ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

DIABETOLOGIA HUNGARICA XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktatókórháza, IV. Belgyógyászat, Nyíregyháza A GLUKÓZMONITOROZÁS LEHETŐSÉGEI ÉS KÉRDÉSEI Összefoglalás Gaál Zsolt dr. A szerző a glukózmonitorozás lehetőségeit és problémáit foglalja össze. Az új technológia számos előnyt biztosíthat a betegek egy részének, de a kezelés egyik alapja még sokáig a vércukor-önellenőrzés marad. Mindemellett a glukózmonitorozás tapasztalt, jól oktatott beteg esetében megadja a jobb glykaemiás állapot és a jobb életminőség elérésének lehetőségét. A tendenciák felismerése és az időben végzett kezelés csökkentheti a hypoglykaemiák számát, súlyosságát és a hyperglykaemiás szakaszok tartalmát. A glukózmonitorozás az eddigi adatok szerint a closed-loop rendszer megvalósulásának egyik kulcsfontosságú elemét jelenti. Kulcsszavak: glukózmonitorozás, edukáció THE POSSIBILITIES AND QUESTIONS OF GLUCOSE MONITORING Summary The author summerises the possibilities and questions of glucose monitoring. The new technology offers several advantages for some patients but the self monitoring of blood glucose remains the cornerstone of the treatment. Glucose monitoring can give better quality of life and glycaemic status for well educated patients. The early recognition and treatment of glycaemic tendencies can reduce the number and severety of hypoglycemic episodes as well as hyperglycemic periods. According to present data the glucose monitoring is one of the key points of the closed loop system. Key words: glucose monitoring, education DIABETOLOGIA HUNGARICA 17. (Nº 1.) 5 13. 2009. március Rövidítések AUC: görbe alatti terület (area under the curve); CGM: folyamatos glukózmonitorozás (continuous glucose monitoring); CGMS: folyamatos szöveti cukorszint elemző rendszer (continuous glucose monitoring system); FDA: az Egyesült Államok Élelmiszer és Gyógyszerhatósága (Food and Drug Administration); RT-CGM: valós idejű folyamatos szöveti cukorszint-meghatározás (real-time continuous glucose monitoring); SMBG: vércukor-önellenőrzés (self-monitoring blood glucose) Egyes vélemények szerint a glukométerek elérhetővé válása csaknem akkora jelentőségű volt a diabetológiában, mint az inzulin felfedezése. Az 1980-as évek előtt csak a betegek panaszai, az ürített glukóz mennyisége és az alkalmanként meghatározott glukózértékek alapján lehe-

6 Gaál Zsolt dr. DIABETOLOGIA HUNGARICA tett a terápiát beállítani, módosítani. Az ellenőrzések, gondozások alkalmával használt vizeletcukor-meghatározás valójában a múltról adott információt és segítségével nem lehetett elkülöníteni a vizelet kiválasztása alatti hypoglykaemiát a normoglykaemiától, illetve a veseküszöb alatti mérsékelt hyperglykaemiától. 1 A glukométerek megjelenése és széleskörű elterjedése tette lehetővé az intenzív konzervatív inzulinkezelés kidolgozását. A megfelelő számú vércukor-önellenőrzés (SMBG) segítségével a normoglykaemiára való törekvés már nem illúzió. 2,3 Számos vizsgálat elemezte a vércukor-önellenőrzés szerepét a szénhidrátháztartás javításában. Az inzulinnal kezelt cukorbetegek esetében a vizsgálatok csaknem egyhangúlag igazolták az SMBG kedvező hatását a szénhidrátháztartásra, de a nem inzulinnal kezelt 2-es típusú diabeteszes betegek esetében az eredmények némileg ellentmondásosak. 