Addikciók betegedukáció, motiváció az alapellátásban Dr. Vajer Péter Dr. Kalabay László Semmelweis Egyetem ÁOK Családorvosi Tanszék
Addiktológiai alapfogalmak Az addiktológia az addikciókkal, szenvedélybetegségekkel foglalkozó tudományág. A következőkben áttekintjük az alapfogalmak nemzetközileg is elfogadott értelmezését.
Addikció Mit értsünk tehát addikción? Addikció alatt a drogok vagy a drogfogyasztással egyenértékű izgalmi helyzetek keresésének és a drogok fogyasztásának kényszeres viselkedésmintáját értjük, amelyet a drog hatásához kapcsolódó leküzdhetetlen vágy, valamint erős tendencia jellemez az elvonás utáni visszaesésre. (Jaffe 1992)
Addikció Az addikció általában kihat a munkavégző képességre és a tanulásra, illetve a családtagokhoz és a barátokhoz fűződő viszonyra is.
Szenzitizáció Szenzitizációról akkor beszélünk, ha a drog hatása növekszik a rendszeres adagolás következtében, vagyis ez a folyamat a tolerancia ellentéte, általában a drogra való rászokásnál jelentkezik. Fordított tolerancia alakul ki, kisebb adag is erősebben hat.
Tolerancia A drog rendszeres, folyamatos használata hatására hatásgyengülés következik be, tehát ugyanolyan hatás elérése érdekében az adagok fokozatos növelésére van szükség, illetve a kellemetlen mellékhatások csökkentése érdekében is szükség van az adag növelésére.
Dependencia, függőség Viselkedési, kognitív és fiziológiai jelenségek meghatározott együttese, amely ismételt használatot követően alakulhat ki.
Pszichés, lelki függőség Megkülönböztetünk lelki és testi függőséget. A lelki függőség fogyasztási kényszert jelent, mely abból adódik, hogy a szerhasználat eufóriát, kellemes közérzetet okoz, enyhíti a szorongást vagy a feszültséget, és a fizikai és szellemi képességek megnövekedésének az érzését válthatja ki.
Testi függőség A testi függőségnek jól megragadható ismérve van: az elvonási tünetek megjelenése bizonyos idővel a drog abbahagyását, elvonását követően.
A különböző szerthasználó magatartások mutatói a 18-64 év közötti lakosság körében Alkohol Kannabisz Egyéb tiltott drogok Nyugtató vényköteles Nyugtató nem vényköteles Dohányzás Életprevalencia Éves prevalencia 84,8 8,5 3,6 13,1 6,1 55,6 79,2 2,3 0,8 11,0 4,7 - Havi prevalencia 55,0 1,2 0,4 0,4 3,4 36,1 Intenzív használók aránya 4,6 0,3 0,3 0,3 0,5 29,6 A különböző szerhasználó magatartások kapcsolódása a magyarországi felnőtt népesség körében Paksi B., Arnold P, Kun B., Demetrovics Zs. Psychiat Hung 2011, 26 (4):258-266.
A szerhasználó magatartások kapcsolódása A különböző szerhasználó magatartások kapcsolódása a magyarországi felnőtt népesség körében Paksi B., Arnold P, Kun B., Demetrovics Zs. Psychiat Hung 2011, 26 (4):258-266.
Nikotinaddikció
Miért dohányoznak az emberek?
A dohányzás (túl)tanult viselkedés Örömszerzés Dopamin kiáramlás a n. accumbensben Gyors és gyakori megerősítés Öngyógyítás A nikotinmegvonási tüneteinek enyhítése A negatív érzelmi állapot kezelése Környezeti és szituációs ösztönzők a dohányzásra felszólító kulcsingerek Társas megerősítés
A nikotin és más szerek összehasonlítása A használók függősége Az absztinencia fenntartásának nehézsége Tolerancia A megvonási tünetek súlyossága Halálozás Mennyire fontos az egyén hétköznapjaiban Gyakoriság nikotin>heroin>kokain>alkohol>koffein (alkohol=kokain=heroin=nikotin)>koffein (alkohol=heroin=nikotin)>kokain>koffein alkohol>heroin>nikotin>kokain>koffein nikotin>alkohol>(kokain=heroin)>koffein (alkohol=kokain=heroin=nikotin)>koffein koffein>nikotin>alkohol>(kokain=heroin)
A dopaminrendszer elhelyezkedése az agyban A nikotin megerősítő hatásának élettani helyszíne
A nikotin krónikus hatása az agyban A dohányzás hatására megnő a nikotinos acetlikolin receptorok száma az agy prefrontális részében High Low Nem dohányzó Dohányzó Image courtesy of George Washington University / Dr. David C. Perry Perry et al. J Pharmacol Exp Ther 1999;289:1545 1552.
A fizikai függés jele az első cigaretta ideje Az első cigaretta 30 perccel a felébredés után = ALACSONY FÜGGÉS Ébredés 0 30 perc Az első cigaretta 30 percen belül a felébredés után = MAGAS FÜGGÉS
A dohányzás súlyossága index Kérdés Válaszalternatívák Pont A reggeli felébredést követően mikor szívja el az első cigarettáját? Naponta átlagosan hány szál cigarettát szív el? 5 percen belül 30 percen belül 60 percen belül Később, mint 60 perc 10 szál vagy kevesebb 11-20 szál 21-30 szál 31 szál vagy annál 3 2 1 0 0 1 2 3 A skála összértéke: 6 pont. Alacsony függésről beszélhetünk <2 pont esetén; erős függésről beszélhetünk 4<. Erős függés csökken a leszokás esélye és ezért intenzívebb kezelés szükséges. John, U. et al. (2004). A short form of the Fagerström Test for Nicotine Dependence and the Heaviness of Smoking Index in two adult population samples. Add. Behav. 29, 1207 1212.
