Cseh Áron Az elválasztás helyes módja, táplálás 6 és 36 hónap között Semmelweis Egyetem, I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika
Táplálás fontossága
Gyermekkor késői hatásai Fejlett országban a magzati plaszticitás nem a túlélést, hanem a felnőttkori szövődményeket befolyásolja Gluckman, Nat Rev End. 2010
Öröklött és szerzett tényezők Nem fertőző betegségek (NCD): nem fertőző, nem átvihető kórképek Egészség és betegség hosszútávú kapcsolata (DOHaD): felnőttkori betegségek méhen belüli eredete Gluckman, Nat Rev End. 2010
Magyarországon ma számítások szerint legalább 30-40 ezer gyermek éhezik, és 200 ezerre tehető azoknak a száma, akik időszakosan, jellemzően a tanítási szünetekben nem jutnak elegendő élelemhez Első 1000 nap United Nations Children's Fund. 2010
Barker (Burnside) - hipotézis David Barker Anglia Hertfordshire megyéjében 15000, 1930 előtt született ember vizsgálata alapján megállapította, hogy a kisebb súllyal született újszülöttekben a későbbiekben 2x gyakoribb volt a kardiovaszkuláris betegségek és a 2. típusú diabétesz előfordulása, illetve közöttük több volt a jelentősen elhízott is Barker, BMJ, 2003
Nyugati-diéta Burkitt 20 év afrikai kórházi munka után, Angliába visszatérve leírta a harmadik világban ismeretlen betegségeket, 1880-1960 között zsírfogyasztás 50%-al nőtt, szénhidrát bevitel 200%-ra, élelmi rostoké csökkent 90%-al Burkitt, BMJ, 1973
Krónikus gyulladás Korai gyulladásos betegségek: allergia és asztma, autoimmun betegségek, mint gyulladásos bélbetegség és obezitás Késői nem fertőző gyulladások: kardiovaszkuláris, metabolikus és neurodegeneratív betegségek Lederberg, Scientist. 2001
Anyatej jelentősége
Szoptatási ajánlások Évenkénti kampány ellenére 38% a 6 hónapig kapó Magyarország 1960 50%, 1970 30%, 2003 65% Cél 6 hó kizárólagosat 2025-re 50%-ra emelni Magyarországon 1997 23%, 2003 40,5% Kórházban 60%-ban kezdenek el szoptatni Magyarországon 90%-ban kezdenek szoptatni 1,4 millió haláleset nem megfelelő szoptatástól who.org/int/guidelines
Anyatej előnyei - gyermeknek Csökkenti gyakoriságát a gyermekben: gyomor-bélrendszeri fertőzéseknek, légúti és húgyúti fertőzéseknek, ekcémának, gyulladásos bélbetegségnek, koraszülöttek bélgyulladásának, a cukorbetegségnek, a magasvérnyomásnak, a gyermekkori elhízásnak, szívbetegségnek 1982, Pelota, Brazília 5914 gyermek >12 hó magasabb IQ 30 évesen továbbtanulás és jövedelem magasabb (IQ 72%-ban felelős a jövedelemért) Victoria C.G, Lancet. 2015
Csecsemőtáplálás és elhízás 1977-ben Christchurch-ben született 1265 gyermek Perinatális, családi és szociális anamnézisre korrigálva a hosszabb anyatejes táplálás alacsonyabb felnőttkori BMI-vel jár együtt A nagyobb BMI a fokozott korai növekedéssel mutatott összefüggést, tehát az anyatejes táplálással együtt járó kisebb fokú korai növekedés révén hat Fergusson et al., Pediatrics, 2014
Korai anyatejes táplálás 136,047 beteg vizsgálata alapján a korai (<1ó) anyatejes tápláláshoz képest a késői (2-23ó) 1,3- szoros, míg a 24 órán túli 2,19-szeres kockázat az 1 éves mortalitásra Smith, PLoS One. 2017
