Új (?) törekvések a gyógyszerek költséghatékonyságának megítélésében Géher Pál dr. Budapest, 2010. május 3.
Fekvőbeteg szakellátás Gyógyszertámogatás Összes kiadás 1 800 000 1 600 000 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400 000 200 000 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 0 Zell-am-See 2009.
Csípőprotézis és egészségügyi költségvetés Merx H. et al 2003.
Alapvető cél Mivel a gyógyszerkiadások a lakosság egészségi állapotán és a kórházi kiadások csökkentésén keresztül hozzájárulnak az ország versenyképességéhez, ezért olyan gyógyszerpolitikára van szükség, mely növeli a gyógyszerekre fordított közkiadások hatékonyságát. Kaló Z.
Hazai szabályozás 32/2004. (IV.26.) ESzCSM rendelet Az egészséggazdaságtani elemzések készítéséről szóló Eü.M. szakmai irányelv
Irányelv I. 1.2 Ismertetni kell az összehasonlításra kerülő gyógyító- megelőző eljárásokat, és indokolni kell azok kiválasztását. Az összehasonlítás alapjául azt a rutinszerűen alkalmazott eljárást, illetve eljárásokat kell kiválasztani, amelyeket felválthat a tanulmányban vizsgált egészségügyi beavatkozás. Odhiambo Raymond-Borsos Kinga META 2007.
Komparátor Nincs egyetlen általános szabály, de általában hasonló meghatározás: Leghatékonyabb vagy legolcsóbb (B) Legelterjedtebb klinikai gyakorlat, jelenlegi gyakorlat a piaci részesedéssel súlyozva, a legolcsóbb, do-nothing alternatíva (Can) Standard terápia, vagy első választandó szer (F, NL) Leggyakrabban használt, vagy minimum practice (G, S, D) Mindegy (legésszerűbb), de meg kell magyarázni (IR) Amit legvalószínűbb, hogy helyettesíteni fog az új terápia (Sco) Szolgáltatási csomag care package függő (Sco) Leggyakrabban használt vagy legköltséghatékonyabb (UK) Leggyakrabban használt vagy semmi (CH) Standard terápia (1), vagy leggyakoribb vagy legeredményesebb (2); (A) Odhiambo Raymond-Borsos Kinga META 2007.
Irányelv 2. 3.1 Az elemzéshez az egészséggazdaságtani elemzések nemzetközileg elfogadott három alaptípusa közül - költség-minimalizációs, költséghatékonyság vagy költség-hasznosság elemzés - azt kell kiválasztani, amelyik az elemezni kívánt egészségügyi problémának leginkább megfelel. Odhiambo Raymond-Borsos Kinga META 2007.
Az adott kezelésben egy célcsoport kiválasztása
Rheumatoid arthritis Magyarországon 50 000 beteg szenved ebben a betegségben.
1. ajánlás A rheumatoid arthritis kezelésének elsődleges célja a klinikai remisszió elérése. A bizonyítékok szintje: III; Az ajánlás erőssége: C; Az egyetértés aránya: 83 % Smolen JS et al: Ann Rheum Dis doi_10-1136/ard.2009. 123919 (2010.)
Sokka T et 2009. RA aktivitás és GDP
Remisszió aránya RA-ban, országonként 29,7 36,6 24,2 18,4 40,8 3,5 18,1 2,6 29,2 36,5 4,3 14,4 Sokka T et al: Arhritis Rheum, 58:2642 (2008.)
mtss átlagos változás Radiológiai progresszió gátlás 3 MTX + Placebo Egyidejű MTX kezelés MTX + Adalimumab 40 mg kéthetente 2,7 2 1,3 1 * 0,3 0 0 24 Idő (hét) * 0,1 52 Keystone, E. et al.: Ann Rheum Dis. 2003;62:S170. *p 0,001 vs placebo
Éves terápiás költség RA Remicade 2,5 MFt 4,5 MFt Enbrel 3,6 MFt 3,6 MFt Humira 3,6 MFt 7,1 MFt Mabthera 1,4 MFt 4,3 MFt SPA - PsA Remicade 4,1 MFt 5,3 MFt Enbrel 3,6 MFt 3,6 MFt Humira 3,6 MFt 7,1 Mft
A biológiai terápia költsége (millió Ft) 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2005.I. 2005.IV. 2006.III. 2007.II. 2008.I. 2008.IV.