A nikotinaddikció pszichológiai/pszichiátriai megközelítése Pszichológiai függés
A nikotinfüggés a DSM-IV szerint Tolerancia Ugyanolyan mennyiségnek egyre kisebb a hatása. Magasabb adag szükséges ugyanolyan hatás eléréséhez. A rendszeres használó napi adagja kellemetlen tüneteket okozna a kezdő használónak.
A nikotinfüggés a DSM-IV szerint Tolerancia Megvonási tünetek A nikotin bevitelének megszakításakor, vagy mennyiségének csökkenésekor áll elő.
A megvonási tünetek II. Tünetek Időtartam Megjelenési gyakoriság (%) Alvászavarok <1 hét 25 Koncentrációs nehézségek <2 hét 60 A nikotin utáni vágy <2 hét 70 Irritabilitás vagy agresszió <4 hét 50 Depresszió <4 hét 60 Nyugtalanság <4 hét 60 Megnövekedett étvágy <10 hét 70 Jarvis (2004) 278. old.
A nikotinfüggés a DSM-IV szerint Tolerancia Megvonási tünetek Egyre nagyobb a használt nikotin mennyiség A legtöbb fogyasztó eléri a maximális adagját pár hónap vagy év alatt.
A nikotinfüggés a DSM-IV szerint Tolerancia Megvonási tünetek Egyre nagyobb a használt nikotin mennyiség Fennálló vágy a leszokásra vagy sikertelen próbálkozások Hazánkban a dohányosoknak kb. 45-50 % le akar szokni, akiknek 80 %-a már meg is próbált leszokni. (Dohányzás monitor) 17% ha időt (30 nap vagy 6 hónapot rendelünk hozzá, OEFI felmérés, 2007) Számos leszokási próbálkozás a sikeres leszokás előtt szinte természetes 4 % az önmaguktól leszokók 1 éves absztinencia aránya
TOTAL férfi nő Budapest megyei jogú város egyéb város község. tanya alapfokú középfokú felsőfokú 18-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Szándékában áll leszokni a dohányzásról? 2004 október 2006 március 2007 április Bázis: akik dohányoztak az elmúlt 30 napban 100 90 80 70 60 50 40 5051 50 47 45 43 59 5352 47 48 43 53 47 35 49 59 50 51 48 45 47 42 43 69 64 63 60 56 57 54 52 54 48 48 49 47 49 48 48 49 50 47 45 41 42 37 39 40 30 20 10 0 21 20 Dohányzásmonitor Gallup és ODE
A nikotinfüggés a DSM-IV szerint Tolerancia Megvonási tünetek Egyre nagyobb a használt nikotin mennyiség Fennálló vágy a leszokásra vagy sikertelen próbálkozások Túlságosan sok időt fordít a szer használatára Csak a legsúlyosabb használókra igaz, de a legtöbb dohányosra nem.
A nikotinfüggés a DSM-IV szerint Tolerancia Megvonási tünetek Egyre nagyobb az elfogyasztott nikotin mennyisége Fennálló vágy a leszokásra vagy korábbi sikertelen próbálkozások Túlságosan sok időt fordít a szer használatára Társas/munkahelyi/rekreációs aktivitások feladása a szerhasználat miatt Gyakran említenek néhány aktivitásbeli korlátozást. Olyan társas aktivitásban vesznek részt, ahol lehet dohányozni.
A nikotinfüggés a DSM-IV szerint Tolerancia Megvonási tünetek Egyre nagyobb az elfogyasztott nikotin mennyisége Fennálló vágy a leszokásra vagy korábbi sikertelen próbálkozások Túlságosan sok időt fordít a szer használatára Társas/munkahelyi/rekreációs aktivitások feladása a szerhasználat miatt Folyamatos használat fennálló pszichológiai vagy fizikai /egészségi probléma ellenére Egészségi állapot rosszabbodása ellenére is sokszor megtartott a dohányzás. A családra gyakorolt hatás tudatossága.
A nikotinfüggés motivációs megközelítése
A nikotinaddikció motivációs összetevői (Piper és mtsai., 2004) Automatizmus Sóvárgás Kontrollvesztés Tolerancia Negatív megerősítés Pozitív megerősítés A kognitív működés javulása Társas és helyzeti ösztönzők Testsúlykontroll Érzelmi kötődés a cigarettához Viselkedéses választás Dohányzásra felszólító /emlékeztető kulcsingerek Az íz és a szenzoros élmények
A nikotinfüggés motivációs összetevői I. (Piper és mtsai., 2004, Shiffman, 1993) Automatizmus: a dohányzás automatikussá válik és nem követi a tudatos kontroll egészen addig, amíg a rágyújtás és a dohányzás automatikus rituáléja meg nem szakad, vagy akadályba nem ütközik. Szokás: dohányzás szokásjellegű tevékenység. Szenzomotoros manipuláció: lehetővé válik a szenzomotoros manipuláció a rágyújtás és a dohányzás folyamatában.
A nikotinfüggés motivációs összetevői II. (Piper és mtsai., 2004, Shiffman, 1993) Sóvárgás: A dohányzás a sóvárgásra vagy az intenzív késztetésre adott válasz. Kontrollvesztés: a függő személy úgy véli, hogy elvesztette a cigaretta-használat feletti akaratlagos kontrollját. Tolerancia: a kívánt hatás elérése érdekében egyre több cigarettát kell elszívni, illetve a nagyobb cigaretta mennyiség sem vált ki mérgezéses tüneteket.
