A szerkesztő előszava A BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ PSZICHOTERÁPIÁK ELÉRHETŐSÉGE

Átírás

1 A szerkesztő előszava Magyar Pszichológiai Szemle, 2011, DOI: /MPSzle A BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ PSZICHOTERÁPIÁK ELÉRHETŐSÉGE PERCZEL FORINTOS DÓRA Semmelweis Egyetem, Általános Orvosi Kar, Klinikai Pszichológia Tanszék perczel@kpt.sote.hu Beérkezett: Elfogadva: A mentális betegségek, ezen belül a szorongásos zavarok és a depresszió gyakorisága az átlagpopulációban világszerte eléri a 17%-ot, és mostanára hatalmas egészségügyi kiadásokkal jár. A WHO prioritásként fogalmazta meg a depresszió hatékony megelőzését és kezelését. A klinikai pszichológiai kutatások szerint a kognitív viselkedésterápia nagymértékben hatékony mind e megbetegedések kezelésében, mind a visszaesések megelőzésében. A brit kormány kidolgozta lord Layard egészségügyi közgazdász segítségével a pszichoterápiákhoz való jobb hozzáférés programját, amelynek célja az említett pszichés zavarok jobb ellátása és a nemzeti egészségügyi kiadások csökkentése. Ebben egyértelműen a költséghatékony kognitív terápiák alkalmazása és a lakosság számára széles körű elérhetősége mellett teszik le a voksot ötezer kognitív szemléletű pszichológus és pszichoterapeuta alkalmazásával, valamint 200 közösségi mentálhigiénés centrum felállításával. A Layard-modell bevezetése hazánkban is hatékony megoldást jelenthetne a mentális egészségügy mai problémáiban. Kulcsszavak: bizonyítékokon alapuló gyógyítás, kognitív pszichoterápia, pszichoterápiák elérhetősége, a Layard-modell, hatékonyságvizsgálatok, NICE kezelési protokollok Örömmel adjuk az Olvasó kezébe a Magyar Pszichológiai Szemle tematikus kiskönyvtár sorozatának legújabb kötetét, amely a kognitív szemlélet térhódításáról szól a klinikai pszichológia területén. A kötet ebből a nagyarányú fejlődésből szeretne nem szokványos ízelítőt adni, kicsit kiegészítve a hazánkban eddig napvilágot látott szakirodalmat. A különlegesebb klinikai témák, mint a szexuális zavarok, a játékszenvedély, az alvászavarok vagy a hallucinációk terápiája mellett rendhagyó módon helyt kapott a tudat és tudatosság, a placebo vagy a pozitív pszicholó- 3

2 4 Perczel Forintos Dóra gia területe is. A bevezető tanulmányban szeretnénk röviden bemutatni azt a hatalmas és lendületes fejlődést, amely a pszichológiának ezen a területén végbement. A klinikai pszichológiában az elmúlt húsz évben kétirányú változásnak lehettünk szemtanúi. Egyrészt hazánkban az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet bezárásával számos szakember veszítette el az állását, és krónikussá vált az álláshiány, másrészt az európai integráció a mentális egészségügy területén többek között a korszerű klinikai pszichológiai tudás nagyfokú felhasználását jelenti. Az 1980-as évektől virágzásnak indult a kutatás elsősorban az angolszász országokban, hatékony kezelési formákat keresve részben az emberi személyiségről alkotott tudásunk fejlődése következtében, részben a pszichofarmakonok gyakran nehezen tolerálható mellékhatásainak alternatívájaként. Intenzíven fejlődik a neuropszichológia, a kognitív pszichológia és terápia, az idegtudomány, ezen belül például a csecsemőkutatások vagy memóriakutatások területe. Az emlékezetkutatások eredményei hozzásegítenek bennünket például a traumák, az öngyilkossági veszélyállapot vagy a pszichotikus élményfeldolgozás jobb megértéséhez és hatékonyabb kezeléséhez. Emellett a klinikai pszichológia kompetenciája rendkívül kiszélesedett, a pszichiátriai osztályos munka és a pszichoterápiás tevékenység mellett a szomatikus orvoslás területén is egyre inkább felismerik szerepét a fájdalmakkal, a súlyos betegségekkel