Biológia terápia Magyarországon - betegségenként 2500 2048 2000 1500 1000 707 2008. 2009.I.félév 500 0 234 RA SPA PsA IA 114 A betegek 4,5 %
Betegszám A gyors radiológiai progresszió kockázata MTX szedés mellett 11 10 9 8 7 6 Kockázat (%) <10% 10-20% 20-30% 30-40% >40% 5 4 3 2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 Géher P et al 2009. Gyors radiológiai progresszió kockázata (%)
MTX-et még nem szedő betegek Gyors progresszió (%) <10% 10-20% 20-30% 30-40% >40% Vastesaeger N et al 2009.
Konklúzió Az aktív RA miatt kórházba került betegek 21%-ának fokozott a kockázata a gyors radiológiai progresszióra ( 40%) A methotrexate rezisztencia a gyors radiológiai progresszió kockázatának kulcs meghatározója. Hosszabb betegségtartam a gyors radiológiai progresszió kockázatát mérsékli. Remicade kezelés a gyors radiológiai progresszió kockázatának növekedését ellensúlyozza a MTX rezisztens betegeken.
Kombinációs kezelésprotokoll - szerinti kezelés
Elsődleges terápiás választási 1. ABDV (28 naponként) Illés Á et al 2001. javaslat Hodgkin-kórban Gyógyszer ATC kód Dózis mg/m 2 Adagolás Doxorubicin L01DB01 25 1. és 15. nap Bleomycin L01DC01 10 1. és 15. nap Vinblastin L01CA01 6 1. és 15. nap Dacarbazin L01AX04 375 1. és 15. nap
Idős beteg, kardiotoxicitás, alopeciát nem vállaló beteg CO(V)PP Gyógyszer ATC Dózis mg/m2 Adagolás Cyclophosphamid L01AA01 650 1. és 8. nap Vincristin L01CA02 1,4 1. és 8. nap Vinblastin L01CA01 6 1. és 8. nap Procarbazin L01XB01 100 1-14. nap Prednisolon H02AB06 40 1-14. nap Methylpr. H02AB04 32 1-14. nap Illés Á et al: 2001.
Szekvenciális kezelés
Szimulációs modell költség-hasznosságra rheumatoid arthritisben E O A DMARDs E R A DMARDs E A O DMARDs E A I DMARDs Brodszky et al. 2009., Géher P 2009. E=etanercept, A=adalimumab, I= infliximab, O= Orencia, R= rituximab Probabilisztikus érzékenységi analízis 5000 Monte-Carlo szimuláció Költség eloszlás: Direkt orvosi költségek : lognormal eloszlás Hatékonyság eloszlás: Beta eloszlás (ha SD számítható)
Model Structure One Event Tree per Sequence and Outcome Brodszky et al. 2009.
Ha a cél a remisszió E O A Az RA becsült költsége : 3 401160 HUF Remisszióban várható napok száma : 50,5 Egy remisszióban töltött nap ára: 67 578 HUF E A O Az RA becsült költsége : 3 364 478 HUF Remisszióban várható napok száma : 20 Egy remisszióban töltött nap ára Cost per day under remission: 205 824 HUF E A I Az RA becsült költsége : 3 492 746 HUF Remisszióban várható napok száma: 8,5 Egy remisszióban töltött nap ára : 410 845 HUF E R A Az RA becsült költsége : 3 509 878 HUF Remisszióban várható napok száma : 36,4 Egy remisszióban töltött nap ára : 96 235 HUF Brodszky et al. 2009. Géher P 2009.
Egyéb problémák
A ritka betegségek kezelésére szolgáló gyógyszerek speciális befogadás politikai és ártámogatási szabályokat igényelnek, melyet a magyar egészség gazdaságtani irányelvben is rögzíteni szükséges. Boncz I. Orphan drug probléma
Köszönöm a figyelmet!