4,5 Mindemellett a legtöbb diabetes-társaság és irányelv támogatja az SMBG alkalmazását mind 1-es, mind 2-es típusú diabetes esetében. Minden gondozást végző csapat, orvos tudja és hangsúlyozza a betegek vércukor-önellenőrzésének fontosságát. A mindennapi gyakorlatban a betegek gondozása, ellenőrzése során együttesen értékeljük a beteg panaszait, a beteg által mért glukózértékeket és a HbA 1c -t. Lehetséges azonban, hogy a beteg panaszmentes, a saját mérései és a HbA 1c értékei is a céltartományba esnek, de több alkalommal jelentős postprandialis hyperglykaemia és/vagy tünetmentes hypoglykaemia jelentkezik. Korábban figyelmünket elsősorban a HbA 1c és az éhomi vércukorértékek csökkentésére korlátoztuk és kevesebb volt a hangsúly a postprandialis vércukorértékeken. A postprandialis hyperglykaemia jelentőségét hangsúlyozza az IDF (International Diabetes Federation) 2007- es irányelve is, kiemelve, hogy az a macrovascularis betegségek független rizikófaktora, a retinopathia fokozott kockázatával jár együtt, a carotis intima-media vastagságot fokozza, oxidatív stresszt, gyulladást, endothel-dysfunctiót okoz, csökkenti a szívizom vérátáramlását, fokozza egyes daganatos betegségek kockázatát, károsítja a kognitív funkciókat 2-es típusú cukorbetegeknél. 6 A glykaemiás állapotban a postprandialis hyperglykaemia szerepe annál nagyobb, minél kisebb a HbA 1c -érték. Monnier és munkatársai adatai szerint amennyiben a beteg HbA 1c -értéke 7,3% alatti, akkor az étkezés utáni vércukorszintek a HbA 1c -érték mintegy 70%-áért felelősek, 9,3% HbA 1c felett ez a szám csak 40% körüli. 7 A postprandialis hyperglykaemia felismerése, értékelése nem könnyű feladat. Az ennek értékelésére kidolgozott, a korábbi néhány nap vércukor-kiugrásainak mértékét jelző 1,5-anhidroglucitol meghatározás nem terjedt el. Nincs olyan kórlefolyást elemző vizsgálat, amelyben ezt felhasználták volna a vércukorszint beállítására. 8,9 A postprandialis hyperglykaemia mértékének, gyakoriságának megállapítására korábban nem rendelkeztünk megfelelő eszközzel, értelemszerűen az SMBG nem képes minden postprandialis hyperglykaemia detektálására. A normoglykaemia elérésének egyik legfontosabb korlátját a hypoglykaemiás epizódok jelentik. A súlyos, külső segítséget igénylő hypoglykaemiák mellett veszélyesek az éjszakai, meg nem érzett hypoglykaemiák is. Ha ezekre nem gondol a beteg és az orvos, akkor a Somogyi-effektus következtében kialakult reggeli hyperglykaemia miatt gyakran emelik az este beadott NPH-inzulin, illetve az elhúzódó hatású inzulinanalóg mennyiségét, és így egyfajta circulus vitiosus alakul ki. A nagyon gyakori, napi 8 10 kapilláris vércukormérés sem fedi fel sok esetben az említett tényezőket, a legtöbbször javasolt napi 3-4 mérés esetében ez pedig még inkább igaz. A fentiek miatt is merült fel az igény olyan eszközökre, melyek lehetővé teszik a minél gyakoribb glukózmeghatározást. Az alkalmas eszköz a folyamatos glukózmonitor-rendszer (CGMS), amely információt szolgáltat a vércukorváltozások irányáról, amplitúdójáról, időtartamáról, frekvenciájáról, és a fluktuáció okainak felismerését is legtöbbször lehetővé teszi. Igények és próbálkozások A glukózmonitorozással kapcsolatosan a következő igények merültek fel: A rendszer lehetőleg legyen non-invazív vagy minimálisan invazív, minél pontosabban tükrözze az aktuális vércukorértékeket, minél több glukózértéket adjon meg, és biztosítson lehetőséget a betegnek a beavatkozásra. Fontos, hogy megfelelő, felhasználóbarát szoftver álljon rendelkezésre az adatok letöltéséhez, elemzéséhez, amely a beteg, a szakdolgozó és az orvos számára egyaránt könnyen felhasználható. Az egyik legfontosabb igény, hogy nyújtson lehetőséget a hyperés hypoglykaemiás periódusok predikciójára és megelőzésére a tendenciák alapján, az eszköz

XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM A glukózmonitorozás lehetőségei és kérdései 7 pedig riasszon a megfelelő beállított tartomány alatt, illetve felett. Glukóz Inzulin CGMS Az Egyesült Államok Élelmiszer és Gyógyszerhatósága (FDA) által jóváhagyott első glukózmonitorozásra alkalmas eszköz a Minimed által kifejlesztett CGMS rendszer volt. A glukózoxidáz-alapú szenzor a subcutan behelyezéssel az extracelluláris folyadék glukóztartalmát méri. A kapilláris glukózmeghatározásra történő kalibrálással együtt a CGMS által mért értékek megfelelően tükrözik a vércukorszintet. A szenzor glukózoxidáz-alapú platíniumelektróda. A glukózoxidáz katalizálja a glukóz oxidációját az intersticiális folyadékban, és ez elektromos áramot generál. Ezt az elektromos változást kábel vezeti magába a monitorba, amely 10 másodpercenként analizálja az adatokat és az átlagértékek alapján 5 percenként megadja a glukózkoncentrációt. Ez napi 288 mérést jelent, ezek megfelelő pontosságát a beteg glukométer által mért kapilláris vércukorszinttel történő napi 4 kalibrálása biztosítja. Egy szenzor 72 órás időtartamig alkalmas mérésre (1. ábra). 10 Ez a rendszer nem ad a betegnek lehetőséget arra, hogy a CGMS által aktuálisan mért értéket megtekintse, mivel az eszköz letöltése megfelelő szoftver segítségével általában a szenzor eltávolítása után történik. A tendenciák elemzésére, a beavatkozásra, a riasztásra a CGMS nem képes. A glukózgörbék elemzése számos korábban fel nem ismert jelenségre derítethet fényt. A használat során minimális számban fordul elő enyhe szövődmény, pl. fertőzés a beszúrás helyén, vérzés, kontakt-dermatitis. Több vizsgálat bizonyította a CGMS használatának előnyeit, de csak néhány vizsgálat foglalkozott a szénhidrátháztartásra kifejtett hatásával. 11,12,13 A vércukor-önellenőrzéssel összevetett kedvezőbb hatását csak Ludvigsson és munkatársai tanulmánya támasztja alá, más vizsgálatban ezt az előnyt nem tudták kimutatni. 14,15 RT-CGMS Intersticiális folyadék Szenzor Sejtek 1. ábra. A szenzor elhelyezkedése az intersticiális folyadékban (ISF). A szenzor az ISF glukózkoncentrációját méri, amely megfelelő ekvilibrum kialakulását követően tükrözi a vércukorszintet A Guardian Continuous Monitoring System volt az első, megfelelő pontosságú, FDA által engedélyezett, az aktuális vércukorértékeket tükröző real-time monitor rendszer (RT-CGMS). A Guardian alkotóelemei: a szenzor, a rádiófrekvenciás transzmitter és a monitor. A szenzor megfelel az előzőkben leírt szenzornak. Az intersticiális folyadék glukóztartalmát mérő eszköz kicsiny transzmittere továbbítja rádiófrekvenciás jelként az információkat a monitorhoz, amely 5 percenként ad meg glukózértéket, és 24 óra alatt 288 mérés történik. Az eszköz tehát sokkal kényelmesebb a beteg számára, mert nem köti össze kábel a szenzort a monitorral, a beteg mozgását, mindennapi életét kevésbé gátolja. A Guardian rendszer már lehetőséget nyújt arra, hogy a beteg azonnal láthassa a monitor által mért értéket, nem pedig retrospektív módon, utólag tudja meg az eredményeket. A riasztó funkció lehetővé teszi a beteg által nem észlelt, meg nem érzett hypoglykaemia felismerését, kezelését és a hyperglykaemia észlelését. Természetesen itt is igaz, hogy a készülék nem a vércukorértéket méri, hanem az intersticiális folyadék azt tükröző glukózkoncentrációját azaz késlekedéssel, eltolódással jelzi a glykaemiás állapotban bekövetkező változásokat. Ez a fiziológiás 10 20 perces eltolódás, log fázis minden ilyen jellegű rendszerre igaz. A rendszer alapkövetelménye a beteg által történő megfelelő kalibrálás, amely a kapilláris glukózérték meghatározásával történik. A számítógépes letöltés rengeteg numerikus és grafikai információt szolgáltat, a beteg ezeket könnyedén meg is tekintheti megfelelő személyi számítógép és telepített szoftver segítségével. A letöltés kapcsán többek között megfigyelheti, hogy milyen mértékben emelte glukózértékét a bevitt szénhidrát, milyen mértékben csökkentette a beadott inzulin a glukózszinteket, milyen hatással bírt a mozgás, a