való megbirkózásban és a kezeléssel való együttműködésben (PERCZEL FORINTOS, 2010). A PSZICHOTERÁPIÁK ELÉRHETŐSÉGÉNEK JAVÍTÁSA A BRIT MEGOLDÁS Ma már nem kétséges a kognitív viselkedésterápia tudományos megalapozottsága és hatékonysága a legkülönfélébb pszichés zavarok kezelésében, azonban a szorongásos és hangulati zavarokban szenvedőknek csak aránytalanul kis hányada számára elérhetők ezek a módszerek. Nagy-Britanniában David Clark, a híres Oxford Cognitive Therapy Center volt vezetője, a Maudslay (a londoni OPNI ) jelenlegi szakmai (klinikai pszichológus!) igazgatója vezetésével élvonalbeli kutató-gyakorló pszichoterapeuták és Lord Layard közgazdász professzor közösen elemezték e probléma hátterét, ennek súlyos gazdasági következményeit, valamint annak a lehetőségét, hogyan lehetne a hatékony pszichoterápiás módszereket elérhetővé tenni a páciensek széles rétegei számára. Ebből született a híres Layard-report, és nyomában indult az Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) címmel meghirdetett program, ami nagy visszhangot keltett szakmai körökben, és amelyet kiemelt fontossága miatt az alábbiakban kicsit részletesebben ismertetünk. * Lord LAYARD (2006b), a London School of Economics közgazdász professzora az akkori brit Egészségügyi és Munkaügyi Minisztérium felkérésére felmérést készített a következő címmel. Mentális egészség: Nagy-Britannia legnagyobb szo- * 4

3 A bizonyítékokon alapuló pszichoterápiák elérhetősége 5 ciális problémája. Az anyagot az akkori brit miniszterelnök, Tony Blair stratégiai bizottságában is ismertették 2004 decemberében, és sikerült konszenzust kialakítaniuk a teendőkkel kapcsolatban. A Layard-felmérés eredményeként kiderült, hogy Nagy-Britanniában a családorvosi rendelőkben megjelenő személyek egyharmada pszichés problémákkal küzd, elsősorban enyhe, illetve mérsékelt szorongásos és depressziós tünetekkel, így a családorvosok idejének egyharmada ennek kezelésével telik. Ezért az elsődleges és másodlagos megelőzés szintjén pszichoterápiákkal és gyógyszeres kezeléssel javítani kell és javítani fogják szolgáltatásaikat a pszichés problémák kezelését illetően. A Depresszióhelyzet: egyezmény a depresszió és a szorongás kezelésére című javaslatot 2006 júniusában terjesztette elő a Centre for Economic Performance s Mental Health Policy, és kezdeményezték a bizonyítékokon alapuló pszichoterápiás módszerekhez való nagyobb hozzáférést a lakosság számára. * A felmérés alapjául az a felismerés szolgált, hogy Nagy Britanniában a munkanélküliségi rátánál magasabb a mentális betegség miatt rokkantnyugdíjban részesülő személyek száma. Hatalmas számról van szó: az aktív keresőképes korú lakosság 16%-áról, ahol a társadalom minden rétege képviselve van. Mivel igen gyakran szégyen, megbélyegzés és szegénység kapcsolódik ezekhez az állapotokhoz, ezért az érintettek nem hallatják eléggé a hangjukat. Másrészt, a döntéshozók sincsenek tudatában annak, hogyan lehet a mentális betegeket megfelelően segíteni. Az 1950-es évekig általában környezetváltozást javasoltak a betegnek. Ma már azonban egészen más a helyzet, a korszerű gyógyszeres kezelés és a pszichoterápiák rengeteget tudnak javítani a betegek többségének állapotán. A NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence [magyarul: Egészség és Klinikai Kiválóság Nemzeti Intézete] 2002) irányelvei előírják, hogy mivel a társadalombiztosítás költségét az adófizetők állják, ezért mind a gyógyszeres, mind a pszichológiai kezelés területén bizonyítékokon alapuló hatékony módszereket kell alkalmazni. Ezek elsősorban a kognitív viselkedésterápiák és egyes családterápiás irányzatok. Eszerint depresszióban kognitív viselkedésterápiát kell alkalmazni, mivel hatásfokában