Előkészítés jelentősége és módja a minőségi endoszkópos vastagbélszűrésben Sovány Ildikó Szent János Kh.., Budapest I. Bel-és Gasztroenterológia
Colorectalis rák (CRC) incidenciája és mortalitása az EU-ban és Magyarországon - hogy állunk?
CRC incidenciája és mortalitása Magyarországon 2006 vs. 2012 - hogy állunk? CRC incidenciája 2006: 2012: Nők: 2006 ~5000 (1.hely) ~ 4500 (3. hely) Ffi ~ 10500 (1. hely) ~8500 (2. hely) CRC mortalitása 2006: 2012: Nők: ~2700 (1.hely) ~ 2250 (1. hely) Ffi ~ 6000 (1.hely) ~4700 (1. hely) Gizike, van még mit javítani azaz az összes esetszám csökkent 6 év alatt, a mortalitás aránya nem változott és ebben továbbra is elsők vagyunk Európában! A colorectalis rák a 2. vezető halál ok Magyarországon! Mivel javíthatunk? KORAI SZŰRÉS KORAI DIAGNÓZIS- KORAI KEZELÉS!
Hogyan tudunk javítani? Nemzeti Colorectalis Rákszűrő Program Magyarországon Előzetes (pilot) tanulmányok alapján tervezve: 50-70 évesek: kb. 2.600.000 fő Széklet vizsgálatra (FIT) jelentkezik: <1.300.000 Kb. 8% pozitív: ~100.000 fő colonoscopia igény Kb. 35.000 valós colonoscopia 2015-ben kb. 130.000 colonoscopiatörtént Magyarországon Következtetés: Kb. 30%-os forgalom emelkedés várható
MINŐSÉGI ELŐKÉSZÍTÉSSEL MINŐSÉGI COLONOSCOPIA ESGE alapelvek a colonoscopiás előkészítéssel kapcsolatban Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) Guideline(2013) Miért fontos a minőségei előkészítés a bél tisztítottsági foka a colonoscopia sikerességének kritikus pontja A minőségi colonoscopia két legfőbb mutatója ( coecumintubáció; polypdetectios ráta ) nagyban függ a béltisztítás minőségétől Nem jól tisztított bél - ismételt vizsgálat, más vizsgálati módszer = idő, pénz, beteg-complience romlása Miért fontos az előkészítés minőségére vonatkozó adatok rögzítése A tünetes betegeknél fel nem ismert CRC átlagban 3-5% (a populáció szűrésre alapuló adatok nem ismertek) 2 tanulmányban a 6-9 mm-es fel nem ismert polypok 12-13%-ban, az 1 cm-nél nagyobb polypok0-6%-ban fordultak elő megfelelő előkészítés ellenére A jobb oldali CRC gyakorisága nő Az előkészítés minőségének és a szennyezés lokalizációjának jelölése segít a kontroll vizsgálat indikációjának, módjának (rectosigmoidoscopia?), időzítésének eldöntésében. Hogy mérjük és mi minősül minőségi előkészítésnek? Boston Bowel Preparation pont > 6 (3 szegment; max. 9 pont-kiváló-) Ottawa score 7 (3 szegment; max. 14 pont-legrosszabb-) Aronchick pont (kiváló, jó, elfogadható, rossz, elégtelen) A minimum standard: 85% (ASGE) 90% (ESGE), cél: 95%-os minőségi előkészítés (ESGE)!
Ottawa TISZTÍTOTTSÁGI SCORE Az OTTAWA tisztítottsági Score: a 3 colon segmentum folyadék/ szennyezettség mértéke különkülön 0-4 pontig + a teljes vastagbél folyadék tartalma 0-2 pontig. Legjobb: 0 legrosszabb: 14 pont Kiváló nyhárytajól látható, tiszta folyadék, nincs széklet Jó- kevés szennyezés, nyhártya jól látható, mosás-leszívás nem szükséges Elfogadható- zavaró szennyezés, nyhártya mosás után értékelhető, lemosás nem szükséges. Rossz - széklettel szennyezett, nyhártya mosás-leszívás után még értékelhető Alkalmatlan- solid széklettel szennyezett, nyhártya erős mosás-leszívás után sem értékelhető.
