében az eljárás megválasztását alapvetően az határozza meg, hogy a resectiot előkészített betegen végezzük elektív beavatkozás formájában, vagy akut indikációval előkészítetlen betegen. 4.1.2. Akut indikáció Cél: elsősorban a tumor életveszélyt okozó szövődményének az elhárítása és csak másodsorban az onkológiai ellátás. Szempontok: A colontumorok esetében az obstrukció jelenti a leggyakoribb akut indikációt, a vérzés illetve perforáció ritkább. Előkészítetlen betegen primér colo-colicus, vagy colorectalis anasztomózis készítése vállalhatatlanul magas kockázattal jár. ( D szintű evidencia) Az ileocolicus anasztomozisok biztonsága, úgy az akut, mint az elektív műtétekben azonos (16, 23, 24, 25). ( B szintű evidencia) A vastagbél intraoperativ átmosása és primer anasztomozis készítése akut vastagbél ileus kezelésére, hosszadalmas, magas szakmai feltételeket igénylő, a beteget megterhelő eljárás, ami nem vált rutin műtéti típussá (21). Ajánlott eljárások tumoros ileus megoldására:
(1.) Tumor a jobb colonfélen Jobb oldali hemicolectomia és ileotransversostomia (1, 3, 8, 13, 16) ( D szintű evidencia) (2.) Tumor a bal colonfélen Háromszakaszos műtét: 1) coecostomia, 2) resectio és anasztomózis, 3) coecostomia zárás: korszerűtlen, szükségtelenül körülményes eljárás. Kétszakaszos műtét (Hartmann eljárás): 1) resectio + stoma az oralis csonkkal + az aboralis csonk zárása vakon, 2) három hónap után stoma-zárás, colo-colicus, vagy colorectalis anasztomózis (22): biztonságos, általánosan végzett eljárás, hátránya a stoma és a stoma zárása, mint második műtét. Kiterjesztett jobb oldali hemicolectomia, vagy subtotalis colectomia (STC) + primer ileo-colicus anasztomózis (23, 24, 25, 26, 27): biztonságos, egyre elfogadottabb, jó funkcionális eredményeket adó módszer. Előnyei: együlésben elhárítja az ileust, onkológiailag elégséges radikalitású, primer ansztomózis végezhető, stoma nem szükséges, a posztoperativ életminőség kielégítő (27). ( C szintű evidencia) Diffúz faeculens peritonitis, septicus shock, immunhiányos állapot esetén nem ajánlott (27). ( D szintű evidencia) Primer resectio és anasztomózis intraoperativ ortograd colon-átmosással, Dudley módszer: Válogatott beteganyagon, megfelelő feltételek mellett végezhető eljárás (21). ( B szintű evidencia) 4.1.3. Elektiv indikáció Cél: a daganat és a regionalis nyirokcsomók eltávolítása, egy blockban A recidívák megelőzésére ajánlott rendszabályok (1, 3, 8, 13, 16), ( D szintű evidenciák): A resectios szakasz érkocsányának leszorítása, vagy lekötése a műtéti manipulatio első ténykedéseként, a haematogen szórás megakadályozására. A tumortól orálisan és aboralisan elegendő távolságban a vastagbelet gumival hurkoljuk alá, kössük le, vagy lineáris staplerrel zárjuk le, az intraluminaris daganatsejtszórás kivédésére. Műtét közben ne érintsük a tumort, fedjük le hastörlővel a daganatos colonszakaszt (no touch!), a felszíni sejtszóródás, kézzel, eszközzel való kenés megakadályozására. A mono-block resectio elvét tartsuk be. A metszésvezetést mindig messze az épben végezzük (a distance), a daganatot darabolni, tumoron át, metszeni tilos. A műtét végén a resectios felszíneket, a tumorágyat, az egész műtéti területet mossuk át fertőtlenítő oldatokkal (Betadin), konyhasóval. Ajánlott lépések ( D szintű evidenciák): a colo-colicus és colorectalis anasztomózisok mellé hasi drén behelyezése, és az eltávolított colon szakasz ágyába drén visszahagyása, hasfalzárás varratvonalának tehermentesítésére 2-3, a hasfal minden rétegét átöltő fesztelenítő öltés alkalmazása,
a műtét végén kíméletes digitális sphincter tágítás. Javaslat a műtéti típus megválasztására CC elektív mütéteinél ( D szintű evidenciák): tumor helye ajánlott műtét coecum jobb oldali colon ascendens hemicolectomia flexura hepatica, ileotransversostomia colon transversum jobb fele colon transversum segmentalis colon resectio, vagy kiterjesztett jobb oldali hemicolectomia flexura lienalis, colon descendens sigma bal oldali hemicolectomia, vagy subtotalis colectomia bal oldali hemicolectomia vagy sigma-resectio 4.2. Végbélrák 4.2.1. Speciális szempontok: A carcinoma a rectumon a leggyakoribb. A sphincter eltávolítása súlyosan aphysiologiás állapotot, természetellenes életvezetést, rossz életminőséget okoz. A kismedencébe zsúfolt szervekre a daganat közvetlen ráterjedése gyakoribb. Az áttétképződés több pályán át is lehetséges. A carcinoma terjedése horizontálisan a végbél falán át a mesorectumba agresszívabb, mint hosszanti irányban aborálisan és orálisan a falban. Ez a felismerés adja az elvi alapját a totalis mesorectalis kimetszés (TME) módszerének (28, 29). A rectum speciális viszonya a hasüreghez: 1) a felső harmadot borítja, 2) a középső harmadot elől fedi a peritoneum, 3) az alsó harmad teljesen a peritoneumzsák alatt a hasüregen kívül helyezkedik el. Műtéti előkészítés, érzéstelenítés: ld. fentebb. Indikáció: a tumor. Akut inidkáció főleg a sigmorectalis átmenet tumorainál fordul elő, szabályait lásd sigma (bal colonfél) tumorok. Műtét célja: 1.) Tumor radikális eltávolítása. 2.) Recidiva képződés kivédése. 3.) Sphincter megtartása.