azonos az antidepresszáns gyógyszereléssel. ** A NICE a brit egészségbiztosító (NHS) szervezete, amely 1999-ben alakult azzal a céllal, hogy a klinikai kutatások legújabb eredményeit időről időre áttekintve, mindenki számára hozzáférhetővé tegye azokat a legmagasabb szintű egészségügyi ellátás érdekében. A NICE megfogalmazza és meghatározza azokat az egészségügyi ellátási sztenderdeket, amelyek a klinikai hatásvizsgálatokon alapulnak, és rámutatnak a kiemelkedően hatékony, költséghatékony és biztonságos, illetve a páciensek számára pozitív élményt jelentő klinikai kezelési módszerekre. A NICE-irányelveket és -ajánlásokat független bizottságok dolgozzák ki annak érdekében, hogy a szakemberek munkáját, illetve a páciensek tájékozódását megkönnyítsék. Minden témát konszenzuskonferencián hagynak jóvá a szakma kiemelt képviselői, és a témákat időről időre frissítik a legújabb kutatási eredmények fényében; ezeket ma már világszerte figyelemmel kísérik. Az irányelvek * ** 5

4 6 Perczel Forintos Dóra rendkívül sok területre kiterjednek a dohányzásról való leszokástól kezdve a daganatos betegségek, diabetes, a reumatológiai kórképeken keresztül egészen a pszichés és mentális problémákig. A NICE-irányelvekben részletes elemzések olvashatók az egyes pszichés betegségek megjelenési formáiról, tünettanáról és bizonyítottan hatékony módszereiről, így a depresszió, az evészavarok, a különféle szorongásos kórképek, a szkizofrénia, a bipoláris betegségek és a többi kórkép ellátásában követendő irányelvekről. Hazánkban is rendkívül fontos, hogy ezek az irányelvek hozzáférhetők legyenek az egészségügyi szakemberek és a páciensek számára, megkönnyítve a tájékozódást és elősegítve a tanulást. * LEHETETLEN ÁLLAPOTOK Szkizofrénia vagy bipoláris zavar esetén a beteg általában eléri a szakellátást (prevalencia 1%), míg a jóval gyakoribb, akár 20%-ot is elérő depresszió kezelése gyakran nem megfelelő. Még Angliában is problémát jelent, hogy kevés a terapeuta, az egészségügyben a mentális problémák ellátását illetően a legnagyobb az elégedetlenség, a bizonyítékokon alapuló pszichoterápiás ellátás nehezen érhető el. A társadalombiztosítási finanszírozás döntő része az 1% gyakoriságú pszichotikus állapotok kezelésére irányul. Akik viszont súlyos vagy középsúlyos depresszióval küzdenek, azok alig kapnak mást, mint néhány perces beszélgetést a háziorvossal és némi gyógyszert. A depressziós betegek alig fele részesül ellátásban, csak 8%-uk találkozik pszichiáterrel és 3% jut el pszichológushoz (LAYARD, 2006b). Ezzel ellentétben, ha valaki asztmás, cukorbeteg, anginás fájdalmat érez vagy magas a vérnyomása, illetve olyan neurológiai betegsége van, amit a háziorvos nem tud kezelni, akkor szinte automatikusan szakellátáshoz irányítják. Nem így, ha depressziós vagy neurotikus panaszai vannak. Ha mégis elküldik pszichológushoz, a várólista átlagosan 6 9 hónap (itthon alig lehet valahová elküldeni a beteget), és a bizonyítékokon alapuló hatékony módszerek nem vagy alig elérhetők. Ezzel a helyzettel élesen szemben áll az a tény, hogy a klinikai szakpszichológus szakképzés felvételijén hosszú sorok kígyóznak, miközben nincs elegendő kiképző hely (a magyar helyzet ugyanez). LAYARD (2006a) összegzi, hogy ezt az ellentétet kell feloldani, mert törvényellenes helyzet, amely ellentmond a tudományos eredményeknek és egyben gazdaságilag maximálisan ráfizetéses. Következésképpen a páciensek számára biztosítani kell a bizonyítottan hatékony pszichoterápiát, csökkenteni kell a várólista időtartamát, a családorvosi kezelésre nem javuló pácienseket mielőbb szakellátáshoz kell irányítani, valamint haladéktalanul létre kell hozni könnyen elérhető, magas színvonalú önsegítő anyagokat (könyv, honlap, önsegítő csoport), a mentális egészségközpontoknak a munkaügyi központokkal együttműködve hatékonyan kell elősegíteni a kliensek mielőbbi munkába állását. Fenti érvelés miatt a brit kormány a pszichoterápiák elérhetőségét nagymértékben javítani kívánta kb. 200 kognitív profilú mentálhigiénés centrum megnyi- * 6

