21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3259 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A kézízületi synovitisekrõl és tenosynovitisekrõl (1. módosított változat) Készítette: az Ortopédiai Szakmai Kollégium I. Alapvetõ megfontolások A betegségek diagnosztizálása, alapkezelése a rheumatológia feladata, azzal a megkötéssel, hogy a klinikai képtõl, lefolyástól függõen idõszakos ortopéd-sebészeti vizsgálat is szükséges a mûtéti terv (sokszor ez sorozat mûtétet jelent) meghatározásához.. 1. A protokoll alkalmazási, érvényességi területe Ortopédia, reumatológia és kézsebészet 2. A protokoll bevezetésének alapfeltételei Ortopéd Szakmai Kollégiumi legitimációja Szakmai minimum feltételeknek megfelelõ Ortopédiai Osztály. 3. Definíció Az ízületek és az ínhüvelyek synovialis rétegének a gyulladása. 3.1. Kiváltó tényezõk: az okok tisztázása a reumatológia feladata (RA, arthritis psoriatica, erozív osteoarthritis, arthritis urica, egyéb kristály indukálta synovitis stb.) 4. Panaszok: az érintett ízület(ek), illetve ínhüvely(ek) területének duzzanata, mely fájdalmat és mozgáskorlátozottságot okoz. 5. A betegség leírása 5.1. Érintett szervrendszerek: a csukló és a kéz kisízületek, valamint a nyújtó és a hajlító inak inhüvelyei. 5.2. Genetikai háttér: egyes kiváltó betegségeknél lehetséges. 5.3. Morbiditás: az RA a felnõtt lakosság 1%-át érinti. 5.4. Jellemzõ nem: az RA nõknél 3x gyakrabban fordul elõ, mint a férfiaknál. (B típusú evidencia 10) II. Diagnózis 1. Anamnézis: a kiváltó okok miatt változatos. 2. Fizikális vizsgálat: Különbözõ megbetegedésekben synovitis miatt duzzanatok léphetnek fel a csuklóízületben, illetve a kéz kisízületeiben, valamint tenosynovitis miatt láthatóan (elsõsorban) a kézháton, vagy radialisan illetve tenyéri oldalon. Ezen elváltozások elsõsorban rheumás betegségekben alakulnak ki. A korai rheumatoid arthritis diagnózisát a kórtörténet és a fizikális vizsgálat s nem a laboratóriumi eredmények alapján kell felállítani. Az utóbbiak legjobb esetben megerõsítik a klinikai feltételezést. 3. Kötelezõ diagnosztikai vizsgálatok 3.1. Laboratóriumi vizsgálatok: egyes esetekben a feltételezett diagnózist megerõsíthetik (RA test, se. húgysav, stb.). 3.2. Képalkotó vizsgálatok: Osteografiás felvételek az RA diagnozisát alátámaszthatják és megerõsíthetik, differenciáldiagnosztikai szempontból egyéb betegségekre hívhatja fel a figyelmet a kisízületi lokalizáció és radiológiai kép alapján (pl.: EOA, arthtritis psoriatica, köszvény stb.)
3260 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám További speciális képalkotó eljárásra: MRI, UH, izotóp (háromfázisú csontscan: lágyrész és/vagy csontérintettség kimutatására) vizsgálatra általában rutinszerûen nincs szûkség. (lehetséges fenyegetõ szövõdmények kimutatására: ínszakadás, kollapsus deformítások) (B típusú evidencia 1, 2, 3, 5, 6,) 4. Diagnosztikai algoritmus: 1-2 pontban leírtak. III. Terápia III/1. Nem gyógyszeres kezelés Egyes synovitist kiváltó betegségeknél, pl. köszvény esetében speciális diéta (purin szegény) szükséges. III/2. Gyógyszeres kezelés 1. Ajánlott gyógyszeres kezelés: A synovitist kiváltó kimutatott kórkép megfelelõ gyógyszeres kezelése, pl.ra esetében: NSAID, analgetikum, bázisterápia (reumatológia feladata). 