ESWL Extracorporal Shock Wave Lithotripsy Szendrői Attila Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika Uroonkológiai Centrum Budapest Az Európai Urológus Testület Képzőhelye
Nemzetközi kitekintés I. 299 920 ureterköves beteg 2001-től 2010-ig 115200 műtétes eset: URS (74160) 64,4% ESWL (34800) 29,6% Nyílt műtét (520) 0,5% URS és ESWL (6440) 5,6% URS-nek 6x nagyobb a kőmentességi mutatója mint ESWL-nek (Aboumarzouk és mtsai) URS-nél 2x több szövődmény Peschel és mtsai: URS 0,2 nap vs ESWL 10,8 nap Seklehner et al.: Trends and inequalities in the surgical management of ureteric calculi in the USA BJUI 2013
Nemzetközi kitekintés II. Seklehner et al.: Trends and inequalities in the surgical management of ureteric calculi in the USA BJUI 2013
Magyar valóság I. Mindösszesen 55730 Műtétek 44275 ESWL 11455 Böszörményi Nagy Géza és munkatársai: Országos Statisztika
Magyar valóság II. Kőműtétek 3 298 2000 felső húgyúti kövek kezelése 22 % 78 % ESWL Kőműtétek ESWL 11 880 2012 felső húgyúti kövek kezelése Kőműtétek 2 857 20 % 80 % ESWL Kőműtétek ESWL 11 455 Böszörményi Nagy Géza és munkatársai: Országos Statisztika
Magyar valóság III. Kőműtétek 2000 Nyílt 112; 3% PCNL 1 586; 48% URS 1 600; 49% Nyílt PCNL URS Kőműtétek 2012 Laparoscopia 18; 1% Nyílt 62; 2% URS 1 516; 53% PCNL 1 279; 44% Böszörményi Nagy Géza és munkatársai: Országos Statisztika
Magyar valóság III.: húgyúti kő miatt végzett beavatkozások (1990-1994vs.2012) 18000 16000 14000 12000 Percutan vesekőműtét URS kőműtét ESWL Laparoscopia Összesen 10000 8000 6000 4000 2000 0 1990 1991 1992 1993 1994 2012 Böszörményi Nagy Géza és munkatársai: Országos Statisztika
ESWL A húgyúti kövek 90 %-ra alkalmas Eredményesség függ: -a kő mérete, elhelyezkedése, összetétele (CT: HU mérés: 1000 alatt!) -a beteg adottságai (kő-bőr távolság 10cm alatt) -az ESWL kezelés technikai és személyi lehetőségei
Mikor avatkozzunk be ureter köveknél? Ha nem valószínű, hogy spontán kiürül Panaszt okoz fájdalom csillapító kezelés mellett Romló vesefunkciós értékek Állandó obstrukciót tart fenn
Mikor avatkozzunk be veseköveknél? Ha növekszik A beteg anyagcsere státusza miatt növekedés várható Fertőzést tart fenn Elzáródást okoz Panaszt okoz (vérvizelés, fájdalom) 15mm-nél nagyobb Duet 15mm-nél kisebb, de a megfigyelés nem javasolt Beteg életmódja, kísérő betegségei, kívánsága Nyugvó kis alsó kehely követ lehet observalni
A vesekövek kezelésének algoritmusa 2cm feletti kő 1: PCNL; 2: ESWL, RIRS 1-2cm-es nem alsó kehelykő 1: ESWL, RIRS, PCNL 1-2cm-es alsó kehelykő ESWL-re kedvező anatómiával 1-2cm-es alsó kehelykő ESWL-re kedvezőtlen anat.-al 1cm-nél kisebb kő 1: ESWL, RIRS, PCNL 1: RIRS; 2: ESWL 1: ESWL,RIRS; 2: PCNL Gyermekeknél az ESWL az elsőként választandó kezelés 2cm-es kőméretig Transplantált vesében is lehet ESWL kezelést végezni