8 Gaál Zsolt dr. DIABETOLOGIA HUNGARICA sport a glukózértékekre. A szoftver területben is megjeleníti, hogy milyen hosszú periódusokban volt a céltartomány alatt, illetve felett a glukózszint, meghatározható a glukózgörbe alatti terület, az AUC (2. ábra). A real-time monitor alkalmazását elemző első tanulmányok szerint a rendszer használata csökkentette a hypo-, illetve hyperglykaemiás periódusok tartamát, de a vizsgálatok nem voltak elég hosszúak ahhoz, hogy megítélhető lett volna a HbA 1c -változás, a glykaemiás állapot javulása. 16,17 Az RT-CGM megítélésében kulcsfontosságú volt Deiss és munkatársai 2006-ban közölt vizsgálata. 81 felnőtt és 81 gyermek diabeteszes, intenzív inzulinkezelésen lévő beteget randomizáltak 3 csoportba. Az intenzív kezelés ellenére a vizsgálat indulásakor a kiindulási HbA 1c -értékek mindhárom csoportban magasak voltak. Az első csoportban (átlag ±SD) 9,5±1,1, a második csoportban 9,6±1,2, a harmadik csoportban 9,7±1,3%. Az egyik csoport 3 hónapig folyamatosan Guardian RT-t használt, a másik csoportban a betegek kéthetente 3 napig használták a készüléket, míg a harmadik csoport SMBG-t végzett. A három csoport főbb kiindulási jellemzői megegyeztek. A vizsgálat során szignifikáns különbség alakult ki a csoportok között. Három hónap elteltével az első csoportba randomizált betegek 50%-ánál 1%-nál nagyobb HbA 1c -csökkenést észleltek, a második csoportban a betegek 37%-ánál, a harmadik csoportban pedig csak a betegek 15%-ánál volt ilyen mértékű HbA 1c -csökkenés. Az első csoport betegeinek 26, a második csoport betegeinek 9, a harmadik csoport betegeinek 2%-ánál észleltek 2%-nál nagyobb HbA 1c -csökkenést. Az első és második csoportba sorolt betegek túlnyomó többsége felhasználta a Guardian RT készülék által közölt eredményeket, és azoknak megfelelően módosította inzulinadagját, szénhidrátbevitelét és mozgását. Az első hónapban a betegek 82%-a, a harmadik hónapban már 95%-a használta aktívan az így kapott glukózeredményeket. Ez volt az első vizsgálat, amely klinikailag jelentős HbA 1c -csökkenést igazolt a RT-CGM-et használó 1-es típusú diabeteszes betegeknél, és demonstrálta, hogy a betegek nagy többsége az adatok birtokában képes a megfelelő változtatásokra. 18 2008 októberében újabb fontos tanulmány jelent meg, amely a folyamatos glukózmonitorozás (CGM) szerepével foglalkozott az 1-es típusú cukorbetegek kezelésében. A multicentrikus vizsgálatba 322 felnőtt és gyermekkorú 1-es típusú cukorbeteget vontak be. A betegek inzulinpumpa-kezelésben vagy pennel alkalmazott Glukóz (mg/dl) 400 300 2004. 10. 19. 200 190 100 70 0 03:00 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 2. ábra. Guardian RT CGMS-regisztrátum. A görbe alatti terület, az AUC a hypo- (fekete), illetve hyperglykaemiába (szürke) eső tartományokat jelzi megfelelő előzetes beállítás után. Beállítható, hogy milyen magas, illetve milyen alacsony értékeket jelöljön így a monitor. A görbe fölött, illetve a görbén elhelyezkedő szimbólumok a beteg vércukorméréseit jelölik

XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM A glukózmonitorozás lehetőségei és kérdései 9 bázis-bolus intenzív inzulinkezelésben részesültek, kiindulási HbA 1c -értékük 7 10% közé esett. A vizsgálatba vontakat két csoportba randomizálták, az egyik csoport CGM-et alkalmazott, a másik csoport pedig vércukor-önellenőrzést végzett 26 héten keresztül. A CGM-csoportba tartozó betegek az alábbi rendszerek, eszközök valamelyikét használták: DexCom Seven (Dex- Com), MiniMed Paradigm Real-Time inzulinpumpa és CGMS (Medtronic), Freestyle Navigator (Abbott Diabetes Care). Primer végpontnak a HbA 1c -ben bekövetkező változást határozták meg. Korcsoport szerint is elemezték az adatokat, külön vizsgálták a 15 év alatti, a 15 24 év közötti és a 25 év feletti csoportot. A 25 év feletti CGM-csoportba randomizált betegek 83%-a egy héten legalább 