Diabetológia Szupplementum PHARMiNDEX

Átírás

1 Diabetológia Szupplementum 2008 PHARMiNDEX 1

2 Kiadó: CMPMedica Információs Kft Budapest, Vendel u. 11. Telefon: (36-1) Fax: (36-1) offi Internet: Ügyvezető igazgató: Dr. Hegybíró Ágnes PHARMINDEX, 2008 CMPMedica Információs Kft.

3 SZUPPLEMENTUM A Pharmindex Zsebkönyv Diabetológia 2008 szakkiadásához SZUBKUTÁN INZULINPUMPA KEZELÉS GYERMEKKORBAN Dr. Körner Anna A folyamatos szubkután inzulin infúziós terápiát, vagy népszerű nevén az inzulinpumpa kezelést egy olyan inzulin adagoló rendszer igénye hívta életre, amellyel 1-es típusú diabéteszes (1TDM) betegekben a normális hasnyálmirigy működést a lehető legjobban tudjuk szimulálni. Évente több mint új 1-es típusú diabéteszes beteget diagnosztizálnak (1), és a betegek száma gyermekkorban is egyre nő (2). A Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) bizonyította, hogy 1TDM-ben az anyagcsere állapotban bekövetkezett javulás jelentősen csökkenti a mikrovaszkuláris szövődmények (retino-, nefro- és neuropátia) fellépésének kockázatát, illetve progresszióját (3). A DCCT-ben a betegek az intenzív anyagcsere kontrollt vagy multiplex inzulin injekcióval (multiplex daily insulin; MDI) vagy inzulinpumpával (CSII) érték el. A vizsgálat végére az intenzíven kezelt betegek mintegy 42%-a inzulinpumpát használt. Napjainkban az Egyesült Államokban több mint TDMben szenvedő beteg részesül CSII kezelésben, és a pumpahasználók száma folyamatosan nő. Az inzulinpumpa kezelés gyermekkorban is egyre nagyobb népszerűségre tesz szert. A CSII fő előnye, hogy ez a kezelés közelíti meg legjobban a fi ziológiás inzulinszekréciót: az étkezések közötti időszakban, illetve az éjszaka folyamán a normális vércukorszint fenntartása az akár óráról-órára változtatható bazális ráta segítségével történik. Étkezések előtt ugyanakkor egy gombnyomás segítségével adható be az étkezési bólus, amelynek nagysága az elfogyasztandó táplálék szénhidráttartalmához igazítható. A CSII további előnye, hogy az inzulinpumpában kizárólag ultragyors hatású inzulint használunk, amely felszívódásának változékonysága kevesebb, mint 3%. Ugyanakkor az MDI-ben bázis inzulinként alkalmazott tartós hatású inzulinoknak a felszívódása ugyanabban az egyénben is 19-55% között változik, ami a vércukor értékek nem kívánt ingadozását eredményezi (5). A CSII terápiás előnye 1978-ban vált nyilvánvalóvá, amikor egy előzetes 4 napos vizsgálat igazolta, hogy ez a kezelési mód alkalmas a normoglikémia elérésére (4). Bár az új technológiát mind a szakemberek, mind a betegek nagy lelkesedéssel fogadták, a CSII ekkor még - a pumpák nagy mérete, a nem megfelelő biztonság és hatékonyság miatt - széles körben nem terjedt el. Az inzulinpumpa kezelés népszerűségének újjáéledése a DCCT eredményének publikálási idejére, az 1993 utáni időszakra tehető (ld. fent), amikor igazolták, hogy a CSII hatásosan javítja az anyagcsere kontroll minőségét, és választható alternatíva 1TDM-ben szenvedő betegek inzulinkezelésében (6). 3

4 Tévhitek az inzulinpumpával kapcsolatban A nagyközönség köreiben, de bizonyos mértékben szakmai berkekben is, él néhány téves nézet az inzulinpumpával kapcsolatban. Az inzulinpumpa felhelyezése nem igényel sebészi beavatkozást, a katéter manuális beszúrása alig néhány percet vesz igénybe. A pumpa nem mesterséges pankreász. Az inzulinpumpát használó betegnek teljes mértékben tisztában kell lennie az étrend szénhidráttartalmával, és legalább annyiszor kell a vércukrát ellenőriznie, mint az MDI kezelésben részesülőknek. Bár számos adat bizonyítja, hogy a CSII-vel kevesebb vércukor ingadozással jobb anyagcsere állapot érhető el, mint az MDI-vel, az inzulinpumpa kezelés nem képes teljes mértékben kiiktatni a hipo- és hiperglikémiás epizódokat. A CSII szélesebb körben történő elterjedését követően számos közlemény jelent meg, amely a pumpakezelést a konzervatív intenzív inzulinkezeléssel hasonlította össze. Az eredmények értékelhetőségét nehezíti, hogy az egyes tanulmányok jelentősen különböznek a vizsgált populáció életkorában, az indikációkban, a kiindulási HbA 1c értékben, az alkalmazott inzulin fajtájában, valamint, hogy többségük ún. önkontrollos vizsgálat, azaz a pumpakezelés alatt elért HbA 1c szintet a kiindulási (pumpakezelés előtti) HbA 1c szinttel hasonlítja össze. Úgy tűnik, hogy a CSII előnyös hatása az anyagcsere kontroll minőségére annál kifejezettebb, minél magasabb a kiindulási HbA 1c szint. Egy, Hollandia 11 centrumában felnőttekben végzett multicentrikus randomizált cross-over vizsgálat igazolta, hogy tartósan rossz anyagcsere állapotú betegekben a CSII szignifi kánsan jobb HbA 1c -t eredményez, mint a rövid hatású analóg inzulinnal + NPH inzulinnal végzett MDI kezelés (A HbA 1c változása MDI esetén: - 0,07±0,7, CSII esetén: -0,91±1,28%, p<0,002) (7). Gyermekekben végzett vizsgálatok Gyermekkorban a CSII szélesebb körben történő elterjedése 2000 körül kezdődött. Bár azóta számos vizsgálat jelent meg a CSII-nek az anyagcsere kontroll minőségére gyakorolt rövidtávú hatásáról az egyes korcsoportokban, kevés tanulmány hasonlította össze standardizált módon, randomizált vizsgálatokban a CSII és az MDI kimenetelét (8-12). Ez magyarázza, hogy még napjainkban sincsen egységes álláspont arról, hogy a CSII valóban előnyt jelent-e az MDI-vel szemben az anyagcsere kontroll minőségét, a súlyos hipoglikémiák fellépésének gyakoriságát, illetve a diabéteszes ketoacidózis (DKA) kialakulásának veszélyét illetően. A téma fontosságára való tekintettel a gyermekkori diabétesszel foglalkozó nemzetközi társaságok (Európai Gyermekendokrinológiai Társaság (ESPE), a Lawson Wilkins Gyermekendokrinológiai Társaság (LWPES), valamint a Gyermek és Adoleszcens Diabétesz Nemzetközi Társasága (ISPAD) az Amerikai (ADA) és az Európai (EASD) Diabétesz Társaság támogatásával egy konszenzus konferenciát hívtak össze. A konferencia szakértői testületeinek az volt a feladata, hogy a témával foglalkozó szakirodalom kritikai áttekintése alapján bizonyítékon (evidencián) alapuló ajánlást alakítsanak ki (13). A legfontosabb irodalmi hivatkozásokat az ADA ajánlása alapján különböző evidencia szintre (ld. a szövegben, zárójelben vastagon szedett betűkkel) sorolták be: 1. táblázat: Különböző evidenciaszintek és kritériumaik A szintű evidencia: Magas szakmai igénnyel lefolytatott, általánosítható, randomizált kontrollált vizsgálatok megfelelő statisztikai erővel - Multicentrikus vizsgálatok megfelelő minőségi besorolással - Megfellebbezhetetlen nem experimentális bizonyíték, pl. az oxfordi - Bizonyítékon Alapuló Orvoslási Központ által kifejlesztett minden vagy semmi szabály Megfelelő statisztikai erővel rendelkező randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó szupportív evidencia 4