4.2.2. Műtéti típusok 1. Lokalis kimetszés Feltételek: (1.) tumor < 2cm, (2.) ampullaris lokalizáció, (3.) T 1 stadium (4.) alacsony malignitási fok ( low risk cancer ). Módszer: transanalis feltárásból végzett kimetszés (1, 8, 13). Korszerű változata a transanalis endoszkópos mikrosebészeti (TEM) eljárás, ami műszerigényes és pontos preoperatív diagnosztikát, speciális technikai felkészültséget igényel (34, 35). 2. Elülső rectum reszekció (RA) sphincter megtartással. Javasolt: megfelelő feltételek esetén, a rectum mindhárom harmadának tumorainál Feltétele: a tumor alatt a 2 cm-es szabad szél a kettős stapler technika birtoklása gyakorlat a TME eljárásban A műtét menete: abdominalis behatolás magas art. mesenterica sup. ligatura (43, 44) ( D szintű evidencia) teljes mesorectum kimetszés éles leválasztással (TME Heald szerint (28-32)) ( B szintű evidencia) presacralis autonom idegek megkimélése (28, 29, 30, 31, 61), 2 cm szabad szél a tumor alatt (32, 33) kettős stapler anasztomózis (36) ( A szintű evidencia) Megjegyzés (33, 37, 38, 39): a felső harmad tumorainál a TME nem indokolt (40). a sigmo-rectalis áthajlás tumorainál a sigma tumorokra (bal colonfél) vonatkozó szabályok érvényesek ( D szintű evidenciák) a kp.- és alsó-harmadi tumoroknál a TME csökkenti a lokalis recidiva arányt (60, 66) ( B szintű evidencia), javítja a sphincter megtartás esélyeit (16, 33, 67, 68). az APRE a sphincter feláldozásával nem csökkenti a recidivák gyakoriságát, ( B szintű evidencia) a 2 cm-es ép disztális szegély elégséges az onkológiai radikalitáshoz ( C szintű evidencia). Ajánlás ( D szintű evidenciák): az anasztomózist célszerű infraperitoneálisan képezni, így az esetleges varratelégtelenség nem okoz peritonitist, az infraperitonealis anasztomózis mögé, retrorectalis, preasacralis pozícióba a gáton kivezetett draint alkalmazzunk, ami biztosan lefelé és nem a hasüreg felé vezet, a hasüreget nem kell drainálni, a coloanalis mély, vagy ultramély anasztomozisok tehermentesítésére kacs ileostoma ajánlott (nem kötelező) a poach képzés előnye nem bizonyított.
3. Abdomino-perinealis rectum exstirpatio (APRE) (42): Indikáció (1, 3, 8, 13): rectum alsó harmad 5-4 cm alatti, tömeges (bulky) tumorai nagy, tömeges, környezethez kötött, a kp.- alsó harmadot beszűrő tumorok korszerűen működő vastagbél-sebészeti team gyakorlatában az APRE aránya a rectum ca sebészetében 20 % alatt van Menete: laparotomia és egyidejü perianalis gáti behatolás a sigma és a rectum abdominalis mobilizálása TME elvégzése a has felől az anus és a rectum alsó harmadának körkörös kifejtése a gát felől a sigma átvágása a praeparatum lehelyezése a medencébe és eltávolítása a gáti sebzésen át végcolostoma készítése a sigma (vagy colon descendens) oralis csonkjával a peritoneum fenéklemez zárása a rectum helyének üregét subperitonealis gáti drainnel látjuk el a hasüreg drainage-a nem szükséges. 4. Intersphinctericus rectum excisio coloanalis anasztomózissal Cél: a külső sphincter megtartása és az alsó harmadi, sphincterközeli tumor eltávolítása (41, 45) Feltétele: külső sphincter biztos tumormentessége speciális rectumsebészeti jártasság megbízható intrarectalis UH diagnosztika a tumoros kiterjedés kontrollja szükség esetén PET tel. Menete: abdominalis szakasz: mint az AR esetén perinealis szakasz: az anus bőrén át vezetett körmetszés a leválasztás a külső és a belső sphincter között történik a külső sphincter megtartásával colon poach képzés az anus és rectum alsó harmad mobilizálása colo-analis anasztomózis készítés a poach és a külső sphincter anoderma gyűrű felhasználásával (67). Megjegyzés: nem tekinthető rutin eljárásnak. 4.3. Multivisceralis resectiok Elvi megfontolás: előrehaladott CRC esetében az egyetlen kuratív therápiás lehetőség a műtét. Cél: a beteg tumormentesítése. A CRC biológiai viselkedése, a kiterjesztett műtétek biztonsága, mortalitása és morbiditása, a szakma jelenlegi fejlettségének szakaszában feljogosítanak bennünket a józan sebészi agresszivitásra (13). A szervhatárokat átlépő tumor esetén az érintett szomszédos szervek eltávolítása onkológiai szempontból indokolt, sebészi szempontból, pedig lehetséges (8, 16, 46, 47, 48). Feltételek: gyógyulás vagy tartós tünetmentes túlélés várható