5 A bizonyítékokon alapuló pszichoterápiák elérhetősége 7 tásával és ötezer kognitív viselkedésterápiás szakember képzésével. Az Improving Access to Psychological Therapies címmel meghirdetett program célja, hogy az önmaguknak, a családjuknak és a társadalomnak hatalmas terhet jelentő depressziós, szorongásos betegségből a páciensek mielőbb felépüljenek, hatékony pszichoterápiás kezelést kapjanak, és munkába álljanak. A beszámoló nyomán a brit egészségügyi minisztérium körülbelül 12 millió fontot különített el erre a célra. MODELLKÍSÉRLETEK Az első modellkísérleteket Doncesterben és Newhamben két Cegléd nagyságú városban próbálták ki a következő célokkal: 1. Az egyén jóllétének javítása. 2. A pszichológiai kezelés jobb elérhetősége azoknak, akik dolgoznak, valamint a táppénzen levőknek elősegíteni a munkába való visszatérést. 3. Klinikai protokollok kidolgozása az alapellátásban és a közösségi szinten jelentkező problémák hatékony ellátásához. 4. A szolgáltatás integrált modelljének és elérhetőségének kidolgozása a különféle problémákkal küzdő személyek számára. 5. Várólista csökkentése. Eredményeik azt mutatták, hogy a centrumok felállítása révén az érintetteknek könnyebb hozzáférésük volt a terápiákhoz, folyamatos állapotkövetéssel biztosították a minőséget és a páciensek átlagosan húsz terápiás ülés után jelentős javulást mutattak, a munkába állási arány nyolcszorosa volt a kezelésben nem részesülőhöz képest (CLARK, LAYARD és munkatársai, 2009). Összefoglalva, Layard megállapítja, hogy a pszichés zavarok hatékony kezelésében és a páciensek mielőbbi felépülésében, munkába való visszatérése érdekében gazdasági racionalitás diktálja a vizsgálatokkal igazolt hatékony kognitív pszichoterápiák alkalmazását * (LAYARD, 2006a, 2006b). HATÉKONYSÁGVIZSGÁLATOK A kognitív viselkedésterápia (KVT) talán a leginkább kutatott pszichoterápiás módszer: az közötti nyolc évben 120 randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat készült, 1997-ben már 325, míg 2010-ben ez a szám elérte a 7300-at ( cognitive therapy and randomizad controlled trials kulcsszavakra). A növekedés annak köszönhető, hogy egyre több betegség és problémacsoport esetén alkalmaznak eredményesen és jó hatásfokkal kognitív viselkedésterápiát (BECK, 1997; SALKOVSKIS, 2006). Noha számos nyitott kérdés van még, most a metaanalízisek eredményeit szeretnénk ismertetni BUTLER, CHAPMAN és munkatársai (2006) áttekintő tanulmánya alapján, amelyben a KVT-t * 7

6 8 Perczel Forintos Dóra közvetlenül másik pszichoterápiás eljárással hasonlították össze. Az, hogy egy adott pszichoterápiás módszer hatékonyabb-e, mint egy másik, élénk vitát és ellenkezést szokott kiváltani. A nullhipotézis szerint minden pszichoterápia egyformán hatékony. Ez a megállapítás metodikailag némiképp problematikus, mert gyakran azon a túlzó gyakorlaton alapul, amely egyetlen metaanalízisben tekinti át az összes megbetegedés mindenfajta kezelését, s ezáltal veszélybe kerülnek az egyes betegségekre vonatkozó speciális terápiák közötti valódi különbségek. Butler és munkatársai számos metaanalízis eredményeit felhasználva tekintik át a hatékonyság problémáját három szempontból: 1. Mennyire hatékony a KVT alternatív kezelési formákkal összehasonlítva; 2. milyen megbetegedésekben; 3. mennyire tartós a hatása más kezelésekhez képest? A metaanalíziseket egyre jobban elismerik egy terápiás módszer