5 - Egy vagy több intézményből származó, magas szakmai igénnyel lefolytatott vizsgálatból eredő bizonyíték - Minőségi besorolást alkalmazó meta-analízisből származó bizonyíték B szintű evidencia: Magas szakmai igénnyel lefolytatott kohorsz vizsgálatokból származó szupportív evidencia - Magas szakmai igénnyel lefolytatott prospektív kohorsz vizsgálatból, vagy regiszterből származó bizonyíték - Magas szakmai igénnyel lefolytatott meta-analízisből vagy kohorsz vizsgálatból származó bizonyíték Magas szakmai igénnyel lefolytatott eset-kontroll vizsgálatból származó szupportív bizonyíték C szintű evidencia: Gyengén kontrollált vagy nem kontrollált vizsgálatokból származó supportív evidencia - Az eredményeket megkérdőjelező egy vagy több major, vagy 3, illetve több minor módszertani hibával rendelkező randomizált klinikai vizsgálatból származó bizonyíték - Torzításra hajlamos megfi gyeléses vizsgálatokból származó bizonyíték (mint pl. történelmi kontrollok alkalmazása) - Esetismertetéseken alapuló bizonyítékok Ellentmondó bizonyíték, a súlyelemzés alapján az ajánlást támasztja alá E szintű evidencia: Szakértői konszenzus vagy klinikai tapasztalat A CSII hatása az anyagcsere kontroll minőségére A felnőttekben végzett, megfelelő statisztikai erejű randomizált kontrollált vizsgálatokban CSII hatására a HbA 1c átlagosan 0,5-1,2%-kal csökkent az MDI-vel összehasonlítva (14). Gyermekekben az eredmények már sokkal árnyaltabbak. Megfigyeléses vizsgálatok: Az összesen mintegy 760 gyermek adatait tükröző megfigyeléses vizsgálatok a HbA 1c CSII hatására bekövetkező csökkenéséről számoltak be (C: 15-32, B: 33). Fontos kiemelni, hogy az ezekben a vizsgálatokban részt vevő gyermekek átlagos HbA 1c szintje hasonló, illetve alacsonyabb volt, mint a DCCT-ben szereplő adoleszcens betegek átlagos HbA 1c szintje (A: 34). A vizsgálatok értékét azonban csökkenti viszonylagos rövid időtartamuk (általában 6-12 hónap). Közülük összesen 5-ben volt hosszabb (2-5 év) a követési idő (16, 21, 27, C: 35). Egy, a közelmúltban közölt 3 évig tartó megfigyeléses vizsgálat a CSII bevezetését követő szignifikáns HbA 1c javulásról számolt be (C: 36), míg egy másik, 1 éves tanulmány az inzulinpumpának az anyagcsere kontroll minőségére gyakorolt tartós jótékony hatását igazolta (B: 33). Randomizált kontrollált vizsgálatok Nagyobb gyermekek: A randomizált kontrollált vizsgálatok eredménye megoszlik: gyermekekben (B: 12), illetve adoleszcensekben (B: 37) végzett cross-over vizsgálatok tanúsága szerint nem volt szignifi káns különbség a HbA 1c -ben az NPH inzulint alkalmazó MDI és a CSII kezelés 5