A nikotinfüggés motivációs összetevői III. (Piper és mtsai., 2004, Shiffman, 1993) Negatív megerősítés: dohányzás a negatív belső állapotok (rosszkedv, megvonási tünetek, stressz) megszüntetését szolgálja. Negatív érzelmek csökkentése: a negatív érzelmek csökkentése ill. kezelése.
A nikotinfüggés motivációs összetevői IV. (Piper és mtsai., 2004, Shiffman, 1993) Pozitív megerősítés: a dohányzás hozzájárul a pozitív érzések, érzelmi állapotok eléréséhez és növeléséhez. Relaxáció: dohányzás az örömért és az ellazulásért. Stimuláció: a fogyasztást az élénkítő hatás elérése motiválja. A kognitív működés javulása: a dohányzás javítja a kognitív funkciókat (pl. a figyelmet).
A nikotinfüggés motivációs összetevői V. (Piper és mtsai., 2004, Shiffman, 1993) Társas kapcsolatok: a dohányzást a társakkal való együttes lét motiválja. Társas és helyzeti ösztönzők: a társak és a társas helyzetek modellálják, vagy kiváltják a dohányzást. Önbizalom erősítése a társas kapcsolatokban: a dohányzás javítja az önbizalmat és a társakban kialakult véleményt. Dohányzás egyedüllét esetén: a dohányzás oldhatja a magányosságot.
A nikotinfüggés motivációs összetevői VI. (Piper és mtsai., 2004, Shiffman, 1993) Az étkezés helyettesítője: a dohányzás csökkenti az étvágyat. Testsúlykontroll: a dohányzás segít szabályozni a testsúlyt.
A nikotinfüggés motivációs összetevői VII. (Piper és mtsai., 2004, Shiffman, 1993) Dohányzásra felszólító/emlékeztető kulcsingerek: a dohányzással összekapcsolódó ingerek növelik a cigaretta utáni vágyat. Az íz és a szenzoros élmények: a dohányzást a cigaretta által kiváltott szaglási és ízlelési ingerek elérése motiválja. Viselkedéses választás: a dohányzás az ellenérvek és a negatív következmények ellenére fennmarad, esetleg nincs a személy számára más megerősítési lehetőség a dohányzáson kívül. Érzelmi kötődés a cigarettához: a dohányzás a társas kötődéshez hasonló, a leszokás a veszteség és a gyász átéléséhez vezethet.
A dohányzásról való leszokás támogatásának szintjei Önsegítő anyagok, publikációk Minimális intervenció az egészségügyben Telefonos tanácsadás Egyéni vagy csoportos tanácsadás
Bizonyítottan hatékony módszerek A szintű evidencia Módszer Bizonyíték mértéke (OR) Orvosi tanács és minimál intervenció 1,3 [1,0-1,6] Önsegítő anyagok testre szabott önsegítő anyagok esetében 1,24 [1,07-1,45] 1,42 [1,26-1,61] Intenzív egyéni tanácsadás 1,7 [1,4-2,0] Intenzív csoportos tanácsadás 1,3 [1,1 1,6] 2,17 [1,37 3,45] Proaktív telefonos tanácsadás 1,2 [1,1-1,4] 1,41 [1,27-1,57]
Nincs elégséges bizonyíték vagy nem hatékony Hipnoterápia Akupunktúra és hozzá kapcsolódó újabb eljárások Averzív kondicionálás Biofeedback a dohányzás negatív következményeinek műszeres visszajelzésére, pl. CO mérés, spirometria Kiegészítő testedzésprogramok Nicobrevin Tudományos alapossággal nem vizsgált módszerek: Biorezonancia
Önsegítő anyagok
A minimális intervenció modellje az egészségügyben A leszokás támogatásának rövid módszere és lehetőség arra, hogy bevonjuk a pácienseket a leszokást támogató programokba.
Támogató környezet kialakítása és fenntartása Kérdezés (Ask) Felmérés Három lehetőség Tanácsadás (Advice) Leszokásra való motiválás Segítség (Assist) Minimális kezelés (Self-help) Formális kezelés (Intenzív) A nem motiváltak kezelése (Motivációs) Farmakológiai kiegészítés Tervezés (Arrange) Tervezett követés Minimális intervenció modellje (Orleans, 1988)
A minimális intervenció szakaszai 1. Tudakozódás vagy kérdezés 2. Tanács 3. Tájékozódás: A változásra való készenlétnek a felmérése 4. Támogatás és segítség 5. Tevékeny ellenőrzés: követés és rendszeres konzultáció
A leszokás támogatása a rövid tanácsadás (minimál intervenció) Hatékony elemei: Társas támogatás a kezelés és a követés során A megküzdési készségek fejlesztése Információ nyújtása Farmakoterápia Más szakemberekhez vagy szakszolgáltatókhoz való beutalás /irányítás. Időtartam és kontextus: Rövid, kevesebb, mint 10 perc, de több mint 3 perc. Az egészségügyi ellátás valamennyi színterén alkalmazható. Orvosok és egészségügyi szakdolgozók egyaránt alkalmazhatják.