a csonkolás utáni funkció helyreállítása elvégezhető jobb vagy legalább elviselhető posztoperatív életminőséget nyerünk a műtét kockázata kisebb, mint a betegségé a csonkolás mértéke nem haladja meg a betegség okozta ártalmat a kiterjesztett műtét személyi, szakmai, tárgyi, szervezeti, infrastrukturális, feltételei adottak. Előrehaladott CRC kezelésére többszervi resectio nem javallt, értelmetlen: metastasis más testüregben carcinosis anaplasztikus tumor A többszervi resectiok esetén mindig mérlegeljük a cost-benefit szempontot és a beteg posztoperativ életminőségét (49, 50, 52, 53, 54, 59, 62, 65). A lokalizált májáttétek szinkron, azonos ülésben végzett eltávolítása ma elfogadott eljárás. Intervallum műtétnek hívjuk, ha a májmetasztázis eltávolítását második ülésben, elektiv időpontban végezzük. Metachron resectio, ha a beteg posztoperativ megfigyelése során (follow up) észlelt májmetasztázist operáljuk. A multivisceralis műtétek indikációja D szintű evidencia. 4.4. Regionalis lymphadenectomia (RLA) a CRC sebészetében (8, 16, 51) Érvek pro: TNM besorolás alapja a stadiumfüggő kezeléshez nélkülözhetetlen adatot szolgáltat (nodal pozitivitás) a regionalis metasztázis vonatkozásában profilaxist, vagy therápiát jelent a nodalis érintettség ismerete prognosztikai tényező Érvek kontra: CRC esetében a regio fogalma nehezen értelmezhető, nem körvonalazott az RLA az 5 éves túlélésre hatástalan Műtéti kiterjesztést jelent RLA jelenlegi gyakorlata a CRC sebészi kezelésében D szintű evidenciák alapján: Colon ca.: széles mesocolon lemezeket magába foglaló resectiós vonal érlekötések a mesocolon gyökben centralisan kiterjesztett resectios határ (pld. STC) Rectum ca. : AMI ligatura az eredésnél (újabban VMI is) praeaorticus és medencei (iliaca comm. és ext. villán belül) lgll. dissectio TME Megjegyzés: Lateralis medencei lymphadenectomia ( Extended pelvic lymphadenectomy EPL) az iliaca comm. és ext. vonalától lateralisan fekvő, valamint hypogastricus, obturator regio nyirokstructurájának kiirtása: kipróbált kedvezőtlen eredményeket hozó, magas szövődményhányaddal és kis benefittel végzett műtéti kiterjesztés. Elutasított, B szintű evidencia alapján (8, 16, 51, 79).
A jövő gyakorlatának várható alternatívái az RLA kiváltására a CRC sebészi kezelésében: 1) szentinel biopszia, 2) radio-immun-assay guided nyirokcsomó eltávolítás, 3) a primér tumor szöveteinek mélyreható hisztopathologiai, hisztokémiai elemzése alapján nyert adatok feleslegessé tehetik az RLA t. 4.5. Laparoscopos - minimálisan invasiv - colorectalis sebészet (LCRS) Általános megjegyzések Az LCRS az elmúlt 10 évben helyet követelt magának a CRC sebészetében is. Ma a technikai lehetőségek adottak ahhoz, hogy laparoscopos technikával sikeresen elvégezhessük a tumoros vastagbélszakaszok resectioját. Az anasztomózis készítése ilyenkor történhet mini-laparotomián keresztül a hasfal elé emelt bélszakaszon, vagy történhet laparoscopos technikával is, linearis, circularis staplerek, vágó-varrógépek, vagy fragmentálódó kompressziós gyűrűk (Waltrac) alkalmazásával. A módszert válogatott beteganyagon, a szükséges technikai feltételekkel rendelkező centrumban, gyakorlott operatőr végezheti. Újabban B szintű evidenciaként fogadhatjuk el az LCRS onkológiai egyenértékűségét a nyitott műtétekével (55, 56, 57). Mindezek ellenére szemben a laparoscopos cholecystectomia diadalútjával az LCRS igen lassan terjed el. Hazánkban pénzügyi, infrastrukturalis, műtői- és anaesthesiologiaikapacitás-, eszköz-, fogyóanyag-utánpótlási-hiány, a személyi ambiciók kihalása, a haladás iránti motiválatlanság, közöny miatt kevés az olyan sebészeti centrum, ahol az LCRS gyakorlata biztonságos rutinnal történne. Jelenleg a hazai viszonyok közt a betegek érdekét és az egészségügyi finanszirozás feltételeit figyelembe véve a hagyományos dagantasebészeti gyakorlat az ajánlható alternativa. Az LCRS lassú térhódításának általános okai: a CRC eltávolításakor gyakran kell intraoperatíve helyzetet és taktikát váltani az erek adaequat ellátása nagy biztonságot igényel a tumor eltávolítása csak méretarányos laparotomián keresztül történhet az anasztomózis készítése ma csaknem mindig, a laparotomián keresztül a hasfal elé kiemelt bélvégek közt extracorporalisan, manualis varrattal történik a malignus betegség mellett a minimal invazivitás szempontjai erősen relativizálódnak Előnyei: a tanulási szak után, specializált centrumokban a port site metasztázisok aránya 20 %-ról 1-2 %-ra csökkent az onkológiai radikalitás a nyitott műtétekével azonossá vált a lymphadenectomia azonos értékű kevesebb a fájdalom kevesebb a késői összenövés rövidebb a gyógyulási idő jobbak a kozmetikai eredmények Helyzetkép: az LCRS rutin módszerei a jelenlegi gyakorlatban nem hitelesen minimal invazívak (kézzel asszisztált technika, extrakorporális anasztomózisképzés,
