PORC, monitorozás és felfüggeszt ggesztés Tassonyi Edömér
Postoperative residual curarization (PORC)
What is PORC? Injection of NMBA PTC-stimulation during deep block Level of block Response to TOF Response to PTC Onset Intense block Deep block Moderate block Recovery TOF-count 1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio PTC 0 PTC 1 PORC is remaining paralysis (TOF<1.0) of any of the muscles that were relaxed during surgery by the use of the neuromuscular blocking agent.
A NM. transzmisszió elektrofiziologiai tartaléka (Safety Margin) A posztszinaptikus receptorok 75-80% 80%-át kell blokkolni ahhoz, hogy az izomkontrakció ereje csökkeni kezdjen és 90-95% 95%-os blokkolás esetén szünik meg a válasz (egyszeri ingerléssel ssel) Waud DR, Waud BE Amer J Physiol 1975; 229:1632-4 A prészinaptikus biztonsági tartalékot nem ismerjük Jonsson M et al Anesthesiology 2006; 105 :521-33
Manifest and latent curarisation (safety margin) Waud DR, Waud BE Amer J Physiol 1975; 229:1632-4 Roughly 75-80% of the receptor pool had to be blocked before the twitch height began to fall, and 90-95% had to be blocked before the twitch response was completely abolished. Relative receptor block % Twitch height % Padmaja D. Indian J Anaesth 2002; 46: 279-288
A kontrakció mértéke a posztszinaptikus receptorkapacitástól függ. A fáradást a prészinaptikus receptorok szabályozzák α7 α3β2 α(2)βγδε α7 Bowman WC et al. Ann NY Acad Sci 1990; 604:69 Faria M et al. Synapse 2003; 49:77 Corrivo RA et al. J Neuroscience 1995; 15:1372 Tsuneki H et al. Neurosci Let 1995; 196:13
A relaxánsok prészinaptikus hatása differenciált D-Tc és vecuronium a legpotensebb Mivacurium a leggyengébb Succinylnek nincs prészinaptikus hatása sa: Posztszinaptikus AChR α(2)βγδε Prészinaptikus AChR α3β2 Sc 0.5 µ A 5 s 1 µa 5 s Jonsson M et al. Anesthesiology 2006; 104:724 Jonsson M et al. Anesthesiology 2006; 105:521
The incidence of 24-h postoperative death was 8.8 per 10 000 anesthetics (1/1136) The incidence of coma was 0.5/10 000 Anesthesia management factors that were statistically significantly associated with a decreased risk were: equipment check with protocol and checklist, documentation of the equipment check, a directly available anesthesiologist, no change of anesthesiologist during anesthesia, presence of a full-time working anesthetic nurse, two persons present at emergence, reversal of anesthesia (for muscle relaxants and the combination of muscle relaxants and opiates; odds ratios, 0.10 and 0.29, respectively), and postoperative pain medication as opposed to no pain medication.
The residual effect of NMBAs is unpredictable Debaen B et al. Anesthesiology 2003; 98:1042
Myths about PORC
NMB monitorozás
Relaxometriás monitor (AMG) Viby-Mogensen J: in Miller s Anesthesia 6th edition
A relaxometria két legfontosabb eleme: kontrakció mértéke és a fáradás NMBA NMBA NMBA T1 1-0.1 Hz T4 2 Hz TOF-fáradás T4/T1 arány Tetanuszos fáradás 750 ms Egyes és TOF stimulálás Tetanuszos stimulálás DBS 50 Hz
A tetanikus amplitudó és a tetanikus fáradás két egymástól független jelenség Anaesthesist 1975; 24:375
Négyes ingerléssel kiváltott EMG regisztrátum Lysakowski C, Tassonyi E (unpublished) vecuronium T 4 ingerlés során a vecuronium hatására egyást stól függetlenül változik az amplitudó és a fáradás: -Nincs fáradás a bevezetés során -A twitch hamarabb normalizálódik mint a fáradás -A fáradás normális twitch mellett is fenáll
A fáradás már a T1 visszatérése elött megszünik Gijsenbergh F et al. Anesthesiology 2005; 103:695
A relaxometriát az alábbi tényezök befolyásolj solják Az alkalmazott relaxáns ns,, (aneszt( anesztézia) A vizsgált izom Az ingerlés paraméterei Az értékelés módja A testhömérs rséklet
