A tudományos igénnyel végzett pszichoterápia hatékony, kezelési eredményei jobbak, mint a spontán remisszióé, a placeboterápiáé, és egyéb terápiás módszereké. Barna Csilla Perczel Forintos Dóra SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Fontos: bizonyítottan hatékony terápiás módszerek alkalmazása Strukturált terápiás folyamat Pontos terápiás fókusz Időhatár megjelölése Az üléseken aktív terapeuta Gabbard, Beck, Holmes, 2005 Oxford Textbook of Psychotherapy Probléma orientált Időhatáros Költséghatékony Kontrollált vizsgálatokkal igazolt Geddes, 1997 Hatékonyságvizsgálat Irányzaton belüli vizsgálatok Összehasonlító vizsgálatok Metaanalízisek Folyamatkutatás HATÉKONYSÁGVIZSGÁLAT A pszichoterápia eredményeit vizsgálja FOLYAMATKUTATÁS A terapeuta páciens interakció során bekövetkező eseményeket vizsgálja Kettő integrációja hatékony (50-es évektől) De: ha egyes eljárások nem hatékonyak, akkor költséges folyamatelemzésre nincs szükség 1
30-as évek: retrospektív vizsgálatok, egy-egy intézményt, munkájuk hatékonyságát vizsgálták (pl. Berlini Pszichoanalitikus Intézet eseteinek vizsgálata, Fenichel, 1930) 40-es évek:terápiák nyomon követése, elemzése (Rogers és mtsai) 1952, Eysenck híres vizsgálata: megkérdőjelezte a pszichoterápia hatékonyságát 1971, Bergin kritikája 1954, Rogers és Dymond tanulmánykötete (16 terapeuta 29 pácienséről számoltak be, sok változót mértek) => modell a későbbi folyamat és hatékonyságkutatások számára 1956, Cartwright, 1977, Bergin: néhány beteg állapota romolhat is a pszichoterápia során Elindítói: rogersi terapeuták Lassen, 1973: fizikai távolság szorongásra és kommunikációra gyakorolt hatásának vizsgálata Hill, 1990: javulást előrejelző terapeutaváltozók pl.- verbális reakciók, empátia, kliensváltozók pl. bevonódás foka, érzelmek jelenléte Pszichoanalitikus terápiák Dührssen, Strupp, Wallach, Wogan, Hamburg Viselkedésterápiák Eysenck, Beech, Krasner, Bandura, Wolpe Személyközpontú terápia Amerikai és német kutatások, Pintér Csoportterápiák Kernberg:pszichoanalitikus és analitikusan orientált terápiák összehasonlítása mindkét csoportnál jelentős javulás, de a két csoport között nem talált különbséget Meyer: pszichoanalitikus fokális terápiát és személyközpontú terápiát hasonlított össze. Mindkettő javult, a személyközpontúnál jobbak a mutatók Sloan és mtsai: pszichoanalitikus és behavior terápiák vizsgálata, a várólistás csoporthoz képest mindkét csoport szignifikáns javulást mutatott 70-es évektől Kvantitatív megközelítés, amelynek során a korábbi kutatási eredmények szisztematikus összefoglalása, az eredmények statisztikai összegzése azért, hogy valamilyen következtetésre jussunk az előzetes kutatások eredményeivel kapcsolatban. Kvantitatív: számszerűen kifejezett eredményekre fókuszál (szignifikancia helyett a hatásméret) Szisztematikus: szigorú módszertan Összefoglalás: az adatok statisztikai összegzése Előzetes kutatások: amit mások publikáltak korábban Következtetések: új és pontosabb ismeretek Smith és Glass (1977, 1980): 375/475 kontrollált vizsgálat elemzése 78-féle terápia Átlagosan 16 ülés Javulás nagyobb mint a kontrollcsoportban Kognitív-viselkedésterápiák fölénye 2
