A kapacitás tervezés egy lehetséges módszerének bemutatása magyar példákon Takács Eszter, Uzsoki utcai Kórház Dr. Kövi Rita, ELTE TÁTK Az egészségügyi kapacitástervezés fontosságát már sok országban felismerték. A kapacitástervezésnek több módszere használatos. Mivel Magyarországon a jogszabályok szerint a kapacitás egysége az ágy, a Hill- Burton formulát mutatjuk be dolgozatunkban. A képlet az aktív fekvőbeteg ellátás kielégítéséhez szükséges ágyszámot adja meg. Megvizsgáltuk, hogy a magyar ellátórendszerben a jelenlegi ágyszámok mennyire igazodnak a jelenlegi esetszámokhoz, és mennyi lenne az optimális ágyszám a lakosság ellátásához. Az országos aktív fekvőbeteg ágyszám mellett bemutatjuk két szakma (urológia, sebészet) példáján, hogyan alakulnának az ágyszámok, ha hazánkban a Hill-Burton formula is alkalmazásra kerülne a kapacitástervezésben. Munkánk során azt találtuk, hogy ha a technológiai fejlődés és a megfelelő ellátásszervezés következtében 2020-ra a jelenlegi átlagos ápolási napok fél (urológia), egy nappal (országos, sebészet) csökkennének, és az ágykihasználtság célértéke 75% lenne, további (pl. országosan 15%) aktív ágykapacitás szabadítható fel, konvertálható más, költséghatékonyabb ellátási formába. Eredményeink alapján a sebészeti aktív ágyak számában 75%-os kihasználtság esetén kb. 25%, az urológiai ágyak vonatkozásában 32%-nyi tartalék van. A kapacitástervezésnek a szükségletekhez folyamatosan alkalmazkodnia kell: a technikai fejlődés következtében egyre több betegség gyógyítása megoldható az aktív fekvőbeteg ellátás helyett más ellátási formában. Ezt figyelembe kell vennie az egészségügyi ellátásszervezésnek, és a kapacitás tervezés kapcsán az aktív ellátás ágyszámán kívül egyéb ellátási formák teljesítményével, kapacitásával és az átalakítás költségeivel is számolnia kell. The relevance of the healthcare capacity planning has been recognised in many countries. Several m ethods are used in capacity planning. As long as the capacity unit in inpatient care in Hungary is the bed, we present the Hill-Burton formula in our publication. This formula designs the necessary number of bed for a given population in active inpatient care. In our publication we analysed, at which extent the actual number of beds fits to the need of the population and what would be the optimal number of beds. We point out through two professions (urology and surgery), how the usage of Hill-Burton formula would change the number of beds in Hungary. If by 2020 the actual average length of stay will de - crease with 0,5 days in urology and one day for surgery, the target bed occupancy is 75%, nationwide, 15% of the beds would become unnecessary in all specialities included, and 25% in surgery, 32% in urology. Capacity planning must continuously be adapted to needs: with technological development more and more diseases can be managed in outpatient care instead of acute inpatient care. Patient management must take into consideration this fact, and in capacity planning these other forms must also be taken into considera - tion, as well as the cost and time of the changes. BEVEZETÉS Alapvető probléma, hogy minden országban nagyobb az aktív ellátórendszer kapacitása, mint amire az adott technológiai körülmények között szükség lenne. Az egyre jobban szűkülő források hatékonyabb