2. Kiegészítõ kezelés: Fizióterápia, gyógytorna. III/3. Mûtét 1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintje: a konzervatív kezelés elsõsorban járóbeteg ellátást igényel, az operatív kezelés ortopéd, kézsebészeti mûtõi feltételekkel végezhetõ. 2. Mûtéti kezelés elvei Synovectomiát (Larsen 0-3 stádiumig végezhetõ [ettõl súlyosabb esetekben már arthroplasztika, rész-, vagy teljes arthrodezis jön szóba]) és tenosynovectomiát leggyakrabban RA-ban végzünk, ezért ezen kórképeket taglaljuk részletesen. Egyéb kóreredetek esetén a mûtéti kezelés, utókezelés, gondozás hasonló elvek alapján történik 2.1. Mûtéti indikáció: 4-6 hónapos eredménytelen konzervatív kezelés. 2.2 Mûtéti elõkészítés: A kézsebészeti mûtéti elõkészítés általános szabályainak betartása mellett esetenként speciális elõkészítés is szükséges (RA: steroid). 2.3 Mûtéti érzéstelenítés: -általános, vagy axilláris anaestesia, esetenként Oberst féle vezetéses érzéstelenítés. 2.4 Mûtét: általános feltételek: mûtéti terület kipólyázásos vértelensége, kézsebészeti alap mûszerkészlet, atraumás varróanyag. I. Rheumatoid arthritis következtében kialakult kézízületi synovitisek sebészi kezelése (WHO 58051, 58052) (A típusú evidencia 14, 16, B típusú evidencia 4, 8, 12) Csuklóízület esetén a betegség döntõen a radiocarpalis ízületben jelentkezik, kisebb mértékben az intercarpalis ízületek is érintettek lehetnek. Gyakran észleljük az ún. ulnafej syndromát is. A carpometacarpalis ízületi sorban ritkán jelentkezik ez a kórfolyamat. Az MP, PIP és DIP ízületek synovitise nagyon jellegzetes és a leggyakrabban látott klinikai kép is. Az MP ízületi sorban a synovitis legtöbbször egyszerre jelentkezik a II-III-IV-V. ízületekben. A duzzanat, a synovialis folyadék ballotálhatósága, a fájdalom és mozgáskorlátozottság minden ízületben jellegzetes tünet. A PIP ízületek synovitisének következménye a gomblyuk és hattyúnyak deformitás kialakulása valamelyik sugárban. DIP ízületek esetén a duzzanat, illetve a synovialis folyadék megjelenése sokszor nem markáns, és csak az extensor in szakadása által kiváltott végperc flexios helyzet jellegzetes. Konzervatív kezelés A betegek az esetek döntõ többségében a kezdeti stádiumban konzervatív terápiában részesülnek. A terápiát rheumatológus szakorvos indikálja és kíséri nyomon.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3261 Mûtéti kezelés Indikáció Négy-hat hónapja fennálló, illetve ismétlõdõ és konzervatív therápiára nem gyógyuló kórfolyamat esetén synovectomia indikált, függetlenül attól, hogy a kéz melyik ízületére vagy ízületeire lokalizált a kórfolyamat. (B típusú evidencia - 13) Kontraindikáció A synovectomia elvégzésének a legtöbb esetben nincs kontraindikációja. A jellegzetes ízületi synovitis rendszerint a betegség korai fázisában jelentkezik, így cardiovascularis betegség, a légzõszervek betegségei, magas kor, vagy súlyos polyarthritis még nem jelentkezik - mint általános kontraindikációs tényezõ. A sebészi kezelés kontraindikált - vagy csak korlátozott -, ha a beteg nem kooperáló és nem motivált. (B típusú evidencia - 13) A mûtét menete Az ajánlott bõrmetszés vezetése a csuklóízület dorsalis oldalán hosszanti S alakú, az MP sor felett haránt irányú, a PIP ízületek felett hosszanti