ÉLETEN ÁT TARTÓ PROGRAM Kardiológiai rehabilitáció Debrecenben, a Magyar Kórházszövetség XX. kongresszusán prezentációnkban bemutattuk, hogy a nyugat- és észak-európai országokban a kardiovaszkuláris halálozást elsősorban a rizikótényezők visszaszorításával (primer és szekunder prevenció) az elmúlt két évtizedben drámaian tudták csökkenteni. A Kórház szaklap felkérésére cikk formájában is közöljük az egyre felértékelődő és egyre szélesebb körökben alkalmazott kardiális rehabilitáció aktuális kérdéseit. 54 Kórház 2008/4. A szívbetegek rehabilitációja szervezett preventív tevékenység. A másodlagos megelőzés (szekunder prevenció) célja a betegség kiújulásának megakadályozása, a progresszió lassítása és a rokkantságot okozó komplikációk kivédése. A szívbetegek rehabilitációját átfogó, tartós gondozás módszerével kell és célszerű végezni, mely a következő elemekből épül fel: orvosi vizsgálat, vagy rizikó-stratifikáció, a szívbetegség rizikófaktorainak módosítása, rehabilitációs edzés, egészségnevelés és tanácsadás, továbbá viselkedésterápia. (1 10.) Ennek a multifaktoriális folyamatnak a célja a szívbetegség káros élettani és pszichés hatásainak mérséklése, a hirtelen halálozás és az ismétlődő infarktus veszélyének csökkentése, a szívbetegség okozta panaszok enyhítése, az atherosclerosis progressziójának megfékezése és a folyamat visszafordítása, valamint a beteg pszichoszociális állapotának és munkaképességének javítása. Ezek a célok a szívgyógyász-rehabilitológus irányításával és számos, különböző szakterületen működő egészségügyi szakember közreműködésével nyújtott szolgáltatások segítségével valósíthatók meg. A multifaktoriális kardiológiai rehabilitáció létjogosultságát a szakirodalomban fellelhető bizonyítékokon alapuló eredmények igazolták a legjobban. (11 17.) A kardiológiai rehabilitáció költséghatékonyságát számos elemző tanulmány igazolta. Ezen tanulmányok összegzik, hogy a kardiológiai rehabilitáció a minőségi életév hányadosra fordított erőforrás tekintetében olyan költséghatékony, mint más elfogadott kezelési formák. A rehospitalizáció csökkenése, valamint a munkába való visszatérés nagyobb aránya kiegyenlítheti, a rehabilitáció költségeit, sőt nettó megtakarításhoz vezet. A kardiológiai rehabilitáció feltétel- és követelményrendszere A rehabilitációs program akkor a leghatékonyabb, ha már az akut szakasztól elkezdődik, és megszakítás nélkül folytatódik a beteg élete végéig. Általános alapelv, hogy az akut kardiális eseményt követően (pl. infarktus vagy szívműtét) vegyen részt minden beteg a korai kardiológiai rehabilitációban. Krónikus szívbetegek újbóli rehabilitációs kezelésére állapotváltozásuktól függően kerülhet ismét sor. Vannak intézeti programok a magas rizikójú vagy mozgásukban korlátozott, illetve a halmozott pszichoszociális problémákkal küszködő betegek részére, továbbá ambuláns programok a jó általános állapotú, életvitelű, alacsony rizikójú, klinikailag stabil betegek számára. A szervezett program lehet egyéni vagy csoportos, egy rehabilitációs központhoz kötött vagy otthoni aktivitásra épülő is. A bentlakásos és ambuláns programok céljai azonosak, az előbbiek felépítése összetettebb, hogy biztosítsák a komplex ellátást. Az intézeti rehabilitáció előnye, hogy az akut kardiális esemény után rövid idővel már elkezdhető a rehabilitáció, bevonhatók a szövődményes, nagy rizikójú a súlyosabban korlátozott, illetve idősebb betegek (akiknek gyakran jelentős társbetegségeik is vannak). Ezek a programok zökkenőmentesen elősegíthetik az átmenetet a kórházi kezelés időszakából az önálló életvitelt biztosító otthoni életbe. (18) A kardiológiai rehabilitációs osztály ambulancia személyi és tárgyi feltételeit a jelenleg hatályos 60/2003. (X. 20.) és 6/2004. (III. 23.) ESzCsM által kiadott rendeletek szabályozzák. A rehabilitáció eredményesen csak multidiszciplináris csoportmunka formájában végezhető. Orvosi rehabilitációban jártas kardiológus által vezetett team tagjai a gyógytornász, pszichológus, dietetikus, szakaszszisztens, ápoló, szociális munkatárs, rehabilitációs tevékenységet végző terapeuta és egészségnevelő. Összehangolt tevékenységük biztosítja a program hatékonyságát. (1. ábra) A kardiológiai rehabilitáció indikációi az utóbbi években kiszélesedtek, a legfontosabb ellátási területek a következők: Akut szívizominfarktus (AMI, STEMI, NSTEMI) konzervatív kezelés, PCI, lízis utáni rehabilitációja. Koszorúér-betegség és kapcsolódó intervenciós beavatkozások, PTCA, STENT-beültetés utáni rehabilitáció. Koszorúér-betegség és kapcsolódó szívsebészeti beavatkozások (CABG) utáni