A leszokás támogatása a rövid tanácsadás Kiknek ajánlott leginkább a rövid tanácsadás?: Erősen motivált a leszokásra Alacsony nikotinfüggés Kevés korábbi leszokási próbálkozás volt A megvonási tünetek enyhék voltak (a korábbi leszokási próbálkozások során) Hosszabb, akár több hónapos absztinencia a korábbi próbálkozások során (ha volt ilyen) Nincs más szerhasználat (pl. alkohol) Nincs jelen pszichiátriai komorbiditás Shadel, W. G. and Niaura, R. (2003). Brief behavioral treatment In: Abrams, et al. (Eds.). The Tobacco Dependence Treatment Handbook. Nw York: The Guilford Press.
A valóság az A dohányzásról való leszokás nem könnyű. Gyakori a sikertelen próbálkozás Szégyenérzet, kínos, stb. Visszavonulót fújtak már - alacsony a motiváció Gyors és egyszerű megoldást keresnek. Esetleg nincsenek tudatában a kezelési lehetőségeknek. Esetleg nem tudatosítják vagy nem fogadják el a személyes egészségi rizikót. A leszokás támogatása során a motiváció felkeltése/fenntartása valamint a leszokás folyamatára egyaránt fókuszálni kell.
Tudakozódás Az intervenciót nyújtó személynek szisztematikusan kell azonosítani az alapellátásban megjelenő összes dohányost minden egyes alkalommal. A dohányzó beteg kartonján egy betegcímke jelezze a dohányzói státuszt A dohányzással kapcsolatos adatgyűjtés Dohányzási szokások Nikotinaddikció Egyéb adatgyűjtés
Tanács Világos, erős és személyre szóló javaslatot kell tenni arra, hogy a személy szokjon le a dohányzásról. Ezt a beteggel való találkozás minden egyes alkalmával meg kell ismételni akkor, ha a beteg még nem motivált a leszokásra.
Tájékozódás - felmérés A beteg leszokásra való hajlandóságának felmérése, A tájékozódást követően Ha a személy hajlandó megpróbálni, akkor ebben segítséget kell nyújtani. Ha a személy hajlandó részt venni egy intenzívebb kezelésben, akkor abban kell segíteni, hogy megkaphassa ezt. Ha a személy világosan kifejezi azt, hogy nem hajlandó leszokni, akkor motivációs intervenciót kell alkalmazni. És ha a személy valamilyen speciális csoportba tartozik, serdülő vagy várandós, akkor további információkat kell nyújtani.
Támogatás és segítség Felkészítés a leszokás napjára Gyakorlati tanácsok A nehézségekre és a kihívásokra való felkészítés A támogató otthoni és klinikai környezet megteremtése Nikotinpótló farmakoterápia felajánlása Antidepresszáns ajánlása, ha ez szükséges.
Tevékeny ellenőrzés - követés Konkrét időpont megbeszélése a következő találkozóra. A találkozó nagyon közel legyen a leszokás napjához, tehát kívánatos az ajánlás szerint, hogy ez a leszokást követő első héten legyen. A második találkozó a leszokást követő egy hónapon belül legyen. Az ilyen találkozók alkalmat adnak arra, hogy elismerjük a kliens sikerét azzal, hogy gratulálunk neki. Vagy éppen, ha visszaesés következett be, akkor emlékeztessük arra, hogy minden visszaesés egyben tapasztalatszerzési lehetőség is, ahhoz, hogy a következő próbálkozás sikeresebb legyen. A konzultációk során fenn kell tartani, illetve fejleszteni kell a kliensben az elköteleződést a teljes absztinencia iránt.
Minimál motivációs intervenció a leszokásra nem motivált dohányossal 5R Relevancia Annak feltárása, hogy miért lenne a dohányos számára személyesen fontos a leszokás - minél konkrétabban Risks veszélyek A dohányzás potenciális negatív következményeinek azonosítása (akut, hosszú távú és környezeti) a személyesen releváns veszélyek kiemelése Rewards jutalmak A dohányzás abbahagyása lehetséges előnyeinek, jutalmainak azonosítása - a személyesen releváns jutalmak kiemelése Roadblocks akadályok A leszokással szembeni akadályok azonosítása, és rámutatás arra, hogy ezeken van mód segíteni. Repetition ismétlés Minden alkalommal meg kell ismételni a motivációs intervenciót, amikor az egészségügyi intézményben megjelenik a személy Treating Tobacco Use and Dependence, Clinical practical guide, USDHHS, 32-33. old.
A minimális intervenció szakaszai Klasszikus Reális Tudakozódás Tanács Tájékozódás Támogatás és segítség Tevékeny ellenőrzés Tudakozódás Tanács Referálás: A csoportos program felajánlása. A telefonos tanácsadás felajánlása.
Telefonos tanácsadás
Reaktív és proaktív leszokásvonalak Reaktív Forródrót Proaktív intenzív és programozott Az egész országban elérhető.
A Quitline előnyei és hátrányai Előnyei: Bizonyítottan hatékonyan támogatja a leszokást a leszokásra motiváltak között (klinikai megközelítés). Megnöveli a leszokási próbálkozások számát a népességen belül (népegészségügyi megközelítés). Hozzájárul a leszokás normalizálásához. Mivel csökkennek a szolgáltatás igénybevételének akadályai (várakozás, utazás) és anonimitást nyújt, olyanokat is elér, akik az egészségügyi ellátást kevésbé veszik igénybe. Centralizáltsága növeli a költséghatékonyságot, de egyben referálhat a helyi erőforrásokhoz is (pl. helyi leszokást támogató rendelőkhöz is) Szinergiában van más dohányzást visszaszorító intézkedésekkel: média kampány az orvosi tanácsadás: megkönnyíti az orvos munkáját Csökkenti a szolgáltatásokhoz való egyenlőtlen hozzáférést.