6 nap végzett vércukor-monitorozást, a 8 14 év közöttiek közül csak 50%, a 15 24 év közöttieknek pedig csak 30%-a használta a monitort legalább 6 nap egy héten. A 25 éven felüli, CGM-csoportba tartozó betegek 30%-a ért el 7% alatti HbA 1c -t. Az SMBG kontrollcsoportból csak a betegek 7%-a érte el ezt (p=0,006). A CGM-csoport átlagos HbA 1c -csökkenése 0,53% volt. Kiemelendő, hogy ezt az eredményt a CGM-csoport betegei úgy érték el, hogy nem nőtt a súlyos hypoglykaemiák száma. A 15 24 év közötti CGM- és kontrollcsoportban csak 0,2% volt a HbA 1c -csökkenés. A 8 14 közötti CGM-csoportban 0,37% volt a HbA 1c -csökkenés, ami nem tért el szignifikánsan a kontrollcsoport 0,22%-os csökkenésétől. A vizsgálat eredményei szerint a CGM előnyei szorosan összefüggnek a betegek életkorával. A 25 év feletti CGM-csoport tagjai kedvezőbb glykaemiás kontrollt tudtak elérni anélkül, hogy jelentősen nőtt volna a biokémiai hypoglykaemiák száma, és nem nőtt a súlyos hypogykaemiás események száma. A felnőttcsoportban a CGM használata javította a HbA 1c -eredményeket. Ez azzal lehet kapcsolatban, hogy ez a csoport volt a legmotiváltabb ezen technológia használatában, és ez a csoport tudta megfelelően felhasználni a CGM eredményeit a saját kezelésében. A serdülő- és gyermekkorcsoportban észlelt kicsiny effektivitás a CGM-ágban további vizsgálatokat igényel a szerzők véleménye szerint. 19 Murphy és mtsai speciális populációban, terhes, inzulinkezelésben részesülő diabeteszes nőknél vizsgálták a CGM lehetőségeit. Hetvenegy nőt randomizáltak CGM-, illetve kontrollcsoportba. Közülük 46 volt 1-es típusú és 25 2-es típusú diabeteszes. Harmincnyolc gravida került a CGM-csoportba és 33 a standardcsoportba. A glukózmonitorzást mint edukációs eszközt használták, és eredményei alapján hoztak terápiás döntéseket 4 6 hetes periódusokban. A szerzők vizsgálták a HbA 1c -eredményeket négyhetente, valamint a születési súlyt és a macrosomia kockázatát elemezték tanulmányukban. Adataik szerint a CGM-csoportban a harmadik trimeszterben javult a glykaemiás kontroll, alacsonyabb volt a születési súly, és kisebb volt a macrosomia kockázata, mint a standardcsoportban. 20 Egyéb rendszerek A Dexcom CGM rendszere, a Seven hétnapos monitorozásra képes, és pontossága nem csökken az egymás utáni napokat követően. Több klinikai vizsgálat igazolta a Seven megfelelő pontosságát, stabilitását és kedvező hatását a Sevent használó betegek szénhidrátháztartására. 21,22 Az Abbott által kifejlesztett FreeStyle Navigator RT-CGMS ötnapos monitorozára képes. Mérési tartománya széles, 1,1 27,8 mmol/l közötti. A rendszer a várható hypo-, illetve hyperglykaemiára, az adatvesztésre, a kalibrációra és annak hibájára egyaránt figyelmeztet. 23 Nagy reményeket fűztek a non-invazív rendszerekhez, de valójában egyik sem teljesítette a várakozásokat, jelenleg egyik sincs piacon. A Diasensor az infravörös spektroszkópián, a Pendra az impedancia-spektroszkópián, a Glucowatch a reverzíbilis iontoforézisen alapult. Ezen CGMS-ek esetében leginkább a megfelelő pontosság volt a probléma. A mikrodialízis elvén alapuló és az implantálható szenzorral rendelkező monitorok sem számíthatnak elterjedésre. 24 A glukózmonitorozás kérdései A CGMS és az RT-CGMS diagnosztikus és edukációs eszköz egyaránt. A vizsgálat ideális jelöltje az a beteg, aki javítani szeretne rossz szénhidrátháztartásán, legalább 2 mérést végez a kalibrálás során és legalább 2 mérést az eseteleges terápiamódosítás előtt közvetlenül. A rendszerek különösen alkalmasak a korábban ki nem mutatott, meg nem érzett hypoglykaemiák detektálására és a későbbiekben ezek megelőzésére. Az inzulinnal kezelt betegek esetében számos alkalommal sikerül ilyenkor a túlzott inzulinbevitelt, a túlinzulinozást kimutatni (3. ábra).