felhasználása érdekében, számos országban felismerték az egészségügyi kapacitástervezés fontosságát. A kapacitás tervezésnek sok módszere van általában a fekvőbeteg ellátásra vonatkozik. Sok egyéb mellett az ágyszám a leggyakrabban használt mértékegység [1]. A 2011-ben elfogadott Semmelweis Terv (ST) hatására strukturális változások mentek végbe a magyar egészségügyi rendszerben. Az elmúlt évek intézkedései során elkezdődött a progresszivitási szintek kialakítása és intézményekhez rendelése, illetve a kapacitások arányosítása. Az ST fő céljai között szerepel a szükséglet alapú kapacitástervezés, amihez részben megtörtént az intézményi keretrendszer kialakítása [2,3]. A Németországban is alkalmazott amerikai eredetű Hill- Burton formula segítségével megvizsgáltuk, hogy a magyar ellátórendszerben a jelenlegi ágyszámok mennyire igazodnak a jelenlegi esetszámokhoz, és mennyi lenne az optimális ágyszám a lakosság szükségleteinek fedezésére. Az országos általános aktív fekvőbeteg ágyszám mellett bemutatjuk két szakma (urológia, sebészet) példáján, hogyan alakulnának az ágyszámok, ha hazánkban is a Hill- Burton formula alkalmazásával kerülne sor kapacitástervezésre. MÓDSZERTAN Dolgozatunkban a dokumentum- és adatelemzés módszertanát alkalmaztuk, majd a hazai adatok felhasználásával számítást végeztünk annak bemutatására, hogyan lehetne meghatározni azt az ágyszámban kifejezett kapacitást, ami kielégítené a fekvőbeteg szükségleteket. A Hill- 5
Burton formulát először a magyarországi összes aktív ágyra, ezt követően pedig a sebészeti és az urológiai aktív ágyakra vonatkozóan alkalmaztuk. A képletbe helyettesítendő adatokat a GYEMSZI adatbázisból és a KSH adataiból vettük. Munkánk során 2013-as adatokat használtunk. Az országos ágykapacitás mellett két szakma (sebészet és urológia) vonatkozásában is megvizsgáltuk, hogyan módosulna az aktív kapacitás egy adott szakmában az ágykihasználtság és az átlagos ápolási idő változásával. Azért ezt a két szakmát választottuk, mert a műtétszám valós szükségletet jelez. Ezekben a szakmákban a tevékenység OENO kódokkal jól követhető, illetve ebben a munkában e szakmák képviselői nagyon nagy segítségünkre voltak, ezúton is köszönjük nekik. A Hill-Burton képlet (HBK) alapján a számítható ágyszükséglet a következőképpen határozható meg [4,5]: technológiák fejlődése következtében folyamatosan változik és átrendeződik az ellátási struktúra, például emelkedik az egynapos ellátások aránya az ellátórendszerben. Új, korszerűbb technológiák és ellátások jelennek meg, melynek következtében csökken a kórházi kezelés időtartama. Az ellátórendszer működésének fontos indikátora az ápolási idő és az ágykihasználtság. Ha csökken az ápolási idő és az ágyszám nem változik, akkor az ágykihasználtság csökken. Az átlagos ápolási nap változását, 2003-tól az 1. ábra szemlélteti. Lakosok száma x Fekvôbeteg ellátásban résztvevôk száma x Átlagos ápolási nap x 100 Ágykihasználtság x 1000 x 365 A képlet determinánsai a következők: Lakosok száma Fekvőbeteg ellátásban résztvevők száma = 1000 főre jutó esetszám Átlagos ápolási nap Ágykihasználtság A fekvőbeteg ellátásban részvevők száma a képletben az ezer lakosra jutó esetszámot jelenti. EREDMÉNYEK Fekvôbeteg ellátásban résztvevôk száma = esetszám x 1000 lakosok száma Magyarország aktív fekvőbeteg ellátását jellemző adatokat az 1. táblázat foglalja össze. Az aktív ellátás 5,36 napos országos, átlagos ápolási idő és 73,4% -os ágykihasználtság mellett 42 237 ágyon történik. Az aktív fekvőbeteg ellátás ágyszámai 2012. július 1. óta alapvetően nem változtak. 