Mi történik a tanácsadás során? Sokféle megoldás ugyanarra a témára A tanácsadás intenzitása változhat a különböző quitline-ok között A legalacsonyabb alapvetően inkább hotline vagy reaktív quitline Nagyobb populáció érhető el Minden hívó kap tanácsadást A legmagasabb - nagyon intenzív, időigényes Kisebb populáció érhető el
Proaktív tanácsadás Programszerű leszokás támogatás Különböző protokollok 5-8 alkalom 6 alkalmas protokoll: Mindenegyes hívásnak világosan meghatározott célja van. A leszokásra való motiváció megerősítése Felkészülés a leszokásra A Függetlenség Napjának kitűzése A megvonási tünetek kezelése A visszaesés megelőzése, a megcsúszások kezelése Hosszú távú követés (6 hónap)
A dohányzásról való leszokás motivációjának erősítése A rövid motivációs tanácsadás elemei
Visszaesők Töprengés előtt előkészület töprengés cselekvés visszaesés fenntartás
TOTAL férfi nő Mikor próbált meg legutoljára leszokni a dohányzásról? Bázis: akik dohányoztak az elmúlt 30 napban és szándékukban áll leszokni 100% Az elmúlt 6 hónapban Az elmúlt egy évben Az elmúlt két évben Az elmúlt öt évben nem próbált NT/NV 90% 17 18 17 80% 70% 19 15 24 60% 50% 22 26 16 40% 30% 20 18 21 20% 10% 20 20 20 0% Dohányzásmonitor 2007 Gallup felmérés
TOTAL férfi nő % Amikor legutóbb le szeretett volna szokni a dohányzásról, használt ehhez valamilyen segédeszközt? Bázis: akik dohányoztak az elmúlt 30 napban és próbáltak már leszokni 100 90 80 70 60 50 40 30 20 17 18 16 10 0 Dohányzásmonitor 2007 Gallup felmérés
Rövid motivációs tanácsadás hatékony összetevői Feedback: Visszajelzés Responsibility: A személyes felelősség/döntés hangsúlyozása Advice: Tanács Menu: Választási lehetőség felkínálása Empathy: Empátia - együttérzés Self-efficacy: Az önbizalom erősítése
Visszajelzés Objektív visszajelzés a dohányzás hatásáról, következményeiről: Lehetőségek CO monitorozása könnyű és olcsó eszköz Légzésfunkció vizsgálatok tüdő életkora Nikotinfüggés megbeszélése A dohányzás hatása/összefüggése már meglévő betegségekkel A dohányzás hatása a környezetre A személy számára könnyen érthető módon alkalmazandó Korrektív visszajelzés a téves ismeretek, hiedelmek kiigazítása A városi levegőben is van annyi mérgező anyag. ez egyszerűen nem igaz, a cigaretta füstben a mérgező anyagok mennyisége többszöröse a legszennyezettebb városi levegőnek. Lehet utalni a dohányzók és a nemdohányzók eltérő CO értékeire, mindegyikük ugyanazt a levegőt szívják (kivéve a cigarettafüst)
A visszajelzés és az információnyújtás módja E-P-E (Elicit kérdezzen!) Először kérdezze meg, hogy mit tud, mit hallott, mit tapasztalt a kérdéskörrel kapcsolatban! (Provide nyújtson információt!) Kérdezze meg, hogy érdekli-e hogy Ön mint szakember mit tud erről (engedély kérés információ nyújtásra)! Mondja el, hogy mit tud kerülve a szakszavakat, stb. (Elicit kérdezzen!) Kérdezze meg, hogy ebből számára mi következik? Mit gondol erről? Stb.
Felelősség és tanács A személyes felelősség hangsúlyozása a változás érdekében A személy saját felelőssége az, hogy a kapott információ fényében változtat-e a viselkedésén vagy sem. Úgy vélem, hogy a jelenlegi állapotában nagyon sokat segíthet, ha leszokik a dohányzásról. A döntés az Ön kezében van, hogy mit tesz. Senki más nem dönthet maga helyett. Utasítás helyett javaslat! Lehet implicit módon is! (pl. önsegítő anyag) Akkor érdemes a tanácsot adni, amikor befogadó képes a személy. A tanácsnak illeszkedni kell a kliens motivációs állapotához. A felelősség és a személy saját döntésének a hangsúlyozása segíthet akkor is, ha megakadni látszik a beszélgetés.
Menü a választási lehetőség A választás lehetőségének nyújtása A választás: az, hogy megváltoztatja-e a viselkedését vagy sem illetve hogyan mi módon változik. A választási lehetőség motiváló erővel bír, nagyobb elkötelezettséget eredményez a változás mellett 3-4 lehetőséget soroljunk fel. Az alternatívák közötti választási lehetőség nyújtása csökkenti az ellenállást és a kiesést, emellett javíthatja az együttműködést és a kezelés eredményességét egyaránt. A kezelési célok tekintetében az észlelt választási szabadság is növelheti a kliens motivációját.