Mit adjunk az előkészítéshez, és hogyan? Hashajtó szerek hatásmechanizmusa: folyadék visszatartás, csökkent vízvisszaszívás, bélmotilitás fokozódik 1. Széklet mennyiség növelés Ballasztanyagok (kolloidalis hashajtók) Ozmotikus hashajtók 2. Széklet puhítása útján ható hashajtók 3. Motilitást és szekréciót befolyásoló szerek PEG Na-foszfát Na pikoszulfát/ Mg citrát szennozid Brandnév Klean prep, GoLytely. Endostar Lavage, Endogol Fleet Phospho-soda PICOPREP X-prep Hatás-idő 1 4 óra 0.5 4 óra(szájon át); 3 4 óra 5-8 óra Teljes szükséges folyadékbevitel 4 Liter 2 Liter 3 Liter 2 Liter Fő mellékhatás Hányinger, puffadás, Hasi fájdalom Electrolyte zavarok, veseelégtelenség Mg akkumuláció veseelégtelenség ben Alkoholt és cukrot is tartalmaz!!! Hasi fájdalom
Az ideális előkészítőszer ismérvei Hatékony megfelelő tisztítottság (ideális látási viszonyok) Jól tolerálható megfelelő íz, volumen, rövid időtartam Illeszkedik a beteg és az orvos napi tevékenységéhez otthon kivitelezhető, a vizsgálat idejéhez igazhítható* Biztonságos, mellékhatásoktól mentes-felnőtt, idős beteg és gyermek is használhatja, jól adagolható, nincs interakció, nincs haematológiai, kémiai, nephrológiaivagy más anyagcsere-eltolódás Ár/érték arány megfelelő * tailored- egyénre szabott DE mikor kell adagolni az osztott dózisú hashajtót? Vizsgálat előtti nap, két adag osztottan ( DBD day before dosing) 1. adag: reggel 8 h 2. adag: +6-8 h-val később Vizsgálat időpontjához igazított adagolás( VIGAD) (TailoredDosing a betegre szabva ) 1. adag: 10-18 h-val a vizsgálat előtt 2. adag: 4-6 h-val a vizsgálat előtt
Na pikoszulfát / Mg citrát újabb, (VIGAD) adagolása rugalmasságot biztosít a páciensnek VIZSGÁLAT IDEJE Reggel 9.00 Délután 01:00 Délután 06:00
Klinikai vizsgálatok segíthetnek az ideális előkészítő szer- és előkészítési mód megválasztásában Endosc Int Open. 2017 Apr; 5(4): E282 E290. doi: 10.1055/s-0043-102433 PMCID: PMC5382934 A PICOPREP VIGAD (TD) és előző napon osztott dózisú (DBD) adagolásának hatékonyságának és biztonságosságának multicentrikus, randomizáltvizsgálata Efficacyand safetyof PICOPREP tailoreddosingcomparedwithpicoprepday-beforedosingforcolon cleansing: a multi-centric randomised study Ralf Kiesslich, 1 Stefan Schubert, 2 Michael Mross, 3 TobiasKlugmann, 4 Michael Klemt-Kropp, 5 Imke Behnken, 6 GillaumeBonnaud, 7 Eric Keulen, 8 Marcel Groenen, 9 Michael Blaker, 10 Thierry Ponchon, 11 WilfredLandry, 12 andmeredin Multicentrikus, randomizált, III.fázisú vizsgálat, 200 beteg bevonásával 131 beteg-td ( VIGAD ) előkészítéssel, 73 beteg DBD ( előző napi, osztott dózis) Vizsgálati célok: a bél tisztítottsága-ottawa scalealapján ( ascendens, transversum-descendens, sigmarectum) Megismétlendő vizsgálatok száma Beteg- elégedettség Mellékhatások, klinikai, EKG és labor eltérések A vizsgálathoz igazított adagolás (VIGAD) előnyei: a béltisztítás minőségében (Ottawa pont) a colon ascendens, transversum descendensés sigmabél területén szignifikánsan jobb volt (4.26 vs8.29 ) Szennyezés miatt ismételt colonoscopiákszáma szignifikánsan kevesebb volt (2.4 % vs. 21.4 %) Toleranciában, mellékhatásokban nem volt eltérés
Jó tudni + gyakorlati tanácsok >1500 beteg vizsgálata alapján : az utolsó colonoscopos előkészítő oldat bevétele és a vizsgálat közötti idő hossza meghatározza a tisztítottságot. 4 óra után minden további óra 10 %-kal rontja a jobb colon fél jó tisztítottságának esélyét! (Gastrointest Endosc 2009; 69) 300 beteg megkérdezése/ felvilágosítása alapján- a megfelelő tisztítottság érdekében a betegek 80%-a vállalta, hogy hajnalban megissza az oldatot a reggeli vizsgálathoz (. DigDisSci2010; 55: 2030 20349) A tasakot min 1.5 dl vízben oldják fel, az első adag után min 5x 2.5 dl-t kell inni ( több órán keresztül lehet elosztva!), a második tasak után min 3x 2.5 dl víztiszta (!) folyadék! Inni lehet a colonoscopiaelőtt 2 óráig. (altatás előtt 4 óra!) A vizsgálat előtti napon-rostmentes, folyadék-diéta ( lehet joghurt, leves, tápszer, kávé, tej stb.)- szénsavas ill. színes (pl. céklalé) nem szerencsés NE CSAK VIZET IGYON! A hasmenés nem azonnal jelentkezik Gyermek 1 éves kortól kaphat-külön adagolás a tájékoztatóban! 9 éves kortól- teljes adag. Használjuk a VIGAD-korong-diagramot az időzítés beállítására. Megrendelhető-tájékoztató CD ill. internetes filmen megnézheti a beteg. Hamarosan lesz mobil applikáció a betegek számára ami segít betartani az utasításokat.
Vastagbél előkészítés: ASGE (2015), ESGE (2013) ajánlások megfontolásra. Simethicon adható (ESGE)) Az utolsó dózis után legkorábban 2 órán, legkésőbb 4 órán belül kell vizsgálni (ASGE: 3-8h) Veseelégtelenségben PEG adható, Na-phosphatotrutin szerűen NE (ESGE; ASGE: USA-ban az eredeti készítményt az FDA betiltotta) Veseelégtelenség, veseműködést befolyásoló gyógyszerek, idős beteg esetén Na-phosphat, Mg citrát NE (ASGE) Elégtelen előkészítés (30%-os gyakoriság) esetén colonoscopos beöntés vagy további előkészítés utáni másnapi colonoscopia javasolt IBD-ben, urgenscolonoscopiaesetén és terhességben PEG alapú előkészítés javasolt Szűrő vizsgálat esetén elégtelen előkészítés (5 mm-nél nagyobb polyp észlelés kritikus), újabb vizsgálat indokolt (ASGE) Komplett colonoscopiaés nem megfelelő előkészítés esetén 1 éven belül ismétlés javasolt (ASGE)
Köszönöm a figyelmet!