rehabilitáció. Krónikus stabil anginás betegek rehabilitációja. Szívelégtelenségben szenvedő betegek rehabilitációja. Hipertóniás betegek rehabilitációja. Ritmuszavarok és/vagy társuló ellátások (PM, ICD, RT) utáni rehabilitáció. Billentyűbetegségek (és/vagy kapcsolódó sebészeti ellátások utáni rehabilitáció. Kongenitális szívbetegségek és/vagy kapcsolódó sebészeti ellátások utáni rehabilitáció. Kardiomyopathiában szenvedők rehabilitációja. Szívtranszplantáltak rehabilitációja. Idős szívbetegek kardiológiai rehabilitációja. Nők kardiológiai rehabilitációja. A kardiológiai rehabilitáció programja Állapotfelmérés, rizikó-stratifikáció Részletes szakorvosi vizsgálat, pszichológiai exploráció alapján a szívbetegek alacsony, közepes és magas kockázati csoportba oszthatók. A kockázat megítéléséhez szükséges a balkamra-funkció, terhelhetőség, kiváltható ischaemia, ritmuszavar-hajlam, a revaszkularizáció teljességének és a társbetegségek ismerete. Mindezen tényezők ismeretében állítjuk össze a rehabilitációs kezelés programját, teszünk javaslatot a hosszú távú szekunder prevenciós eljárásokra. A be-
teg meglévő és elvesztett képességeinek, funkcióképességének és fogyatékosságának meghatározására nemzetközi osztályozást alkalmazzuk. (19) Mozgáskezelés A fizikai tréning a kardiológiai rehabilitáció sarokköve, nélküle hatékony, átfogó rehabilitációs programot nem lehet összeállítani. A mozgásprogramban egyaránt helyet kap a dinamikus, vagyis az aerob testmozgás, illetve a rezisztenciatréning. (20) A tréning előírásával és a mozgásterápia kontraindikációival kapcsolatos részletekre utalunk a társtársaságok módszertani leveleire. (21,22) Korai mobilizáció Az akut eseményt (pl. AMI vagy szívműtét) követő korai mobilizáció célja a tromboembóliás szövődmények és a fizikai, valamint a pszichés dekondicionálódás elkerülése. Az akut szakban végzett kis intenzitású, ellenőrzött gyógytornát a beteg fokozatosan bővülő fizikai tevékenységét foglalja magába. A korai mobilizáció megkezdhető, ha a beteg hemodinamikailag stabil, jelentős ritmus- vagy ingerületvezetési zavara nincs, valamint egyéb kontraindikáció nem áll fenn. Fizikai edzésprogram A fizikai tréning szabadidős (és esetleg munkahelyi) fizikai aktivitás alkategóriája, ami tervezett, strukturált és ismétlődő testmozgást jelent a fizikai erőnlét egy vagy több összetevőjének fenntartása vagy fejlesztése céljából. (23) Javasolt tünethatárolt terheléses vizsgálat elvégzése tréningre alapozott kardiológiai rehabilitációs program megkezdése előtt. A terheléses teszt ismételt elvégzése szükséges, ha a klinikai állapot változása ezt indokolja. A teszt eredményeinek magába kell foglalnia az alábbiakat: szívfrekvencia és -ritmus, jelek és tünetek, ST-szakasz változásai, vérnyomás változása, Borg-skála-értékek és terhelhetőség. Ha a terheléses vizsgálat nem kivitelezhető, akkor a funkcionális kapacitást egyéb eszközökkel (pl. járástesztek, specifikus kérdőívek) szükséges jellemezni. A beteg rizikó-stratifikációja során szerzett adatok alapján határozzuk meg, hogy milyen mértékű felügyeletet és monitorozást igényel a tréning során. (24,25) Az egyénre szabott aerob- és rezisztenciatréninget az állapotfelmérés és a rizikó-stratifikáció eredményei, a társbetegségek (pl. perifériás érbetegség, vázizomrendszer és tüdő állapota) figyelembevételével, a beteg és a program céljainak ismeretében határozzuk meg. A tréninget a programot vezető vagy kezdeményező orvosnak kell felügyelnie, szükség esetén módosítani és jóváhagyni. A tréningelőírásnak tartalmaznia kell az edzés gyakoriságát (GY), intenzitását (I), tartamát (T), módját (M) és a progresszió ütemét (P). Aerob tréningnél javasolt: GY: 3 5 nap/hét; I: a terhelhetőség 50 80%-a; T: 20 60 perc; M: gyaloglás, járószalag, kerékpár, evezés, lépcsőjárás, kéz- és lábergométerek, illetve más módok folyamatos vagy intervallumtréning formájában, szükség szerint. Rezisztenciatréningnél javasolt: GY: 2-3 nap/hét; I: 10 15 ismétlés/egység mérsékelt fáradásig; T: 1 3 egység 8 10 különböző alsó és felső végtagi gyakorlattal, M: gimnasztika, elasztikus szalag, bokaés kézsúlyok, szabad súlyok, bordásfal, erőgépek. Az edzés tartalmazzon bemelegítést, lazítást és nyújtó gyakorlatokat minden alkalommal. A tréning progreszszióját a klinikai állapot változása határozza meg. A tréningelőírást egészítsük ki a fizikai aktivitás növeléséré irányuló tanácsadással. A jól vezetett tréning eredményeként a beteg megérti és megtanulja a tréninggel kapcsolatos biztonsági szabályokat, felismeri a figyelmeztető jeleket és tüneteket. A beteg jobb fizikai