A változást elősegítő légkör megteremtése Nyitott kérdések alkalmazása a zárt kérdések helyett? Próbált-e már leszokni a dohányzásról? (zárt kérdés) Hányszor tett kísérletet arra, hogy letegye a cigarettát? (nyitott kérdés) Meséljen kérem a legutóbbi alkalomról, amikor megpróbálkozott a cigaretta letételével! (még nyitottabb kérdés) Empatikus figyelem
Empátia kifejezése Empatikus stílus A személy tapasztalatainak és élményeinek megértése meghalljuk, amit mond, elfogadjuk az érzéseit kritika vagy hibáztatás nélkül Az elfogadást közvetíti és elősegíti a változást Növeli a bevonódást Empatikus meghallgatás Megértjük és ellenőrizzük, amit mond, hogy jól értjük-e Hozzásegítjük a személyt, hogy egyes kérdésekről mélyebben elgondolkodjon Ezeknek az információknak a fényében, mit gondol, mi az, amit tehetne.? A törődés és érdeklődés benyomását kelti a személyben
Önbizalom Énhatékonyság (Bandura) Kritikus a változás szempontjából!!! A személy változásba vetett hitének erősítése Saját korábbi sikereinek/eredményeinek kiemelése. Mások példájának felmutatása. A segítség felkínálása Kisebb lépésekben való haladás Remény Az orvosnak is hinnie kell a kliens változásában!
A hatékony tanácsadás útmutató Visszajelzés A személyes felelősség Tanács Állapítsa meg, hogy a dohányzása hogyan hat a saját egészségére és/vagy a környezetére! Fejezze ki aggodalmát! Hangsúlyozza, hogy ez az ő döntése, hogy leszokik-e vagy sem, más nem dönthet helyette! Tanácsolja a leszokás megfontolását! Választási lehetőség Együttérzés Mutasson 3-4 lehetőséget, hangsúlyozza a választás lehetőségét. Ismerje el, hogy mennyire nehéz a változás! Önbizalom Hangsúlyozza, hogy bízik a sikerében, és együtt biztosan megtalálják a megfelelő megoldást!
Farmakoterápiás lehetőségek a leszokás támogatásban
Alapelvek 1 A rágyújtás késztetésének minimalizálása Konkrét ötleteket adunk a késztetés leküzdésére, elkerülésére egy szippantást sem üzenet A stressz elkerülésére, leküzdésére adunk tippeket Az absztinencia iránti elkötelezettség maximalizálása Támogatás és megerősítés Szociális nyomás (személyes, csoport)
Alapelvek 2 Az önkontroll erősítése Önkontroll elvesztésének veszélyét csökkentjük (fáradtság, alkohol) Gyógyszeres terápia előnyeinek maximalizálása Használati utasítás Követés Mellékhatások megbeszélése
Gyógyszeres terápia Ajánljuk fel mindenkinek,aki: Nikotinfüggő Napi rendszerességgel dohányzik Szeretné letenni a cigarettát Különösen indokolt dohányzással összefüggésbe hozható tünetek vagy betegség megjelenésekor Új készítmények motiválják a dohányosokat az újabb leszokási kísérlet megkezdésében
Farmakoterápiás lehetőségek
Farmakoterápiás lehetőségek Nikotinpótlás: Tapasz Rágó Szopogató tabletta (Inhaláló) (Orrspray) Más gyógyszerek: Bupropion [Zyban vagy Wellbutrin] Vareniklin [Champix] (Nortriptyline) (Clonidine) Fejlesztés alatt Nikotin vakcina (NicVax) Más nem nikotin
Nikotinpótlás
Nikotinpótlás A nikotinról történő elválasztáson alapul A cigaretta és a nikotin hatásának szétválasztása A megvonási tünetek csökkentése A cigaretta utáni sóvárgás csökkentése révén csökkenti a visszaesés esélyét Biztonságosabb a nikotin bevitele, mint a cigaretta Nem rákkeltő, ártalomcsökkentés Nem receptköteles 1. Silagy et al, The Cochrane Library 1999.
Plazma nikotin koncentrációja (μg/l) Cigarettából és a nikotinpótló termékekből a szervezetbe jutó nikotin koncentrációja 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Cigaretta (nikotin bejuttatás, 1-2mg) Rágógumi (nikotin bejuttatás, 4mg) Orrspray (nikotin bejuttatás, 1mg) Transzdermális tapasz 0-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Az alkalmazás után eltelt idő (percek) Sweeney CT és mtsai. CNS Drugs. 2001;15:453-467.
Készítmények I. NICOPASS 1,5 mg mentolos szopogató tabletta édesgyökérrel (12x, 36x, 96x) NICOPASS 1,5 mg szopogató tabletta mentollal (12x, 36x, 96x) ) NICORETTE FRESHMINT gum 2 mg gyógyszeres rágógumi (105x, 15x, 30x) NICORETTE FRESHMINT gum 4 mg gyógyszeres rágógumi (105x, 15x, 30x) NICORETTE FRESHMINT gum 4 mg gyógyszeres rágógumi (15x, 30x) NICORETTE MINT gum 2 mg gyógyszeres rágógumi (2x15, 7x15) NICORETTE classic gum 2 mg gyógyszeres rágógumi (2x15, 7x15) NICORETTE patch 10 mg/16 óra transzdermális tapasz (7x) NICORETTE patch 15 mg/16 óra transzdermális tapasz (7x) NICORETTE patch 5 mg/16 óra transzdermális tapasz (7x)
Készítmények II. NICOTINELL Fresh Mint 2 mg gyógyszeres rágógumi (12x, 24x, 48x) NICOTINELL Fruit 2 mg gyógyszeres rágógumi (12x, 24x, 48x) NICOTINELL Mint 1 mg szopogató tabletta (36x) NICOTINELL TTS 10, 20, 30 transzdermális tapasz (7x) NIQUITIN 2 mg mentolos szopogató tabletta (36x, 72x) NIQUITIN 4 mg mentolos szopogató tabletta (36x, 72x) NIQUITIN CLEAR 14 mg transzdermális tapasz (7x) NIQUITIN CLEAR 21 mg transzdermális tapasz (7x) NIQUITIN CLEAR 7 mg transzdermális tapasz (7x) NIQUITIN CQ 14 mg transzdermális tapasz (7x) NIQUITIN CQ 21 mg transzdermális tapasz (7x) NIQUITIN CQ 7 mg transzdermális tapasz (7x)
A tapasz adagolása, használata 24 óránként 1 tapasz Napi több, mint 20 cigaretta esetén/rágyújtás 30 percen belül az ébredés után: indítás a legerősebb tapasszal 4 hétig, majd a közepes tapasszal további 4 hétig Napi <20 cigaretta esetén/rágyújtás ébredés után több mint 30 perccel: indítás a közepes tapasszal 8 hétig Végül mindenkinek a legkisebb tapasz 4 héten át
A nikotintapasz: előnyök és hátrányok Előnyök Kevés a kontraindikáció Napi egy dózis Stabil és állandó nikotinszintet biztosít A többi NRT-hez képest magasabb a compliance Hátrányok A konkrét késztetést, vágyat nem tudja kontrollálni Kevesebb lehetőség az adagolásra Hosszabb idő szükséges amíg a nikotin koncentráció eléri a megfelelő szintet Bőrtünetek, panaszok léphetnek fel Izzadás esetén a tapasz leválhat.