10 Gaál Zsolt dr. DIABETOLOGIA HUNGARICA Glukóz (mmol/l) 20 15 10 5 0 12:00 de 4:00 de 8:00 de 12:00 de 4:00 du 8:00 du 12:00 du 3. ábra. 28 éves 1-es típusú diabeteszes beteg CGMS-görbéje. A beteg saját vércukormérései naplójában 3,5 8 mmol/l közé estek, HbA 1c -értéke 6,1% volt. Hypo-, illetve hyperglykaemiára utaló panaszai nem voltak, időnként jelentkező tanulási nehézséget említett. A beteg nem érezte a monitorozás során észlelt hypoglykaemiát. A vizsgálatot követően inzulinadagját 50%-kal csökkentve a kontroll-cgms glukózértékei a normáltartományba kerültek. A görbén elhelyezkedő négyzetek a beteg saját, glukométerrel végzett méréseit, a kalibrációkat jelzik Számos speciális helyzetben merül fel az RT-CGMS használata cukorbetegeknél: műtétek során a peri- és posztoperatív időszakban, akut coronaria szindrómában, stroke esetében, krízisállapotok ellátása során, a fogamzás előtti időszakban, graviditás alatt, frissen felfedezett diabetes inzulinkezelésének beállításánál, inzulinpumpa-kezelés beállítása során. Mindemellett nem cukorbetegek hypoglykaemiájának bizonyítását is segítheti az RT-CGMS. Biztonságosabbá és pontosabbá teheti a hypoglykaemia bizonyítását éhezési próba során. A betegek edukációja során alapvető felhívni a figyelmet arra, hogy az RT-CGM nem az aktuális vércukrot, hanem az intersticiális folyadék azt tükröző glukózkoncentrációját méri. Ez azt jelenti például, hogy némi késlekedéssel riaszt az eszköz. Nagyon fontos, hogy a kalibrálás ne a hirtelen glukózváltozások alatt történjen. Az időbeni eltolódás miatt a betegnek a glukózértékek hirtelen, gyors változásai során meg kell mérnie glukométerrel a vércukrát, és az alapján kell hogy megtegye a megfelelő lépéseket korrigáljon inzulinnal hyperglykaemia esetében, vigyen be szénhidrátot hypoglykaemia esetében. Ha ilyenkor tudja a páciens, hogy a monitor még alacsony értéket jelez, de a korrigálás megtörtént szénhidrátbevitellel és a vércukorszint már emelkedett a glukométer adata alapján, akkor elkerülhető a túlzott korrekció. Ugyanez igaz a hyperglykaemia esetében történő inzulinnal való korrekció során. A tendenciákat is jelző monitorok ennek a problémának a megoldásában is segítenek jelzésükkel, illetve a trendek megjelenítésével. A betegek megfelelő oktatása tehát kulcsfontosságú a siker eléréséhez. Minél többször tekinti meg a beteg az aktuális, a monitor által jelzett glukózértékeket, tendenciákat, annál jobban ki tudja használni a monitor előnyeit. Ha megkérjük a beteget arra, hogy a monitorozás során ne viseljen órát, akkor többször fogja megnézni a monitor kijelzőjét annak órája miatt. Összefoglalás Míg a vizeletcukor meghatározása az elmúlt időszak glykaemiás állapotáról nyújtott, nyújt információt, addig az 1970-es évektől elterjedt glukométerek a jelent, az aktuális vércukorszintet

XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM A glukózmonitorozás lehetőségei és kérdései 11 határozták meg. A glukózszenzorok legújabb generációja a 10 20 perces késlekedés miatt a közelmúlt vércukorszintjét tükrözik, de mindemellett lehetővé teszik a tendenciák felismerésének alapján a közeljövő eseményeinek predikcióját is. Ez a felismerés megadja a lehetőséget a beavatkozásra, a hypo- és hyperglykaemia megelőzésére, illetve megfelelő kezelésére. A jelenlegi, kereskedelemben is elérhető rendszerek nem jelentenek valós lehetőséget minden beteg számára. Csak a megfelelően oktatott beteg és a kellő tapasztalattal rendelkező diabetes-team használhatja ki a glukózmonitorozás tág lehetőségeit. 25 A szenzorok és a rendszerek magas, bár folyamatosan csökkenő ára miatt a betegek töredéke használ csak jelenleg ilyen eszközt, de a technológia fejlődésével egyre több cukorbeteg és diabetes-központ használhat majd RT-CGM eszközöket. Magyarországon 2002 óta van lehetősége több centrumnak CGMS használatára. A Fövényi dr. által szervezett adatgyűjtéses vizsgálatban ismerkedett meg először a hazai diabetológusok egy része a vizsgálatokkal. Tóth-Heym dr. és munkatársai már 2004-ben hasznos eszköznek találták a CGMS-t serdülő- és gyermekkori diabeteszes betegeik gondozásában. 