terhelhetőséget, flexibilitást, izomerőt és erőkifejtő képességet ér el. Tünetei csökkennek, fizikai megerőltetések kevésbé terhelik meg, pszichoszociális jóléte nő. Fizikai aktivitással kapcsolatos tanácsadás A fizikai aktivitás a vázizmok összehúzódása következtében létrejövő bármely testmozgás, mely a nyugalmi szint fölötti energiafelhasználást eredményez. A fizikai aktivitás felosztható szabadidőben végzett fizikai aktivitásra (sport, edzés és rekreációs tevékenység), melyet szabadidőben végzünk és az egyén érdeklődésén, igényein alapul; és munkahelyi fizikai tevékenységre, ami a munkavégzéssel kapcsolatos. Továbbá, a fizikai aktivitást aerob és anaerob csoportba sorolhatjuk a kémiai energiatermelési mód szerint, mely az adott fizikai aktivitást főképp jellemzi. A fizikai aktivitást általában kérdőívekkel vagy interjúkkal mérhetjük. Ezek szemi-kvantitatív vagy kvantitatív átlagát adják a fizikai aktivitással összefüggő energiafelhasználásának, amit az egyén egy adott időszak alatt szabadidőben és/vagy munkaidőben végzett. Fel kell mérni a beteg aktuális fizikai aktivitásának szintjét és igényeit háztartási, foglalkozási és szabadidős tevékenység tekintetében. Az aktivitás értékelésénél vegyük figyelembe a kort, nemet, mindennapi életvitelt, mint például autóvezetési szokásokat, szexuális aktivitást (26), sportot és a háztartási munkát. Értékelni kell a változtatásra való készséget, az önbizalmat, a fizikai aktivitás növelésének korlátait és a változtatást elősegítő szociális tényezőket. Adjunk tanácsot, támogassunk és tájékoztassunk kezdetben, majd a követés során ezt a szükséges fizikai aktivitási szintnek megfelelően tegyük. Határozzunk meg olyan tréningprogramot, mely az egyén elvárásainak megfelel (l. Fizikai edzésprogram fejezet). A tájékoztatás során lássuk el a beteget oktatási anyagokkal. Fontoljuk meg a terheléses vizsgálat elvégzését vagy stimulált munkavégzést nehéz fizikai munkát végzők esetén. Folyamatosan biztassuk a betegeket arra, hogy 30 60 perc tartamú közepes intenzitású fizikai munkát végezzenek minden nap, de legalább a hét 5 napján. Mérjük fel a beteg napirendjét, hogyan foglalhatna az magába több aktivitást (pl. parkoljon távolabb, legalább kétemeletnyit lépcsőzzön, sétáljon ebédszünetben). Kezdetben javasoljunk alacsonyabb szintű fizikai aktivitást, hogy elkerüljük a váz-izomrendszeri sérüléseket, majd tanácsoljuk a fizikai aktivitás fokozatos növelését. Óvjuk a beteget attól, hogy hirtelen erőteljes fizikai aktivitásba (pl. tenisz vagy hólapátolás) kezdjen. Értékeljük újra a beteg aktuális képességeit a tréningprogram progressziójától függően. Mindezek következtében várható, hogy a beteg nagyobb mértékben vesz részt ház körüli, munkahelyi és szabadidős tevékenységekben. Fentiek következtében a beteg pszichoszociális jóléte javul, a stressz csökken, funkcionális önellátása nő, illetve számíthatunk a fogyatékosság megelőzésére, javul az esély az önálló életvitelre, a kitűzött célok elérésére. Pszichoszociális intervenció Az akut koszorúér-történés jelentős hatást gyakorol a beteg pszichés állapotára. A pszichés problémák döntő része a betegség okozta krízissel függ össze. Ez elsősorban alkalmazkodási zavarnak tekinthető (BNO: F43), mely pszichés támogatással vagy spontán is oldódik. A betegek egy jelentős csoportjában (kb. minden ötödik betegnél) klinikai szintű, A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja Kórház 2008/4. 55
diagnosztizálandó és kezelendő pszichés zavar alakul ki. Ezek közül a depressziós epizód (BNO: F33) felismerésének és kezelésének van legnagyobb jelentősége. Másrészt számos egyéb pszichológiai (pl. hosztilitás, A-, illetve D-típusú személyiségjegyek, krónikus családi vagy munkahelyi stressz) és szociális (szociális izoláció, alacsony szocioökonómiai státusz) tényezőről igazolták, hogy a kardiovaszkuláris megbetegedés önálló rizikótényezője. A pszichoszociális helyzet a betegek életminőségének egyik meghatározó tényezője. Pszichés zavarok gyakran feltárhatók a rehabilitációs programmal történő együttműködés problémáinak (non-compliance) hátterében is. A kardiológiai rehabilitációs teamben dolgozó pszichológus, mentálhigiénikus, szociális munkatárs a team többi tagjával hangolja össze a pszichoszociális intervenciókat. Az anamnézisbe illesztett, a pszichés zavar kulcstüneteire fókuszáló kérdések, illetve szűrőtesztként is alkalmazható rövid kérdőívek pl. a Kórházi Depresszió és Szorongás Skála és standardizált diagnosztikus kérdőívek (27) segítségével lehet meghatározni a pszichoszociális distressz mértékét (mely magába foglalja a depresszió, szorongás, ellenséges