A rágógumi adagolása Adagolás: Induláskor általában napi 8-12 rágógumira van szükség, később fokozatosan csökkenteni kell Napi maximum: 25 db A szopogató tabletta adagolása Adagolás lépcsőzetesen: 1-6 hétig 1 tbl/1-2 óra 7-9 hétig 1 tbl/2-4 óra 10-12 hétig 1 tbl/4-8 óra Napi maximum: 16 db
A nikotinos rágó: előnyök, Előnyök Rugalmas adagolás: magas rizikójú helyzetekben van mihez nyúlni. Észlelt kontrol Helyettesítő is egyben Jó lehetőség a kocadohányosoknak és a helyzetekre erősen reagálóknak. Nem ragad, cukormentes Különböző ízek. hátrányok Hátrányok Összetettebb használat Rágd és pihentesd Túl sok és túl gyors rágás mellékhatásokkal jár Nem lehet inni és enni a használat közben Gyakran nem elégségesen használják Az eredetinek kellemetlen volt az íze Drágább Esetleg gyenge abúzust idézhet elő.
Nikotinpótló kezelés hatékonysága a leszokásra (meta-analízis) 8-12 hétig tartó nikotinpótló kezelés placebo-val összehasonlítva 6-8 százalékponttal növeli a 6 hónapos folyamatos absztinencia rátát
Compliance: nikotintapasz Egészen pontosan mióta használja a nikotintapaszt? Amikor feltesz egy új tapaszt, vegye le a régit!
Köszönöm. Nikotintapaszt használok.
Nicobrevin A NICOBREVIN egy nikotin mentes, gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású készítmény. összetétel kapszulánként: Kinin 15 mg (Csillapítja a dohányzás utáni vágyat és az éhségérzetett) Mentol-valerianát 100 mg (Gyenge nyugtató, mely az ingerültséget csökkenti) Kámfor 10 mg (A dohányzás okozta légzőszervi panaszokat csillapítja) Nincs bizonyíték arra, hogy a Nicobrevin hosszú távon alkalmas lenne leszokás támogatásra* *Stead LF, Lancaster T Nicobrevin for smoking cessation The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2
Bupropion (Zyban, Wellbutrin) Nem pontosan ismert Terápiás hatás Enyhe dopamin reuptake gátlás a nucleus accumbensben Metabolitja nikotinantagonistaként működik a VTA-n. NEM az antidepresszáns hatás a mechanizmus. A többi antidepresszánsnak kivéve a nortriptyline-t nincs ilyen hatása
Vareniklin: Erősen szelektív részleges 4 2 agonista Nikotin Vareniklin Binding of nicotine at the 4 2 nicotinic receptor in the Ventral Tegmental Area (VTA) is believed to cause large amounts of dopamine to be released at the Nucleus Accumbens (nacc) A nikotin a ventralis tegmentalis areában (VTA) lévő 4 2 nikotinerg receptorokhoz kapcsolódva, a feltételezések szerint a nucleus accumbensben (nacc) nagy mennyiségű dopamin felszabadulásához vezet. 1. Coe JW és mtsai. Bemutatva: 11th Annual Meeting and 7th European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. 2005. Prague, Czech Republic. 2. Picciotto MR és mtsai. Nicotine Tob Res. 1999;1(Suppl 2):S121-S125. A vareniklin az 4 2 nikotinerg receptorok parciális agonistája, a vegyület kettős, agonista és antagonista aktivitással rendelkezik. Ennek eredményeként a VTA-ból kevesebb dopamint szabadít fel a nacc-ben, és meggátolja a nikotin kötődését az 4 2 receptorokhoz.
Vareniklin (Champix) Terápiás hatás Leszorítja a nikotint a receptorokról a VTA-ban Csökken a nikotin megerősítő hatása Enyhe mértékű dopamin termelést eredményez a nucleus accumbens-ben: Csökkennek a megvonási tünetek és mérséklődik a cigaretta utáni sóvárgás
Absztinencia arány a 12. hét végén: Az összehasonlító vizsgálatok összevont elemzése Folyamatos absztinencia ráta (%) 60 2x-es esély esélyhányados VAR vs Placebo 3.69 P<0.0001 VAR vs BUP 1.87 P<0.0001 50 40 44.2% 4 x-es esély 30 29.7% 20 17.7% 10 0 VAR 2x1 mg (n=692) BUP 2x150 mg (n=669) Placebo (n=684) 1Gonzales DH és mtsai. Society for Research Nicotine and Tobacco Paper sessions PA9-2, 2006.