6 között. Ugyanakkor egy másik, ugyancsak gyermekekben és adoleszcensekben végzett vizsgálatban 16 hét után szignifi kánsan alacsonyabb HbA 1c -t találtak, mint kiinduláskor, vagy a bázis inzulinként glargint alkalmazó MDI csoportban (B: 9). Kiemelendő emellett az is, hogy a CSII csoportban szignifi kánsan több gyermek érte el az ADA által javasolt HbA 1c céltartományt (< 7%). Óvodáskorú gyermekek Az egyik tanulmány szerint óvodáskorú gyermekekben 3 hónapos CSII kezelés valamelyest csökkentette a HbA 1c -t az MDI-hez képest, a különbség azonban 6 hónap után megszűnt (B: 11). Két másik, ugyanebben a korosztályban 1 éven (B: 8), illetve 6 hónapon (B: 10) keresztül folytatott vizsgálat nem talált különbséget a két kezelési mód között. A szakértői testület ajánlása: Minthogy gyermekekben csupán egyetlen rövid tartamú randomizált kontrollált vizsgálat igazolta egyértelműen a HbA 1c javulását CSII kezelés során az MDIvel összehasonlítva, a kérdés eldöntéséhez további jól kontrollált randomizált vizsgálatok szükségesek. A CSII hatása a súlyos hipoglikémia fellépési gyakoriságára Már a DCCT is egyértelműen igazolta, hogy az intenzív kezeléssel elért javuló anyagcsere állapottal párhuzamosan nő a hipoglikémia fellépésének valószínűsége (3). Különösen az egészen fiatal gyermekek inzulinkezelése valódi kihívás; ezek a gyermekek még nem képesek megfelelően kommunikálni a környezetükkel, igen inzulin érzékenyek és ebből következően igen kis inzulinadagokkal kezelendőek. Ugyanakkor ebben az életkorban különösen fontos a jó anyagcsere állapot elérése, mert a szertelenül váltakozó hiper- és hipoglikémiák károsíthatják a fejlődő idegrendszert (38). A hipoglikémiától való félelem mind a nagyobb gyermekekre, mind a diabéteszben szenvedő kisgyermekek családjára jellemző, és ez sokszor gátat szab a szoros anyagcsere kontroll elérésének. Korábbiakban, a kevésbé fejlett pumpáknál még élt a félelem a betegekben, hogy a pumpa elromlásakor excesszív mennyiségű inzulin juthat be a szervezetbe. A napjainkban használt inzulinpumpák olyan biztonsági berendezésekkel vannak ellátva, amelyek az ilyen típusú hibák lehetőségét kizárják. A felnőttekben végzett randomizált kontrollált vizsgálatok egyértelműen bizonyították, hogy a CSII kezelés hatására a súlyos hipoglikémiák fellépésének valószínűsége szignifi kánsan csökken (A: 39). A gyermekkori adatok ebben a tekintetben is igen változók. Megfigyeléses vizsgálatok: A számos rövidtávú, (maximum 1 évig tartó) megfi gyeléses vizsgálat a súlyos hipoglikémiák számának egyértelmű csökkenéséről számolt be, párhuzamosan az anyagcsere kontroll minőségének javulásával (C: 40, 36, 41, B: 33). Randomizált kontrollált vizsgálatok A randomizált, kontrollált vizsgálatok ugyanakkor nem tudták bizonyítani a súlyos hipoglikémiák előfordulásának szignifi káns csökkenését inzulinpumpa kezelés alkalmazásakor (B: 8-12, 37). A diszkrepancia oka egyrészt technikai jellegű lehet (a vizsgálatok megtervezésekor a statisztikai erőt nem a hipoglikémia irányába állapították meg), másrészt azzal a ténnyel magyarázható, hogy rövidtávon a betegek jobban motiválhatók a gyakoribb (sokszor éjszakai) vércukor önellenőrzésre, ami a hipoglikémia gyorsabb felismeréséhez és korrekciójához vezet. 6

7 A szakértői testület ajánlása: A randomizált kontrollált vizsgálatok nem, csupán a megfigyeléses vizsgálatok tudták igazolni a CSII kedvező hatását a súlyos hipoglikémiák kivédésében az MDI-vel szemben. A folyamatos szöveti glukóz monitorozás széleskörű elterjedése vélhetően sokat fog segíteni a hipoglikémiák észlelésében és megelőzésében. A jövőben elvégzendő kontrollált vizsgálatok hivatottak eldönteni, hogy az inzulinpumpa kezelés mennyiben képes a hipoglikémia veszélyét csökkenteni. A CSII hatása a vércukor variabilitásra A késői szövődmények kialakulásának legszélesebb körben elfogadott rizikó tényezője a magas HbA 1c, az utóbbi időben azonban egyre nagyobb figyelmet kap a vércukor variabilitásnak a szövődmények fellépésére gyakorolt potenciális negatív hatása is (C: 42) Felnőttekben sikerült igazolni, hogy a CSII csökkenti a vércukor variabilitást (C: 43), gyermekekben ugyanakkor az eredmények nem meggyőzőek (C: 26, 27, 44-49). A szakértői testület ajánlása: A jövőben több randomizált kontrollált vizsgálatra van szükség, hogy a CSII-nek a vércukor variabilitásra gyakorolt hatását pontosan meg tudjuk állapítani. CSII és fizikai aktivitás Bár a szakemberek javasolják a diabéteszes gyermekeknek a rendszeres sporttevékenységet, ismert, hogy a fi zikai aktivitás alatt a vércukorszint stabilizálása nem könnyű feladat. A Diabetes Research in Children Network (DirecNet) közelmúltban végzett vizsgálatai bizonyították, hogy fi x bazális inzulinnal kezelt gyermekekben és fi atalokban egy 75 perces mérsékelt intenzitású aerob jellegű fi zikai terhelés nemcsak az aktivitás alatt, hanem az azt követő éjszaka során is növeli a hipoglikémia veszélyét (B: 50, 51). Azt is kimutatták, hogy a hipoglikémia veszély CSII alkalmazásával - a bazális ráta fi zikai aktivitás alatti átmeneti felfüggesztésével - jelentősen csökkenthető (C: 54). A CSII hatása a testsúlyra Felmerült az aggály, hogy a CSII kínálta liberálisabb étkezési rezsim nem kívánt súlygyarapodást okozhat. Ugyanakkor bizonyítást nyert, hogy 3,5-12 hónapos inzulinpumpa kezelés alatt (B: 12, C: 18, 53), illetve a 3-4 éves utánkövetés során (C: 36, B: 33) a testtömeg index vagy csökkent, vagy változatlan maradt. A diabéteszes ketoacidózis kialakulásának veszélye CSII kezelés során Minthogy az inzulinpumpában csupán ultragyors hatású inzulint alkalmazunk, ha bármilyen okból átmenetileg megszűnik az inzulinadagolás (levegő kerül a szerelékbe, a tű kicsúszik) a gyermekekben anyagcsere kisiklás, diabéteszes ketoacidózis (DKA) alakulhat ki. Az interkurrens infekciók fellépése is növeli a DKA kialakulásának kockázatát. A DKA veszélye a szakmai irányelvek szoros követésével (a szérum, illetve vizelet keton tartalmának ellenőrzése, interkurrens betegség alatt végzett gyakori vércukorszint mérés és a megfelelő inzulinadag korrekció) elkerülhető. 7