1. táblázat Az országos aktív fekvőbeteg ellátás adatai, 2013 Az 1000 lakosra jutó esetszám a képlethez a következőképpen alakul: 2.174.333 x 1000 = 219,4 eset 219 eset A Semmelweis Tervben megfogalmazott célok elérése érdekében mérhető célokat kell kitűzni. Az egészségügyi 1. ábra Az átlagos ápolási nap változása 2003-2013 Az 1. ábra alapján az országos átlagos ápolási idő 10 év alatt 1,5 nappal csökkent. A grafikonon az is látható, hogy a vizsgált időszak első 4 évében történt az 1 napos csökkenés, és a következő 6 évben a csökkenés fél napnyi. Ezen adatok alapján, ha 2020-ra kitűzzük az átlagos ápolási idő 1 nappal való csökkentését (4,5 nap), az reális elvárásnak tekinthető. Az ágykihasználást 75%-ra beállítva (ami szintén reális elvárás, mivel az év felében ezt a kihasználtságot meg is haladja az ellátórendszer), 35 672 ágy lenne szükséges az aktív gyógyító tevékenység ellátásához a HBK alapján. x 219 x 4,5 x 100 = 35.672 db ágy 1000 x 365 x 75 A havi adatokat végignézve, nem egyszer látunk 80%-os kihasználtságot az egész ellátórendszerre vonatkoztatva, ezek szerint éves átlagban sem megvalósíthatatlan ez az elvárás. A technikai haladás megállíthatatlan és az ellátászszervezés minőségének javításával ez az érték elérhető. A fenti mutatókat figyelembe véve a képlet alapján, az ágyszám a következőképpen alakul: x 219 x 4,5 x 100 = 33.442,8 33.444 db ágy 1000 x 365 x 80 Eredményeink alapján 75%-os kihasználtság mellett 6 500 ággyal (15%), 80%-os kihasználtság mellett közel 8 800 ággyal (20%) csökkenthető az aktív ellátás ágyakban kifejezett kapacitása, ahogy az a 2. táblázatban látható. 6
Amennyiben hét éven belül (2020-ra) 4,5 napra csökkenne az átlagos ápolási idő, és a jelenleg alacsony ágykihasználtságot 70% körülire szeretnénk növelni, az ágyszám a következőképpen alakulna: 140.247 x 1000 = 2443,3 2.444 db ágy 2. táblázat Az országos ágyszám alakulása az aktív fekvőbeteg ellátásban SZAKMÁK SZERINTI ELEMZÉS Sebészet A 2013- as, országos, sebészeti ellátást jellemző adatokat a 3. táblázat tartalmazza. 2013- ban 140.247 esetet láttak el sebészeti osztályon, 5,44 átlagos ápolási idő és 66.5%-os ágykihasználtság mellett. Az aktív sebészeti ágyak száma 2013-ban 3.024. 3. táblázat A sebészeti ellátás adatai, 2013 Az 1000 főre jutó esetszámot illetően eredményként 14- et kapunk. 140.247 x 1000 = 14,15 14 eset A sebészet szakmában is csökkenő átlagos ápolási időket mutatnak a trendek, az országos adatokhoz viszonyítva kissé meredekebben csökkent az ápolási idő, ahogy ez a 2. ábrán is jól látható. Magyarországon 2013-ban 140 247 esetet láttak el a sebészeti osztályokon. Ahogy az a táblázatban is látszik, 4,5 napos ápolási idő és 70%- os ágykihasználtság mellett közel 600-zal lehetne csökkenteni a sebészeti ágyak számát. A 140 ezres nagyságrendű esetszám a jelenlegi sebészeti gyakorlatot tartalmazza, melyben nagyon alacsony az egynapos sebészeti ellátási arány. Ha megnézzük a sebészeti osztályokról lejelentett esetek szakmai összetételét, akkor találhatunk nem kis arányban olyan eseteket, amelyek nem estek át műtéten, az ellátásukban