Az ureterkövek kezelésének algoritmusa Kő elhelyezkedése és mérete Felső ureter szakasz, 10mm alatt Felső ureter szakasz, 10mm felett Alsó ureter szakasz, 10mm alatt Alsó ureter szakasz, 10mmfelett Javasolt kezelés 1: ESWL; 2: URS 1: URS, ESWL 1: URS, ESWL 1: URS; 2: ESWL
ESWL kontraindikációi I. Terhesség Vérzékenység -24 órával előtte és 48 órával utána normál alvadológiai status szükséges, -ASA mellett sem lehet (LE:3) -helyette: URS javasolt Kontrollálatlan húgyúti fertőzés (napokkal előtte célzott kezelés) Extrém obesitas, alaki eltérések (fókuszálást lehetetlenné teszik, stb.): URS javasolt EquiTron
ESWL (relatív) kontraindikációi II. Aorta vagy arteria renalis aneurisma Húgyúti obstrukció A pacemaker/implantált defibrillator nem kontraindikálja a kezelést, a frekvenciát ezekhez kell igazítani Kemény kő (natív CT: 1000HU felett: kalcium oxalát monohidrát, cisztin, brushit): PCNL, URS javasolt (LE2a; Gr:B) Húgysav kő: oldás; gyanú: vizelet ph, CT HU, kontroll: UH, CT Nova Ultima
ESWL (relatív) kontraindikációi III. Kedvezőtlen alsó kehely anatómia: Alsó kehely kő (nem ürül ki) Meredek kehely szár szög Hosszú kehelynyak (10mm felett) Szűk kehelyszár (5 mm alatt) 2cm feletti kő (Steinstrasse) VersaTron
ESWL és a kettős J uretersín alkalmazása Rutinszerűen nem indokolt sem vese sem ureterkőnél Nem előzi meg a Steinstrasset 15mm feletti kőnél Csökkenti a vesegörcs előfordulását Gyakoribbak az egyéb, vizelési panaszok Nem előzi meg, sőt növeli a fertőzéses szövődmények előfordulását Lázas állapot+dj jó helyzetben: DJ csere/pcn (akkor is, ha nincs tágulat) LE:1; Gr:A
ESWL technika I. Antibiotikum kezelés: rutinszerűen nem kell, csak DJ, PCN, fertőzött kő, bakteriuria esetén (célzott) (LE:4; Gr: C) Fájdalom csillapítás: a beteg nem mozog, kisebbek a légző mozgások (LE:4; Gr: C) Javasolt nagyobb frekvenciával és kisebb energiájú ütésekkel kezdeni (a vasoconstrictio következtében ezt követően ritkább a vérzéses szövődmény, és hatékonyabb a kezelés is) A lökéshullámok ideális frekvenciája 60/perc mind a szövődmények, mind az effektivitás szempontjából
ESWL technika II. A gél alkalmazása elengedhetetlen, a légbuborék 99%-ban visszaveri a hullámot, 2% buborék 20-40%- al csökkenti a kezelés eredményességét: a gélt direkt rá kell nyomni a párnára (LE:2a; Gr: B) Ureter köveknél akár egy napon belül ismételhető a kezelés (LE:4) Kevesebb a szövődménye, mint a PCNL-nek, URSnek (de általában kevéssé eredményes is) Az ESWL és a hypertonia, diabetes összefüggése nem tisztázott Technomed Praktis
ESWL szövődményei Szövődmény Gyakoriság (%) Steinstrasse 4-7 Fragmentumok újra növekedése 21-59 Bakteriuria (nem fertőzött kő) 7,7-23 Vesegörcs 2-4 Szepszis 1-2,7 Haematoma (tünetmentes) 4-19 Haematoma (tünetes) 1 Ritmus zavar 11-59 Szív megbetegedése esetismertetés Bélperforáció esetismertetés Máj, lép bevérzés esetismertetés