laparotomián > 6 cm keresztüli tumor eltávolítás, változatlan perinealis sebzés az APRE esetében) igen hosszú tanulási fázis (sok buktatóval) teljesíthetetlen nemzetközi feltételrendszer USA: 50 laparoszkopos colorectalis reszekció benignus indikációval, mielőtt onkológiai beavatkozást végzünk ami a jelenlegi körülmények közt már nem ignorálható hiányoznak a hiteles prospektiv randomizált összehasonlító klinikai vizsgálatok az irodalomban közölt összehasonlító vizsgálati tanulmányok hitelessége kérdőjeles, mert mindegyik elismeri, hogy a beválogatásnak a kritériumai alapján az esetek 40 %-ában a CRC eltávolítása a laparoszkopos technikával nem lehetséges, az eljárás költségeinek fedezésére a hazai egészségügy nem képes hiányzik az indikációs és módszertani szabályrend, ami a betegek védelme és a szakma medikolegalis fedettsége érdekében egyaránt elengedhetetlen hiányoznak a bizonyítékra alapozott orvoslás megkívánt evidenciái. 4.6. A CRC palliatív sebészete Definíció: Kurativ műtéti beavatkozás feltételeinek hiányában műtétet végzünk az inoperabilis daganat életet veszélyeztető szövődményeinek obstrukció, vérzés, perforáció elhárítása, az életminőség javítása céljából. Elvek: onkológiailag inoperábilis (távoli áttét), de sebészileg reszekábilis tumor esetében a beteg általános állapotának, kísérőbetegségeinek és műtéti teherbíró-képességének figyelembevételével kövessük a "legjobb palliáció a reszekció" elvet, távoli metasztázis, carcinosis vagy technikailag eltávolíthatatlan tumor esetében a legkisebb beavatkozás végzendő, ami az esetek többségében a passage-t biztosító megkerülő anasztomózis (inoperabilis jobb colonfél, vagy transversum tumor), vagy colostoma kialakítását jelenti (bal colonfél, sigma rectum irreszekábilis tumorai), nem reszekciós tipusu palliatív beavatkozás (enteralis bypass, vagy stomaképzés) csak szövődményt okozó irreszekábilis tumor esetében indokolt ( D tipusú evidencia). A palliatív műtét után végzett ChT hatására a túlélés és az életminőség javulhat. Panaszokat okozó tumor palliatív sugárkezelése a szakma szabályainak megfelelően történhet. 4.7. A CRC metasztázisainak sebészete (1.) Azonos testüregben talált reszekábilis CRC és eltávolítható lgl.-, vagy májmetasztázis esetén kiterjesztett multivisceralis reszekció végzendő (ld. bővebben X. fejezet). (2.) Synchron metasztazektomia nem indokolt, ha az áttét csak nagy májreszekcióval (hemihepatectomia, trisegmentectomia) lenne eltávolítható, vagy ha más testüregben is van metasztázis. (3.) Más testüregben levő (pl. pulmonalis) metasztázis, külön műtéttel távolítandó el (1, 8, 16, 46, 58, 76, 77, 78)
(4.) Tüdőmetasztázis eltávolítására pulmonectomia végzése értelmetlen túlkezelés nem indokolható. 4.8. Posztoperatív kezelés Elektív vastagbélműtét után a profilaktikusan megkezdett antibiotikum kezelés therápiás folytatása 24-48 óra után felesleges és a profilaxis elveinek nem felel meg. Therápiás antibiotikum adása szövődményt jelző tünetek esetében vagy bekövetkezett szövődmény kezelésére javasolható célzottan. A műtét előtt behelyezett hólyagkatéter a passage megindulásakor illetve a beteg mobilizálásakor távolítható el. Centrális vénás kanül behelyezése a preoperativ protokollhoz tartozik, fenntartása mindaddig indokolt, amíg a beteget parenterálisan tápláljuk. Láz esetén gondoljunk arra, hogy oka szeptikus szövődmény lehet. Nazogasztrikus szonda behelyezése a preoperatív protokoll része, fenntartása addig célszerű, amíg azon retenciós gyomortartalom ürül. Jelentősége van a posztoperatív stressz ulcus kezdő tüneteinek felismerésében is. Kiterjesztett műtétek (subtotalis colectomia, multivisceralis reszekció), kockázatot növelő kísérő betegségek esetén a beteg intenzív therápiás ellátást