nem sebészeti betegségeket tartalmazó diagnózisokat, HBCs-ket találunk (személyiség zavarok, demencia, pszichózisok, szív elektrofiziológiai vizsgálata 100 fölötti esetszámban). Ha az elkövetkező években egyre nagyobb arányt képvisel majd az egynapos ellátás, és az osztályokon a szakmai profiltisztítás megtörténik, a laparoszkópos technikák általánossá válnak a lehetséges területeken, akkor sem az átlagos ápolási napok 1 nappal való csökkentése, sem a jelenleg 66%-os kihasználtságnak 70-75%-ra emelése nem ró nagy megterhelést a rendszerre/osztályokra. Urológia Magyarországon 2013-ban, 62.278 esetet láttak el az urológiai osztályokon. Az ellátások releváns adatai a következők: 3.98 nap átlagos ápolási idő és 61,9%-os ágykihasználtság. A 2013-as teljesítményadatokat a 4. táblázat foglalja össze. 4. táblázat Az urológiai ellátás adatai 2. ábra Az átlagos ápolási napok valakulása, sebészet, 2003-2013 3. ábra Az átlagos ápolási napok alakulása, urológia, 2003-2013 7
Az 1000 főre jutó esetszámra vonatkozóan 6 esetet kapunk. 62.278 x 1000 = 6.28 6 eset Ebben a szakmában az átlagos ápolási napok nem magasak, az ágykihasználás szintén alacsony. Amennyiben az urológia vonatkozásában is 70%-os kihasználtságot tűzünk ki célul, akkor még 185 ágynyi tartalék van a jelenlegi rendszerben is. x 6 x 4 x 100 = 930.7 931 db ágy 1000 x 365 x70 Ha tovább (3,5 napra) csökken az átlagos ápolási idő a további technikai fejlődés és az egynapos ellátások arányának a növekedése következtében, illetve legalább 70%-os ágykihasználtságot tervezünk, a jelenleginél kb. 300 ággyal kisebb aktív kapacitás elégíthetné ki a szükségleteket. x 6 x 3,5 x 100 = 814.4 814 db ágy 1000 x 365 x70 Ha 75%-os ágykihasználtsággal számolunk és az ápolási időt változatlanul (3,5 nap) hagyjuk, akkor további 50 ágygyal csökkenhetne az urológiai kapacitás. x 6 x 3,5 x 100 = 760,14 760 db ágy 1000 x 365 x75 Az urológiai szakmában a tervezhető műtétek aránya nagyobb, mint a sebészetben, itt az ágykihasználtság kisebb rizikóval tervezhető 75-80%-ra a sebészethez képest. Ha megvizsgáljuk az urológiai osztályok szakmai portfólióit, 70-90%-os arányt tesznek ki a valóban urológiai profilú műtétek, azonban ezeken az osztályokon is találunk pszichiátriai és kardiológiai betegségeket, valamint szülést is. Az eddigi eredményeket a vizsgált két szakma vonatkozásában az 5. táblázat foglalja össze. 5. táblázat Az ágyszám meghatározása a jelenlegi esetszámok alapján, saját számítás MEGBESZÉLÉS Az egészségügyi technológiák fejlődése következtében folyamatosan változik és átrendeződik az ellátási struktúra, például emelkedik az egynapos ellátások aránya, terjednek a kúraszerű kezelések, nappali kórházi ellátások. Új, korszerűbb technológiák és ellátások jelennek meg, melyek következtében csökken a kórházi kezelés időtartama. Amennyiben a struktúraváltás vagy a technikai fejlődés hatásaihoz szeretnénk igazítani az ellátórendszer aktív ágyakban kifejezett kapacitását, akkor a Hill-Burton képlet hasznos segítség lehet. Ez a kapacitástervezés az ellátórendszer fejlesztésének indikátoraiként használt átlagos ápolási napok, illetve az ágykihasználtsági mutatók elvárt értékének kitűzésével megoldható. Fontos, hogy az ápolási idő nyomon követése mellett az ágykihasználtságot is figyelemmel kísérjük. Ha meghatározzuk, hogy adott átlagos