8 A szakértői testület ajánlása: Randomizált kontrollált vizsgálatok szükségesek annak eldöntésére, hogy a CSII növeli-e a DKA kialakulásának kockázatát. CSII és helyi infekció Több mint 15 felnőttekben végzett vizsgálat tanúsága szerint a katéter behelyezésénél észlelt helyi infekció, bőr irritáció gyakorisága 0,06-12 /beteg/év volt (B: 54). A megfelelő katéter behelyezési technika, fertőtlenítés, és a szerelék beszúrási helyének változtatásával a helyi reakciók elkerülhetőek. Költséghatékonyság Nincs olyan közlés, amely az MDI és a CSII költséghatékonyságát gyermekekben vagy fi atalokban hasonlítaná össze. A felnőttekben végzett számítások a speciális szempontok (a szülők fi zetéskiesése, a családon kívüli gyermekfelügyelő személyzet költségei, stb.) miatt nem vihetők át automatikusan a gyerekekre, ezért a kérdés megválaszolására további vizsgálatok szükségesek. Az inzulinpumpa kezelés pszichoszociális aspektusa Az inzulinpumpa kezelés speciális kihívás a gyermek és a család számára. Bár Magyarországon a gyermekek 90%-os biztosítói (OEP) támogatást kapnak az inzulinpumpa és szerelékeinek megvásárolásához, a CSII kezelés még ezzel együtt is extra anyagi megterhelést jelent a diabéteszes gyermeket nevelő családok számára. Külön erőfeszítést jelent az is, hogy az óvodai, illetve az iskolai személyzet félelmét feloldjuk a pumpás kis- és nagygyerekek ellátásával kapcsolatban. Számos országban jól megoldott a gyermekekkel kapcsolatba kerülő szakemberek (óvónők, tanárok, stb.) szisztematikus tájékoztatása és képzése, sajnos Magyarországon ez még gyermekcipőben jár. Mindezek ellenére a CSII bevezetését követő életminőség analízisek tanúsága szerint a korábban alkalmazott kezelési módokkal összehasonlítva a beteg megelégedettségi-, illetve a betegséggel kapcsolatos megelégedettségi mutatók legalább olyan jó, vagy javuló helyzetet tükröznek (B: 10, 11, C: 12, 39, 55-60). Egy 5 gyermekgyógyászati vizsgálatot feldolgozó meta-analízis ugyanakkor nem talált konzisztens változást a félelemérzetben, depresszióban, életminőségben és az önbecsülésben (B: 54). Fontos kiemelni, hogy a standardizált interjú technikát alkalmazó minőségi vizsgálatok szerint az MDI-ről CSII-re állított csecsemők és kisgyermekek szülei nagyobb életmódbeli szabadságról és rugalmasságról, valamint kevesebb, a gyermekük egészségi állapota iránti aggodalomról és félelemérzésről számolnak be (C: 61). A CSII-nek a szülői szorongásra gyakorolt kedvező hatását számos egyéb vizsgálat is alátámasztja (C: 57, 58, 62). Nem elhanyagolható szempont az sem, hogy a pumpahasználó fiatalok a nagyobb önkontroll lehetőségének és a függetlenségnek, a kevesebb fizikai diszkomfortnak, de legfőképpen az étrendben és a napirendben bekövetkező fokozott rugalmasságnak köszönhetően nagyfokú megelégedettségről számolnak be (C: 31). Megjegyzendő, hogy az életminőséget analizáló vizsgálatok elsöprő többsége inzulinpumpát használó fiatal csecsemők és kisgyermek szüleit vizsgálta, míg a tizenévesek körében viszonylag kevesebb felmérés történt. Mindezek alapján, a szakértői testület ajánlásait figyelembe véve az inzulinpumpa kezelés gyermekkorban történő alkalmazásának indikációi a következőkben foglalható össze: A CSII bevezetéséről a gyermek, a család és a diabéteszt gondozó csapat együttesen dönt. Minden 1-es típusú diabéteszben szenvedő gyermek életkori megkötés nélkül potenciális jelölt a pumpakezelésre (E). Az inzulinpumpa kezelés hazai gyermekgyógyászati javallatait a 2. sz. táblázat foglalja össze. 8