Anyatej előnyei - anyának A szoptató anyák körében ritkábban lesz: mellrák, petefészekrák, autoimmun ízületi gyulladás, 2-es típusú cukorbetegség, szívroham és agyvérzés, magasvérnyomás és magas koleszterinszint Victoria C.G, Lancet. 2015
Szoptatás kontraindikációi Kevés ellenjavalat, de sok ismeretlen gyógyszerhatás Abszolút kontraindikáció Galaktozémia, de legtöbb anyagcserebetegség (organikus acidúriák pl.) nem! Szoptatást akadályozó anatómiai eltérések Az anyai HIV-fertőzés, aktív és kezeletlen TBC, kemoterápia, retrovirális kezelés, sugárterápia és kábítószer-fogyasztás. Láz vagy antibiotikum adása nem kontraindikációja a szoptatásnak! Aktív HIV fejlődő országban szintén nem! Victoria C.G, Lancet. 2015
Koraszülött és érett anyatej Koraszülött és érett gyermekek anyateje különböző 24 órás gyűjtésből tápanyag meghatározás 26 (843 anya) koraszülött és 30 (2299) érett Koraszülött kolosztrumában 35%-al több a fehérje Kolosztrum több fehérjét tartalmaz a későbbi tejnél BMC Pediatrics, 2014
Allergia és megelőzése
Cöliákia prevenció 6436 gyermek (TEDDY), Finnország, Németország, Svédország, USA magas rizikójú HLA azonosítására Cöliákia 1% gyakoriságú, T1DM-ben 10%, közös rizikó lehet a glutén? (paleo-diéta ) Kockázatot jelentett a HLA-DR3-DQ2, svéd származás, női nem és pozitív családi anamnézis Átlagosan 6 hónaposan került bevezetésre, de sem a korai (<3 hó) sem a késői (>6 hó) nem járt kockázattal! Aronsson et al., Pediatrics 2015
Allergiás kolitisz Csecsemőkori véres széklet: fisszúra, infekció kizárása után, megfelelő K-vitamin profilaxis Csecsemőkori véres hányás: általában anyai rhagadoktól Hematochezia csecsemőkorban 64%-ban anyatejes táplálásnál allergiás kolitisz, anyai allergénekre Anyai tejmentes diéta, (6-étel: tej, tojás, szója, olajos magvak, gabona, hal), esetleg elementáris tápszer (Neocate)
Tejallergia Tejallergia leggyakoribb ételallergia, 90%-ban 2 éves életkorig a gyermekek 2-4%-a érintett 3 évesen >75%, 6 évesen >90% kinövi Széles tüneti skála IgE-mediált: anafilaxia, urtikária, angiödéma, kiütések és hasmenés vegyes: eozinofil enteropátia, atópiás dermatitisz, asztma nem-ige mediált: enteropátia, GOR, kólika, obstipáció, Heiner sy (pulmonáris hemosziderózis) Host, Ann Allergy Asthma Immunol. 2002
Orális tolerancia Allergént nem elkerülni, hanem per os találkozni kell Légútakon vagy bőrön érintkezve allergizál Anyatejes gyermeknek lehetséges allergének adása (Kína rizs, Írország krumpli, USA földimogyoró) sok, kis dózis Szolubilis antigén Tolerancia (TGFß, IL10) Aggregált antigén egy, nagy dózis Immunválasz (IFNγ, Th1) Fleischer, J Allergy Clin Immunol. 2015
Korai prezentáció Korai mogyoró allergén bevezetése megelőzi a késői allergia kialakulását 5 éves korig (13.7% vs. 1.9%) Du Toit, N Engl J Med. 2015
Ételallergia primer prevenciója A várandós és szoptató anyáknak nem szükséges speciális diéta Kizárólagos anyatejes táplálás 4-6 hónapos korig Amennyiben az első négy hónapban nem áll rendelkezésre anyatej, akkor részleges fehérje hidrolizátumot tartalmazó tápszer adása javasolt Szolidok bevezetése 4 hónapos kor után Muraro, Allergy. 2014
