Járai Zoltán Hypertonia kezelése metabolikus syndromában Általános Kardiológiai Profil Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Budapest
Jones et al. NEJM, 2012;366:25 Első 10 halálok: 1900 vs. 2010
Jones et al. NEJM, 2012;366:25 Első 10 halálok: 1900 vs. 2010
A magas vérnyomás egy fontos kompenzáló mechanizmus, amelyet nem szabad csökkenteni még akkor sem, ha képesek vagyunk rá Paul Dudley White, 1931 Az orvostudomány történetében az antihypertenzív kezelés bevezetése a XX. század második felének talán legnagyobb orvosi eredménye Alberto Zanchetti, 2013
Kezeletlen hypertonia kardiovaszkuláris következményei 50 50 45 40 esemény (%) 35 30 25 (n=500) 20 15 10 18 12 8 16 5 0 KVB Stroke Encephalopathia 2 MI Angina SZE KVB: Krónikus vesebetegség, MI, myocardialis infarctus; SZE: chronicus szívelégtelenség Perera GA J. Chron Dis. 1955;1:33-42.
A hypertonia prevalenciája életkor és nem szerint prevalencia (%) 100 Férfi Nő 80 60 40 20 0 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 60,3 61,3 44,8 42,0 32,6 21,2 23,3 14,4 9,9 6,2 Életkor (évek) 71,2 80,3 70 A fejlett országokból származó adatok (USA, Kanada, Spanyolország, Anglia, Németország, Görögország, Olaszország, Svédország, Ausztrália, Japán) Kearney et al. Lancet 2005;365:217 23
Érdemes-e kezelni a magas vérnyomást?
Javasolt kezelés: Görögdinnye, köménymag, fagyöngy és fokhagyma. A vörös hús fogyasztása és a szex tilos! Page, 1940-es évek végén
Esemény előfordulásának csökkenése: aktív antihypertenzív kezelés vs. placebo/no treatment 1965-1992; 17 klinikai vizsgálat N=47,653;
Mitől függ, hogy mikor és mivel kezdünk vérnyomáscsökkentő kezelést?
Hypertonia kezelése terápiás döntés Vérnyomás értéke Globális CV kockázat
Teljes kardiovaszkuláris kockázatfelmérés Mancia et al, J of Hypertension, 2013;31:1281-1357
Hypertonia kezelése terápiás döntés Vérnyomás értéke Globális CV kockázat Kockázati tényezők? Tünetmentes szervkárosodás? Cukorbetegség? Kimutatott CV betegség? Kimutatott vesebetegség?
A hagyományos kockázatbecslés kritikája Hagyományos kockázati tényezők 1 : Framingham Score Kiskockázatúakban túlbecsüli, a nagykockázatúak alulbecsüli a CV kockázatot 2 1. Mancia et al, J of Hypertension, 2013;31:1281-1357 2. Brindle P et al. Heart. 2006;92(12):1752-1759.
Tünetmentes célszervkárosodás Echo-n Mancia et al, J of Hypertension, 2013;31:1281-1357
A pulzusnyomás növekszik a korral BP SBP 60 Hgmm DBP 20 50 80 évek kor
Intima-media vastagság CIMT fogalma CIMT 0,9 mm
Intima-media vastagság ARIC (10841) CHS (4476) MDSC (5163) CAPS (5052) MYOCARDIALIS INF STROKE RR: 1,15 (1,12-1,17) / 0,1 mm RR: 1,18 (1,16-1,21) / 0,1 mm Lorenz et al. Circulation, 2007;115:459-467.
Carotis plakk Plakk: focalis képződmény >1,5 mm-nél vastagabb, vagy legalább 0,5 mm-re beemelkedik a lumenbe vagy a környező IMT-t 50%-kal meghaladja a vastagsága Cerebrovasc Dis 2007; 23:75-80
Carotis plakk 35 30 25 ELSA * 20 15 10 5 * * 0 plakk 1 plakk >1 plakk 0 N=2334, HT 3,75 év MI Stroke Összmort. össz. CV esemény Zanchetti et al. Circulation, 2009;120:1084-1090.
A boka-kar index jelentősége 1. Diagnosztika 2. Kockázatbecslés
Tünetmentes perifériás verőérbetegség HR 5 4 3 2 1 0 Összmortalitás kockázata <0,6 0,61-0,7 0,71-0,8 0,81-0,9 0,91-1,0 1,01-1,10 1,11-1,2 1,21-1,3 1,31-1,4 >1,4 Nők Férfiak : 23339 : 24955 Fowkes FGR et al for Ankle Brachial Index Collaboration, JAMA 2008;300(2):197-208
Boka-kar index Szenzitivitás % Specificitás % Papanicolau kenet 30-87 86-100 Weber teszt 37-78 87-98 Mammographia 75-90 90-95 BKI 95 100 Belch JJF et al. Arch Intern Med 2003;163:884-892 Ajánlás Terhelésre jelentkező AV-i fájdalom Nem gyógyuló sebek 70 (65?) évnél idősebbek 50 évnél idősebb dohányzók 50 évnél idősebb diabetesesek Közepes kockázati score Inter-Society consensus for the management of PAD (TASC II). J Vasc Surg, 2007;45:S5-S67A
Számított GFR és mikroalbuminuria Gubbio Population Study Hazard Ratio: egfr: 2,14 UAE: 2,15 UAE+ GFR:5,93 egfr: <64,2 ml/min/1,73 m2 ( ), 57,9 ml/perc/1,73 m2 ( ) UAE >18,6 ug/min ( ), >15,7 ug/min ( ) N=1665 45-64 év Cirillo et al, Arch Int Med, 2008;168(6):617-24
Tünetmentes szervkárosodás: kockázatfokozódás összegződik LVH, plakk, PWV, UACR Sehestedt T et al. Eur Heart J 2010;31:883-891
Hypertonia és diabetes kórélettani megfontolások 1. a hyperinzulinaemia okozta fokozott nátrium reabszorbció 2. a fokozott szimpatikus aktivitás 3. fokozott renin-aldoszteron aktivitás Ryden et al, ESC guidelines, Eur Heart J, 2013.