Fertőzés megelőzése Vizelet üledék, tenyésztés Célzott antibiotikum kezelés Szabad passage biztosítása Negatív tenyésztés és pyuria esetén egy órával a kezelés előtt iv. Gentamycin/Ceftazidim LithoDiamond
Vérzés megelőzése Mindig alacsony energiával kezdd a kezelést Thrombocyta aggregatio gátlót min 7-8 nappal előtte leállítani Syncumart 3 nappal előtte leállítani, prothrombin kontroll, prevenciós dózisban LMWH szubsztitúció Vérnyomás rendezés URS-t végezz helyette Compact Sigma
Teendő Steinstrasse esetén Hajlamosít: nagy kőméret Panaszmentes: 1: gyógyszeres kezelés 2: ESWL 3: URS Panaszos: 1: URS, PCN, ESWL 2: DJ Fertőzött, lázas: 1: PCN 2: DJ Siremobil Iso C 3d Modularis
Az ESWL kezelés jövője: Nagyobb fokális zóna: hatékonyabb, kevesebb szövődmény Tandem head lithotripter/dual head lithotripter: kettős energia kibocsájtás, jobb kavitációs hatás Accoustic feedback: jelzi a hatékonyságot, ha összetört: abba lehet hagyni azonnal összetört: abba lehet hagyni azonnal Kő monitorizálási rendszerek: akkor üt/jelez, ha a kő a megfelelő lokalizációban van: légzési mozgás kompenzálás Fokuszált UH nyalábbal hajtják ki az alsó kehelyből a fragmentumokat
Lökéshullám a természetben (villámlás és mennydörgés)
Lökéshullám az atmoszférában (szuperszonikus repülőgépek)
Lökéshullám a gyógyászatban (vesekövek ESWL kezelése)
Hang Lökéshullám p 100.000.000 Pa (1.000 Bar) p 2,2 msec 10 Pa (0.0001 Bar) t t Templomi orgona 5 méteres távolságból < 2 µsec Lökéshullám a fókuszban
Lökéshullám karakterisztika Nyomás (MPa) 100 75 50 100 MPa (= 1.000 bar) Nagy energia Pseudarthrosis Uréter kövesség Epeúti kövesség Vesekövesség Nyálkövek 25 Tendinosis Peyronie Kór 1 2 3 10 MPa Idő (µsec) Kis energia
Kőzúzási elvek - kő dezintegráció Nyújtó és törő stressz feszültség (tensile and shear stresses) Cavitatiós elv Látszólagos statikus szorítás, préselés (quasistatic squeezing) Dinamikus kifáradás (dynamic fatigue) Piezoson 300
Nyújtó és törő stressz - feszültség
Cavitációs elv A cavitációt a lökés hullám negatív része okozza A lökéshullám hatására vesiculák alakulnak ki, amelyek esetleges robbanásuk esetén második lökéshullámot indítanak el A cavitáció a kő anterior és posterior felszínén alakul ki Cavitacióval magyarázhatók a feszülésre és a szakadásra nem reagáló kövek desindegrációja (cystin, cholesterol)
Látszólagos statikus szorítás, préselés A fókusz minél nagyobb legyen Nagyobb fókuszi nyomás Statikus szorítás alakul ki! Desintegráció a leadott energiájától és nem a maximális nyomástól függ! Eisenmenger et all Ultrasound Med Biol 2001:27:683-93
Dinamikus kifáradás A kőzúzás során az energia felhalmozódik Pl.: természetben a felszín formáló erők - hőmérséklet ingadozás - fagyás Technomed Praktis (Original)
Lithotryptorok szerkezete Energia forrás Lökéshullám generátor Fókuszáló technika Képalkotás és kő lokalizációs rendszer.