Allergiás menet primer prevenciója Atópiás dermatitisz esetén szükséges a bőr barrier funkciójának a javítása Standard emolliensek, ceramid-domináns emolliensek Probiotikumok és prebiotikumok helyreállíthatják a Th1/Th2 egyensúlyt a Th1 irányba 4 hónapos kor után javasolt az allergének bevezetése D-vitamin a terhesség alatt és a korai csecsemőkorban Dharmage, Allergy. 2014
Fewtrell, J Pediatr Gastroenterol Nurt. 2017 ESPGHAN ajánlás 2017
Hozzátáplálás ideje Amikor az anyatej egyedül már nem elégséges tápanyag, egyéb táplálék szükséges (WHO) Hozzátáplálás minden folyékony és szilárd étel, ami nem az anyatej vagy tápszer (ESPGHAN) 6 hónapos korig kizárólagos anyatejes táplálás szükséges (WHO) 4-6 hónapig kizárólagos anyatejes táplálás javasolt (ESPGHAN) 4-6 hónapos kortól hozzátáplálás javasolt (ESPGHAN) Fewtrell, J Pediatr Gastroenterol Nurt. 2017
Hozzátáplálás tartama Populáció sajátosságait figyelembe véve különböző ízű és textúrájú ételek, keserű zöldségekkel együtt Anyatejes és tápszeres csecsemők között nem javasolt különbségtétel, szoptatás folytatása javasolt Tehéntej vasban szegény, energiában, zsírban és fehérjében gazdag, nagy mennyiségben 12 hó előtt nem javasolt Allergének bevezetése 4 hónapos kortól bármikor, földimogyoró allergia rizikó esetén 4-11 hóban Glutén 4-12 hó között, nagy mennyiség első hetekben nem ajánlott Húsban gazdag hozzátáplálás, só és cukor mellőzésével, gyümölcslevek és méz kerülése 12 hóig Fewtrell, J Pediatr Gastroenterol Nurt. 2017
Hozzátáplálás fajtája Csecsemő életkorának megfelelő állagú hozzátáplálás, a pürésített ételek túl sokáig való adásának kerülése, darabos ételek 8-12 hónapos kortól 12 hónapos kortól tanuló pohárból vagy sima pohárból javasolt a folyadék fogyasztása Kisded táplálása az éhségérzetnek-jóllakottságnak megfelelően, kerülve a komfort etetést és a táplálkozás jutalom-szerűvé tételét Fewtrell, J Pediatr Gastroenterol Nurt. 2017
Energia- és tápanyagigény Energiaigény életkornak megfelelően 0-2 hó 100-110 kcal/kg/nap 3-5 hó 85-95 kcal/kg/nap 6-8 hó 80-85 kcal/kg/nap 9-11 hó 80 kcal/kg/nap D-vitamin, B-12 vitamin, vaspótlás 0-6 hó 7-12 hó Szénhidrát 60 g/nap 95 g/nap Zsír 31 g/nap 30 g/nap Fehérje 1,5 g/kg/nap 1,2 g/kg/nap Kálcium 200 mg/nap 260 mg/nap Vas 0,27 mg/nap 11 mg/nap Cink 2 mg/nap 3 mg/nap Fewtrell, J Pediatr Gastroenterol Nurt. 2017
Elutasítás és kezelése
Ivási mechanizmusok 4 hónapos korig szopó reflex automatikus, ezután nyelő mozgások étkezések 10 percesek 6 hónapos korig szopó-nyelő tudatos mozgás, táplálkozás 20-25 perces 9 hónapig kombinált szopó-nyelő mozgás, 11 hónaptól képesek általában inni, pohár 4-6 hótól már 12-18 hónap között még harapják a poharat 18-19 hótól önálló ivás, kompletten 24 hónapos korra Borowitz, Pediatr Clin North Am. 2018
Ízérzési mechanizmusok Csecsemőkorban édes ízérzés preferenciája, ami idővel elmúlik, Újabban felmerül, hogy már in utero befolyásolható, a várandós és szoptató anya étrendje módosíthatja 4 hónapos kor előtt szoktatható hidrolizált, keserűbb formulához, 6 hónapos kor után inkább elutasítják 5 évesen korábban hidrolizáltat fogyasztók inkább fogadják el a keserű ízt Borowitz, Pediatr Clin North Am. 2018