igényel és egy-két napos respirációs therápiára szorulhat. Bélmozgatás: vastagbélműtétek után beöntés adása tilos. A bélmozgatás megkezdése a második posztoperatív naptól megkezdve ajánlott, bélparalízis esetén gyógyszeres bélmozgatással (Cerucal), egyébként nazogasztrikus szondán keresztül rendszeresen beadott paraffinolajjal. Különös figyelmet érdemel a bélműködés auszkultációval történő ellenőrzése, mert kiterjesztett vastagbél reszekciók után adhéziós ileus fellépésére mindig gondolnunk kell. Saját gyakorlatunkban a széklet és gázok ürülésének megkönnyítésére a műtét végén elvégzett sphincter tágítás hatásának fenntartására az első posztoperatív napokban (gyakorlatilag a passage megindulásáig) naponta kétszer, délelőtt és délután egy-egy órára szélcsövet helyezünk fel az ampulla rectibe, ami a sphincter folyamatos tágan tartását eredményezi. A perioperatív és posztoperatív időszakban a folyadék-elektrolit háztartás, haemostatus állandó laboratóriumi kontrollja, folyamatos egyensúlyban tartása illetve korrekciója a beteg sorsát eldöntő tényező. 4.9. Szövődmények Trombózis: megfelelő profilaxis mellett a posztoperativ mélyvénás trombózis és tüdőembólia és a perioperativ stressz ulcus és a posztoperatív gasztroduodenális vérzések előfordulása szinte teljesen megszűnt. A posztoperatív szakban bekövetkező nozokomiális légúti fertőzések, pneumoniák ma is előfordulhatnak és még széles spektrumú antibiotikummal történő kezelés mellett is relatíve magas mortalitással járnak. Megelőzésük a posztoperatív respirációs therápiától, légzőtornától, rendszeres légúti toalettől várható. A húgyúti fertőzések kezelése célzott antibiotikum therápiával, hólyagöblítéssel történik.
A steril hasfal szétválás ("Platzbauch"): elsősorban adiposus betegeken, főleg kiterjesztett vastagbélműtétek nyomán, hasfali feszülés, haspuffadás, posztoperativ köhögési rohamok hatására fellépő szövődmény. Jele a kötésen nagy mennyiségben megjelenő szeroszangvinolens átütés, peritoneális izgalmi tünetek, mint csuklás, hányinger, bélparalizis, gyomoratonia (szondán ürülő retenció mennyiségének fokozódása), ami peritonitiszbe mehet át, ha a reoperáció (hasfalrekonstrukció) nem történik meg idejében. A steril hasfal szétválás előfordulásának gyakorisága a hasfal valamennyi rétegét átöltő ún. fesztelenítő öltések (pl. Ventrofil) rutinszerű alkalmazása nyomán ritka. A vastagbélműtétek legrettegettebb szövődménye az anasztomózis elégtelenség (63). Szeptikus tünetek fellépte esetén üres has átvilágítás, hasi ultrahang vizsgálat végzendő és ha az anasztomózis elégtelenség fennállását kizárni nem lehet, azonnali reoperáció javasolt. Amennyiben colo-colicus, vagy colorectalis anasztomózis elégtelenségét észleljük, az anasztomózis reszekciója (Hartmann elv szerint), az orális kaccsal stoma képzése és az aborális kacs vak zárása végzendő. Az elégtelen anasztomózis újravarrása műhiba! ( D tipusú evidencia). Az anasztomózis elégtelenség nyomán fellépő fekulens peritonitis következményeként a szabályoknak megfelelő reoperáció ellenére is hasüregi tályogok alakulhatnak ki. Erre utaló jelek: a beteg zavart tudatállapota, ARDS fellépése, oliguria, vérzékenység kialakulása, keringés megingás, icterus fellépése. A szervi vagy több-szervi elégtelenség a súlyos szepszis jele. A szeptikus góc keresése hasi CT vizsgálattal történik. A reoperációk elvégzése mindig a teljes has feltárásával (legtöbbször teljes median laparotomia) történik, ami a hasüreg minden pontjának explorációját, a hasüreg többszörös, több liter konyhasóval majd higított Betadinos oldattal történő átmosását és a retenciók predilekciós helyeinek adekvát drenálását teszi lehetővé. Megjegyzendő, hogy nőknél a hasüreg legmélyebb pontjának drenálására a transzvaginalis Douglas drén behelyezését javasoljuk. IV. Rehabilitáció V. Gondozás Posztoperativ gondozás, utánkövetés Cél: a recidívák és metasztázisok korai felfedezése, a második tumor felismerése (colon, mamma, uterus), a beteg lelki és medicinális gondozása, a therápia irányítása, sztóma terapia, dokumentáció, kórlefolyás, túlélés statisztikai értékelése, a kontroll legfontosabb eszköze a CEA vizsgálat, emelkedett CEA érték progressziót jelez ( B szintű evidencia) további vizsgálatok: colonoscopia, UH, CT és mellkas rtg.