viselkedés klinikailag jelentős szintjének kimutatását, a szociális izoláció, családi helyzet, szexuális diszfunkció okozta distresszt és az esetleges élvezeti szerek abúzusát). (28) Egyéni és/vagy kiscsoportos oktatás és tanácsadás keretében segítsük a szívbetegek stresszel való megküzdését és az egészségesebb életmód kialakítását. Ha lehetséges, ebbe vonjuk be a családtagokat és a beteg környezetének más tagjait is. Egyéni terápiára többnyire csak kivételes esetekben kerül sor, amikor a beteg pszichés állapota ezt szükségessé teszi. Minden betegnek adjunk lehetőséget relaxációs módszerek (pl. progresszív izomrelaxáció, autogén tréning, tai-chi, jóga) elsajátítására. Tanítsunk és támogassunk önsegítő stratégiákat. Klinikailag jelentős pszichoszociális distressz esetén kezdeményezzük a beteg mentálhigiénés-pszichiátriai gondozását. Mindezek következtében a beteg pszichés egyensúlya, önismerete javul, pszichés megküzdési mechanizmusok alakulnak ki, csökken a betegségből származó elmagányosodás, csökken a kóros szorongás, depresszió mértéke. Így egészségtudatosabb életvitel alakul ki, mely egyben a dohányzás, alkoholfogyasztás és más 56 Kórház 2008/4. élvezeti szerek használatának csökkenéséhez vagy abbahagyásához vezethet. A rehabilitációs program minden szintjén javul a beteg együttműködése. Étkezési tanácsadás és testsúlykontroll Az egészségtelen táplálkozás (az energiafelhasználáshoz képest túlzott energiabevitel, zöldség- és gyümölcsfogyasztás visszaszorítása, fokozott zsír- és gyorsan felszívódó szénhidrátbevitel) a koszorúér-betegség kialakulásának lényeges eleme. Minden kardiológiai rehabilitációs programba bekapcsolódó betegnél el kell végezni a táplálkozással kapcsolatos felmérést, illetve intervenciót, melynek integrálását a teamben dolgozó dietetikus végzi. Minden betegnek lehetőséget kell kapnia, hogy a klinikai állapota alapján szükséges dietetikai intervenció egyéni vagy csoportos formában megvalósuljon. Táplálkozási anamnézis felvételével nyerjünk információt a beteg napi átlagos kalóriafelvételéről, összzsír-, transzzsír-, valamint sófogyasztásáról. Egyben ítéljük meg az étkezési szokásait, mely magába foglalja a zöldség- és gyümölcsfogyasztást, teljes kiőrlésű gabonafélék és halak fogyasztását, a napi étkezések számát, nassolási szokásokat, alkoholfogyasztást, otthonán kívüli étkezések gyakoriságát. Mérjük a testsúlyt, testmagasságot, csípőkörfogatot, számoljuk a BMIt. Meg kell határozni a diétás intervenció célját a testsúly, a társbetegségek (diabetes mellitus, magasvérnyomás-betegség, szívelégtelenség, veseelégtelenség stb.) figyelembevételével. Olyan diétás módosításokat írjunk elő, melyek a telített zsírok és koleszterinfogyasztás célértékeinek megfelelnek. Egyénre szabott tervet kell kialakítani a társbetegségek (diabetes mellitus, magasvérnyomás-betegség, szívelégtelenség, veseelégtelenség stb.) figyelembevételével. Azoknak a betegeknek, akiknél a BMI >25 kg/m2 és/vagy csípőkörfogat férfiakban >102 cm, nőknél >88 cm tervezzünk egyénre szabott, fokozatos testsúlycsökkentést (mely legalább 5%-os, de ideális esetben >10%, 0,5 1 kg/hét ütemű). Úgy tervezzük meg a programot, hogy az megfelelő tápanyag- és rostbevitel mellett kalóriabevitel-csökkenést is eredményezzen, egyben növeljük az energiafelhasználást a fizikai edzésprogram és fokozott fizikai aktivitást eredményező életmódi változások segítségével. Figyelembe kell venni a kulturális szokásokat és a beteg kívánalmait. Adjunk tanácsokat, oktassuk a beteget (és ideális esetben családtagjait) a diétás célokról és azok elérési lehetőségeiről. Az oktatásban adjunk helyet viselkedésváltoztatási és együttműködést javító stratégiáknak. Részleteket illetően utalunk a társtársaságok ajánlásaira. (29,30,31) Dohányzással kapcsolatos tanácsadás A dohányzás népegészségügyi jelentősége és a kardiovaszkuláris betegségek kiváltásában játszott szerepe szükségessé teszi, hogy a kardiológiai rehabilitáció egyik súlyponti kérdése legyen. A team minden tagjának feladata a dohányzással való szembenézés. Minden rehabilitációs egységben törekedni kell szervezett, dohányzásról való lemondást elősegítő programok kialakítására, az ebben részt vevő, megfelelő gyakorlattal rendelkező teamtagok (orvos, pszichológus, egészségnevelő) megnevezésével, a kompetenciakörök előzetes meghatározásával. A dohányzásról való lemondást elősegítő program a kardiológiai rehabilitáció egyik leginkább költséghatékony komponense. (32) Dokumentáljuk a beteg korábbi és jelenlegi dohányzási szokásait. Dohányzó betegnél mérjük fel a lemondásra való készséget és tárjuk