ívelt. Lehetõleg a teljes ízületi belhártya eltávolítására kell törekedni. Ennek azért van nagy jelentõsége, mert a visszamaradó synovialis hártya a recidíva matrixa és motorja is egyben.. A synovectomia elvégzése mellett gyakran szükséges az inak centralizációja, leválasztása, áthelyezése, oldalszalag plasztika, stb. elvégzése is. Bõrzárás javasolt 4/0-ás atraumás fonallal végezni, drain(ok) behelyezése után. Ebben a fázisban, a speciális betegség gyógytornájában már - lehetõleg - járatos szakember közremûködése célszerû. Nem elég csak a mûtéti területtel foglalkozni, a szomszédos ízületek mozgatása a mûtétet követõ napon kezdõdik el. Az operált ízület esetén szem elõtt kell tartani a fokozatosság elvét: nem szabad fájdalmat okozni. Sorrendiség: 1. mûtét utáni elsõ napon innervációs gyakorlatok megkezdése indokolt. 2. 2.naptól óvatos passzív mozgatás 3. 3.-4.naptól úgynevezett aktív mozgatás a gravitáció kikapcsolásával 4. 5.-6.napon majd a gravitációval szemben is 5. 8. naptól az ellenállással szemben végzett aktív gyakorlatok következnek. MP ízületi sor synovectomia esetén az 5. posztoperatív naptól dinamikus tornáztató készülék használata is javasolt. 12 hétig javasolt három hetes felülvizsgálati intervallumokkal. Ilyenkor a funkció ellenõrzésén, valamint a gyógytorna irányításán van a hangsúly, speciális vizsgálatok elvégzésére rendszerint nincs szûkség. A rheumatoid arthritis következtében kialakult tenosynovitis sebészi kezelése A. Tenosynovítis a feszítõ oldalon Az ízületekhez hasonlóan már a betegség korai szakaszában jelentkezhet az ínhüvelyek érintettsége is. A folyamat a feszítõ oldalon rendszerint szembetûnõ, a retinaculum extensorumtól distalisan hirtelen kiemelkedõ duzzanat észlelehetõ, mely a metacarpusok közepéig terjed. A mûtéti kezelés indikációja, technikája (WHO:58332) (A típusú evidencia 11, B típusú evidencia 9) Itt is érvényes alapelv: 4-6 hónapos eredménytelen konzervatív kezelés után mûtéti megoldás indikált, de itt a hangsúly erõsebb, mint ízületi synovitísben: a háttérben súlyos szövõdmény - az inak ruptúrája fenyeget. A mûtéti technikánál figyelni kell az inak elemi kollagén rostjai közé besugárzó synoviális hártyára is - ennek eltávolítása subtilis technikát kíván. A metacarpusokon - mint alapon - fekvõ involvált synovialis membránt szintén eltávolítjuk, mert a folyamat innen is recidiválhat.
3262 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Sorrendiség: 1. A mûtét után felhelyezett kötésben a csuklóízület 20 -os extenzióban, az MP és PIP ízületek 50 -os flexióban vannak. 2. A második posztoperatív naptól kezdve az ujjbegyeknek ellenállást adva innervációs gyakorlatokat indítunk. 3. A 4. postoperatív napon a kötés eltávolítása után tehermentesített helyzetben vezetett aktív flexió - extensió gyakorlása kezdõdik el. Nyolc hétig javasolt 2 hetes felülvizsgálati intervallumokkal. A gyógytorna, illetve az elért funkció controllja szükséges, speciális vizsgálatokra rendszerint nincs szükség. B. Tenosynovitis a hajlító oldalon Rendszerint az ujjak ínhüvelyeinek területén jelentkezik flexor oldali tenosynovitis. Ilyenkor azonnal funkciózavar lép fel csúszászavarokkal illetve elõfordulhat az ujjak akadása is, pattanó ujj -digitus-saltans syndroma. A diagnózist