a CRC esetében a follow up során felfedezett és időben eltávolított technikailag operálható stádiumban észlelt lokális recidívák és/vagy távoli metasztázisok eredményes kezelése jó túlélési kilátásokkal járhat (1, 3, 8, 10), a betegek ellenőrzése rendszeres időközönként posztop. első két évben 3-6 havonta végzett laboratóriumi, hasi UH és mellkas rtg. vizsgálatokkal indokolt (79, 80). A rendszeres (évente történő) colonoscopos ellenőrzést rutineljárásként ma általában nem tartják szükségesnek, de előrehaladott carcinoma műtéte után és tünetek, vagy CEA szint emelkedése esetén indokolt. A colorectalis daganatok neoadjuváns és adjuvans terapiája Sugárterapia számára csak jól lokalizálható daganatok alkalmasak, ezért ezt a kezelési módot colon tumorok műtéte után nem, hanem elsősorban a rectum carcinomáknál alkalmazzuk (1, 8, 79). A rectum carcinomák neoadjuváns irradiációja ma egyértelműen ajánlott eljárás (8, 12, 64, 74, 75), lokalis recidivát gátló hatása ( A szintű evidencia.) Nagy esetszámot felsorakoztató multicentrikus vizsgálatok alapján bizonyított, hogy az 5-fluorouracyl és levamisol kezelés a túlélés kilátásait javítja, az esetek 20 %-ában pedig lassítja a progressziót és enyhíti a panaszokat (68, 69, 70, 71, 73, 79), ( A szintű evidencia). Az adjuváns kezelés megválasztása szempontjából fontos a daganatok chemorezisztenciájában szerepet játszó biokémiai markerek vizsgálata. A szisztémás kezelés hatásosságát felülmúlja a regionális chemotherápia, amely inoperábilis májmetasztázisok kezelésére alkalmazható eljárás (79). Rövidítések CRC colorectalis carcinoma CC colon carcinoma RC rectum carcinoma STC subtotalis colectomia APRE abdomino-perinealis rectum exstirpatio RA elülső rectum resectio TME totalis mesorectalis excisio TEM transanalis endoscopos mikrosebészet RLA regionalis lymphadenectomia LCRS laparoscopic colorectal surgery UC ulcerativ colitis IBD "inflammatory bowel disease", azaz gyulladásos bélbetegség G grade T: tumor, N: nodus, azaz regionális nyirokcsomó, M: távoli metasztázis CT computer tomographia UH ultrahang CEA carcinoembrionalis antigén tumormarker MR mágneses rezonancia RT radio-therápia ChT chemotherápia
VI. Irodalomjegyzék 1. Corman ML, Allison SI, Kuehne JP: Handbook of Colon and Rectal Surgery. Lippincott Williams and Wilkins Co. Philadelphia, 2002. 2. Mella J, Biffin A, Radcliffe AG, et al.: Population-based audit of colorectal cancer management in two UK regions. Colorectal Cancer Working Group, Royal College of Surgeons of England Clinical Epidemiology and Audit Unit. Br J Surg 1997, 84:1731-1736. 3. Gaál Cs, Balogh Á: Vastag- és végbél. In: Sebészet. Szerk.: Gaál Cs. Medicina. Budapest. 2002. 4. Scholefield JH, Robinson MHE, Mangham C et al.: Screening for colorectal cancer reduces emergency admissions. Eur J Surg Oncol 1998, 24: 47-50. 5. Slattery ML, Curtin KP, Edwards SL, Schaffer DM. Plant foods, fiber, and rectal cancer. Am J Clin Nutr. 2004, 79: 274-81 6. Colangelo LA, Gapstur SM, Gann PH, Dyer AR. Cigarette smoking and colorectal carcinoma mortality in a cohort with long-term follow-up. Cancer. 2004, 100: 288-293. 7. Whynes DK: Cost-effectiveness of screening for colorectal cancer: evidence from the Nottingham faecal occult blood trial. J Med Screen 2004, 11: 11-15. 8. 8. Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, Wagman LD: Cancer Management: Multidisciplinary Approach. PRR Melvill. New York. 2001. 9. Mathew A, Peters U, Chatterjee N, Kulldorff M, Sinha R: Fat, fiber, fruits, vegetables, and risk of colorectal adenomas. Int J Cancer 2004, 108: 287-292. 10. Olsson L, Loof L, Ekbom A: A population-based audit for diagnosing colorectal cancer. Scand J Gastroenterol 2004, 39: 158-163. 11. Kulinna C, Scheidler J, Strauss T, Bonel H, Herrmann K, Aust D, Reiser M: Local staging of rectal cancer: assessment with double-contrast multislice computed tomography and transrectal ultrasound. J Comput Assist Tomogr 2004, 28: 123-130 12. Telford JJ, Saltzman JR, Kuntz KM, Syngal S: Impact of preoperative staging and chemoradiation versus postoperative chemoradiation on outcome in patients with rectal cancer: a decision analysis. J Natl Cancer Inst 2004, 96: 191-201. 13. Besznyák I. (szerk.): Sebészi onkológia. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1997. 14. Dukes CE: The classification of cancer of the rectum. J Pathol Bact 1932, 35: 323-332. 15. Astler VB, Coller FA: The prognostic significance of direct extension of carcinoma of the colon and rectum. Ann Surg 1954, 130: 846-852. 16. Balogh Á.: Biztonság és radikalitás a colorectalis rák sebészetében. Akadémiai doktori értekezés. Szeged, 2002. 17. Pahlman L, Glimelius B, Graffman S: Pre- versus postoperative radiotherapy in rectal carcinoma: an interim report from a randomized multicentre trial. Br J Surg 1985, 72: 961-966. 18. Bernard HR, Cole WR: The prophylaxis of surgical infection: The effect of prophylactic antimicrobial drugs on the incidence of infection following potentially contaminated operations. Surgery, 1964, 56:151.