A diafragma kevésbé érzékeny az izomrelaxánsok hatására mint a perifériás izmok Pancuronium Donati F et al. Anesthesiology 1986 Pansard JL et al. Anesthesiology 1987
0.07 mg/kg vecuronium hatása a laryngeális és a perifériás izmokra. Donati F et al. Anesthesiology 1991
A m. corrugator supercilii hasonlóan viselkedik mint a larynx és a rekesz, és különbözik a m. orbicularis oculitól, amely az adductor pollicis-hoz hasonlít Hemmerling T:
Az ingerlés Transzkután elektromos idegingerlés,, 0.2 ms, Intenzitása sa: szupramaximális (ma) Frekvenciája ja: 0.1 Hz 1.0 Hz 2 Hz (TOF) 50 Hz 100 Hz 200 Hz Szekvenciája ja: Folyamatos: : T1, Periodikus: : T4 (TOF), DBS, PTC
A kiért rtékelés Szubjektiv Vizuálisan Manuálisan Objektiv MMG EMG AMG PzMG FMG
A relaxometria grafikus kiértékelése Injection of NMBA PTC-stimulation during deep block Level of block Response to TOF Response to PTC Onset Intense block Deep block Moderate block Recovery TOF-count 1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio PTC 0 PTC 1 Teljes blokk Mély blokk Részleges blokk Maradék blokk Fuchs-Buder: unpublished
A NM blokk felfüggesztése Injection of NMBA PTC-stimulation during deep block?? Level of block Response to TOF Response to PTC Onset Intense block Deep block Moderate block Recovery TOF-count 1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio PTC 0 PTC 1 Teljes blokk Mély blokk Részleges blokk Maradék blokk
A teljes és a mély blokk felfüggesztése csak rocuronium esetén lehetséges sugammadex adásával Gijsenbergh F et al. Anesthesiology 2005; 103:695 Bom A et al. Angew Chem Int Ed Engl. 2002; 41:266 270
A részleges és reziduális blokk felfüggeszthet ggeszthetö neostigminnel Általános antagonista, minden nem-depolariz depolarizáló relaxánsn nsnál használhat lható Csak antikolinerg szerrel együtt adható Erös részleges blokk esetén elégtelen lehet Maximális hatása 10 perc alatt jön létre és 60-70 percig tart Prészinaptikusan nem hat Önmagában is gátolhatja a nm. transzmissziót Mély blokk felfüggeszt ggesztésére alkalmatlan A felsö légúti dilatátorokat torokat gátolja (aspiráció) «Recurarizáció» elöfordulhat Számos mellékhat khatása van Eikermann M: ESA 2006
A reziduális blokk (0.5-0.9 0.9 TOF) felfüggeszt ggesztésese indokolt «normális» légzési volumen ellenére csökken a hypoxiára adott légzési reakció dysphagia jöhet létre növekszik a bronchoaspiráci ció veszélye (Sundman E et al. Anesthesiology 2000; 92:977) részleges felsö légúti elzáródás jöhet létre emelkedik a pulmonális lis szövödm dmények száma ma, nö a mortalitás (OR 0.1) a betegek számára negativ élmény megfelelö felfüggeszt ggesztés: : T1=1; TOF >0.9 (1.0) Wyon N et al. Anesthesiology 1998; 89:1471 Eikermann M et al. Anesth Analg 2006;102:937 Arbous MS. Anesthesiology 2005; 102:257
A pharyngeális izmok rendkivül érzékenyek a relaxánsok hatására Pharyngeal constrictor muscle function Resting tension in upper esophageal sphincter Sundman E et al. Anesthesiology 2000
Összefoglalás A reziduális blokk felismerése se és felfüggeszt ggesztésese csökkentheti a kurarizáci ció okozta szövödm dmények elöfordul fordulását A relaxometria jobb és biztonságosabb relaxáci ciót tesz lehetövé, ezért javasolt a rendszeres monitorozás A TOF a standard ingerlési mód A relaxometria szubjektive is megitélhet lhetö,, de az objektiv mérés pontosabb (AMG) A NM biztonsági tartalék a relaxometriával nem mérhetö A relaxánshat nshatás felfüggeszt ggesztésese a sugammadex segitségével gyorsabb és biztonságosabb
Injection of NMBA PTC-stimulation during deep block Level of block Response to TOF Response to PTC Onset Intense block Deep block Moderate block Recovery TOF-count 1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio PTC 0 PTC 1
Acceleromyográfiás regisztrátum Gijsenbergh F et al. Anesthesiology 2005; 103:695