fel az eredményességet befolyásoló pszichoszociális faktorokat. A leszokás korai fázisában rendszeresen kérdezzünk rá a dohányzási állapotra. Ha a beteg még nem kész a lemondásra, motiválnunk kell a döntés meghozatala érdekében. Ha készen áll a lemondásra ebben segítenünk kell (5T: Tudakozódj, Tanácsolj, Tervezz, Támogass, Tevékenyen ellenőrizz!) Minimális intervenció: Egyéni oktatás és tanácsadás, melyet betegtájékoztató nyomtatványok segítenek. Az orvos, a teamtagok (családtagok) támogatják a beteget a lemondásban, megpróbálják bevonni a beteg környezetében élőket a lemondás folyamatába. A visszaesések megelőzésére problémamegoldási feladatok, a túlzott félelmek (pl. testsúlynövekedés, feszültség) csökkentése, az élethelyzetek gyakorlása javasolt. Optimális intervenció Hosszú távú egyéni tanácsadás vagy csoportintervenció. Gyógyszeres segítés nikotinpótló kezelés (a kontraindikációk figyelembe vétele különösen fontos), buproprion, varenicline. Használhatunk kiegészítő kezeléseket (pl. hipnózis, akupunktúra). Ha a beteg nemrég hagyta el a dohányzást, akkor a visszaesést megelőző technikákat kell tanítani számára.
Társbetegségek kezelése Diabetes mellitus Minden betegnél dokumentáljuk a cukoranyagcsere-betegség jelenlétét vagy hiányát. A nem cukorbetegként azonosított betegeknél is javasolt az orális glukóz-toleranciateszt elvégzése. (33) Cukorbetegeknél részletezzük az esetleges szövődmények (szem-, vese-, lábszövődmények, autonóm és perifériás neuropátia) jelenlétét, a hypo- vagy hypergikaemia előfordulását, a gyógyszeres és diétás kezelést, valamint a beteg ezekkel kapcsolatos compliance-t, a vércukorellenőrzési szokásokat. Fizikai terhelés előtt határozzuk meg a vércukorszintet (lehetőség szerint HgbA1c-t), azonosítsuk azokat a betegeket, akiknél magas a terheléssel kapcsolatos komplikációk esélye. Oktassuk a beteget és a team tagjait a hypo- vagy hyperglikaemia jeleire, a szükséges intervenciókra. A tréningprogram előírásánál vegyük figyelembe a cukorbeteg gyógyszeres kezelését, fokozottan ügyeljünk a megfelelő hidratáltsági állapotra. (34) Javasolt önálló diétás tanfolyam a cukorbetegek számára, melyen az alapvető kórélettani, diétás ismereteket, a gyógyszereléssel kapcsolatos tudnivalókat, a szövődmények megelőzését és a nem gyógyszeres kezelését, az önmonitorozást, a gondozási folyamatot sajátíthatja el a beteg. Magasvérnyomás-betegség Mérjük a vérnyomást legalább napi két alkalommal mindkét karon. Dokumentáljuk a korábban felismert magasvérnyomás-betegséget, a gyógyszeres kezelést és a beteg ezzel kapcsolatos compliance-ét. Azonosítsuk azokat a körülményeket, amik befolyásolhatják a vérnyomást. Szakmai előírásoknak megfelelően (35) jelöljük ki a célértékeket, és törekedjünk ezek elérésére a gyógyszeres kezelés módosításával. A rehabilitációs módszerek közül az alábbiak igazoltan hatékonyak a magasvérnyomás-betegség kezelésében: relaxációs technikák alkalmazása, testsúly normalizálása, aerob tréning, a fizikai aktivitás emelése, egészséges étrend, dohányzás elhagyása. E területeket illetően utalunk az ajánlás megfelelő fejezeteire. Zsíranyagcsere-betegségek Minden koszorúér-betegnél ismerni kell a lipidstátuszt (összkoleszterin, HDLkoleszterin, LDL-koleszterin, trigliceridszint) az azt esetlegesen kóros irányba mozdító tényezőket (pl. étrend, alkoholfogyasztás, gyógyszerek stb.). Dokumentáljuk a lipidstátuszt, a gyógyszeres kezelést és a beteg ezzel kapcsolatos compliance-ét. Az érvényes ajánlások függvényében határozzuk meg a célértéket és döntsünk a gyógyszeres kezelés szükségességéről, célérték feletti vérzsírértékeknél a gyógyszeres kezelés módosításáról. A rehabilitációs módszerek közül az alábbiak igazoltan hatékonyak a magas vérzsírértékek kezelésében: testsúly normalizálása, aerob tréning, a fizikai aktivitás emelése, egészséges étrend. E területeket illetően utalunk az ajánlás megfelelő fejezeteire. Egészséges magatartás oktatása, tanácsadás, a helyes életmód, viselkedés kialakítása A betegoktató program eredményességét a program minősége határozza meg. (36) A programnak a beteg számára lényegesnek (a beteg tudásával, hitével, körülményeivel szinkronban lévőnek), egyénre szabottnak kell lennie, mely lehetőséget ad a visszajelzésre, a beteg újbóli megerősítésére és cselekvésre. A viselkedés módosítása több vizsgálatban is hatékonyabb volt, mint a konkrét tudás megszerzése. Egyéni megbeszélések, audiovizuális technikák és írott tájékoztatók alkalmazása javítja az eredményességet. Az egyéni oktatás mellett a csoportos foglalkozások ajánlottak, amit a teamből erre a feladatra felkészült tagok (orvos, egészségnevelő, diplomás ápoló) végeznek. Törekedni kell a szervezett, didaktikus oktatási program kialakítására és működtetésére és a minőség folyamatos ellenőrzésére. Az oktatás a rehabilitációs program fenti elemein túlmenően felöleli az alábbiakat. (37) 1. Az infarktus, érelmeszesedés gyógyulásának menete, prognózis. 