19. Balogh Á, Karádi J, Bence Gy, Svastits E: Elektív vastagbélműtétek előkészítése a mannit-ceftriaxon módszerrel. Orv Hetil 1992, 133: 343-348. 20. Kakkar VV, Corrigan TP, Fossard DP: Inbternational multicenter trial: Prevention of fatal postoperative emboélism by low doses of Heparine. Lancet 1975, 2:45-50. 21. Dudley HAF., Radcliffe AG, McGeehan D: Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis. Br J Surg 1980, 67: 80-81. 22. Hartmann H: Nouveau procédé d' ablation des cancers de la partie terminale du colon pelvien. Cong Franc Chir 1921, 30, 411-416. 23. Deutsch AA, Zelikovski A, Sternberg A, Reiss R: One-stage subtotal colectomy with anastomosis for obstructing carcinoma of the left colon. Dis Colon Rectum 1983, 26: 227-230. 24. Halevy A, Levi J, Orda R: Emergency subtotal colectomy. A new trend for treatment of obstructing carcinoma of the left colon. Ann Surg 1989, 210: 220-223. 25. Arnaud JP, Bergamaschi R: Emergency subtotal/total colectomy with anastomosis for acutely obstructed carcinoma of the left colon. Dis Colon Rectum 1994, 37: 685-688. 26. Balogh Á, Lázár Gy, Zöllei I, Vattay P: Az akut kiterjesztett jobb oldali hemicolectomia. Biztonságos módszer a vastagbél-ileus primer ellátásában. Magy Seb 1997, 50: 213-215. 27. Balogh Á, Wittmann T, Varga L et al.: Szubtotalis colectomia a bal colonfél obstruktív, vagy stenotizáló tumorainak primer ellátására. Utánvizsgálati eredményeink. Orv Hetil 2002, 143: 1557-1583. 28. Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH.: The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982, 69: 613-616. 29. Heald RJ, Ryall RDH.: Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986, 2: 1479-1482. 30. Heald RJ: The "Holy Plane" of rectal surgery. J Royal Soc Med 1988, 81: 503-508. 31. Heald RJ: Function preserving rectal surgery. Dis Colon Rectum 1991, 34: 627-628. 32. Heald RJ, Karanija ND: Results of radical surgery for rectal cancer. World J Surg 1992, 16: 848-857. 33. Balogh Á, Zöllei I, Varga L, Tiszlavicz L, ifj. Lázár Gy, Bagi R, Palkó A, Nagy F: Teljes mesorectum-kimetszés ultrahangos vágó-koaguláló késsel ("UltraCision") a végbélrák műtéteinél. Orv Hetil 2000, 141: 379-383. 34. Buess G, Mentges B, Manncke K et al.: Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer. Am J Surg 1992, 163: 63-70. 35. Heintz A, Mörschel M, Junginger Th: Ergebnisse der transanalen endoskopischen Operationstechnik im Vergleich zum radikalchirurgischen Vorgehen beim T1 Karzinom der Rektumschleimhaut. In: Büchler MW, Heald RJ, Maurer CA, Bernward U: Rektumkarzinom: Das Konzept der Totalen Mesorektalen Exzision. Karger. Basel. 1998. pp: 156-164. 36. Bozetti F., Bertario I., Bombelli I. et al.: Double versus single stapling technique in rectal anastomosis. Int. J. Colorectal Dis. 1992, 7: 31-34.
37. Bruch HP, Schwandner O: Chiriugische Therapie des Rektumkarzinoms: Standard und totale Mesorektalexzision. In: Büchler MW, Heald RJ, Maurer CA, Bernward U: Rektumkarzinom: Das Konzept der Totalen Mesorektalen Exzision. Karger. Basel. 1998. pp: 104-112. 38. Büchler MW, Heald RJ, Maurer CA, Bernward U: Rektumkarzinom: Das Konzept der Totalen Mesorektalen Exzision. Karger. Basel. 1998. 39. Hőhn J, Varga L, Baradnay G, Simonka Zs, Géczi T, Nagy F, Molnár T, Maráz A, Kahán Zs, Balogh Á: A lokalis recidiva okai a végbélrák radikalis műtétei után. Magy. Onk. 2003, 47: 355-359. 40. Lopez-Kostner F, Lavery IC, Hool GR et al.: Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum. Surgery 1998, 124: 612-618. 41. Kasperk R., Schumpelick V: Indikation und Technik der intersphinktaeren Rektumresektion mit koloanaler Anastomose. In: Büchler MW, Heald RJ, Maurer CA, Bernward U: Rektumkarzinom: Das Konzept der Totalen Mesorektalen Exzision. Karger. Basel. 1998. pp: 138-145. 42. Miles WE: A method of performing abdominoperineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908, ii: 1812-1813. 43. Surtees P, Ritchi JK, Philips RKS.: High versus low ligation of the inferior mesenteric artery in rectal cancer. Br J Surg 1990, 77:617-621. 44. Pezim ME, Nicholls R: Survival after high or low ligation of the inferior mesenteric artery during curative surgery for rectal cancer. Ann Surg 1984, 200: 729-733. 45. Schiessel R, Karner-Hanusch J, Herbst F, Teleky B, Wunderlich M: Intersphincteric resection for low rectal tumors. Br J Surg 1994, 81: 1376-1378. 