26 2004-ben jelent meg a Guardian RT, 2006- ban a Paradigm 722 szenzoros pumpa az országban, 2008-ban pedig a legújabb, grafikus felülettel is rendelkező Guardian készülék. A szenzoros pumpa alkalmas kizárólag monitorozásra is, ilyenkor mint real-time CGMS működik. Az ilyen intelligens pumpa nyújtja a legtöbb információt a betegeknek és az orvosoknak, és ezzel igen nagy mértékben megkönnyíti a pumpakezelés finomra hangolását. Betegeink túlnyomó többségének ma is a glukométerekkel történő önellenőrzés a realitás, és valójában a mai RT-CGM rendszerek egyik legfontosabb összetevője a kapilláris glukózmeghatározás. Az RT-CGM megjelenése a closed-loop megvalósulásának egy fontos eleme, a szenzoros pumpa pedig ezt már egy készülékben reprezentálja. A ma már elérhető szoftverek segítségével a glukózszenzorok, illetve szenzoros pumpák adatait az orvos vagy szakdolgozó az internet segítségével megtekintheti és részletesen elemezheti a beadott inzulin, a bevitt szénhidrátmennyiség stb. figyelembevételével. A részletes elemzés számos hibára deríthet fényt: például téves szénhidrátszámolás, helytelenül megadott inzulin-szénhidrát arány, roszszul számolt inzulinszenzitivitás, elmaradt inzulinbeadás. Ezen hibák feltárása által lehetséges a kezelés finomra hangolása. A jelenlegi bizonyítékok alapján egyértelmű, hogy a glukózszenzorok javíthatják a betegek szénhidrátháztartását. Az eredmények arra is utalnak, hogy sok beteg életminőségét is kedvezően befolyásolhatják ezek a rendszerek, és biztonságot is jelenthetnek például egy diabeteszes, gyakran hipózó gyermek családjában. A rendszert használó betegek viszonya megváltozik a betegségükhöz, és átalakítja a monitorokat használó orvosok, szakdolgozók gondolkodásmódját is. A glukózmonitorozás ma az egyik legmodernebb technológia a diabetológiában, már része a jelennek és valószínűleg egyre nagyobb szerepe lesz a jövőben. Néhány diabetológus még ellenérzéssel viseltetik a glukózmonitorozással szemben, és felesleges, a beteg számára akár veszélyes, drága vizsgálatnak tartja. Ez a vélekedés nagyon hasonló ahhoz, amellyel a vércukor-önellenőrzésnek is meg kellett küzdenie kezdetben. Több diabetológus a glukométerek megjelenésekor először úgy vélekedett, hogy az SMBG felesleges, és veszélyes is lehet, mert a betegek kezelésbe történő beavatkozásával növeli majd a hypoglykaemiák gyakoriságát. Ahogyan a ritmuszavarok kivizsgálásában az EKG-Holter, a magas vérnyomás esetében pedig a vérnyomás-holter ma már alapvető vizsgálatnak számít, feltehetőleg hasonló szerepe lesz majd a glukózmonitoroknak. Magyarországon jelenleg ez a beavatkozás még nem kódolható, semmilyen formában nem támogatja a társadalombiztosítás. (Itt szükséges megjegyezni azt, hogy Csehországban és Szlovéniában 2009-től már támogatják ezeket a vizsgálatokat.) A glukózmonitorok használata mellett sem szabad elfelejteni, hogy a sikeres glukózmonitorozás záloga a betegek megfelelő edukáltsága és motivációja, valamint a szakdolgozók és orvosok elhivatottsága, tudása. A személyes orvos-beteg kapcsolatot, a személyes vizsgálatot ez a technológia sem pótolhatja. Irodalom 1. Barnett, DM, Krall, L: The history of diabetes mellitus. (in: Kahn, CR, Weir, GC, King, GL, Jacobson, AM, Moses, AC, Smith, RJ /eds./: Joslin s Diabetes Mellitus, fourteenth edition. Lippinkott Williams & Wilkins Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo, 2005.) pp 12.

12 Gaál Zsolt dr. DIABETOLOGIA HUNGARICA 2. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329: 977-986, 1993. 3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 352: 837-853, 1998. 4. Schwedes, U, Siebold, M, Mertes, G: Meal releated structured self-monitoring of blood glucose: Effect on diabetes control in non-insulin treated type 2 diabetic patients. Diabetes Care 25: 1928-1932, 2002. 5. Martin, S, Schneider, B, Heinemann, L, Lodwig Kurt, HJ, Kolb H: Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long term outcome: an epidemiological cohort study. Diabetologia 49: 271,278, 2006. 6. Guideline for the management of postmeal glucose. www.idf.org 7. Monnier, L, Lapinski, H, Colette, C: Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA 1c. Diabetes Care 26: 881-885, 2003. 8. Fukumura, Y, Tajima, S, Oshitani, S, Ushijama, Y, Kobayasi, I, Hara, F: Fully enzymatic method for determining 1,5-anhydro-D-glucitol in serum. Clin Chem 40(11Pt 1): 2013-2016, 1994. 9. McGill, JB, Colle, TG, Nowatke, W, Houghton, S, Ammirirat, EB, Gautille, T: Circulating 1,5-anhydroglucitol levels is adult patients with diabetes reflect longitudinal changes of glycemia: A US trial of GlycoMark assay. Diabetes Care 27: 1859-1865, 2004. 10. Mastrototaro, JJ: The MiniMed Continuous Glucose Monitoring System (CGMS). J Pediatr Endocrin Metab 12: 751-758, 1999. 