hatékonyságának értékelésére, ahol a hatékonyságot a hatásméret (effect-size, ES) mérőszámaiban határozzák meg. Az ES a megfigyelt változás nagyságának egysége, egy kontinuum, ahol nulla hatás (ES < 0,2), kis hatás (0,2 < ES < 0,5), közepes hatás (0,5 < ES < 0,8) és magas hatásfok (ES > 0,8) kontinuumon helyezkedik el (COHEN, 1988). A metaanalízis ereje e standard egység alkalmazásában rejlik, mivel az eltérő mérőszámokat használó vizsgálatok ezáltal összevethetők. Továbbá a különböző vizsgálatok ES-átlagolásával a metaanalízis növeli a minta méretét, és minimalizálja a külső faktorok szerepét, ezáltal a terápiák hatékonysága sokkal pontosabban értékelhető. BUTLER, CHAPMAN és munkatársai (2006) metaanalízisükben csak randomizált, kontrollált vizsgálatok eredményeit tekintették át, a hatásméretet súlyozták a minta nagysága szerint, ahol elemezték az ES heterogenitását és a kilógó eredményeket, illetve ahol moderátorváltozókat is belevettek az elemzésbe. A Medline-, Psychinfo- és Eric-adatbázisokat az közötti években a következő kulcsszavakkal tekintették át: cognitive therapy, cognitivebehavioural és meta-analysis. Kizárólag angol nyelvű eredeti vizsgálatokat vettek be, a könyvfejezeteket és review cikkeket kihagyták az elemzésből, valamint azokat a vizsgálatokat is, ahol a KVT nem egyértelműen különült el más pszichoszociális beavatkozástól. A végső minta 16 metaanalízist tartalmazott, 9995 személlyel, 332 vizsgálatban, 16 betegséget vagy populációt lefedve: felnőtt unipoláris depresszió, adolescens unipoláris depresszió, generalizált szorongás szindróma, pánikbetegség agorafóbiával vagy anélkül, szociális fóbia, kényszerbetegség, poszttraumás stresszbetegség, szkizofrénia, párkapcsolati problémák, impulzuskontroll-problémák, bulímia, internalizáló gyermekkori megbetegedések, szexuális zaklatás és krónikus fájdalom szindróma (nem fejfájás). Összegezve az eredményeket a kutatók a következő eredményeket kapták (BUTLER, CHAPMAN és munkatársai, 2006): a kognitív terápia nagymértékben hatékony felnőtt unipoláris depresszió, adolescens unipoláris depresszió, generalizált szorongás szindróma, pánikbetegség agorafóbiával vagy anélkül, szociális fóbia, PTSD gyermekkori depresszió és szorongásos megbetegedések kezelésében. A súlyozott összehasonlítás átlagos ES-e a felsorolt állapotokban 0,95 a placebóval, várólistával és kezeletlen állapottal összehasonlítva. KVT nagyfokú javulással hoz- 8

7 A bizonyítékokon alapuló pszichoterápiák elérhetősége 9 ható kapcsolatba bulímiában (falási rohamok és önhánytatás gyakoriságának csökkenése), és az ES szignifikánsan magasabb, mint farmakoterápiában. Ígéretes eredményeket hozott a farmakoterápiát kiegészítő KVT a hallucinációk és téveseszmék csökkentésében is (ES=1,23), szemben a rutinellátással (ES=0,17). Az alternatív pszichoszociális intervenció, például szupportív terápia mérsékelt javulást hozott (ES=0,6). GOULD, MUESER és munkatársai (2001) négy hosszú távú KVT-t és utánkövetést megvalósító vizsgálatról beszámolva nagyfokú állapotjavulást és tüneti csökkenést tapasztaltak (ES=0,93). A KVT mérsékelten hatékony (ES=0,62) a vizsgálatok alapján kontrollszemélyekkel összevetve párkapcsolati problémák, impulzuskontroll, gyermekkori szorongásos megbetegedések és krónikus fájdalom szindróma esetén. A KVT valamivel hatékonyabb, mint a gyógyszeres kezelés felnőtt unipoláris depresszióban (ES=0,38), és ugyanolyan hatékony, mint a viselkedésterápia felnőtt depresszió és kényszerbetegség esetén (ES=0,19). A traumák kezelésében a KVT és az EMDR egyformán hatásosnak bizonyult, míg szexuális bántalmazás esetén meglehetősen alacsony (ES=0,35) a kognitív intervenciók hatékonysága. Végül a KVT jóval hatékonyabb, mint