KOGNITÍV VISELKEDÉSTERÁPIA HATÉKONYSÁGI MUTATÓI Metaanalízis Kontrollcsoport ES (hatékonyság) 16 metaanalízis áttekintése Alátámasztja a kognitív viselkedésterápia hatékonyságát több kórképben. Legnagyobb hatékonyságot depresszió, generalizált szorongás, pánik zavar agorafóbiával és agorafóbia nélkül, szociális fóbia, PTSD, gyermekkori depresszió és szorongásos zavarok esetén találtak. De hatékony párkapcsolati problémák, düh, gyermekkori szomatikus zavarok, és krónikus fájdalom esetén is. Butler, Chapman, Forman, Beck: The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses, Clinical Psychology Review 26 (2006) Gloaguen és mtsai, 1998 felnőtt unipoláris depresszió Reinecke és mtsai, 1998 serdülőkori depresszió Gould, Otto és mtsai,1997 generalizált szorongás Gould és mtsai, 1995 pánikzavar agórafóbia nélkül Gould, Buckminster és mtsai, 1997 szociális fóbia National Collaborating Centre for Mental Health, 2005 PTSD Morley és mtsai, 1999 krónikus fájdalom várólista vagy placebó antidepresszáns egyéb terápiák várólista relaxáció szupportív terápia várólista vagy kezelés nélküli cs. non-direktív terápia 0.82 0.38 0.24 1.11 0.75 0.55 0.82 0.69 várólista 0.91 várólista vagy placebó 0.93 várólista egyéb terápiák várólista ES<0.2 nem hatékony 0.2<=ES<0.5 alacsony hatékonyság 0.5<=ES<0.8 közepes hatékonyság ES>=0.8 magas hatékonyság 0.94-1.70 (tünetekre lebontva) 1.18 0.33-0.61 (tünetekre lebontva) Pszichoterápia melyik formája, miben, mennyire hatékony mibe kerül National Institute for Health and Clinical Excellence Irányelvei előírják, hogy mivel a társadalombiztosítás költségét az adófizetők állják, ezért mind a gyógyszeres, mind a pszichológiai kezelés területén bizonyítékokon alapuló hatékony módszereket kell alkalmazni. Független szervezet, célja hogy iránymutatást nyújtson az egyes betegségek hatékony kezeléséhez és megelőzéséhez. http://www.nice.org.uk/ Célja a bizonyítottan hatékony terápiás módszerek szerepének növelése az egészségügyi ellátásban Jelenleg a szorongásos zavarban, illetve depresszióban szenvedő betegek 5%-a kap csak bizonyítottan hatékony terápiás ellátást. Ennek növelése sokszorosan megtérülne (költséghatékonyság!) http://www.iapt.nhs.uk/ Megoldás a mentális zavarok jobb felismerésére és kezelésére Lord Layard beszámolója: Mentális egészség: Nagy- Britannia legnagyobb szociális problémája A háziorvosi rendelőben jelentkezők 1/3-a pszichés problémákkal küzd (szorongásos és depressziós tünetek) A pszichés zavarok hatékony kezelésében és a páciensek mielőbbi felépülésében,munkába való visszatérése érdekében gazdasági racionalitás diktálja a vizsgálatokkal igazolt hatékony kognitív pszichoterápiák alkalmazását Depresszió-helyzet: egyezmény a depresszió és a szorongás kezelésére című javaslat Kezdeményezték a bizonyítékokon alapuló pszichoterápiás módszerekhez való nagyobb hozzáférést. (mentálhigiénés központok kialakítása, pszichoterapeuták számának növelése) http://cep.lse.ac.uk/research/mentalhealth 3