egyszerû fizikális vizsgálat is biztosíthatja, az alapbetegséget illetõen utalunk az elõzõekben felvázolt eljárásra. Eredménytelen konzervatív kezelés esetén mûtétet indikálunk. (A típusú evidencia - 15) Mûtéti technika Tenosynovitis esetén cikk-cakk metszésbõl feltárjuk a területet a tenyértõl a DIP ízületig és radikális tenosynovectomiát végzünk. A húrjelenség elkerülésére az ínhüvely 1-1 gyûrûjét megkíméljük. Digitus saltans syndroma esetén az A1 inhüvelyt hasítjuk be ulnarisan. (8 napig gipszsín rögzítés szükséges, de a 3. naptól kezdve a) Korai torna megkezdése javasolt. ( úgy, hogy erre az idõre a végtagot kiemeljük a rögzítõ gipszsínbõl.) (12) 4-6 hétig javasolt, két hetes felülvizsgálati intervallumokkal: a gyógytorna, illetve az elért funkció kontrollja szükséges. C. Tenosynovitis a radialis oldalon: De Quervain-syndroma A musculus abductor pollicis longus és a musculus extensor pollicis brevis ina az elsõ dorsalis extensor csatornában közös inhüvelyben fut. Amennyiben tenosynovitis következményeként térszûkítõ folyamat alakul ki de Quervain syndrómáról beszélünk. A diagnózist egyszerû fizikális vizsgálat is biztosíthatja, a processus styloideus radii területén nyomásérzékenység alakul ki. A hüvelykujj fixálásával egyidõben a kéz ulnarductióba hozva a processus styloideus radii fölött nagy fájdalom jelentkezik (Finkelstein-teszt). Eredménytelen konzervatív kezelés esetén mûtétet indikálunk. Mûtéti technika A közös inhüvely hosszanti felhasítása és az inak szabaddá tétele. Korai torna megkezdése javasolt. Korai gyógytorna, jegelés.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3263 IV.-V. Rehabilitáció, Gondozás 1. Rehabilitáció és rendszeres ellenõrzés Az alapgondozás a reumatológia feladata, azzal a megkötéssel, hogy adott, választott idõben elvégzett mûtét(ek) az orvosi rehabilitáció igen fontos láncszemét jelentik. (C típusú evidencia 7) 2. Megelõzés Fontos szempont a helyes diagnózis gyors felállítása, annak megfelelõ kezelése, így ezzel a súlyos kézízület deformítások megelõzése. 3. Lehetséges szövõdmények Sebgyógyulási zavar. ízületi mozgáspálya beszükülése (korai gyógytorna!) 4. Szövõdmények kezelése Sebrevízió, sebátmosás, drainálás a gyógyszeres kezelés mellett. 5. Kezelés várható idõtartama / Prognózis Lásd az utókezelési részeknél. 6. Az ellátás megfelelõségének indikátora A mûtött beteg speciális mozgásszervi státuszának a rögzítése biztosítja az állapotváltozás prospektív nyomonkövetését. (fájdalom mértékének változása, mentessége, mozgástartomány, kézfunkció változása) VI. Irodalomjegyzék 1. Gömör Béla (szerk.): Reumatológia. Medicina Könyvkiadó Rt. 2001. 2. Vízkeleti Tibor (szerk.): Az Ortopédia tankönyve. Semmelweis Kiadó. Budapest, 1999. 3. Udvarhelyi Iván (szerk.): Fejezetek a felnõttkori ortopédia gyakorlatából Medicina Könyvkiadó RT. Budapest, 1998 4. Szendrõi Miklós (szerk.): Ortopédia. Semmelweis Kiadó 2006. Kapcsolódó internetes oldal www.ortopedtarsasag.hu Evidencia meghatározásnál felhasznált irodalom 1. McQeen F, Ostergaard M, Peterfy C.: Pitfalls in scoring MR images of rheumatoid arthriti wrist and metacarpophalangeal joints. Ann Rheum Dis. 2005 febr, 64 Suppl 1:148-55. 2. Gibbon WW.: Application of ultrasound in arthritis. Semi Musculoskelet Radol. 