a nondirektív terápia: ezt adolescens depresszióban, pánikbetegségben és generalizált szorongás szindrómánál vizsgálták (ES=0,71, illetve 0,84). Ami a hosszú távú utánkövetést illeti, a metaanalízis szerint a KVT hatása a befejezés után hosszú távon fennmarad, sőt növekszik az idő múlásával. Szignifikáns eredményeket kaptak hosszú távon depresszió, generalizált szorongás szindróma, pánikbetegség agorafóbiával vagy anélkül, szociális fóbia, kényszerbetegség, szkizofrénia, impulzuskontroll-problémák, internalizáló gyermekkori megbetegedések, szexuális zaklatás esetén. Robusztus eredmények születtek depresszió és pánikbetegség kezelését követően, a gyógyszeres, illetve a relaxációs kezelésben részesülők számához képest kevesebb, mint a fele visszaesési aránnyal. A fentiek önmagukért beszélnek. Talán nem járunk messze az igazságtól, ha azt képviseljük, hogy hazánkban a klinikai pszichológia mai nehéz helyzetében a megújulás lehetősége karnyújtásnyira van mind a korszerű terápiás módszerek, mind pedig a pszichoterápiákhoz való hozzáférés javítása tekintetében. IRODALOM BECK, A. T. (1997) The past and future of cognitive therapy. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 6, BUTLER, A., CHAPMAN, J., FORMAN, E., BECK, A. (2006) The empirical status of cognitive behaviour therapy: a review of meta-analysis. Clinical Psychology Review, 26, CLARK, D. M., LAYARD, R., SMITHIES, R., RICHARDS, D. A., SUCKLING, R., WRIGHT, B. (2009) Improving access to psychological therapy: Initial evaluation of two UK demonstration sites, Behaviour Research and Therapy, Nov; 47 (11), Epub 2009 Jul 14 COHEN, J. (1988) Statistical power analysis for the behavioural sciences. Erlbaum, Hillsdale, NJ GOULD, R., MUESER, K., BOLTON, E., MAYS, V., GOFF, D. (2001) Cognitive therapy for psychosis in schizophrenia: an effect-size analysis. Schizophrenia Research, 48, Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) ( 9

8 10 Perczel Forintos Dóra LAYARD, R. (2006a) Implementing the NICE Guidelines: a cost-benefit analysis (available at LAYARD, R. (2006b) The case of psychological treatment centres. Brain Medical Journal, 29, 332 (7548), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) PERCZEL FORINTOS D. (2010) Klinikai pszichológia. Orvosképzés, 85 (4), 339. SALKOVSKIS, P. (2006) A kognitív terápia térhódítása. Animula, Budapest THE AVAILABILITY OF EVIDENCE BASED PSYCHOTHERAPIES PERCZEL FORINTOS, DÓRA The frequency of anxiety and mood disorders is appr. 17% in the population all over the world leading to huge costs in mental health care. Effective prevention and treatment of depression was set up as a priority by the WHO. According to efficacy investigations in the field of clinical psychology, cognitive behavior therapy (CBT) proved to be very effective in the treatment and relapse prevention of these mental disorders. On behalf of the British government Lord Layard health care economist developed a program called improved access to psychotherapies (IAPT) to improve the treatment of the most frequent mental disorders and decrease national health care costs. The Layard program emphasizes the adaptation of cost effective CBT in the treatment of anxiety disorders and depression as well as better access to them. In order to achieve this goal 5000 psychologists and psychotherapists were trained in CBT as well as 200 community based mental health centers were set up in the United Kingdom. Introduction of the Layard model in Hungary could be very effective in the resolution of mental health care problems. Key words: evidence based treatments, cognitive psychotherapy, availability of psychotherapies, the Layard-model, efficacy investigations, NICE guidelines 10