2. Mellkasi fájdalom, fenyegető kardiális tünetek, teendők a panaszok fellépése esetén (subl. nitrát használata, segítségkérés). 3. Kardiológiai elsősegély, a reanimáció alapjai. 4. Gyógyszeres kezelés. 5. Rizikófaktorok. A korai életkorban (nőknél 65 éves kor, férfiaknál 55 éves kor alatt) szívizom-infarktust elszenvedők közvetlen hozzátartozóit a prevenciós ajánlás alapján figyelmeztetni kell fokozott rizikójukra, javasolni kell rizikóstátuszuk felmérését a kedvező életmódi változások elérését. (7) Rehabilitációs osztályok működésének értékelésében alkalmazható indikátorok A rehabilitációs ellátás eredményességének (a legjobb egészségi eredmény elérésének) alapkövetelményei: a betegek rehabilitálhatósági szempontjainak meghatározása, a szempontok érvényesítése a betegfelvételek során, a megfelelő szakmai tevékenység helyesen történő végrehajtása az osztályos ellátásban. A Rehabilitációs Szakmai Kollégium szerint, amennyiben a fenti kritériumok érvényesülnek, az intenzív rehabilitációs osztályok éves halálozása nem lehet több 5%- nál, három év átlagában 2%-nál, a nem tervezett áthelyezések aránya maximum 20%. Alkalmazott indikátorok Osztályos halálozási arányszám: (rehabilitációs osztályon bekövetkezett halálozások száma) / (a rehabilitációs osztályról elbocsátott betegek száma) * 100 Kórházi halálozási arányszám: (rehabilitációs osztályon is feküdt betegek közül a halállal végződő kórházi ellátások száma) / (a rehabilitációs osztályról elbocsátott betegek száma) * 100 Osztályos áthelyezések aránya: (rehabilitációs osztályról bárhová áthelyezett betegek száma) / (a rehabilitációs osztályról elbocsátott betegek száma) * 100 Kórházi áthelyezések aránya: (rehabilitációs osztályos ellátásban részesült, a kórházi ellátás befejezésekor más intézménybe áthelyezett betegek száma) / (rehabilitációs osztályról elbocsátott összes beteg száma) * 100 Osztályos hazabocsátási arányszám: (rehabilitációs osztályról otthonába bocsátott betegek száma) / (rehabilitációs osztályról elbocsátott betegek száma) * 100 Kórházi hazabocsátási arányszám: (azon rehabilitációs osztályon is feküdt betegek száma, akiknél az adott kórházi ellátás otthonába bocsátással zárul) / (rehabilitációs osztályról elbocsátott betegek száma) * 100 A kardiológiai rehabilitációt végző intézetek, osztályok lehetőségei, programjai sem Európában, sem hazánkban nem egyformák. Ezért jogos az elvárás, hogy a progresszivitási szintek alapján besorolás történjen, aminek természetesen a tevékenység finanszírozásában is tükröződni kell. A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja Kórház 2008/4. 57
Véleményünk szerint a kardiológiai rehabilitáció progresszivitási szintjeinek besorolásánál az alábbi szempontok lehetnek mérvadók: Személyi feltételek Vezető szívgyógyász rehabilitológus szakorvos. Szakorvosok, diplomás ápolók, pszichológus, diétás nővérek, gyógytornászok, szociális munkás. Tárgyi feltételek Megfelelő diagnosztikus és funkcionális állapot meghatározása (műszerezettség). Mozgásterápia (tornatermek, uszoda, park, sétapályák). Diéta (tankonyha, előadótermek, ételbemutatók). Pszichológia (előadótermek, csoportos foglalkozások). Egyéb helyi gyógytényezők (gyógyvíz, szénsavas fürdő, speciális mikroklíma stb.). Egyéb feltételek Ellátandó terület (országos, régiós, megyei, városi). Osztályok száma, intézeti összágyszám. Profilok száma (1-2 több). Rehabilitációban részesülők aránya (korai, aktív vagy tervezett, programozott). Intézeten belül alapszakmáknak megfelelően aktív betegosztály (kardiológia, ITO) működése. Alapszakmán belül speciális programok biztosítása (PM, ICD, PTCA, Abláció, CABG után). Akkreditált oktatókórház (medikusoktatás, továbbképzés, szakorvosképzés). Módszertani intézet (módszertani ajánlások készítése). Egyetemi oktatásban való részvétel. Tudományos társaságokban (hazai, külföldi) aktív részvétel. Szakmai Kollégiumokban való részvétel. Tudományos rendezvények szervezése (hazai, külföldi). Tudományos tevékenység (közlemények, tudományos előadások, hazai, külföldi, impakt faktor). A tevékenység finanszírozásánál az alábbi szempontokat kell figyelembe venni: Az akut szívinfarktus és szívműtét után a kórházi kezelési idő egyre rövidebb. Így egyre súlyosabb betegek kerülnek intézeti