11. Boland, E, Monsod, T, Delucia, M, Brandt, AC, Fernando, S, Tamborlane, VW: Limitations of conventional methods of self-monitoring of blood glucose: lessons learned from 3 days of continuous glucose sensing in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 24: 1858-1862, 2001. 12. Chase, HP, Kim, LM, Owen, SL, MacKenzie, TA, Klingensmith, GJ, Murtfeld, R, Garg, SK: Continuous subcutaneous glucose monitoring in children with type 1 diabetes. Pediatrics 107: 222-226, 2001. 13. Klonoff, DC: Continuous glucose monitoring: roadmap for 21st century diabetes therapy. Diabetes Care 28: 1231-1239, 2005. 14. Ludvigsson, J, Hanas, R: Continuous subcutaneous glucose monitoring improved metabolic control in pediatric patients with type 1 diabetes: a controlled crossover study. Pediatrics 111: 933-938, 2003. 15. Chico, A, Vidal-Rios, P, Subira, M, Novials, A: The continuous subcutaneus glucose monitoring system is useful for detecting unrecognized hypoglycemias in patients with type 1 and type 2 diabetes but is not better than frequent capillary glucose mesurements for improving metabolic control. Diabetes Care 26: 1153-1157, 2003. 16. Garg, SK, Zisser, H, Schwartz, S, Bailey, T, Kaplan, R, Ellis, S, Jovanovic, L: Improvement in glycemic excursions with a transcutaneous, real-time continuous glucose sensor. Diabetes Care 29: 44-50, 2006. 17. The Diabetes research in Children Network (DirecNet) Study Group: Accuracy of the modified continuous glucosemonitoring sytem (CGMS) sensor in an outpatient setting: results from a diabetes research in children network (DirecNet) study. Diabetes Technol Ther 7: 109-114, 2005. 18. Deiss, D, Bolinder, J, Riveline, J, Battelino, T, Bosi, E, Tubiana-Rufi, N, Kerr, D, Philip, M: Improved glycemic control in poorly controlled patients with type 1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring. Diabetes Care 29: 2730-2732, 2006. 19. The Juvenile Diabetes Research Foundation Continous Glucose Monitoring Study Group: Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. N Engl J Med 359: 1464-1476, 2008. 20. Murphy, HR, Rayman, G, Lewis, K, Kelly, S, Johal, B, Duffield, K, Fowler, D, Campbell, PJ, Temple, RC: Effectiveness of glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial. BMJ 337: 1680-1687, 2008. 21. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia: Defining and reporting hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 28: 1245-1249, 2005. 22. Garg, S, Jovanovic, L: Relationship of fasting and hourly blood glucose levels to HbA 1c values: safety, accuracy and improvements in glucose profiles obtained using a 7-day continuous glucose sensor. Diabetes Care 29: 2644-2649, 2006. 23. Weinstein, RL, Sherwin, L, Brazg, RL, Ronald, L, Bugler, JR, Peyser, TA, McGarrauch, GV: Accuracy of the 5-day FreeStyle Navigator Continuous Glucose Monitoring System: comparison with frequent laboratory reference measurements. Diabetes Care 30(5): 1125-1130, 2007. 24. Tura, A: Non invasive glycemia monitoring: background, traditional findings, and novelties in recent clinical trials. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolism 11(5): 607-612, 2008.

XVII. ÉVFOLYAM 1. SZÁM A glukózmonitorozás lehetőségei és kérdései 13 25. Wolpert, HA: The nuts and bolts of achieving end points with real-time continuous glucose monitoring. Diabetes Care 31(Suppl 2): S146-149, 2008. 26. Tóth-Heym P, Körner A, Madácsy L: A folyamatos glukózszenzor (CGMS) értékes eszköz a gyermek és serdülőkori diabetes mellitus gondozásában. Orv Hetil 145: 1265-1270, 2004. Levelezési cím: Dr. Gaál Zsolt Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktatókórháza, IV. Belgyógyászat 4400 Nyíregyháza, Szent István u. 68. E-mail: gaaldiab@chello.hu A jövő útján. Velünk tart? SZENZOROS INZULINPUMPA: A VILÁG ELSŐ FOLYAMATOS SZÖVETI GLUKÓZ MONITORRAL ELLÁTOTT INZULINPUMPÁJA Újdonságok folyamatosan Szenzoros trend grafikonok láthatóvá teszik az étkezés, a testmozgás, az inzulin vagy más gyógyszerek glukózszintre gyakorolt hatását Szenzoros glukóz érték segítségével a vércukorszint ellenőrzés alatt tartható Szenzoros riasztás az emelkedő vagy csökkenő tendenciákra hívja fel a figyelmet Medtronic Hungária Kft. Alkotás Point, Alkotás utca 50. 1123 Budapest tel : 06 1 889 06 00, zöld szám: 06 80 636 536 www.medtronic-diabetes.hu Szenzoros trend nyilak felfelé vagy lefelé mutatva egyértelműen jelzik a glukózszint változásának irányát és sebességét

& 750mg retard tabletta 750 mg