CA ráta (%) Absztinencia arány: a 9.héttől az 52. hétig összevont elemzés 40 30 20 10 0 22.5% VAR 2x1 mg (n=692) esélyhányados (95% CI) VAR vs Pbo 2.82 (2.06-3.86; P<0.0001) VAR vs BUP 1.56 (1.19-2.06; P<0.0013) BUP vs Pbo 1.80(1.29-2.51; P<0.0004) 15.7% BUP 2x150 mg (n=669) 9.4% Placebo (n=684) Responderek (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Varenicline Bupropion Placebo 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 hét VAR=vareniklin; BUP=bupropion; Pbo=placebo 1. Gonzales DH és mtsai. Society for Research Nicotine and Tobacco Paper sessions PA9-2, 2006.
Mellékhatások Parameter Varenicline (n=376) NRT patch (n=370) Nausea 37.2% 9.7% Insomnia 21.3% 19.2% Headache 19.1% 9.7% Abnormal dreams 11.7% 8.4% Constipation 8.2% 2.4% Dizziness 7.4% 3.5% Disturbance in attention 6.4% 1.4% Vomiting 6.1% 1.1% Diarrhoea 5.9% 2.7% Flatulence 5.9% 1.4%
Indikáció és alkalmazás A CHAMPIX a dohányzásról való leszokás elősegítésére javasolt felnőtteknek. A leszokást elősegítő terápiák sikeresebbek olyan páciensek esetében, akik tanácsadásban és támogatásban részesülnek. A páciensnek ki kell jelölnie egy időpontot a dohányzás abbahagyására. A CHAMPIX adagolását 1-2 héttel ezen dátum előtt kell elkezdeni. A betegeket 12 hétig kell CHAMPIX-szal kezelni. A dohányzást a 12. hét végén sikeresen abbahagyó betegeknél egyéni mérlegelés alapján - újabb 12-hetes kezelési időszak is megfontolható napi kétszer 1 mg CHAMPIX adásával. A dohányzás abbahagyását segítő terápiában közvetlenül a kezelés utáni időszakban a dohányzásra való visszaszokás kockázata fokozott. A visszaesés szempontjából magas kockázatú betegeknél a CHAMPIX fokozatos dóziscsökkentése és elhagyása is mérlegelhető. BNO: F1720 dohányzás okozta dependencia szindróma
Indikáció és alkalmazás A tablettákat egészben, vízzel kell lenyelni. Bevehető étkezés közben vagy attól függetlenül is. A nem kívánatos mellékhatásokat tolerálni nem tudó pácienseknél a dózis felezhető Szájon át alkalmazandó az alábbi titrálás szerint: 1 3. nap: 0.5 mg naponta egyszer 4 7. nap: 0.5 mg naponta kétszer 8. nap a kezelés vége: 1 mg naponta kétszer 1. EMEA alkalmazási előírás. Champix. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. 2006.
Vareniklin: előnyök és hátrányok Előnyök Könnyű az alkalmazása Lehet használni már akkor, amikor a kliens dohányzik Nincs ismert gyógyszerinterakció Nincs benne nikotin Hátrányok Néhány mellékhatás: émelygés
Farmakoterápia Lehetőség vagy Kötelesség?
Esélyhányados (OR) és 95 % CI A farmakoterápiák hatása a metaelemzések tükrében 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1 1.61 2.07 2.06 3.22 Placebo Nikotinos rágó (1) Nikotintapasz (2) Bupropion (3) Varenicline (4) Farmakoterápiás intervenciók (1) és (2): Silagy, Mant, Fowler, Lodge (1994) Lancet, 343(8890), 139 142. (3): Hughes, Stead, Lancester (2006) Cochran Database of Systematic Reviews (4): Cahill, Stead, Lancaster (2007) Cochran Database of Systematic Reviews
Esélyhányados Abstinencia arány % A tanácsadás növeli a farmakoterápia eredményességét 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Farmakoterápia Farmakoterápia és tanácsadás OR=1,4 [1.2-1,6] 35 30 25 20 15 10 5 0 Farmakoterápia 21.7 % Farmakoterápia és tanácsadás 27,6 % [25,0-30,3] USDHHS (2008). Treating tobacco use and dependence:2008 Update. USDHHS Public Health Service
Esélyhányados Abstinencia arány % A farmakoterápia növeli a tanácsadás eredményességét 2.5 2 30 25 1.5 20 15 1 10 0.5 5 0 Tanácsadás Tanácsadás + farmakoterápia 0 Tanácsadás Tanácsadás + farmakoterápia 1,7 [1.3-2,1] 14,6 % 22,1 % [18,1-26,8] USDHHS (2008). Treating tobacco use and dependence:2008 Update. USDHHS Public Health Service
Összefoglalás helyett
A leszokni akaró dohányosok segítésének optimális megközelítése: támogató tanácsadás + gyógyszeres kezelés nincs viselkedésterápia rövid tanácsadás viselkedésterápia placebo Kontrol Kondíció (KK) 2x KK 3x KK gyógyszer 2x KK 4x KK 6x KK A gyógyszeres kezeléssel megduplázható folyamatos absztinencia (FA) ráta A viselkedés-terápia akár 3-szorosára növelheti a FA arányát A gyógyszeres kezelést rövid orvosi tanácsadással vagy viselkedésterápiával kombinálva akár 6-szorosára is növelhető a FA ráta Adaptálva Hughes JR alapján. CA Cancer J Clin. 2000;50:143-151.