Szilárd elfogadási mechanizmusok Egyetlen emlősök vagyunk, akik hozzátáplálnak elválasztás előtt, ill. elválasztunk önálló étkezés előtt 6 hónapos kor után ajánlja az AAP a szilárd ételeket, de többnyire 4 hónapos kortól elkezdik, 10%-ban 4 héttől Számos társadalomban pár hetes korban elkezdik a hozzátáplálást, allergia prevenció lehetősége 9 hónapig kapott darabos étel, inkább fogad el később zöldséget és gyümölcsöt, 7 évesen kevesebb táplálási probléma 5-6 hónapos kortól pürés elfogadása, változó orális funkcióval, nem káros a szilárd, rágás 8-12 hótól (fog) Borowitz, Pediatr Clin North Am. 2018
Étellel való ismerkedés módjai Megismertetés: familiarizáció az ismételten bemutatott étel íze, textúrája és megjelenése iránt, effektív módszer a tanuláshoz főleg fiatalabb életkorban Obszervációs tanulás: valaki étkezési szokásainak utánzása hatásos módszer az étellel való ismerkedésben főleg 1 év alatti életkorban Asszociációs tanulás: íz-tápanyag (FNL) tanuláshoz, íz-íz (FFL) tanulás intenzíven kutatottak, de valójában nem játszik komoly szerepet a korai gyermekkorban Kategorizálás: ebben az életkorban kevéssé jelentős, hogy hogyan csoportosítja az ételt a gyermek Paroche, Front Psychol. 2017
Ételről való tanulás lépései élelmiszer értékelése tetszés alapján mely élelmiszereket fogadja el a gyermek hogyan ismerik fel az élelmiszert fizikai alapon élelmiszerek eredete, elkészítés módjai élelmiszer-összetevők, az előállítási eljárások ételek fogyasztásának körülményei hogyan fogyasztanak ételeket élelmiszerek fogyasztása utáni következményei Paroche, Front Psychol. 2017
Az ismételt expozíció az élelmiszerek megismerésének legfontosabb módja Paroche, Front Psychol. 2017
Ismételt expozíció Articsóka püré bevezetésére 72 fő 9-38 hónap közötti gyermeknél kb. 5 kínálás volt hatásos, függetlenül az energia (FNL), vagy íz (FFL) hozzáadásától Catone, Br J Nutr. 2013
Táplálkozási problémák Táplálási probléma esetén az önálló étkezés elsajátításához vezető lépések károsodnak Csecsemőkorban az orális stimulusok és táplálkozás pozitív élmények, kórházi környezetben negatívak Egészséges gyermekek 50%-ában számol be szülő Egészséges gyermekeknél főleg szelektív evők vagy válogatós esetek maguktól gyógyulnak Szelektív evés óvodás korban normális élettani folyamat, megoldása megoldása a nyugodt és rendszeres étkezés 6 évesen még szülők 10%-a számol be róla Borowitz, Pediatr Clin North Am. 2018
Táplálkozási problémák Fejlődési zavarok 80%-ában van probléma Krónikus betegségekben (GI és légzőszervi problémák, neuromuszkuláris betegségek, szívérrendszeri) gyakran fordul elő Refluxos gyermekekben gyakori, de nem a sav okozza, hanem általában motilitási zavar (viszkerális hiperalgézia szindróma), PPI nem segít ezért Koraszülöttek, műtétek esetében különösen, de reflux és székrekedés kezelése sem vezet táplálás javulásához Borowitz, Pediatr Clin North Am. 2018
Szülő-csecsemő/kisded konzultáció Anyatejes táplálás esetén laktációs tanácsadó, majd szülő-csecsemő konzultáció A koragyermekkori regulációs zavarok esetében korai felismerés, megelőzés, illetve speciális, a kapcsolatra irányuló intervenció Interdiszciplináris és speciális szakmai felkészültség, szakpszichológusi, pszichoterápiás, illetve szakorvosi Problémák legtöbbször alvászavarok, sírás, nyugtalanság, gyakori hasfájás, és evési és etetési problémák szulocsecsemo.hu