ápolási nap mellett mekkora ágykihasználtságot szeretnénk elérni, a Hill-Burton formula segítségével meg tudjuk határozni, hogy az ellátórendszerben mennyi ágyra lenne szükség. A formula alapján kapott eredmények megfelelő alapot jelenthetnek a tervezés megkezdéséhez. Természetesen az átlagos ápolási napok és az ágykihasználtság által meghatározott ágyban kifejezett kapacitás csak egy eleme a tervezésnek. Figyelembe kell venni ezen kívül, hogy milyen szakmának a kapacitását tervezzük. Könnyen belátható, hogy a nagyobb, akut beteg ellátást végző szakmáknál kisebb kihasználtság tervezendő, mert a betegfelvétel hullámzása következtében időnként sok akut beteg felvétele kell, hogy megtörténjen (traumatológia, infektológia, PIC, intenzív, sebészet stb.). Ezzel szemben a kevesebb akut beteggel dolgozó szakmák esetében a magasabb kihasználtsággal való tervezés nem fog ellátási gondokhoz vezetni (fül-orr-gégészet, bőrgyógyászat, urológia, neurológia stb.). Az egyes ellátási területek morbiditási statisztikáit is figyelembe kell venni az egyes szakmák ágyszámainak a tervezésénél. Dolgozatunkban két műtétes szakma adatain keresztül mutatjuk be, hogyan lehet használni a képletet az ágyszám tervezéshez. A számításokból látható, hogy a jelenlegi új struktúrában is van még tartalék, hiszen a 70%-os ágykihasználtság nem irreális elvárás, és emellett a sebészetben közel 600 ágyon, az urológiában kb. 300 ágyon zajló teljesítmény konvertálható más, modernebb, költséghatékonyabb ellátási formába. A struktúra, illetve az egészségügyi ellátás bemutatott folyamatos fejlődésének nyomon követése során az ápolási idő csökkenése során érdemes az osztályok szakmai profilját is monitorozni (nem a profilba vágó betegek szaporodása, vatta HBCs-k növekedése stb.) a kihasználtsági érték beállításához. Természetesen az átlagos ápolási idő csökkenési üteme egyre kisebb lesz, amint a fekvőbeteg ellátásban egyre inkább csak azok a betegek vesznek részt, akiknek arra valóban szüksége van, és nő az egynapos, kúraszerű ellátások aránya. Jól látható ez a trend az országos átlagos ápolási napok alakulását mutató 1. ábrán, ahol 2008-2009-től a görbe meredeksége csökken. A sebészeti és az urológiai átlagos ápolási napok még egyenletes csökkenést mutatnak a 2. és a 3. ábra szerint, azonban az urológia meredeksége kb. a fele a sebészetének. Az átlagos ápolási napok alakulása legnagyobb mértékben a technológia változásával hozható összefüggésbe, de más 8
tényezők (pl. finanszírozási előírások) is szerepet játszanak. A technológiai változások az egész ellátórendszer szerkezetét megváltoztatják, az új eszközök, technikák más ellátási szinteken (járó, otthonápolás stb.) való gyógyítást tesznek lehetővé. A legsikeresebb akkor lehet az ellátórendszer átalakítása, ha az egészségpolitikai tervezés figyelembe veszi a kor kihívásait, és nem tőle függetlenül, hanem általa szervezetten történik a változás. Ehhez nem kevés pénzre és politikai bátorságra van szükség, mivel a modern technológiák drágák, ezek telepítése pedig akkor hatékony rendszer szinten, ha odakerülnek, ahol szükség van rájuk, és megfelelően kihasználhatók. A tervezett ellátási szerkezetváltozáshoz kell alakítani a finanszírozási szabályokat is, hogy a technológiai lehetőségek és a finanszírozási ösztönzők egy irányba hassanak, ezzel erősítve