9 2/a. táblázat Az inzulinpumpa kezelés hazai gyermekgyógyászati javallatai Nem megfelelő anyagcsere kontroll - A céltartomány feletti HbA 1c szint (C: 1) - Nagy naponkénti ingadozás a vércukor szintben (C: 48) Hajnali jelenség (E) A mikrovaszkuláris szövődmények jelenléte vagy azok kialakulásának közvetlen veszélye (A: 63, 64). Súlyos hipoglikémia és/vagy hipoglikémiás "unawareness" az anamnézisben (C: 15, 40) Nagyfokú inzulinérzékenység/kis inzulinadag (<0,5 E/kg) A jelenleg érvényes szabályozás szerint legalább 1 éves diabétesz tartam, valamint az összes hagyományos inzulinkezelési rezsim eredménytelenségének demonstrálása szükséges ahhoz, hogy a gyermek OEP támogatást kapjon az inzulinpumpa kezeléshez. 2/b. táblázat Járulékos, a hazai gyakorlatban még nem teljesen elfogadott javallatok Fiatal gyermekek (csecsemők és újszülöttek) (B: 8, 10, 11 C: 21, 23) Evészavarban szenvedő fi atalok (E) Tű fóbiában szenvedő gyermekek (E) Terhes fi atal lányok (ideálisan a prekoncepciós periódusban elkezdve) (A: 65) Ketózisra különösen hajlamos gyermekek (C: 66) Versenyszerűen sportoló atléták (E) Az a megállapítás, hogy elméletben minden diabéteszes beteg lehetséges jelölt a pumpakezelésre, nem egyenlő azzal, hogy mindenki valóban alkalmas is rá. A pumpakezelés sikerének egyik kulcskérdése a megfelelő otthoni vércukor monitorozás. Bizonyított tény, hogy azoknak a betegeknek, akik naponta legalább háromszor megmérik a vércukrukat, szignifi kánsan alacsonyabb a HbA 1c értékük azokkal összehasonlítva, akik csupán napi 1-2 mérést végeznek (7.2% versus 8%; P<0.001). Minden további mérés 0,2%-kal csökkenti a glikált Hb szintet (67). A sikeres pumpahasználat másik, elengedhetetlen feltétele a szénhidrát számolás. Így nem meglepő, hogy szignifi káns különbséget észleltek a glikált Hb szintben aszerint, hogy a beteg számolta-e vagy nem étkezéseinek szénhidrát tartalmát (7.2% versus 8%; p<.001). A diabétesz napló vezetése (a vércukor értékek és inzulinadagok feljegyzése) ugyancsak meghatározó szerepet játszik a sikeres pumpakezelésben. A HbA 1c több mint 1%-os csökkenését észlelték azokban a fi atalokban, akik rendszeresen vezették a naplójukat. A pumpakezelésre alkalmas jelölttel szemben támasztott elvárásokat a 3. sz. táblázat foglalja össze (68). 3. táblázat A pumpakezelésre alkalmas beteg általános jellemzői A beteg hajlandó és képes A szénhidrát számolására A szénhidrát/inzulin hányados kiszámítására A korrekciós dózis meghatározására A rendszeres vércukor önmonitorozásra A vércukormérés eredményeinek felhasználására a kezelés változtatásában Észlelni, megelőzni és kezelni a hipoglikémiát Menedzselni a diabéteszt a beteg napok idején (rehidrálás, gyógyszeres kezelés, keton vizsgálat, a beteg napok megtervezése) és megelőzni a DKA-t A glukométer biztonságos használatára 9

10 A kanül bevezetésére és csatlakoztatására Programozni és beadni az inzulint (bazális, bólus és korrekciós dózisok) Betartani az ajánlásokat, amelyek a szúrási hely változtatásának és a szett kicserélésének gyakoriságára vonatkoznak Megfelelő együttműködésre a gondozás során Inzulinpumpa kezelés bevezetése csak olyan intézményben javasolt, ahol a CSII menedzselésében jártas csapat áll rendelkezésre. A terápia indításakor és közvetlenül utána szoros kontaktus szükséges a gyermek és családja, valamint a diabéteszes munkacsoport között; kívánatos, hogy a csapat tagjai közül legalább egy a nap 24 órájában elérhető legyen. A kezdetkor és ezt követően a beteget és a családot folyamatosan edukálni kell. Az edukációnak az alábbi szempontokra kell kiterjednie: A táplálék szénhidráttartalmának megbecsülése és a szénhidrát számolása A bázis-bólus terápia elvi alapjai Az inzulin farmakokinetikája A hipo- és hiperglikémia felismerése és kezelése A fi zikai aktivitás hatása a vércukorszintre Teendők interkurrens betegségek idején A pumpa működési elve és a megfelelő működtetés gyakorlati teendői (az infúziós szerelék behelyezése, a rezervoár feltöltése, elemcsere, a bázis programozása, bólus beadás, stb.). A teljes napi inzulinigény megállapítása Az MDI-ről CSII-re történő áttéréskor a teljes napi inzulinigény megállapításához az eredeti inzulinadagot kell fi gyelembe venni, és azt általában 10-20%-kal kell csökkenteni. A bazális ráta megállapítása A bazális ráta a gyermek étkezéstől független inzulinigényét tükrözi. Általában a teljes napi inzulinigény 30-50%-át teszi ki, sebességét óráról órára a napszakos inzulinérzékenység változásnak megfelelően kell programozni. A bazális inzulinigény napszakos változása életkoronként eltérő. Nagyobb gyerekekben fokozott inzulinigény figyelhető meg a kora reggeli órákban és valamelyest a délutáni órákban ( hajnali és szürkületi jelenség). A kisgyermekek bazális inzulinigénye ugyanakkor óra között nő meg. Általános elv, hogy a bazális rátát nem célszerű túl gyakran változtatni, módosítása a következő esetekben indokolt: Ha 5-10%-nál nagyobb változás következik be a testsúlyban A pubertás idején A napirend lényeges megváltozásakor A menstruációs ciklus különböző szakaszaiban Lázas megbetegedések idején órán át tartó fi zikai aktivitás alkalmával Vércukorszint emelő gyógyszeres kezelés idején Terhességben A bólus dózis számolása és időzítése Alapszabály, hogy megfelelően beállított bázis program esetén minden étkezést (még a kisebb snack -eket is) bólussal kell ellensúlyozni. A megfelelő bólus dózis megállapításának előfeltétele az étrend szénhidrát tartalmának számolása. A bólus nagyságát a táplálék szénhidrát tartalma, az inzulinérzékenység napszakos változékonysága, és az aktuális vércukorszint határozza meg. A táplálék jellegének (lassan felszívódó szénhidrátot 10