Kő Emberi test Vízpárna Membrán Generátor Tükör
Első generációs készülékek 1980-1982 1980-első ESWL kezelés. Dornier HM1, vesemedence kő (Chaussy C. et all Lancet 1980,2:1265) 1982-ben München. Dornier HM2 (Chaussy C. et all J. Urol. 1982,27:417-20)
Második generációs készülékek 1985-1990 Lökéshullámok más elven történő létrehozása (elektromágneses, piezoelektromos) Újabb célzó és fókuszáló technikák (2 irányú rtg. - három dimenziós célzás, laterális UH célzás) Olcsóbb, szisztémás anesztézia mentes Multifunkcionális (epehólyag kőzúzás, endourológiai beavatkozások), könnyen kezelhető
Harmadik generációs készülékek 1990-1992 Kombinált célzású (Uh + rtg-fluoroscopy) Széles skálájú energia leadás Széles apertúra (minimál anesztézia) A epeút lithotripsia jelentősége csökkent Orthima
Lökéshullám generátorok generációi Elektro-hydraulikus Piezo-elektromos Elektromágneses Elektro-mágneses (második generációs) 1980 1985 1986 1989
Elektrohidraulikus generátor
Elektrohidraulikus generátor működése A lökéshullámok vízben gerjednek Forrás: szikraköz (elektromos gyertya) 1 mikrosecundum alatt 15000-20000 V A kisülés hatására hirtelen vízpárolgás alakul ki, amely a vízgőz tágulatához és a lökéshullám létrehozásához vezet Ellipszoid reflektor Sonocur Plus
Elektrohidraulikus generátor Elektromos gyertya Fókusz Ellipszoid reflektor
Elektrohidraulikus generátor tulajdonságai Hangos (zajvédelem!) Kezelésenként új elektróda (költséges) Fájdalmas (anaesthesia igényes) Instabil fókusz Alacsony energia OssaTron EvoTron
Piezoelektromos generátor működése 2000-3000 mozaikszerű kerámia mikro- elemből áll, egyenes hullámokat hoz létre Az elemek hemispherikusan helyezkednek el, egy vízmedence alján Elektromos impulzusok hatására kitágulnak, majd gerjednek (ultrahang képzési elv) Minden elemnek önálló fókusza van Technomed Vision
Piezoelektromos generátor Kerámiák Szférikus elrendezés Fókusz
Piezoelektromos generátor tulajdonságai Kicsi fókusz Relatív nagy nyomás, de kis energia Több kezelés szükséges Általában anesztézia nélkül végezhető Hosszú élettartam (több, mint 5.000.000 lökéshullám) Piezolith 3000
Elektromágneses generátor működése Vékony, lapos spirál membrán, elektromos kisülésével szférikus és egyenes lökéshullámokat hoz létre A hullámok vízmedencében jönnek létre Akusztikus lencsével fókuszálás
Elektromágneses generátor Membrán Fókusz Akusztikus lencse
Elektromágneses generátor tulajdonságai Széles és hosszú fókusz Fókuszáló lencse miatt energiavesztés Közepes élettartam Piezoson 100
Képalkotás és kőlokalizáció Rtg. felvétel 50 kw Rtg. képerősítő 2.5 50 kw Ultrahang F&F / Színes Képalkotás Képalkotás és kő lokalizációs Képalkotás és kő lokalizációs
Képalkotás, fókuszálás Fluoroscopiával Előnyei Az urológusok között ismert technikai módszer Uréterkő célzás Rtg. árnyékot nem adó kő esetén kontrasztanyag Könnyebben célozható Hátrányai: Ionizáló sugárzás Nehezen mozgatható Sok helyet foglal Integra Electromagnetic Shock Wave Source & In-Line X-ray imaging
Kőlokalizáció Röntgen készülék segítségével + LIH
Képalkotás, fókuszálás Ultrahangos: Előnyei A kezelés során szimultán követhetjük a kő helyzetét Nincs sugárzás Rtg. árnyékot nem adó vesekövek esetén is alkalmazható Felismerhető a vérömleny, vesesérülés Hátrányai Ureterkő esetén nem alkalmas Tapasztalatot igényel A nephrostoma vagy DJ katéter zavarja a célzást
Kőlokalizáció ultrahang segítségével +
Kombinált kőlokalizáció (Röntgen és UH) + + Ultrahang Röntgen
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! 57