Anthony Roth, Peter Fonagy,1996 Pszichoterápiás hatékonyságvizsgálatok eredményeinek áttekintése, implikációk a klinikai gyakorlatra Kórképekre bontva Külön kötet a felnőtt és a gyermek és serdülőkori mentális megbetegedésekről Módszerek felosztása: Bizonyítottan hatékony eljárások Ígéretes, de nem bizonyított eljárások Kezelések, melyek hatékonysága nem bizonyított Cél: Bizonyítottan hatékony terápiás módszerek használata Alkoholizmus: Bizonyítottan hatékony eljárások: Társas készségfejlesztő tréning, önkontroll tréning, motivációs interjú, viselkedésterápia, közösségi megerősítés, stressz kezelés Ígéretes, de nem bizonyított eljárások: deszenzitizálás, viselkedéses szerződés, antidepresszáns gyógyszerelés, kognitív terápia, hipnózis, lítium Kezelések, melyek hatékonysága nem bizonyított: averzív terápiák, tájékoztatás, szorongáscsökkentő gyógyszerelés, általános tanácsadás, miliőterápia Pszichodinamikus terápia Viselkedés- és kognitív-viselkedésterápia Interperszonális terápia Stratégiás családterápia Szupportív terápia Csoportterápiák Pszichoterápia önmagában és farmakoterápiával kombinálva csökkenti a visszaesések arányát A kognitív viselkedésterápia a leghatékonyabb Az interperszonális terápia is hatékony Egy-egy tanulmány a dinamikus feltáró terápiát is hatékonynak találta Hosszútávú hatást a magas standardokat követő terápiák érnek el Fontos a strukturáltság Terápia Hatékonyság viselkedésterápia 55.3% rövid dinamikus terápia 34.8% kognitív terápia 46.6% interperszonális terápia 52.3% összes terápia 50% Depression Guidelines Panel, 1993 4
Sok metaanalízis vizsgálat Viselkedésterápia, relaxáció, expozíciós- és kognitív módszerek hatékonyak A visszaesések száma kognitívviselkedésterápia esetén a legalacsonyabb ADHD: Bizonyított: farmakoterápia és viselkedésterápia, kognitív-viselkedésterápia, szülőtréning, szociális tréning Ígéretes: multimodális Nem bizonyított: diéták, pszichodinamikus terápia Gyermekkori szorongásos zavarok: Bizonyított: viselkedésterápiás technikák, kognitív viselkedésterápia, farmakoterápia (OCD) Nem bizonyított: farmakoterápia, de leggyakoribb! Kiv. OCD pszichodinamikus terápia ha fókuszált és strukturált, hatékony lehet családterápiát nem vizsgálták Depresszió: Bizonyított: kognitív viselkedésterápia, Ígéretes: interperszonális terápia Nem bizonyított: családterápia, szülő bevonása az egyéni terápiába, szociális készség tréning Szociális fóbia: Chambless, Gillis, 1993 Kognitív viselkedésterápiás csoport szignifikánsan jobb eredményt ért el, mint a szupportív, várólistás vagy placebo csoport Hipochondriázis: Warwick,Clark, Cobb, Salkovskis, 1996 KVT 76%-a, várólistás csoport 5%-a javult Anorexia nervosa: Ball, 1998 Egyéni KVT és családterápia hasonló eredményt hozott Bulimia nervosa: Garner és mtsai, 1993, Fairburn és mtsai, 1993 Interperszonális és szupportív terápiakkal összevetve a KVT hatékonyabbnak bizonyult A NICE a kognitív viselkedésterápiát javasolja Depresszió, Szorongásos zavarok, Schizofrénia, PTSD, OCD, Bulimia nervosa Bipoláris zavar, Párterápia esetén http://guidance.nice.org.uk/topic/mentalhe althbehavioural 5
A hosszú terápia nem szükségszerűen hatékonyabb, mint a rövid. Barasch, 1999: rövid dinamikus terápia (10-12 ülés) Szorongásos zavaros felnőtt páciensek már 10-12 ülés is 60%-os hatékonyságot mutatott nem elegendő, hogy rövid legyen, hanem a strukturáltság fontos! Kutatás és gyakorlat különbségei Spontán remisszió jelensége Placebóhatás Kontrollcsoport kérdése (kezelés nélküli, várólistás, saját kontroll,minimális terápiás kontroll, placebóterápia, egyéb terápia) Stagnálás, állapotrosszabbodás Komorbiditás Specifikus és nem specifikus tényezők elkülönítése 6