11 tartalmazó, magas zsírtartalmú, stb.) megfelelően speciális bólusok (standard, gyors standard, kiterjesztett, kombinált) is rendelkezésre állnak. Számos algoritmus ismert, ami segíti a beteget a megfelelő bólus megválasztásában. A tapasztalat azt mutatja, hogy a bólusok számának növelése a HbA 1c érték csökkenését eredményezi (69). Egészen kis gyermekekben, akiknél előre kiszámíthatatlan az elfogyasztandó szénhidrát mennyisége, átmenetileg megkísérelhető a bólus étkezést követő beadása. A korrekciós dózis A korrekciós dózis a kiugró vércukorértékek normalizálására szolgál; nagyságát az aktuális vércukorszint, az inzulinérzékenység és az elérendő vércukor céltartomány határozza meg. Meghatározására - hasonlóan az étkezési bólus számításához - algoritmusok állnak rendelkezésre. A korrekciós bólus nagyságának és időzítésének megállapításakor az előző bólus maradék hatását, az ún. aktív inzulint is fi gyelembe kell venni. Ha a korrekciós dózissal nem tudjuk a hiperglikémiát befolyásolni (különösen, ha ketózis is megjelenik), a fenyegető DKA megelőzésére fecskendővel vagy pennel azonnali inzulin bólus adás szükséges. Csak ezt követően szabad a hiba elhárításához (katéter csere) hozzáfogni. Az inzulinpumpát használó gyermekekben tartósan magas vércukorszint, hányinger, hányás esetén elengedhetetlen a vér vagy vizelet keton tartalmának meghatározása. A CSII kezelésen levő gyermek követése Az inzulinpumpát használó gyermekek gondozása során az alábbi szempontokat kell fi gyelembe venni (13): Az anyagcsere kontroll minősége (HbA 1c, vércukor variabilitás, hipoglikémia előfordulása) Testsúlygyarapodás Átlagos teljes napi inzulinigény - a testsúlyhoz viszonyítva Inzulin/szénhidrát hányados Korrekciós dózis és vércukor céltartomány A bólusok száma/nap Bazál/bólus dózis Posztprandiális és éjszakai vércukorértékek A CSII kezelés megszakítása A CSII kezelés átmeneti vagy végleges megszakítását a következő esetekben kell mérlegelni (13): A gyermek vissza akar térni a hagyományos intenzív kezeléshez Visszatérő DKA a pumpa nem megfelelő működtetése miatt Nem megfelelő pumpamenedzselés (bólus kihagyás, a vércukor önmonitorozás hiánya) Szándékos inzulin túladagolás a hipoglikémia elérése céljából Fertőzés a katéter behelyezésének helyén Összefoglalóan megállapíthatjuk, hogy gyermekekben és fiatalokban elsősorban megfigyeléses vizsgálatok állnak rendelkezésre, amelyek a CSII kezelést az MDIvel hasonlítják össze. Ezek tanúsága szerint az inzulinpumpa kezelés minden életkorban sikerrel alkalmazható, és az anyagcsere kontroll minőségének javulását, valamint az életminőség javulását eredményezi, miközben az akut szövődmények (hipoglikémia és diabéteszes ketoacidózis) gyakoriságát is csökkenti. 11

12 Irodalom 1. LaPorte RE, Matsushima M, Chang YF: Prevalence and incidence of insulin-dependent diabetes. In Diabetes in America, 2nd edition. Harris MI, Ed. Bethesda, Md., National Institutes of Health, 1995, p Soltész G, Patterson CC, Dahlquist G; EURODIAB Study Group:Worldwide childhood type 1 diabetes incidence-what can we learn from epidemiology Pediatr Diabetes, 2007, Suppl 6: The DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1993, 329: Pickup JC, Keen H: Continuous subcutaneous insulin infusion at 25 years. Diabetes Care, 2002, 25: Guerci B, Sauvanet JP: Subcutaneous insulin: pharmacokinetic variability and glycemic variability. Diabetes Metab, 2005, 31: 4S17-4S Pickup JC, Keen H, Parsons J, Alberti K: Continuous subcutaneous insulin infusion: an approach to achieve normoglycaemia. Br J Med, 1978; 1: DeVries JH, Snoek FJ, Kostense PJ, Masurel N, Heine RJ: Dutch Insulin Pump Study Group. A randomized trial of continuous subcutaneous insulin infusion and intensive injection therapy in type 1 diabetes for patients with long-standing poor glycemic control. Diabetes Care, 2002, 25: Wilson DM, Buckingham BA, Kunselman EL, Sullivan MM, Paguntalan HU, Gitelman SE: A two-centre randomised controlled feasibility trial of insulin pump therapy in young children with diabetes. Diabetes Care, 2005; 28: Doyle EA, Weinzimer SA, Steffen AT, Ahern JA, Vincent M, Tamborlane WV: A randomised, prospective trial comparing the effi cacy of continuous subcutaneous insulin infusion with multiple daily injections using insulin glargine. Diabetes Care, 2004; 27: Fox LA, Buckloh LM, Smith SD, Wysocki T, Mauras N: A randomised controlled trial of insulin pump therapy in young children with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2005; 28: DiMeglio LA, Pottorff TM, Boyd SR, France L, Fineberg N, Eugster EA: A randomised, controlled study of insulin pump therapy in diabetic preschoolers. J Pediatr, 2004; 145: Weintrob N, Benzaquen H, Galatzer A, Shalitin S, Lazar L, Fayman G: Comparison of continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection regimens in children with type 1 diabetes: a randomised open crossover trial. Paediatrics, 2003; 112: Phillip M, Battelino T, Rodriguez H, Danne T, Kaufman F és a Konszenzus Konferencia résztvevői. Use of Insulin Pump Therapy in the Pediatric Age-Group. Consensus statement from the European Society for Paediatric Endocrinology, the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, endorsed by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, 2007, 30: Hanaire-Broutin H, Melki V, Bessieres-Lacombe S, Tauber JP: Comparison of continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection regimens using insulin lispro in type 1 diabetic patients on intensified treatment: a randomized study: the Study Group for the Development of Pump Therapy in Diabetes. Diabetes Care, 2000, 23: Maniatis AK, Klingensmith GJ, Slover RH, Mowry CJ, Chase HP: Continuous subcutaneous insulin infusion therapy for children and adolescents: an option for routine diabetes care. Pediatrics, 2001, 107: Plotnick LP, Clark LM, Brancati FL, Erlinger T: Safety and effectiveness of insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2003, 26: Sulli N, Shashaj B: Continuous subcutaneous insulin infusion in children and adolescents with diabetes mellitus: decreased HbA 1c with low risk of hypoglycemia. J Pediatr Endocrinol Metab, 2003, 16: Willi SM, Planton J, Egede L, Schwarz S: Benefi ts of continuous subcutaneous insulin infusion in children with type 1 diabetes. J Pediatr, 2003, 143: Liberatore R Jr, Perlman K, Buccino J, Artiles-Sisk A, Daneman D: Continuous subcutaneous insulin infusion pump treatment in children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab, 2004, 17: Mack-Fogg JE, Orlowski CC, Jospe N: Continuous subcutaneous insulin infusion in toddlers and children with type 1 diabetes mellitus is safe and effective. Pediatr Diabetes, 2005, 6: Weinzimer SA, Ahern JH, Doyle EA, Vincent MR, Dziura J, Steffen AT, Tamborlane WV: Persistence of benefi ts of continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes: a follow-up report. 2004, Pediatrics, 114:

13 22. Tubiana-Rufi N, de Lonlay P, Bloch J, Czernichow P: Remission of severe hypoglycemic incidents in young diabetic children treated with subcutaneous infusion. Arch Pediatr, 1996, 3: Litton J, Rice A, Friedman N, Oden J, Lee MM, Freemark M: Insulin pump therapy in toddlers and preschool children with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr, 2002, 141: Shehadeh N, Battelino T, Galatzer A, Naveh T, Hadash A, de Vries L, Phillip M: Insulin pump therapy for 1-6 year old children with type 1 diabetes. Isr Med Assoc J, 2004, 6: Battelino T, Ursic-Bratina N, Bratanic N, Zerjav-Tansek M, Avbelj M, Krzisnik C: The use of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) as the treatment of choice in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Endocrinol Rev, 2004, 1 (Suppl. 3): Deiss D, Hartmann R, Hoeffe J, Kordonouri O: Assessment of glycemic control by continuous glucose monitoring system in 50 children with type 1 diabetes starting on insulin pump therapy. Pediatr Diabetes, 2004, 5: Saha ME, Huuppone T, Mikael K, Juuti M, Komulainen J: Continuous subcutaneous insulin infusion in the treatment of children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab, 2002, 15: Schiaffi ni R, Ciampalini P, Spera S, Cappa M, Crino A: An observational study comparing continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and insulin glargine in children with type 1 diabetes. Diabete Metab Res Rev, 2005, 21: Doyle Boland EA, Steffen AT, Tamborlane WV: Case study: contrasting challenges of insulin pump therapy in a toddler and adolescent with type 1 diabetes. Diabetes Educ, 2005, 31: Pankowska E, Skorka A, Szypowska A, Lipka M: Memory of insulin pumps and their record as a source of information about insulin therapy in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther, 2005, 7: Low KG, Massa L, Lehman D, Olshan JS: Insulin pump use in young adolescents with type 1 diabetes: a descriptive study. Pediatr Diabetes, 2005, 6: Tamborlane WV, Fredrickson LP, Ahern JH: Insulin pump therapy in childhood diabetes mellitus: guidelines for use. Treat Endocrinol, 2003, 2: Wood JR, Moreland EC, Volkening LK, Svoren BM, Butler DA, Laffel LMB: Durability of insulin pump use in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2006, 29: Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr, 1994, 125: Hanas R, Adolfsson P: Insulin pumps in pediatric routine care improve long-term metabolic control without increasing the risk of hypoglycemia. Pediatr Diabetes, 2006, 7: Nimri R, Weintrob N, Benzaquen H, Ofan R, Fayman G, Phillip M: Insulin pump therapy in youth with type 1 diabetes: a retrospective paired study. Pediatrics, 2006, 117: Cohen D, Weintrob N, Benzaquen H, Galatzer A, Fayman G, Phillip M: Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections in adolescents with type I diabetes mellitus: a randomized open crossover trial. J Pediatr Endocrinol Metab, 2003, 16: Bober E, Buyukgebiz A: Hypoglycemia and its effects on the brain in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Endocrinol Rev, 2005, 2: Hoogma RP, Hammond PJ, Gomis R, Kerr D, Bruttomesso D, Bouter KP, Wiefels KJ, de la Calle H, Schweitzer DH, Pfohl M, Torlone E, Krinelke LG, Bolli GB, on behalf of the 5-Nations Study Group: Comparison of the effects of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and NPH-based multiple daily insulin injections (MDI) on glycaemic control and quality of life: results of the 5-nations trial. Diabet Med, 2006, 23: Boland EA, Grey M, Oesterle A, Fredrickson L, Tamborlane WV: Continuous subcutaneous insulin infusion: a new way to lower risk of severe hypoglycemia, improve metabolic control, and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 1999, 22: Ahern JA, Boland EA, Doane R, Ahern JJ, Rose P, Vincent M, Tamborlane WV: Insulin pump therapy in pediatrics: a therapeutic alternative to safely lower HbA 1c levels across all age groups. Pediatr Diabetes, 2002, 3: Hirsch IB, Brownlee M: Should minimal blood glucose variability become the gold standard of glycemic control? J Diabetes Complications, 2005, 19: Pickup JC, Kidd J, Burmiston S, Yemane N: Determinants of glycaemic control in type 1 diabetes during intensifi ed therapy with multiple daily insulin injections or continuous subcutaneous insulin infusion: importance of blood glucose variability. Diabete Metab Res Rev, 2006, 22:

14 44. Jeha GS, Karaviti LP, Anderson B, Smith EO, Donaldson S, McGirk TS, Haymond MW: Insulin pump therapy in preschool children with type 1 diabetes mellitus improves glycemic control and decreases glucose excursions and the risk of hypoglycemia. Diabetes Technol Ther, 2005, 7: Alemzadeh R, Palma-Sisto P, Parton EA, Holzum MK: Continuous subcutaneous insulin infusion and multiple dose of insulin regimen display similar patterns of blood glucose excursions in pediatric type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther, 2005, 7: Heptulla RA, Allen HF, Gross TM, Reiter EO: Continuous glucose monitoring in children with type 1 diabetes: before and after insulin pump therapy. Pediatr Diabetes, 2004, 5: Lepore G, Dodesini AR, Nosari I, Trevisan R: Effect of continuous subcutaneous insulin infusion vs multiple daily insulin injection with glargine as basal insulin: an open parallel long-term study. Diabetes Nutr Metab, 2004, 17: Weintrob N, Schechter A, Benzaquen H, Shalitin S, Lilos P, Galatzer A, Phillip M: Glycemic patterns detected by continuous subcutaneous glucose sensing in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus treated by multiple daily injections vs continuous subcutaneous insulin infusion. Arch Pediatr Adolesc Med, 2004, 158: Schaepelynck-Belicar P, Vague P, Simonin G, Lassmann-Vague V: Improved metabolic control in diabetic adolescents using the continuous glucose monitoring system (CGMS). Diabete Metab, 2003, 29: The DirecNet Study Group: Impact of exercise on overnight glycemic control in children with type 1 diabetes. J Pediatr, 2005, 147: The DirecNet Study Group: The effects of aerobic exercise on glucose and counterregulatory hormone levels in children with type 1 diabetes. Diabetes Care 2006, 29: Tansey M, Tsalikian E, Beck RW, Fiallo- Scharer R, Janz K, Fox L, Wilson D, Weinzimer S, Tamborlane W, Steffes M, Xing D, Ruedy K, the Diabetes Res in Children Network (DirecNet) Study Group: Stopping basal insulin during exercise markedly reduces the risk of hypoglycemia in children with type 1 diabetes on insulin pump therapy. Diabetes, 2006, 55: A Hanas R, Ludvigsson J: Hypoglycemia and ketoacidosis with insulin pump therapy in children and adolescents. Pediatr Diabetes, 2006, 7 (Suppl. 4): Weissberg-Benchell J, Antisdel-LomaglioJ, Seshadri R: Insulin pump therapy: a meta-analysis. Diabetes Care, 2003, 26: Glaser NS, Iden SB, Green-Burgeson D, Bennett C, Hood-Johnson K, Styne DM, Goodlin-Jones B: Benefi ts of an insulin dosage calculation device for adolescents with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab, 2004, 17: McMahon SK, Airey FL, Marangou DA, McElwee KJ, Carne CL, Clarey AJ, Davis EA, Jones TW: Insulin pump therapy in children and adolescents: improvements in key parameters of diabetes management including quality of life. Diabet Med, 2005, 22: Kamoi K, Miyakoshi M, Maruyama R: A quality-of-life assessment of intensive insulin therapy using insulin lispro switched from short-acting insulin and measured by an ITR-QOL questionnaire: a prospective comparison of multiple daily insulin injections and continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Res Clin P ract, 2004, 64: Peyrot M, Rubin RR: Validity and reliability reliability of an instrument for assessing healthrelated quality of life and treatment preferences: the Insulin Delivery System Rating Questionnaire. Diabetes Care, 2005, 28: Rudolph JW, Hirsch IB: Assessment of therapy with continuous subcutaneous insulin infusion in an academic diabetes clinic. Endocr Pract, 2002,8: Rizvi AA, Petry R, Arnold MB, Chakraborty M: Benefi cial effects of continuous subcutaneous insulin infusion in older patients with long-standing type 1 diabetes. Endocr Pract, 2001, 7: Sullivan-Bolyai S, Knafl K, Tamborlane W, Grey M: Parents refl ections on managing their children s diabetes with insulin pumps. J Nurs Scholarsh, 2004, 36: Maniatis AK, Toig SR, Klingensmith GJ, Fay-Itzkowitz E, Chase HP: Life with continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy: child and parental perspectives and predictors of metabolic control. Pediatr Diabetes, 2001, 2: Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). J Pediatr, 2001, 139: The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group: Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005, 353:

15 65. Burkart W, Hanker JP, Schneider HPG: Complications and fetal outcome in diabetic pregnancy: intensified conventional versus insulin pump therapy. Gynecol Obstet Invest, 1998, 26: Steindel BS, Roe TR, Costin G, Carlson M, Kaufman FR: Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in children and adolescents with chronic poorly controlled type 1 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract, 1995, 27: Bode BW, Sabbah HT, Gross TM, Fredrickson LP, Davidson PC: Diabetes management in the new millennium using insulin pump therapy. Diabetes Metab Res Rev, 2001, 17: S1-S Skyler JS, Ponder S, Kruger DF, Matheson D, Parkin CG: Is There a Place for Insulin Pump Therapy in Your Practice? Clin Diab 2007, 25: Danne T, Battelino T, Jarosz-Chobot P, Kordonouri O, Pankowska E, Phillip M, the PedPump Study Group: The Ped-Pump Study: a low percentage of basal insulin and more than fi ve daily boluses are associated with better centralized HbA 1c in 1041 children on CSII from 17 countries. Diabetes, 2005, 54 (Suppl. 1): A453.

16