rehabilitációra. Kardiológiai rehabilitációs team Kardiológiai rehabilitáció 1. ábra. Tréning modul Oktatási modul Pszichoterápiás modul Ez mind a gyógyszerekben, mind a kötszerek és egyéb ápolási költségekben növeli a rehabilitációs osztályokon a kiadásokat. Egyre nő az idős betegek száma (polimorbiditás több gyógyszer, számos mozgásszervi probléma fizioterápiás kezelések igénye). Minimum standardoknak való megfelelés: (multidiszciplináris megközelítés személyi feltételek és megfelelő tárgyi feltételrendszer) finanszírozhatósága. Megfelelő finanszírozás (alapdíj és szerző) a valós tevékenység besorolása alapján. Irodalomjegyzék 1. Gianuzzi P., Saner H., Björnstad H., Fioretti P., Mendes M., Cohen-Solal A., Dugmore L., Hambrecht R., Hellemans I., McGee H., Perk J., Vanhees L., Veress G.: Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Phisiology of the European Society of Cardiology Eur Heart J. 2003;24:1273 1278. 2. Wilma Scholte op Reimer, Maarten L., Simoons Eric Boersma, Anselm K. Gitt: Cardiovascular Diseases in Europe Euro Heart Survey. Sophia Antipolis. France, 2006 3. Clark A. M., Hartling L., Vandermeer B., McAlister F. A.: Meta-Analysis: Secondary Prevention Programs for Patients with Coronary Artery Disease. Ann Intern Med. 2005;143:659 672. 4. Taylor R. S., Ebrahim S., Jolliffe J., Noorani H., Rees K. et al.: Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116:682 692. (PMID: 10027821) Kardiológus program-koordinátor) Gyógytornász Dietetikus Foglalkozási tanácsadó Nővérek Szociális munkás Pszichológus Szívbeteg Feladatai: Diagnosztika és risk specifikáció Gyógyszeres terápia Mozgásterápia Dietoterápia Pszichoterápia Viselkedésterápia Oktatás (dohányzásról való leszokás) 5. McAlister F. A., Lawson F. M., Teo K. K., Armstrong P. W.: Randomised trials ofr secondary prevention programmes in coronary heart disease: systematic review. BMJ. 2001;323:957 962. (PMID: 11679383) 6. Ades P. A.: Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J Med. 2001;345:892 902. 7. Graham I., Atar D., Borch-Johhnsen K., Boysen G., Burell G. et al.: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14(Suppl.2):E1 E40. 8. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO Committee. World Health Organ Tech Rep Ser. 1993;831:1 122. 9. Balady G. J., Williams M. A., Ades P. A. et al.: Core Components of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs: 2007 Update. Circulation. 2007;115:2675 2682. 10. Berényi I., Gara I., Hoffmann A., Kende M., Kéthelyi J., Sándori K., Szász K., Tahy Á., Veress G.: A kardiológiai rehabilitáció szakmai- és szervezeti irányelvei (feltétel- és követelményrendszer). Orvosi Hetilap. 1997;138(33):2065 2072. 11. Jolliffe J. A., Rees K., Taylor R. S. et al.: Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001800. 12. Leon A. S., Sanchez O.: Meta-analysis of the effects of aerobic exercise training on blood lipids. Circulation. 2001;104(Suppl.II.): II-414 II-415. 13. Oldridge N., Furlong W., Feeny D. et al.: Economic evaluation of cardiac rehabilitation soon after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1993;72:156 161. 58 Kórház 2008/4.
14. Wenger N. K., Froelicher E. S., Smith L. K. et al.: Cardiac rehabilitation. Clinical practice guideline. No.17 Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute. AHCPR No.96 0672. October. 1995 15. Linden W., Stossel C., Maurice J.: Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease a meta-analysis. Arch Intern Med. 1996;156:745 752. 16. Mullen P. D., Mains D. A., Velez R.: A meta-analysis of controlled trials of cardiac patienteducation. Patient Educ Couns. 1992;19:143 162. 17. Levin L. A., Perk J., Hedback B.: Cardiac rehabilitation, a cort analysis. J. Intern. Med. 1991;230:427 434. 18. Cobelli F., Tavazzi L.: Relative role of ambulatory and residential rehabilitation. Journal of Cardiovascular Risk. 1996;3:172 175. 19. A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO). WHO 2001. ESzCsM, OEP, Medicina Könyvkiadó, 2004 20. Perk J., Veress G.: Cardiac rehabilitlation applying exercise physiology in clinical practice. Eur J Appl Physiol. 2000;83(4-5):457 462. 21. Thompson P. D., Buchner D., Pińa I. L. et al.: Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Circulation. 2003;107:3109 3116. 22. Thompson P. D., Franklin B. A., Balady G. J. et al.: Exercise and Acute Cardiovascular Events Placing the Risks Into Perspective. Circulation. 2007;115:2358 2368. 23. Gianuzzi P., Mezzani A., Saner H. et al.: Physical activity for primary and secondary prevention. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab. 2003;10:319 327. 