46. Balogh Á: A bizonyítékon alapuló gyógyítás ("evidence-based medicine") elvei a colorectalis carcinomák sebészetében. Orv Hetil 2000, 141: 1607-1615. 47. Baradnay G, Varga L, Hőhn J, Simonka Zs, Nagy F, Molnár T, Pajor L, Balogh Á: Kiterjesztett (multivisceralis) műtétek a vizeletelvezető rendszert érintő előrehaladott colorectalis carcinomák ellátására. Magy Onk 2003. 47: 341-344. 48. Brophy PF, Hoffman JP, Eisenberg BL: The role of palliative pelvic exenteration. Am J Surg 1994, 167: 386-390. 49. Bonfanti G, Bozzetti F, Do R. et al.: Results of extended surgery for cancer of the rectum and sigmoid. Br J Surg 1982, 69: 305-307. 50. Carr ND Lucas MG: Combined Surgical Treatment of Advanced Pelvic Malignancy. In: Beynon J and Carr ND: Recent Advances in Coloproctology. Springer. 2000. London. pp. 99-122. 51. Herfarth Ch, Hohenberger P: Lymphadenektomie bei der Primärtherapie colorectaler Carcinome. Chirurg 1989, 60: 139-147. 52. Marti WR, Schnider A, Metzger U: Multiviszerale Resektion beim Rektumkarzinom. In: Büchler MW, Heald RJ, Maurer CA, Bernward U: Rektumkarzinom: Das Konzept der Totalen Mesorektalen Exzision. Karger. Basel. 1998. pp: 138-145. 53. Balogh Á, Karádi J: Effectiveness of multivisceral resection in surgery for gastrointestinal cancers. Surg Today Jap J Surg 1996, 26: 373-376. 54. Balogh Á: Multivisceralis és kiterjesztett műtétek az emésztőcsatorna hámeredetű daganatainak sebészetében. Magy Onkol 1997, 41: 12-16.
55. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, Sargent D, Schroeder G: Short-term Qualityof-Life Outcomes Following Laparoscopic-Assisted Colectomy vs Open Colectomy for Colon Cancer. A Randomized Trial. JAMA 2002, 287, 321-328 56. Wexner SD, Cohen S: Laparoscopic colectomy for malignancy: advantages and indications. Surg Clin North Am 1994, 3: 637-643. 57. Salum MR, Wexner SD: Laparoscopic colorectal surgery. In: Beynon J, Carr ND eds: Recent advances in coloproctology. Springer, London, 2000. pp. 31-49. 58. Shen P, Hawksworth J, Lovato J, Loggie BW, Geisinger KR, Fleming RA, Levine EA: Cytoreductive surgery and intraperitoneal hyperthermic chemotherapy with mitomycin C for peritoneal carcinomatosis from nonappendiceal colorectal carcinoma. Ann Surg Oncol 2004,11: 178-86. 59. Kobayashi T, Kamoto T, Sugino Y, Takeuchi H, Habuchi T, Ogawa O: High incidence of urinary bladder involvement in carcinomas of the sigmoid and rectum: a retrospective review of 580 patients with colorectal carcinoma. J Surg Oncol. 2003, 84: 209-214. 60. Wibe A, Syse A, Andersen E, Tretli S, Myrvold HE, Soreide O: Norwegian Rectal Cancer Group. Oncological outcomes after total mesorectal excision for cure for cancer of the lower rectum: anterior vs. abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum 2004, 47: 48-58. 61. Kneist W, Heintz A, Junginger T. Intraoperative identification and neurophysiologic parameters to verify pelvic autonomic nerve function during total mesorectal excision for rectal cancer. J Am Coll Surg. 2004, 198: 59-66. 62. Kuo LJ, Leu SY, Liu MC, Jian JJ, Hongiun Cheng S, Chen CM: How aggressive should we be in patients with stage IV colorectal cancer? Dis Colon Rectum 2003, 46: 1646-1652. 63. Walker KG, Bell SW, Rickard MJ, Mehanna D, Dent OF, Chapuis PH, Bokey EL: Anastomotic leakage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal cancer. Ann Surg. 2004, 240: 255-259. 64. Gerard JP, Chapet O, Nemoz C, Hartweig J, Romestaing P, Coquard R, Barbet N, Maingon P, Mahe M, Baulieux J, Partensky C, Papillon M, Glehen O, Crozet B, Grandjean JP, Adeleine P: Improved sphincter preservation in low rectal cancer with high-dose preoperative radiotherapy: the lyon R96-02 randomized trial. J Clin Oncol, 2004, 22: 2404-2409. 65. Poletto AH, Lopes A, Carvalho AL, Ribeiro EA, Vieira RA, Rossi BM, Aguiar S Jr, Guimaraes GC, Ferreira Fde O, Nakagawa WT: Pelvic exenteration and sphincter preservation: an analysis of 96 cases. J Surg Oncol. 2004, 86:122-127. 66. Cecil TD, Sexton R, Moran BJ, Heald RJ. Total mesorectal excision results in low local recurrence rates in lymph node-positive rectal cancer. Dis Colon Rectum 2004, 47: 1145-1149. 67. Bretagnol F, Rullier E, Laurent C, Zerbib F, Gontier R, Saric J: Comparison of functional results and quality of life between intersphincteric resection and conventional coloanal anastomosis for low rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2004, 47: 832-838.