A hypertonia prevalenciája 2-es típusú diabetesben (%) 100 71 90 93 80 50 0 Normoalbuminuria (n=323) Microalbuminuria (n=151) Macroalbuminuria (n=75) Összesen (n=549) Tarnow L. et al.: Diabetes Care 1994; 17:1247-1251.
Cardiovascularis események és diabetes Systolic Hypertension in Elderly Végpont Diabetesek Nem-diabetesesek aktív th. placebo aktív th. placebo Major coronaria esemény Nem fatalis MI vagy fatalis coronaria esemény Nem-fatális és fatális stroke Major cerebrovascularis esemény 9,2 16 6,9 7,6 7,7 13,1 5,1 5,7 9,7 14,4 4,4 7,5 21,4 31,5 13,3 10,4 5 éves kumulatív incidencia Kostis et al, Am J Cardiol, 2005;95:29-35
Diabetesben aktiválódik a szimpatikus idegrendszer 2-es typusú diabetes mellitus inzulinrezisztencia inzulinszintek Noradrenalin felszabadulás Béta 1 adrenerg aktiváció Plasma renin aktivitás Angiotensin II Kamrai aritmiák Szívizomkárosodás Coronariabetegség BP + non-dipper mintázat Intra-glomerular is nyomás, proteinuria Cruickshank JM. Shelton, CT: People's Medical Publishing House-USA;2011; Fig. 3-8 ; Cruickshank JM. Cardiovasc Drugs Ther. 2002;16(5):457 70.
Obezitásban aktiválódik a szimpatikus idegrendszer Centrális obezitás Vaszkulotoxicus adipokin termelés TNF-alpha, IL-6 Inzulin rezisztencia Leptin termelés Endothel dysfunctio Inzulin szint Noradrenalin felszabadulás Szimpatikus idegrendszeri aktiváció Cruickshank JM. 2011
Milyen vérnyomásértékek esetén kell vérnyomáscsökkentőt adni?
Az antihypertensiv terápia vérnyomás célértékek Mancia et al, J of Hypertension, 2013;31:1281-1357
Mi legyen a vérnyomás célértéke diabeteses betegekben? Ajánlás Vérnyomáscsökkentő kezelés javasolt hypertoniás diabeteses betegekben a cardiovascularis kockázat csökkentése érdekében Minden hypertoniás diabeteses beteg vérnyomását egyénre szabottan kell kezelni, a javasolt vérnyomás célérték: <140/85 Hgmm Osztály Evidenciaszint I A I A Ryden et al, ESC guidelines, Eur Heart J, 2013.
Különböző vérnyomáscsökkentők összevetése Nehézség: kisebb relatív haszon várható Emiatt: 1. nagy, drága és összetett vizsgálatok 2. nagykockázatú betegek bevonása (több esemény várható) 3. További ún. lágy végpontok bevezetése 4. Sokszor a másodlagos végpontok alapján születtek meg a konklúziók, amelyekre vonatkozóan az adott vizsgálat statisztikai ereje nem volt elégséges 5. Többszörös vérnyomáscsökkentő kezelést alkalmaztak, hogy el lehessen érni a vérnyomás célértéket 6. A kezelési csoportok között gyakran voltak vérnyomás különbségek
Antihypertenzív kezelés Mancia et al, J of Hypertension, 2013;31:1281-1357
Antihypertenzívumok speciális javallatai Mancia et al, J of Hypertension, 2013;31:1281-1357
Vérnyomáscsökkentők támadáspontjai vérnyomás PTF TPR Frekvencia X Pulzustérfogat Artériás ellenállás Vénás ellenállás Diuretikumok β-blokkolók CCB-k RASB Beevers, et al. BMJ 2001;322:912 6; Goodman & Gilman s Pharmacological Basis of Therapeutics. 9 th ed. 1995.
A megfigyelt és a várt vérnyomáscsökkentő hatás* aránya egy szer hozzáadása vagy a dóziskétszerezés esetén A további SBP csökkenés megfigyelt és a várt aránya 1.5 1.0 0.5 0.0 1.04 (0.88-1.20) 0.19 (0.08-0.30) Thiazid 1.00 (0.76-1.24) 0.23 (0.12-0.34) 1.16 (0.93-1.39) 0.20 (0.14-0.26) Betablokkoló ACEinhibitor 0.89 (0.69-1.09) 0.37 (0.29-0.45) Kalciumcsatorna -blokkoló 1.01 (0.90-1.12) Minden csoport 0.22 (0.19-0.25) Egy másik csoportba tartózó szer hozzáadása (átlagos standard dózisban) Ugyanazon szer dózisának megkétszerezése (a standard dózis kétszerezése) * A várt további hatás a hozzáadott (vagy a kettőzött dózisú) szer által okozott további vérnyomáscsökkenés Wald DS et al., Am J Med 2009;122:290.
Összefoglalás A hypertonia kezelését a vérnyomás emelkedés mértéke és a globális CV kockázat együttesen határozza meg A hypertoniások többsége egyéb cardiovascularis rizikót növelő társbetegségben is szenved Ebből a szempontból kiemelt jelentősége van a metabolikus syndromának Metabolikus syndromás hypertoniás betegekben általában kombinált vérnyomáscsökkentő kezelést kell alkalmazni a vérnyomás célérték elérése érdekében
Köszönöm figyelmüket!