24. Fletcher G. F., Balady G. J., Ezra A. et al.: AHA scientific statement: exercise standards for testing and training. Circulation. 2001;104:1694 1740. 25. American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 4th ed. Champaign. III: Human Kinetics Publishers, 2004 26. Taylor H. A.: Sexual Activity and the Cardiovascular Patient: Guidelines. Am J Cardiol. 1999;84:6N 10N. 27. Perczel Forintos D., Kiss Zs., Ajtay Gy.: Kérdőívek és becslőskálák a klinikai pszichológiában. Animula. Budapest, 2005 28. Albus Ch., Jordan J., Herrmann-Lingen Ch.: Screening for psychosocial risk factors in patients with coronary heart disease recommendations for clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;Feb11(1):75 79. 29. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report: Circulation. 2002;106:3143 4321. 30. Utczás Anna: A diétás tanácsadás, mint az intézeti kardiológiai rehabilitáció eszköze. Új diéta. 2007;(5):6 9. 31. Porier P., Giles T. D., Bray G. A. et al.: Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition. Physical Activity, and Metabolisam. Circulation. 2006;113:898 918. 32. Le Foll B., Melihan-Cheinin P., Rostoker G., Lagrue G., Working Group of AFSSAPS: Smoking cessation guidelines: evidence-based recommendations of the French Health Products Safety Agency. Eur Psychiatry. 2005;20(5-6):431 441. 33. Diabetes, Pre-diabetes, and Cardiovascular Diseases. Eur H J. 2007;28:88 136. 34. Sigal R. J., Kenny G. P., Wasserman D. H. et al.: American Diabetes Association: Physical A koleszterinszint-csökkentés alfája activity/exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006;29:1433 1438. 35. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Scociety of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al.: 2007 Guidelines for lthe management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007;28:1462 1536. 36. Mullen P. D., Simons-Morton D. G., Remirez G. et al.: A meta-analysis of trials evaluating patient education and counseling for three groups of preventive health behaviors. Patient Educ Couns. 1997;32:157 173. 37. Antman E. M., Anbe D. T., Armstrong P. W. et al.: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STEMI. Am Coll Cardiol. 2004;44:671 719. DR. VERESS GÁBOR, DR. BERÉNYI ISTVÁN, DR. SIMON ATTILA Állami Szívkórház, Balatonfüred FÓKUSZ A Magyar Szív Egyesület újabb ingyenes koleszterinszűrő akcióját a magyar lakosság bár javuló értékeket mutató, ám általánosan még mindig magas koleszterinértékei indokolják. A szűrési akciót most még inkább aktuálissá teszi, hogy a koleszterinnel kapcsolatos ismereteinket, a szív- és érrendszeri megbetegedések megelőzésének lehetőségeit felidézzük. A szív- és érrendszeri megbetegedések kialakulásában számos tényező játszhat közre, amelyek egy része nem befolyásolható, ilyen többek között a családi halmozódás, a nemi különbségek és az életkor, azonban léteznek befolyásolható kockázati tényezők is. A magas koleszterinszint, mint fő kockázati tényező, közéjük tartozik, hiszen mára egyértelműen bizonyított: a vérzsír magas szintjének csökkentésével csökken a szív- és érrendszeri megbetegedések kockázata. Az életmód-változtatás, a kiegyensúlyozott táplálkozás, a mozgás, a dohányzásról való leszokás pedig mind olyan tényezők, amelyek segítségünkre lehetnek az egészségünkért vívott koleszterincsatában. Táplálkozásunk átalakítása kezdődhet az elfogyasztandó növényi szterinek menynyiségének növelésével. A gabonafélék magjában, az olajos magvakban és a zöldségekben jelen levő növényi szterinek ugyanis lényegi szerepet játszhatnak az egészség megőrzésében. Régóta ismerjük a szervezetre gyakorolt pozitív élettani hatásukat, a növényi szterinek koleszterincsökkentő hatásáról már az 1950-es évek óta állnak rendelkezésre adatok. A növényi szterinek koleszterincsökkentő mechanizmusa még nem minden elemében ismert, leglényegesebb eleme, hogy gátolja a bélben a koleszterin egy részének a felszívódását: csökken az LDL-koleszterinszint, míg a HDL-koleszterinszint és a triglicerid-koncentráció változatlan marad. Az európai, úgynevezett nyugati étrendben napi 150 mg növényi szterint fogyasztanak el, Japánban és Mexikóban 400 mg-ot, miközben 2-3 grammra lenne szükség. A növényi szterinek fogyasztásával a vér koleszterinszintje egyértelműen csökken, miközben nem történik fokozott zsír- és energiabevitel. A kiegyensúlyozott étrend fontos szerepet játszhat a koleszterinszint csökkentésében, így a szív- és érrendszer egészségének megőrzésében. (Weborvos/MTI) A Magyar Kórházszövetség hivatalos lapja Kórház 2008/4. 59