egymást. Egyre több országban az egészségügyi ellátástervezésnél nem az ágyszám az irányadó, hanem az adott területen élő lakosság ellátása pl. az erre biztosított források (beruházási és működési) meghatározásával. Hazánkban azonban még az ágyszám a jogszabályilag elfogadott kapacitás egység a fekvőbeteg ellátásban, ezért mutattuk be dolgozatunkban a teljesítmény (esetszám, szükséglet) és az ágyszám kapcsolatát. A Semmelweis Terv kapcsán történt új struktúra kialakítása során az ellátórendszer technikai lehetőségeit kevésbé vették figyelembe, a finanszírozás átalakítása pedig elmaradt. Eredményeink azt mutatják, hogy amennyiben van egészségpolitikai szándék az aktív ellátás kapacitásainak a jelenleginél pontosabb, számszerű megtervezéséhez, a képlet megfelelő alapot nyújthat. A kiindulási adatok rendelkezésre állnak, a célként elérendő értékeket az eddigi trendek ismeretében ki lehet tűzni. Az ellátási adatok monitorozásával az esetlegesen szükséges korrekciók megtehetők és a jelenleginél költséghatékonyabb, a kor színvonalához jobban alkalmazkodó nagyságú ellátórendszer keretei alakíthatók ki. A fentiekből az következik, hogy a kapacitástervezésnek a szükségletekhez folyamatosan alkalmazkodnia kell: a technikai fejlődés következtében egyre több betegség gyógyítása megoldható az aktív fekvőbeteg ellátás helyett egynapos, kúraszerű, nappali kórház, járóbeteg ellátás, otthoni szakápolás formájában. Ezt figyelembe kell vennie az egész ségügyi ellátásszervezésnek, és a kapacitás tervezés kapcsán az aktív ellátás ágyszámán kívül egyéb ellátási formák teljesítményével, kapacitásával és az átalakítás költségeivel is számolnia kell. IRODALOMJEGYZÉK [1] Dr. Kövi Rita, Takács Eszter, Dr. Gerendy Péter: A kapacitástervezés nemzetközi és hazai törekvései, IME XIII. évf. 1. szám, 2014. február p. 5-11. Semmelweisterv (2011): Újraélesztett egészségügy, Gyógyuló Magyarország: [2] Semmelweis-terv az egészségügy megmentésére, Nemzeti Erőforrás Minisztérium Egészségügyért Felelős Államtitkárság, 2011. június 27. Letöltés helye: http://www.kormany.hu/download/3/c4/40000/semmel weis%20terv%20szakmai%20koncepci%c3%b3%202 011.%20j%C3%BAnius%2027..pdf (2012. 11. 12) [3] Borbás Fanni: A progresszivitás kialakítása, mint az egészségügy új struktúrájának alapköve, Szakdolgozat ELTE TáTK 2012. pp. 21. [4] Ettelt Stefanie, Nolte Ellen, Thomson Sara: Mays Nicolas and the International Healthcare Comparisons Network: Capacity Planning in health care, A rewiew of the international experience, 2008, WHO Europe, letöltés helye: http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_ file/0003/108966/e91193.pdf, (2012.10.06) pp. 1-67. [1] ESKI (2006): Kapacitások meghatározása az egészségügyben (néhány ország példája alapján), ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Iroda, Budapest, letöltés helye: http://www.eski.hu/new3/politika/zip_doc_ 2006/kapacitas_normak.pdf (2012. 11.06) A SZERZŐK BEMUTATÁSA Takács Eszter 2013-ban végzett az ELTE egészségpolitika tervezés és finanszírozás mesterszakán, egészségpolitika tervezés és elemzés szakirányon. Közel egy évig a GYEMSZI, Egészségszervezési, Tervezési és Finanszírozási Főigazgatóság munkatársa volt. Jelenleg az Uzsoki utcai Kórház kontrolling csoportjának tagja. Dr. Kövi Rita bemutatása lapunk XIII. évfolyamának 1. számában olvasható. 9