2004 Dec, 8 (4) :313-28. 3. Teefey SA, Middleton WD, Patel V, Hildebolt CF, Boyer MI.: The accuracy of high-resolution ultrasound for evaluating focal lesions of the hand and wrist. J Hand Surg (Am). 2004 May, 29(3):393-9. 4. King JA, Tomaino MM.: Surgical treatment of the rheumatoid thumb. Hand Clin. 2001 May, 17 (2):275-89. 5. Rasmussen OS.: Sonography of tendons. Scand J Med Sci Sports.2000 Dec, 10(6):360-4. 6. Terslev L, Torp-Pedersen S, Savnik A, von der Recke P.:Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoid arthritis: a comparative study. Arthritis Rheum. 2003 Sep, 48(9):434-41. 7. Alderman AK, Ubel PA, Kim HM, Fox DA, Chung KC.: Surgical management of the rheumatoid hand: consensus and controversy among rheumatologist and hand surgeons. J Rheumatol. 2003 Jul, 30 (7):1464-72. 8. Allende C, Le Viet D.: Extensor carpi ulnaris problems at the Wrist-classification, Surgical Treatment and Results. J Hand Surgery. 2005 Jun 30 (3):265-272. 9. Richards RA, Wilson RL.: Management of extensor tendons and the distal radioulnar joint in rheumatoid arhritis. J of American Society for Surgery of the Hand. 2003 Aug 3 (3):132-144. 10. Palmer KT.:Pain in the forearm, wrist and hand. Best Practice and Research Clinical Rheumatology. 2003 Febr 17 (1):113-135. 11. Howard LD.:Surgical treatment of rheumatic tenosynovitis. Am. J Surg. 1955. 89:1163-1168. 12. Jakubowski S, Pongowska J.: Indikationen zur Synovectomie bei PCP. Orthop.1973. 2:6-11. 13. Vainio K.: Indications and contraindications for surgery in rheumatoid arthritis. Rheumatism. 1966. 22:10-21.
3264 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 14. Cordes U, Koob E, Wessels D.:Die operative Synovectomie der Fingergelenke ein unverzicht-bares Therapieverfahren in der Rheumachirurgie, wie Langzeit-Nachuntersuchungsergebnisse beweisen. Orthop. Praxis 1990. 1:11-16. 15. Gray R, Gottlieb N.: Handflexortenosynovitis in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1977. 20:1003-1012. 16. Gschwend N.: Late results of synovectomy of wrist, MP and PIP joints. Multicenter study. Clin. Rheumatol. 1985. 4:23-52. A szakmai protokoll érvényessége: 2010. szeptember 30. VII. Melléklet 1. Érintett társszakmák Reumatológia, illetve reumasebészetben járatos kézsebész, Fizioterápia - Gyógytorna. Evidencia besorolás A bizonyítékok szintjei A bizonyítékok szintjei Kód Szint Definíció A Erõsen megalapozott tudományos bizonyíték Többszörösen releváns, minõségi tudományos tanulmány, homogén eredményekkel B Közepesen megalapozott tudományos bizonyíték Legalább egy releváns, minõségi tanulmány vagy több adekvát tanulmány C Korlátozottan megalapozott tudományos Legalább egy adekvát tudományos tanulmány bizonyíték D Nem áll rendelkezésre megalapozott tudományos bizonyíték További információk szakértõi elemzése Author: Toimitus Article ID: inf04223 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Meniscus sérülés ellátásáról (1. módosított változat) Készítette: az Ortopédiai Szakmai Kollégium Szinonimák: A térdízület félhold alakú porcának szakadása, Porcsérülés, Porcszakadás I. Alapvetõ megfontolások 1. A protokoll alkalmazási, érvényességi területe Ortopédia, traumatológia, sportsebészet (mozgásszervi sebészettel foglalkozók) Reumatológia Radiológia